腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的安全管理

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的安全管理

2018年8月22日

吳芳ICU四大支持手段：

呼吸支持

循環(huán)支持

營(yíng)養(yǎng)支持

血液凈化

營(yíng)養(yǎng)支持作為ICU四大支持治療技術(shù)之一，它維持與改善器官、組織、細(xì)胞功能與代謝，防止多器官功能衰竭發(fā)生，對(duì)危重患者治療起著舉足輕重的作用。

營(yíng)養(yǎng)支持途徑:腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN）與腸外營(yíng)養(yǎng)（PN），兩者各有優(yōu)缺點(diǎn)，實(shí)際應(yīng)用時(shí)根據(jù)不同患者或同一患者的不同病程選擇EN、PN或EN＋PN。

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的概念：

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN）是經(jīng)胃腸道提供代謝需要的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)及其他各種營(yíng)養(yǎng)素的營(yíng)養(yǎng)支持方式。

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的優(yōu)點(diǎn)：

1、符合生理，易于消化吸收

2、有利于維護(hù)腸屏障功能，減少腸道細(xì)菌移位

3、營(yíng)養(yǎng)全面、安全、價(jià)格低廉

4、并發(fā)癥少，操作簡(jiǎn)單，便于臨床護(hù)理

5、有利于腸蠕動(dòng)功能

6、有利于改善肝膽功能

7、有利于免疫功能的調(diào)控

建議重癥患者實(shí)施早期的EN，不建議早期PN或延遲EN

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的禁忌癥：

1、麻痹性和機(jī)械性腸梗阻

2、消化道活動(dòng)性出血及休克

3、嚴(yán)重腹瀉、頑固性嘔吐

4、嚴(yán)重吸收不良綜合征也應(yīng)慎用

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的并發(fā)癥：

感染性：吸入性肺炎

胃腸性：惡心嘔吐、腹脹腹瀉、胃潴留、便秘

機(jī)械性：鼻、咽及食道損傷、管道堵塞

代謝性:糖代謝紊亂（高/低血糖）、電解質(zhì)紊亂（高鈉）

吸入性肺炎----最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一

胃腸返流是危重癥患者在行胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持過(guò)程中普遍存在的問(wèn)題。據(jù)研究表明，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持患者返流的發(fā)生率為24.9%--39.8%。返流后誤吸導(dǎo)致的肺部感染已經(jīng)成為呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的重要原因，重者危及患者生命。

吸入性肺炎----最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一30%隱形誤吸誤吸顯性誤吸70%進(jìn)食（或非進(jìn)食）時(shí)，在吞咽過(guò)程中，有數(shù)量不一樣的液體或固體食物（包括分泌物）進(jìn)入聲門(mén)以下氣道顯性誤吸伴隨進(jìn)食飲水及胃內(nèi)容物返流突然出現(xiàn)呼吸道癥狀：如咳嗽和發(fā)紺吞咽后出現(xiàn)聲音嘶啞呼吸困難是首發(fā)和突出表現(xiàn)臨床表現(xiàn)隱形誤吸往往直到出現(xiàn)吸入性肺炎才被察覺(jué)，非常容易被忽視，患者僅表現(xiàn)為精神萎靡，神志淡漠，反應(yīng)遲鈍。原因：吞咽、咳嗽反射減弱誤吸發(fā)生的原因患者原因藥物因素疾病因素護(hù)士因素誤吸發(fā)生的原因老年患者，身體各器官機(jī)能減退，肌肉松弛胃腸功能減退，體位改變或者腹壓升高時(shí)會(huì)厭功能不全，咳嗽反射減退是發(fā)生誤吸的根本原因患者原因誤吸發(fā)生的原因呼吸系統(tǒng)疾病手術(shù)麻醉患者神經(jīng)系統(tǒng)疾病糖尿?。褐匕Y顱腦損傷患者，早期應(yīng)激性反應(yīng)或損傷下丘腦、腦干，易出現(xiàn)血糖升高，導(dǎo)致胃腸蠕動(dòng)延緩疾病因素誤吸發(fā)生的原因茶堿類(lèi)、鈣拮抗劑、多巴胺等可以使平滑肌松弛，促使誤吸的發(fā)生大量鎮(zhèn)靜藥物的應(yīng)用，容易引起胃腸道蠕動(dòng)減慢，導(dǎo)致胃殘留量增多，引起誤吸藥物因素誤吸發(fā)生的原因喂養(yǎng)方式及速度患者體位鼻飼前、中、后的操作護(hù)士原因

吸入性肺炎----最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一

腸道細(xì)菌逆向擴(kuò)散可能是另一個(gè)原因，插管抑制了咳嗽、纖毛運(yùn)動(dòng)等正常的肺部防衛(wèi)機(jī)制，促進(jìn)鼻咽部分泌物的吸入。

一般發(fā)生率1%左右，氣管插管或氣切患者可高達(dá)3%，有報(bào)告ICU患者連用EN3天以上，肺炎高達(dá)54%

鼻胃管＞胃造口＞空腸造口

鼻胃管＞鼻空腸管

推注＞勻速

吸入性肺炎的嚴(yán)重程度取決于PH、顆粒大小、滲透壓高低、量的多少

誤吸的預(yù)防與護(hù)理：

1.評(píng)估患者病情，如體力、吞咽、咳嗽反射、咀嚼功能、意識(shí)狀態(tài)等，根據(jù)病情選擇進(jìn)食途徑。

2.選擇適宜管徑大小的胃管進(jìn)行鼻飼，優(yōu)先選擇螺旋型鼻胃管

。

3.延長(zhǎng)鼻胃管置管深度，要多插入5-7cm，保證胃管末端達(dá)到胃幽門(mén)后。（判斷胃管是否在胃內(nèi)，最常用的方法是聽(tīng)診氣過(guò)水聲，胃內(nèi)水泡音，其準(zhǔn)確率為84%，但我們認(rèn)為此法可靠，準(zhǔn)確率幾乎100%；回抽胃內(nèi)容物準(zhǔn)確率50%，測(cè)PH值準(zhǔn)確率為56%金標(biāo)準(zhǔn)：胸部X線確定）

4.采取低流速、勻速喂養(yǎng)

5.EN行人工氣道患者采取聲門(mén)下吸引

誤吸的預(yù)防與護(hù)理：

6.意識(shí)障礙患者，尤其是神志不清或GCS評(píng)分＜9分以及老年患者鼻飼前翻身并吸凈呼吸道分泌物（鼻飼后吸痰時(shí)動(dòng)作輕柔，吸痰管不宜插入過(guò)深）。

7.病情允許應(yīng)抬高床頭30-45度，并在鼻飼后半小時(shí)內(nèi)仍保持半臥位（避免翻身、拍背、立即吸痰、搬動(dòng)病人，俯臥位時(shí)暫停鼻飼）

8.每4H測(cè)定胃內(nèi)殘留量，大于150ml，應(yīng)暫緩EN使用。

9.經(jīng)鼻腸管進(jìn)食，可以有效的減少胃殘留量，因而減少肺部感染的發(fā)生。

誤吸的預(yù)防與護(hù)理：

10.人工氣道患者：

定時(shí)測(cè)量囊內(nèi)壓，保證壓力25-30cmH2O

保持呼吸道通暢，及時(shí)清除口腔內(nèi)分泌物

躁動(dòng)或嗆咳患者，合理使用鎮(zhèn)靜劑

抬高床頭

及時(shí)傾倒冷凝水

評(píng)估拔管指征，盡早拔管

切開(kāi)經(jīng)口進(jìn)食者，注意觀察吸出痰液是否帶有食物殘?jiān)?/p>

途徑選擇：

方式優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)鼻胃管（≤4周）無(wú)創(chuàng)簡(jiǎn)便經(jīng)濟(jì)刺激鼻咽部、形成潰瘍、出血、已脫出、堵塞、返流鼻腸管（≤4周）減少?lài)I吐、誤吸半臥位和坐位，胃動(dòng)力差的進(jìn)入空腸的幾率小，時(shí)間長(zhǎng)胃造口（≥4周）減少對(duì)鼻咽喉、食管的受壓、缺血，減少誤吸，增加舒適度，提高生活質(zhì)量?jī)r(jià)格昂貴患者不易接受

胃腸道并發(fā)癥-----最常見(jiàn)

（發(fā)生率10%--20%）

惡心嘔吐原因：

1.胃排空功能障礙:胃潴留、胃腸道缺血、腸麻痹、胃十二指腸周?chē)装Y、乳糖不耐受；

2.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方：氣味難聞、乳糖脂肪含量比例高、溫度過(guò)低、滲透壓高；

3.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑輸注速度過(guò)快,推注或重力滴注失去控制。

惡心、嘔吐預(yù)防與護(hù)理：

1.選擇合適的營(yíng)養(yǎng)液

2.控制速度、溫度、濃度

輸注原則：胃腸道適應(yīng)與耐受的過(guò)程

速度從慢到快：由20-50ml/H至80-100ml/H；

濃度從低到高；

容量從少到多：由500ml/d至1000-1500ml/d。

胃腸道并發(fā)癥-----最常見(jiàn)

腹瀉原因：(發(fā)生率10%--20%)

1.某種原因使腸蠕動(dòng)過(guò)快，腸粘膜的分泌與吸收功能異常，導(dǎo)致排便次數(shù)＞3次/d，糞便量＞200g/d，其中水分＞糞便總量的85%；

2.腸道對(duì)水分吸收障礙或分泌過(guò)多（小腸吸收12L/d左右，結(jié)腸4-6L/d）；

3.EN配方高滲透使腸道分泌增加和血流不足；

4.乳糖性高滲，乳糖被細(xì)菌分解；脂肪酶不足（胰腺疾病），脂肪吸收不良（膽道梗阻、腸道病變/切除）；

5.營(yíng)養(yǎng)液溫度過(guò)低，推注速度過(guò)快

6.營(yíng)養(yǎng)液污染

7.患者因素：糖尿病患者、低蛋白血癥（血漿白蛋白＜30g/L）、胃腸道缺血、腸麻痹

8.感染發(fā)熱、抗菌素菌群失調(diào)、病情及藥物副作用

腹瀉的預(yù)防與護(hù)理：

1.進(jìn)行EN時(shí)，注意速度、溫度、濃度、容量；

2.注意無(wú)菌操作，做到現(xiàn)配現(xiàn)用；

3.使用含纖維素及益生菌的EN；

4.乳糖不耐受患者，應(yīng)給予無(wú)乳糖配方；

5.使用持續(xù)加溫器，保證營(yíng)養(yǎng)液的恒定溫度；

6.采用經(jīng)專(zhuān)用營(yíng)養(yǎng)泵持續(xù)滴注方式

7.避免引起腹瀉的藥物；

8.發(fā)生腹瀉盡早查因，盡早治療，加強(qiáng)皮膚護(hù)理。

輸注方式：

持續(xù)泵入降低食管返流、VAP發(fā)生率優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)適應(yīng)癥一次性輸注操作簡(jiǎn)單患者有較多的活動(dòng)時(shí)間耐受性差胃腸道并發(fā)癥多易引起血糖波動(dòng)插鼻胃管和胃造口患者間歇性重力滴注操作簡(jiǎn)單患者有較多的活動(dòng)時(shí)間胃腸道并發(fā)癥仍較多容易堵管適用于鼻飼喂養(yǎng)的患者連續(xù)輸注胃腸道并發(fā)癥最少營(yíng)養(yǎng)吸收最好活動(dòng)時(shí)間少危重患者及空腸造口的患者速度、溫度、濃度

胃腸道并發(fā)癥-----最常見(jiàn)

便秘原因：

1.長(zhǎng)期臥床，腸蠕動(dòng)減弱

2.糞便在腸內(nèi)滯留過(guò)久，水分被過(guò)多吸收

3.膳食纖維不足

4.水分?jǐn)z入不足

5.疾病原因

便秘表現(xiàn)：

1.脫水

2.糞便干結(jié)

3.腸麻痹、梗阻

便秘的預(yù)防與護(hù)理：1.增加食物纖維2.攝入充足的水分3.早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)4.藥物胃腸道并發(fā)癥-----最常見(jiàn)

胃潴留指胃內(nèi)容物積儲(chǔ)未及時(shí)排空，嘔吐出4-6小時(shí)以前攝入食物，或空腹8小時(shí)以上，胃殘留200ml者，表示有胃潴留。由胃張力減退、蠕動(dòng)消失所致，表現(xiàn)為上腹飽脹，反酸噯氣、嘔吐膽汁和食物文獻(xiàn)報(bào)道，EN并發(fā)癥中腹脹引起的高胃殘留發(fā)生率為78%，患者遭受創(chuàng)傷、手術(shù)、嚴(yán)重感染等打擊，胃腸道最先受累，其蠕動(dòng)減慢，延時(shí)排空，消化吸收功能障礙，容易導(dǎo)致胃潴留。

胃潴留的預(yù)防與護(hù)理：

胃殘留量測(cè)定：

胃液量≤100ml，可適當(dāng)增加喂養(yǎng)速度；

胃液量≤200ml，可維持原速度；

胃液量≥200ml，應(yīng)暫停輸注，必要時(shí)給予胃腸減壓及胃動(dòng)力藥。

研究顯示，每日胃殘留量減少，提示疾病向好的方面發(fā)展，每日胃殘留量進(jìn)行性增加，提示疾病正向惡化方向轉(zhuǎn)歸。

胃潴留的預(yù)防與護(hù)理：

1.喂養(yǎng)后2小時(shí)，胃內(nèi)殘留＞150ml為胃潴留。

2.采取半臥位，30—45度

3.經(jīng)胃喂養(yǎng)患者，48小時(shí)內(nèi)4h監(jiān)測(cè)胃殘留，＞200ml，可用胃腸動(dòng)力藥

4.檢查有無(wú)腹脹，聽(tīng)診胃腸蠕動(dòng)1次/4-6h

5.重度顱腦損傷患者宜選擇空腸實(shí)施EN

6.氧供不足時(shí)EN可加重腸粘膜缺血，血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定但乳酸＞2mmol/L，應(yīng)暫停EN

7.在早期EN過(guò)程中，于每日6AM空腹及每次鼻飼前回抽胃內(nèi)容物

機(jī)械性并發(fā)癥

管道堵塞原因:

1.胃管細(xì)

2.導(dǎo)管異位

3.輸注時(shí)間長(zhǎng)

4.鼻飼飲食粘稠

5.藥品研磨不細(xì)

6.沖管不充分

管道堵塞的預(yù)防與護(hù)理：

1.每次喂養(yǎng)前后以溫水或生理鹽水沖洗持續(xù)滴注每4h脈沖式?jīng)_管

2.固體藥物充分研磨或溶解，注意配伍禁忌，分開(kāi)注射

3.妥善固定，發(fā)現(xiàn)堵管，可用20ml注射器反復(fù)沖洗（食管術(shù)后患者謹(jǐn)慎）

4.喂養(yǎng)泵的使用，逐漸增加輸注量，維持速度大于50ml/h

5.長(zhǎng)期采用鼻腸管患者采用米曲菌胰酶片碾碎加水10ml脈沖式封管可降低導(dǎo)管堵管率

代謝性并發(fā)癥：

護(hù)理干預(yù)

1.高血糖:可選用含碳水化合物整蛋白腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑。并給予鼻飼或靜脈輸注降糖藥物，末梢血糖監(jiān)測(cè)，根據(jù)病人血糖水平調(diào)整胰島素用量，控制血糖在6-10mmol/L

2.低血糖：停止鼻飼時(shí)及時(shí)補(bǔ)充糖份

3.高鈉血癥：限制鈉鹽的供給，靜脈和鼻飼鈉鹽總量不超過(guò)4-5g，同時(shí)增加水分的供給。管道堵塞管道堵塞集束化護(hù)理策略：

1.抬高床頭30°-45°

2.注意“三度”：濃度、溫度、速度

3.做好喂養(yǎng)管路護(hù)理：固定牢固、定時(shí)沖洗、合理用藥（配伍禁忌）

4.做好并發(fā)癥的監(jiān)制和處理

5.做到眼勤、手勤、腦勤：早期發(fā)現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)的風(fēng)險(xiǎn)、早期給予安全的營(yíng)養(yǎng)、早期解決營(yíng)養(yǎng)的問(wèn)題

ThankYou危險(xiǎn)因素輸注方式的選擇無(wú)法均勻輸注并發(fā)癥多活動(dòng)時(shí)間少操作簡(jiǎn)單患者會(huì)有較多的活動(dòng)時(shí)間精確控制速度胃腸道并發(fā)癥少營(yíng)養(yǎng)吸收好一次性輸注間接性重力滴注持續(xù)泵入輸注方式優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)輸液泵顯著降低腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥12持續(xù)泵入降低食道返流，VAP發(fā)生率3最佳輸注方式：最新指南推薦：使用營(yíng)養(yǎng)泵輸注EN，禁止使用輸液泵代替腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸液泵的優(yōu)勢(shì)中國(guó)臨床中國(guó)臨床營(yíng)養(yǎng)護(hù)理指南推薦鼻飼時(shí)，若病情允許應(yīng)抬高床頭30—45度，或更高平臥位：胃內(nèi)容物返流誤吸增加半臥位：減少胃內(nèi)容物返流減少吸入性肺炎發(fā)生患者體位的選擇國(guó)內(nèi)外統(tǒng)計(jì)返流誤吸的發(fā)生率11%--23%GRV100ml，可適當(dāng)增加喂養(yǎng)速度GRV200ml，維持原喂養(yǎng)速度GRV200ml，延緩EN必要時(shí)給促胃動(dòng)力藥中國(guó)臨床營(yíng)養(yǎng)護(hù)理指南：每4小時(shí)測(cè)定胃內(nèi)殘留量，胃殘留量200ml，應(yīng)延緩EN使用正確評(píng)估---胃殘留量（GRV）正確評(píng)估胃殘留量（GRV）AddYourTextAddYourTextAddYourTextAddYourTextAddYourTe