法醫(yī)病理學(xué) 第二十一章 醫(yī)療糾紛

法醫(yī)病理學(xué)

－醫(yī)療事故教學(xué)要求：1.掌握：醫(yī)療糾紛的概念、分類；醫(yī)療糾紛的法醫(yī)學(xué)鑒定的原則及其注意事項；《醫(yī)療事故處理條例》與《醫(yī)療事故處理辦法》不同之處；2.熟悉：常見醫(yī)療事故；醫(yī)療糾紛鑒定及鑒定程序；醫(yī)療糾紛法醫(yī)病理學(xué)鑒定注意事項。第一節(jié)概述一、醫(yī)療糾紛的概念與特點醫(yī)療糾紛(medicaltangle)，指患方因?qū)υ\療護理過程中發(fā)生的不良醫(yī)療后果及其產(chǎn)生的原因與醫(yī)方認識不一致而發(fā)生糾紛和爭議，要求追究醫(yī)方責任和賠償，而向衛(wèi)生行政管理部門提出處理或向司法機關(guān)提請司法訴訟的案件。二、醫(yī)療事故的概念與構(gòu)成條件醫(yī)療事故(medicalnegligence或medicalmalpractice)，指醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動中，違反了醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)，過失造成患者人身損害的事故。構(gòu)成條件：1.行為主體必須是醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員2.必須有診療護理過失行為3.過失行為必須同時具有違法性和危害性4.不良后果與診療過失行為之間必須有因果關(guān)系第二節(jié)醫(yī)療糾紛與醫(yī)療事故的類型和發(fā)生原因醫(yī)療事故僅是其中有嚴重醫(yī)療過失的一種。醫(yī)療糾紛按糾紛的來源在醫(yī)方或患方而分為醫(yī)源性醫(yī)療糾紛和非醫(yī)源性醫(yī)療糾紛兩大類。一、醫(yī)療糾紛的類型和發(fā)生原因(一)醫(yī)源性醫(yī)療糾紛(iatrogenicmedicaltangle)1．醫(yī)療過失糾紛(tanglefrommedicalfault)即醫(yī)療事故：指醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動中，違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)，過失造成患者人身損害的事故。2．醫(yī)方其它原因引起的糾紛指產(chǎn)生糾紛的根本原因并不在于診療護理過失，而是醫(yī)方的其它原因。(1)醫(yī)務(wù)人員服務(wù)態(tài)度不良引起的糾紛(2)醫(yī)務(wù)人員語言不當引起的糾紛(3)醫(yī)務(wù)人員故意挑撥引起的糾紛(4)醫(yī)務(wù)人員不良的醫(yī)德醫(yī)風引起的糾紛(5)虛假廣告或不實際的承諾引起的糾紛(二)非醫(yī)源性醫(yī)療糾紛非醫(yī)源性醫(yī)療糾紛(noniatrogenicmedicaltangle)指醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)生并不存在診療護理過失，由于患者或其家屬缺乏醫(yī)學(xué)常識，對醫(yī)院的有關(guān)規(guī)章制度不理解或其它因素引起的醫(yī)療糾紛。1．無醫(yī)療過失糾紛(1)疾病的自然轉(zhuǎn)歸導(dǎo)致的糾紛(2)難以避免的并發(fā)癥導(dǎo)致的糾紛

(3)醫(yī)療意外導(dǎo)致的糾紛：醫(yī)療意外(medicalaccident)，指受目前醫(yī)學(xué)科學(xué)水平所限，或因患者體質(zhì)特異或病情特殊，在正常診療護理過程中出人意料之外發(fā)生的不良醫(yī)療后果。2．患方其它原因引起的糾紛(1)患者及家屬過失導(dǎo)致的糾紛(2)非精神病患者在診療期間發(fā)生自殺、他殺和意外傷害，或者患方有意嫁禍醫(yī)方而引起糾紛。

非醫(yī)療事故在診療護理工作中，有下列情形之一的，不屬于醫(yī)療事故：(一)在緊急情況下為搶救垂危患者生命而采取緊急醫(yī)學(xué)措施造成不良后果的；(二)在醫(yī)療活動中由于患者病情異?；蛘呋颊唧w質(zhì)特殊而發(fā)生醫(yī)療意外的；

據(jù)有關(guān)資料分析了228例醫(yī)療糾紛死亡的案例統(tǒng)計：其中醫(yī)療事故占58.8%；非醫(yī)療事故占41.2%。這充分說明：醫(yī)療糾紛并不意味著就等于醫(yī)療事故；也說明，對醫(yī)療糾紛必須進行及時、認真地調(diào)查研究和醫(yī)學(xué)、法醫(yī)學(xué)的科學(xué)分析鑒定。(三)輸血輸液醫(yī)療事故1．輸血事故可見于配錯血型、輸入污染的血制品等。2．輸液事故3．過敏性休克(四)護理工作醫(yī)療事故護理工作醫(yī)療事故除了散見于以上各種原因的醫(yī)療事故外，常因有章不循及違反操作規(guī)程，如發(fā)錯或輸錯藥物導(dǎo)致患者藥物中毒；肌內(nèi)注射部位不當損傷神經(jīng)；針灸過深，引起氣胸；對小兒護理失誤導(dǎo)致燙傷、摔傷；嬰兒抱送錯誤等。三、醫(yī)療事故的分級一級醫(yī)療事故：指造成患者死亡、重度殘疾的。二級醫(yī)療事故：指造成患者中等殘廢、器官組織損傷導(dǎo)致嚴重功能障礙。三級醫(yī)療事故：指造成患者輕度殘疾、器官組織損傷導(dǎo)致一般功能障礙。四級醫(yī)療事故：第三節(jié)醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故的責任類型一、醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故民事責任的確定(一)承擔民事責任的構(gòu)成要件(二)承擔民事責任的法律依據(jù)主要有《民法通則》和新頒布執(zhí)行的《醫(yī)療事故處理條例》以及最高法院對有關(guān)問題的一些司法解釋和答復(fù)意見?！芭e證責任倒置”的原則二、醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故行政責任的確定(一)承擔行政責任的構(gòu)成要件(二)承擔行政責任的形式及其具體責任1．行政處分及責任人的具體責任2．行政處罰及責任人的具體責任第四節(jié)醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故的處理與鑒定一、醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故的處理程序(一)醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故的調(diào)解處理程序1．醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故的協(xié)商解決2．醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故的賠償解決①衛(wèi)生行政部門②律師調(diào)解；③仲裁機構(gòu)調(diào)；④訴訟調(diào)解。

第十八條患者死亡，醫(yī)患雙方當事人不能確定死因或者對死因有異議的，應(yīng)當在患者死亡后48小時內(nèi)進行尸檢；具備尸體凍存條件的，可以延長至7日。尸檢應(yīng)當經(jīng)死者近親屬同意并簽字。建議：①尸體解剖之前應(yīng)向醫(yī)患雙方了解有關(guān)情況，同時聽取雙方對糾紛中提出問題的陳述；②尸體解剖前要獲得有關(guān)病歷資料；③尸體解剖時要求雙方派代表見證尸體解剖的全過程，以示尸體解剖的公平、公正和公開；④醫(yī)療糾紛尸體解剖要較之其它尸體解剖更系統(tǒng)和全面，注意正確提取有鑒定價值的檢材，及時送做必要的病理組織學(xué)、細菌學(xué)、免疫學(xué)、理化檢驗或毒物分析等。醫(yī)療事故的賠償?shù)谒氖艞l醫(yī)療事故賠償，應(yīng)當考慮下列因素，確定具體賠償數(shù)額：(一)醫(yī)療事故等級；(二)醫(yī)療過失行為在醫(yī)療事故損害后果中的責任程度；(三)醫(yī)療事故損害后果與患者原有疾病狀況之間的關(guān)系。不屬于醫(yī)療事故的，醫(yī)療機構(gòu)不承擔賠償責任。第50條醫(yī)療事故賠償，按照下列項目和標準計算：(一)醫(yī)療費：按照醫(yī)療事故對患者造成的人身損害進行治療所發(fā)生的醫(yī)療費用計算，憑據(jù)支付，但不包括原發(fā)病醫(yī)療費用。結(jié)案后確實需要繼續(xù)治療的，按照基本醫(yī)療費用支付。(二)誤工費：患者有固定收入的，按照本人因誤工減少的固定收入計算，對收入高于醫(yī)療事故發(fā)生地上一年度職工年平均工資3倍以上的，按照3倍計算；無固定收入的，按照醫(yī)療事故發(fā)生地上一年度職工年平均工資計算。(三)住院伙食補助費：按照醫(yī)療事故發(fā)生地國家機關(guān)一般工作人員的出差伙食補助標準計算。(四)陪護費：患者住院期間需要專人陪護的，按照醫(yī)療事故發(fā)生地上一年度職工年平均工資計算。(五)殘疾生活補助費：根據(jù)傷殘等級，按照醫(yī)療事故發(fā)生地居民年平均生活費計算，自定殘之月起最長賠償30年；但是，60周歲以上的，不超過15年；70周歲以上的，不超過5年。(六)殘疾用具費：因殘疾需要配置補償功能器具的，憑醫(yī)療機構(gòu)證明，按照普及型器具的費用計算。(七)喪葬費：按照醫(yī)療事故發(fā)生地規(guī)定的喪葬費補助標準計算。(八)被扶養(yǎng)人生活費：以死者生前或者殘疾者喪失勞動能力前實際扶養(yǎng)且沒有勞動能力的人為限，按照其戶籍所在地或者居所地居民最低生活保障標準計算。對不滿16周歲的，扶養(yǎng)到16周歲。對年滿16周歲但無勞動能力的，扶養(yǎng)20年；但是，60周歲以上的，不超過15年；70周歲以上的，不超過5年。(九)交通費：按照患者實際必需的交通費用計算，憑據(jù)支付。(十)住宿費：按照醫(yī)療事故發(fā)生地國家機關(guān)一般工作人員的出差住宿補助標準計算，憑據(jù)支付。(十一)精神損害撫慰金：按照醫(yī)療事故發(fā)生地居民年平均生活費計算。造成患者死亡的，賠償年限最長不超過6年；造成患者殘疾的，賠償年限最長不超過3年。2004年5月1日實施的《最高人民法院關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》＊第二十九條死亡賠償金按照受訴法院所在地上一年度城鎮(zhèn)居民人均可支配收入或者農(nóng)村居民人均純收入標準，按二十年計算。但六十周歲以上的，年齡每增加一歲減少一年；七十五周歲以上的，按五年計算。雙方協(xié)商未果而訴至法院。市法院根據(jù)《解釋》判決醫(yī)院賠償262,097.62元，含死亡賠償金130912.8元。省高院判決醫(yī)院賠償215943.26元，含死亡賠償金130912.8元，精神撫慰金29124.36元，喪葬費5236.5元。觀念1：“死亡賠償金的賠多賠少是考慮到醫(yī)療機構(gòu)承受能力的問題，但設(shè)不設(shè)立該項目，則是關(guān)系到法律法規(guī)對公民生命權(quán)的保護問題?！庇^念2：精神撫慰金＝死亡賠償金條例中有精神撫慰金解釋中有死亡賠償金，無精神撫慰金第五節(jié)非法行醫(yī)與非法行醫(yī)罪一、非法行醫(yī)的概念與常見類型非法行醫(yī)(illegalmedicalpractice)，指為了謀取非法利益，在沒有取得當?shù)蒯t(yī)療衛(wèi)生行政主管部門頒發(fā)的醫(yī)生執(zhí)業(yè)資格和營業(yè)許可證(執(zhí)照)的情況下，擅自從事醫(yī)療活動。非法行醫(yī)常見以下類型：1．無照行醫(yī)2．巫婆、神漢行醫(yī)3．所謂氣功師行醫(yī)4．巫醫(yī)、游醫(yī)行醫(yī)個體醫(yī)生要開業(yè)行醫(yī)需有執(zhí)業(yè)醫(yī)生資格及衛(wèi)生行政部門的許可證?！缎谭ā返谌偃鶙l未取得醫(yī)生執(zhí)業(yè)資格的非法行醫(yī)，情節(jié)嚴重，處三年以下有期徒刑、拘役或者管制，并處或單處罰金；嚴重損害就診人身體健康的，處三年以上十年以下有期徒刑，并處罰金；造成就診人死亡的，處十年以上有期徒刑，并處罰金。非法行醫(yī)罪(guilt0fillegalmedicalpractice)，指因非法行醫(yī)嚴重地危害了國家的醫(yī)療管理秩序和公眾生命健康安全，即非法行醫(yī)情節(jié)嚴重者。主要有以下幾種情況。①沒有基本的醫(yī)療知識而冒充醫(yī)生為他人診療而延誤治療時機的；②醫(yī)療條件嚴重不符合國家規(guī)定標準的；③非法行醫(yī)不聽衛(wèi)生行政部門