醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理規(guī)定

醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理規(guī)定醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)是指衛(wèi)生技術(shù)人員在從事醫(yī)療活動的過程中存在的對患方或醫(yī)方造成傷害的危險(xiǎn)因素。對患方是指存在于整個醫(yī)療服務(wù)過程中，可能會導(dǎo)致?lián)p害或傷殘事件的不確定性，以及可能發(fā)生的一切不安全事情。對醫(yī)院是指在醫(yī)療服務(wù)過程中發(fā)生醫(yī)療失誤或過失導(dǎo)致的不安全事件的風(fēng)險(xiǎn)。在醫(yī)療行為的全過程中，醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)無處不在，醫(yī)務(wù)人員、患者、醫(yī)院管理人員、患者家屬，涉及醫(yī)療行為的各類人員都可能成為醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的責(zé)任人或受害者；為加強(qiáng)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理，完善醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的識別、評估和防控措施，定期檢查措施落實(shí)情況，及時消除隱患，依據(jù)《民法典》《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例》等法律法規(guī)，結(jié)合本院實(shí)際情況，特制定本制度。一、指導(dǎo)原則醫(yī)務(wù)人員是醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范的重要責(zé)任人，要對可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)具有預(yù)見性，注意發(fā)現(xiàn)醫(yī)療流程中的漏洞和缺陷，關(guān)注高風(fēng)險(xiǎn)環(huán)節(jié)，力求控制。對于不可控制風(fēng)險(xiǎn)，要權(quán)衡利弊，降低風(fēng)險(xiǎn)。難以避免的風(fēng)險(xiǎn)，一定要向患者交代清楚，征得患者同意后方可實(shí)施。二、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理制度1、院長是醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理工作的第一責(zé)任人，主管院長承擔(dān)主管業(yè)務(wù)的風(fēng)險(xiǎn)管理責(zé)任，科室主任承擔(dān)所屬科室的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理責(zé)任。2、醫(yī)院各科室員工均有權(quán)，也有義務(wù)提出全院、科室和崗位工作中的各種風(fēng)險(xiǎn)隱患，規(guī)避、控制、上報(bào)風(fēng)險(xiǎn)，提出改進(jìn)措施，保證醫(yī)療工作的安全和質(zhì)量。3、醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會、科室質(zhì)量與安全管理小組負(fù)責(zé)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理工作，通過院科兩級管理，定期對醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)現(xiàn)狀進(jìn)行調(diào)查、選題、設(shè)立目標(biāo)、原因分析、制定對策、組織實(shí)施、效果檢查和持續(xù)改進(jìn)八大步驟開展日常風(fēng)險(xiǎn)管理工作。4、院科兩級各質(zhì)量與安全管理組織認(rèn)真開展醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理專項(xiàng)整治活動，每月結(jié)合實(shí)際工作，對風(fēng)險(xiǎn)因素從發(fā)生概率及導(dǎo)致后果的嚴(yán)重性方面進(jìn)行討論、分析，并記錄在案。5、科室質(zhì)量與安全管理小組每月一次或一旦發(fā)現(xiàn)新的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)因素，及時召開專題會，查找、研討、分析并尋找有效解決辦法。各科能自行解決的自行解決，若需醫(yī)院協(xié)調(diào)，則上報(bào)醫(yī)務(wù)科。在每月活動中，查找出的風(fēng)險(xiǎn)、隱患，科內(nèi)首先提出處理意見，并在科內(nèi)廣泛征求員工意見，選擇最優(yōu)方案落實(shí)，并將所采取措施科內(nèi)通報(bào)。6、職能部門每季度檢查各種管理措施的落實(shí)情況，對其有效性、實(shí)際性、便捷性進(jìn)行評估。對于不完善的措施進(jìn)一步進(jìn)行分析整改，直至完善。協(xié)助科室醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理工作，并將有關(guān)情況上報(bào)醫(yī)院。7、院長每半年對醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會活動記錄進(jìn)行檢查，醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會每季度對科級質(zhì)量與安全小組活動記錄進(jìn)行檢查，并以詢問的方式了解科室員工對所記錄的已實(shí)施的改進(jìn)措施的知曉情況。檢查各種管理制度的落實(shí)情況，對其有效性、實(shí)際性及便捷性進(jìn)行評估。檢查結(jié)果進(jìn)行匯總、整理、分析。年終將全年情況進(jìn)行匯總、分析，提出下一年醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理重點(diǎn)和年度工作方案。四、風(fēng)險(xiǎn)分析與評估醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)被識別確認(rèn)后，要對其產(chǎn)生的原因、風(fēng)險(xiǎn)后果及其發(fā)生的可能性、影響后果和可能性的因素，進(jìn)行分析。同時還要對現(xiàn)有的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)控制措施及其有效性進(jìn)行分析。結(jié)合醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的可能性及潛在后果，是否演變?yōu)獒t(yī)療糾紛和嚴(yán)重程度，進(jìn)行評估，確定醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的水平與等級。五、易發(fā)生醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)人群下列重點(diǎn)病人，是易發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的潛在人群，應(yīng)加以格外關(guān)注與溝通。1、低收入階層患者。2、孤寡老人或雖有子女，但家庭不和睦者。3、自費(fèi)患者。4、在與醫(yī)務(wù)人員接觸中已有不滿情緒者。5、預(yù)計(jì)手術(shù)等治療效果不佳或預(yù)后難以預(yù)料者。6、對治療期望值過高者。7、交代病情過程中表示難以理解者，情緒偏激者。8、發(fā)生院內(nèi)感染者。9、病情復(fù)雜，可能發(fā)生糾紛者。10、住院預(yù)交金不足者。11、已經(jīng)產(chǎn)生醫(yī)療欠費(fèi)者。12、需使用貴重藥品或材料者。13、由于交通事故有可能推諉責(zé)任者。14、經(jīng)他人介紹者。15、患者或家屬具有一定醫(yī)學(xué)知識者。16、特殊人員。六、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)識別及預(yù)警分級（一）醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)識別標(biāo)準(zhǔn)：危重患者搶救及高風(fēng)險(xiǎn)患者。急、重、危患者應(yīng)做特殊檢查和處理的，轉(zhuǎn)診患者具有一定風(fēng)險(xiǎn)的。輸液、藥物使用出現(xiàn)異常反應(yīng)的。介于多學(xué)科之間、一時難以確診的重癥患者，在執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制后，存在一定風(fēng)險(xiǎn)的。對于自知或他人提示下，有違反制度、規(guī)程，可能發(fā)生醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的。對診療效果不滿意，可能引起醫(yī)療爭議的院內(nèi)感染以及操作較復(fù)雜，有可能發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥或并發(fā)癥發(fā)生率較高以及治療效果難以準(zhǔn)確判斷的。對相關(guān)檢查不健全，各項(xiàng)指征與相關(guān)檢查不一致、報(bào)告單不準(zhǔn)確、可能帶來不良后果的。對新技術(shù)、新項(xiàng)目以及臨床實(shí)驗(yàn)性治療，在做好技術(shù)保障的前提下，仍可能存在醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的。對一次性用品、藥品、耗材、儀器設(shè)備使用前和使用中發(fā)現(xiàn)存在隱患的。因玩忽職守、無故拖延急診、會診及搶救或因操作失當(dāng)(粗暴），不負(fù)責(zé)任，擅自做主，可能造成風(fēng)險(xiǎn)的。（二）根據(jù)工作和醫(yī)療活動中因過錯造成的醫(yī)療缺陷的性質(zhì)、程度及后果，醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警分為三級，具體如下：（1）一級預(yù)警項(xiàng)目指違反法律法規(guī)、規(guī)章、操作規(guī)程和常規(guī)，但尚未給患者或醫(yī)院造成損害或招致患者投訴等不良后果的情形。1.違反工作紀(jì)律1.1上班或值班時間擅自離崗、脫崗影響正常工作；1.2為患者進(jìn)行診療服務(wù)過程中，不遵守職業(yè)禮儀；1.3違反職業(yè)道德和醫(yī)療保護(hù)原則，不負(fù)責(zé)任地透露或散布有關(guān)患者的情況，造成患方誤會或不滿；1.4診療工作中違反醫(yī)保有關(guān)規(guī)定；1.5違反醫(yī)德規(guī)范，以醫(yī)謀私。2.違反診療常規(guī)2.1違反首診負(fù)責(zé)制有關(guān)規(guī)定；2.2危重患者來診后，未及時搶救；院前急救未按規(guī)定時間出車；2.3門急診醫(yī)師對3次就診未能確診者未安排會診；2.4會診不及時，或僅電話會診；2.5門急診醫(yī)師不見患者即開具住院；2.6病房醫(yī)師不查患者即開具醫(yī)囑；2.7住院患者病情惡化處理效果不佳時，未及時請上級指導(dǎo)；2.8疑難危重病例未及時討論；2.9傳染病報(bào)告不及時；2.10執(zhí)行醫(yī)囑不及時；2.11危重患者未進(jìn)行床邊交班；2.12麻醉醫(yī)師無行術(shù)前、術(shù)后訪視；2.13無按手術(shù)分級管理實(shí)施手術(shù)；2.14術(shù)者未在術(shù)前、術(shù)后查看患者；2.15錯發(fā)、漏發(fā)藥品，但未造成不良后果，尚未引起患者投訴；2.16供應(yīng)或使用過期失效的滅菌器械或不合格材料，尚未造成不良后果；2.17護(hù)理環(huán)節(jié)未按時或正確執(zhí)行醫(yī)囑；2.18違反處方管理規(guī)定、藥物適應(yīng)癥、禁忌證、劑量、用法等方面出現(xiàn)錯誤，尚未造成不良后果；2.19發(fā)生嚴(yán)重工傷、重大事故、傳染病暴發(fā)流行等事件時，未及時上報(bào)；2.20轉(zhuǎn)入科室未及時接收轉(zhuǎn)入患者。3.醫(yī)療保障缺陷3.1搶救藥品器材質(zhì)量不合格，過期失效，供應(yīng)、補(bǔ)充、更換不及時，賬物不符；3.2設(shè)備、器材出現(xiàn)故障，維修不及時影響正常使用；3.3醫(yī)技科室對儀器設(shè)備疏于維護(hù)，違反操作，導(dǎo)致結(jié)果失真；3.4遺失檢查檢驗(yàn)標(biāo)本；3.5特殊標(biāo)本、病理標(biāo)本保存時間不符合規(guī)定；3.6檢查檢驗(yàn)結(jié)果出現(xiàn)可疑、矛盾資料或意外陽性結(jié)果時，未進(jìn)行復(fù)核、主動報(bào)告或未通知臨床科室及時重查；3.7藥房部門未能及時發(fā)現(xiàn)處方中用藥不當(dāng)、用法錯誤、配伍禁忌、違規(guī)超量等風(fēng)險(xiǎn)；3.8營養(yǎng)餐內(nèi)有異物或質(zhì)量衛(wèi)生達(dá)不到規(guī)定要求；3.9劃價(jià)收費(fèi)錯誤，導(dǎo)致患方投訴；3.10計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)疏于維修和管理，導(dǎo)致運(yùn)行障礙，影響正常工作。4.診療記錄缺陷4.1門急診醫(yī)師未及時、規(guī)范書寫門急診病歷；4.2病區(qū)醫(yī)師未按書寫規(guī)范書寫病歷；4.3對意外死亡病例未及時報(bào)告醫(yī)務(wù)科或醫(yī)院主管領(lǐng)導(dǎo)；4.4未認(rèn)真履行知情同意；4.5記錄不真實(shí)、不完善等，造成安全隱患；4.6出具虛假診斷證明；4.7病歷保管不周，造成丟失、損壞或被違規(guī)復(fù)制。5、處置措施：醫(yī)務(wù)人員發(fā)現(xiàn)預(yù)警情況，立即報(bào)告科室負(fù)責(zé)人?？剖邑?fù)責(zé)人應(yīng)馬上了解情況，采取有效措施，提高服務(wù)質(zhì)量，加強(qiáng)醫(yī)患溝通，化解風(fēng)險(xiǎn)隱患。同時在科內(nèi)通報(bào)以引起每位員工的重視。(2）二級預(yù)警項(xiàng)目1.因發(fā)生一級風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警引起患方投訴；2.以科室為單位，一年內(nèi)累計(jì)發(fā)生兩次和兩次以上一級風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警；3.由于責(zé)任者的過失，造成非事故性醫(yī)療缺陷，給醫(yī)院造成經(jīng)濟(jì)損失，經(jīng)協(xié)商、調(diào)解等金額低于10000元人民幣。4、處置措施：醫(yī)務(wù)人員發(fā)現(xiàn)預(yù)警情況，立即報(bào)告科室負(fù)責(zé)人。科室負(fù)責(zé)人接到預(yù)警報(bào)告后，要在24小時內(nèi)上報(bào)主管職能部門備案（非班時間上報(bào)總值班）。科室立即制定消除隱患的方案、實(shí)施辦法、明確主管人，力爭化解醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)隱患，并隨時將處理情況向主管部門匯報(bào)。若患方提出爭議，轉(zhuǎn)為糾紛，則啟動醫(yī)療糾紛應(yīng)急預(yù)案。(3）三級預(yù)警項(xiàng)目1.以科室為單位，一年內(nèi)累計(jì)發(fā)生兩次和兩次以上二級風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警；2.由于責(zé)任者的過失，造成非事故性醫(yī)療缺陷，給醫(yī)院造成經(jīng)濟(jì)損失，經(jīng)協(xié)商、調(diào)解等金額超過10000元人民幣；3.出現(xiàn)醫(yī)療事件釀成醫(yī)療糾紛，雖未認(rèn)定為醫(yī)療事故，但責(zé)任者過失嚴(yán)重，情節(jié)惡劣，嚴(yán)重?fù)p害醫(yī)院聲譽(yù)；4.嚴(yán)重違反醫(yī)德醫(yī)風(fēng)事件，被上級通報(bào)或新聞媒體曝光，造成較壞的社會影響。5、處置措施：科室發(fā)現(xiàn)預(yù)警情況，立即上報(bào)科室負(fù)責(zé)人，科室負(fù)責(zé)人立即上報(bào)主管職能部門（非正常班上報(bào)總值班）。同時要積極采取措施，將風(fēng)險(xiǎn)降到最低程度。主管職能部門立即派人與科室負(fù)責(zé)人及有關(guān)人員共同討論制定處理方案，并上報(bào)主管院長。在積極消除隱患的同時，爭取把握一旦轉(zhuǎn)為糾紛時處理的主動權(quán)。一旦轉(zhuǎn)為糾紛，則啟動醫(yī)療糾紛應(yīng)急預(yù)案。七、風(fēng)險(xiǎn)規(guī)避1、加強(qiáng)崗位培訓(xùn)、安全教育，增強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)防范意識。2、落實(shí)醫(yī)患溝通制度。強(qiáng)調(diào)“四種情況四說清”，即特殊病人、特殊病情、特殊檢查、特殊治療情況下，特別要交代清楚病情、病程、藥物治療影響及預(yù)后。3、認(rèn)真執(zhí)行會診制度、首診負(fù)責(zé)制度、轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)科等核心制度。4、醫(yī)療文件書寫做到規(guī)范、及時，妥善保管，及時提供。注意保存各種證據(jù)。5、重視診療過程中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)（風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)）：診斷、治療、手術(shù)、輸液、過敏試驗(yàn)及預(yù)防接種。6、急救藥品齊備，設(shè)備狀態(tài)良好，人員設(shè)備在位。7、及時處理糾紛。對病人不滿和投訴，迅速做出反應(yīng)，及時協(xié)調(diào)處理，?？墒盏矫獬V訟并收到事半功倍的效果。8、科室