【胸部】肺部炎性假瘤病例課件

病史患者女性54歲咳嗽、右側胸痛十餘天入院查體：神清，精神可，皮膚粘膜無黃染，淺表淋巴結未及腫大實驗室檢查（-）

平掃CT值29HU,增強80HU

？術後病理：鏡下肺泡腔及肺泡間質可見大量淋巴樣細胞，免疫標記示LCA（+），CD3（+），CD68（+），CK（-），EMA（-），CD20（-）,TTF-1（-）,P63（-）,結合組織學圖像及免疫標記結果，考慮為炎性假瘤。肺炎性假瘤肺炎性假瘤（IPL）是肺實質內的一種炎性增生性瘤樣病變，瘤體是成纖維細胞、漿細胞、巨噬細胞、組織細胞和泡沫狀細胞組成的肉芽腫。肺炎性假瘤影像學上分浸潤型、腫塊型（結節(jié)型），尤以腫塊型多見。

既往有感染史或感染癥狀，大多有呼吸道感染史及不規(guī)則抗生素治療史，提示肺炎性假瘤可能與濫用抗生素導致長期呼吸道感染有關。因此詢問患者呼吸道感染史很重要?；颊哂曳味囔蹲蠓?，下葉多於上葉，肺葉的靠後部分多於靠前部分，符合IPL源於慢性炎癥的解剖生理特點。典型影像表現類圓形病灶，大部分邊緣光整、密度較均勻，可伴斑點狀鈣化，也可因小膿腫、空泡形成而表現密度不均勻。部分病灶不規(guī)則，邊緣模糊，可有毛刺,一般為長毛刺，與肺癌周圍浸潤所致的短毛刺不同。病灶多位於肺的表淺部位，鄰近胸膜處或靠近葉間裂。可有胸膜增厚，但胸腔積液少見，與周圍型肺癌出現率較高的局限性“胸膜凹陷征”表現不同，對鑒別診斷有一定參考價值。特殊徵象桃尖征，指腫塊邊緣可見形似桃尖的尖角樣突起。平直征，指病變的中間某一層面可見一側邊緣平直呈刀切樣改變，或基於胸膜的方形征。病灶下緣散在結節(jié)征，即於病灶的下緣由單一的球灶移行為多個分散的結節(jié)影。動態(tài)觀察，病灶不變化或縮小右下肺背段炎性假瘤，可見尖桃征，指向肺門方向

左肺下葉後基底段炎性假瘤，可見有淺分葉及平直征左肺下葉後段炎性假瘤，病灶下緣見散在結節(jié)征（黑箭頭）主要鑒別診斷周圍型肺癌

（最重要！直接關係到治療的方法及手

術切除的範圍）結核球肺梗死：楔形或類三角形實變影，尖端指向肺門，底部靠近胸壁。周圍型肺癌分葉征：多數為深分葉占65%（78/120），少數淺分葉占27%（78/120），肺炎性假瘤少數病例有淺分葉。毛刺征：有此徵象病例占81%（98/120）。支氣管血管集束征：有此徵象病例占60%（72/120）空洞征，有此徵象病例占15%（18/120），多為偏心性內壁不規(guī)則空洞。胸膜凹陷征，有此徵象病例占48%（25/52）分葉征和毛刺征同時出現為肺癌診斷可靠徵象左肺腺癌左肺周圍型肺癌（病理為細支氣管肺泡癌），可見空洞、空泡征（三角箭頭）、支氣管影征（白長箭頭）、毛刺征及胸膜凹陷征結核球結核球是成人繼發(fā)性肺結核的一種類型，它是一種有纖維包膜的圓形或橢圓形的乾酪病灶，直徑一般2~5cm。一般無癥狀。它的體積可以在很長時間內沒有變化，機體抵抗力低下時也可以播散形成播散型肺結核或液化咳出形成空洞。影像表現部位：多見於鎖骨下區(qū)，即肺上葉尖後段多見，下葉背段次之。形態(tài)：圓形、橢圓形多見，密度高而不均勻，球形輪廓清楚整齊，偶爾見較淺分葉，有的也可伴有空洞，空洞形態(tài)不一，常為厚壁，有的空洞為偏心形，多偏向肺門側，毛刺較少見。鈣化：對診斷有實際意義！沿包膜下產生局限性弧形鈣化，成層狀的環(huán)形鈣化或彌漫的斑點狀鈣化影。衛(wèi)星灶：附近肺野內的增殖性或纖維化病灶

肺結核球周邊鈣化結核球中間鈣化炎性假瘤、肺癌、結核球最重要的鑒別特徵：發(fā)病部位：炎性假瘤多位於肺的表淺部位，鄰近胸膜處或靠近葉間裂；下葉多於上葉，肺葉的靠後部分多於靠前部分結核球以兩肺上葉尖後段、下葉背段為多見，兩者均很少見於前段；肺癌發(fā)生部位多無規(guī)律性，兩肺各葉都可以見到，但以兩肺上葉前段及中葉(舌葉)多見。內部結構方面：周圍型肺癌因病灶內部分肺泡未受累或癌細胞呈覆壁生長使部分肺泡保持充氣狀態(tài)，從而表現為空泡征，它可位於腫塊或結節(jié)的任一部位。結核球則因乾酪樣壞死物質經支氣管排除而表現為小空泡或空洞，常位於腫塊或結節(jié)靠近肺門側部分。肺泡癌結核增強方式上：炎性假瘤增強的程度和持續(xù)時間比肺癌更顯著、更長。而結核球則表現為不強化或為環(huán)狀強化(病灶邊緣及包膜強化)。周圍改變：肺癌臨近胸膜則形成典型的胸膜凹陷征即胸膜面見到喇叭口，其尖端有線形影與病灶相連；炎性假瘤病變形成的胸膜凹陷主要是胸膜增厚、粘連所致，與胸膜接觸面積大；肺結核球病灶附近肺野常見衛(wèi)星病灶。腺癌回顧總結病灶位於右肺中葉外側段，密度均勻，未見明顯鈣化；邊緣欠規(guī)整，內緣近似一尖角指向縱隔，與胸壁銳角相交，最大徑位於肺內（首先考慮肺內病變），後緣貼近斜裂；強化明顯。臨近肋骨未見骨質破壞。周圍肺野見條索狀增密影。從發(fā)病部位，周圍胸膜改變，強化方式，符合炎性假瘤，需進一步追問病史，近期有無肺炎病史，建議抗炎後CT復查。補充實際上，臨床要準確判定腫塊的性質以決定是否手術還是很困難，肺炎性假瘤可出現邊緣不整、毛刺甚至分葉;而肺癌也可出現鈣化、空洞。有人主張對這類病人行動態(tài)觀察，如病變縮小甚至消失，則保守治療，否則就積極手術治療。一般認為這種治療時間不宜超過4周。實際上，這樣做意義不大，因為肺炎性假瘤的形成是一個較長的慢性過程，一旦形成，抗炎治療極少能起作用，除非假瘤未完全形成。而且，有報導約1.3%的炎性假瘤可變成瘢痕癌或腺癌，再加上一般患者發(fā)現患上此病，思想顧慮重，事實上大部分病人均接受了手術