因工作意外摔傷申請書

因工作意外摔傷申請書甲方：_______________________地址：_______________________聯(lián)系人：_______________________聯(lián)系電話：_______________________乙方：_______________________地址：_______________________聯(lián)系人：_______________________聯(lián)系電話：_______________________簽訂日期：_______________________簽訂地址：_______________________第一條工作意外摔傷事件概述a.事件發(fā)生時間：____年____月____日b.事件發(fā)生地點：____c.事件發(fā)生原因：因工作原因，在執(zhí)行任務(wù)過程中不慎摔傷d.事件發(fā)生后，甲方已及時采取緊急救治措施，并送往醫(yī)院治療①甲方在事發(fā)后立即組織人員對現(xiàn)場進行保護，確保現(xiàn)場安全②甲方及時通知乙方，告知事故發(fā)生情況③甲方已安排專人負責(zé)傷者的后續(xù)治療和護理工作④甲方已向相關(guān)部門報告此事，并按照規(guī)定程序進行處理第二條乙方責(zé)任及賠償a.乙方承認在此次事件中存在一定責(zé)任，同意承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任b.乙方同意按照國家相關(guān)法律法規(guī)和雙方協(xié)商一致的原則，對甲方進行賠償c.賠償金額及支付方式由雙方另行協(xié)商確定d.乙方應(yīng)在本合同簽訂之日起____個工作日內(nèi)，向甲方支付賠償款項①乙方應(yīng)積極配合甲方進行事故調(diào)查，提供相關(guān)證據(jù)②乙方應(yīng)承擔(dān)因此次事件產(chǎn)生的醫(yī)療費用、誤工費、護理費等合理費用③乙方應(yīng)承擔(dān)因此次事件給甲方造成的其他損失④乙方應(yīng)遵守國家相關(guān)法律法規(guī)，不得逃避責(zé)任第三條保密條款a.雙方對本合同內(nèi)容以及事故調(diào)查過程中獲取的任何信息負有保密義務(wù)b.未經(jīng)對方同意，任何一方不得向第三方泄露本合同內(nèi)容或相關(guān)信息c.保密期限自本合同簽訂之日起至事故處理完畢止d.違反保密義務(wù)的，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任①雙方應(yīng)確保保密信息的保密性，不得以任何形式泄露給第三方②雙方應(yīng)采取必要措施，防止保密信息被非法獲取、使用或披露③如因不可抗力導(dǎo)致保密信息泄露，雙方應(yīng)及時通知對方，并采取補救措施④違反保密義務(wù)的，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任第四條合同解除及終止a.本合同自雙方簽字蓋章之日起生效，有效期為____年b.在合同有效期內(nèi)，如因不可抗力等原因?qū)е潞贤瑹o法履行，雙方可協(xié)商解除合同c.合同解除后，雙方應(yīng)按照約定處理未履行完畢的事項d.合同終止后，雙方應(yīng)相互配合，妥善處理剩余事宜①雙方應(yīng)在本合同有效期內(nèi)，嚴格按照合同約定履行各自義務(wù)②如一方違反合同約定，另一方有權(quán)要求其承擔(dān)違約責(zé)任③合同解除或終止后，雙方應(yīng)按照約定處理剩余事宜，確保雙方權(quán)益第五條爭議解決a.雙方在履行本合同過程中發(fā)生的爭議，應(yīng)友好協(xié)商解決b.如協(xié)商不成，任何一方均可向合同簽訂地人民法院提起訴訟c.訴訟費用由敗訴方承擔(dān)d.訴訟期間，本合同繼續(xù)履行①雙方應(yīng)本著公平、公正、誠信的原則，積極協(xié)商解決爭議②如一方提起訴訟，另一方應(yīng)積極配合，提供相關(guān)證據(jù)③訴訟期間，雙方應(yīng)繼續(xù)履行合同義務(wù)，確保合同目標(biāo)的實現(xiàn)第六條其他約定a.本合同一式兩份，雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力b.本合同未盡事宜，雙方可另行協(xié)商補充c.本合同自雙方簽字蓋章之日起生效d.本合同簽訂后，任何一方不得擅自變更或解除合同①雙方應(yīng)嚴格按照合同約定履行各自義務(wù)，不得擅自變更或解除合同②本合同如有未盡事宜，雙方可另行協(xié)商補充，補充內(nèi)容與本