【胸部】肺腫瘤課件

肺腫瘤

****細(xì)支氣管肺泡癌---空泡征肺癌—血管連接或血管集束征胸膜凹陷征—病理證實為結(jié)核球**學(xué)習(xí)要點本節(jié)應(yīng)瞭解、熟悉和掌握的知識點：⒈掌握肺癌的大體分型、組織學(xué)類型⒉掌握中心型肺癌、周圍型肺癌、彌漫型肺癌的影像學(xué)表現(xiàn)⒊掌握肺轉(zhuǎn)移瘤的影像學(xué)表現(xiàn)⒋熟悉肺良性腫瘤的影像學(xué)表現(xiàn)

**

肺部腫瘤分類１原發(fā)性primary：良性

benign錯構(gòu)瘤支氣管腺瘤平滑肌瘤等

惡性

malignant：98%為原發(fā)性支氣管肺癌。

癌carcinoma最多見

肉瘤sarcoma罕見

2轉(zhuǎn)移性metastasis:**

肺的良性腫瘤錯構(gòu)瘤

支氣管腺瘤

其他良性腫瘤

肺腫瘤之一**

錯構(gòu)瘤錯構(gòu)瘤(hamartoma)不屬於真性腫瘤，而是腫瘤樣病變，系中、內(nèi)兩胚層發(fā)育異常而形成。

一病理與臨床：根據(jù)發(fā)生的部位，以肺段為界，錯構(gòu)瘤分為周圍型及中央型。周圍型較多見，在肺內(nèi)形成結(jié)節(jié)或腫塊。中央型阻塞支氣管引起阻塞性肺炎和肺不張。組織學(xué)周圍型主要由軟骨組織構(gòu)成並混雜有纖維結(jié)締組織、平滑肌和脂肪等組織。中央型則以脂肪成分較多。**

周圍型錯構(gòu)瘤較小時無任何癥狀因體檢偶然發(fā)現(xiàn)。較大腫瘤偶爾可引起咳痰、咯血，並引起氣短等壓迫癥狀。中央型錯構(gòu)瘤主要臨床表現(xiàn)為阻塞性肺炎而引起的咳嗽、咳痰、發(fā)熱及胸痛。從臨床及影像學(xué)表現(xiàn)均類似肺內(nèi)炎癥，較小的中央型錯構(gòu)瘤很少有臨床表現(xiàn)。**影像表現(xiàn)：周圍型平片見肺內(nèi)孤立結(jié)節(jié)或較大腫塊。邊緣清楚無明顯分葉。部分病灶內(nèi)有鈣化，典型者呈爆米花樣。中央型引起阻塞性肺炎、阻塞性肺不張。周圍型錯構(gòu)瘤CT表現(xiàn)為肺內(nèi)結(jié)節(jié)，直徑多在25mm以下，少數(shù)可大於50mm。瘤體內(nèi)有斑點或爆米花狀鈣化，部分病變內(nèi)有脂肪密度。CT值為-90～-40HU。多數(shù)病灶邊緣清晰光滑，也可輕度凹凸不平或不規(guī)則狀。CT增強絕大多數(shù)病灶無明顯強化，動態(tài)增強掃描時間一密度曲線無上升性改變。**

中央型錯構(gòu)瘤CT顯示相應(yīng)支氣管腔內(nèi)的腫瘤結(jié)節(jié)，邊緣光滑清楚。結(jié)節(jié)附著處的支氣管壁無增厚，肺段支氣管的錯構(gòu)瘤僅表現(xiàn)為支氣管截斷。病變支氣管遠(yuǎn)端肺組織呈阻塞性肺炎或肺不張。

螺旋CT多平面重建可從支氣管長軸方向顯示病變與支氣管的關(guān)係。****肺錯構(gòu)瘤**三鑒別診斷：周圍型錯構(gòu)瘤邊緣光滑，清楚，有鈣化及脂肪密度可與周圍型肺癌區(qū)別，尤其是脂肪密度有重要診斷意義。而無鈣化及脂肪的錯構(gòu)瘤有時不易與肺癌區(qū)別，需經(jīng)皮穿刺活檢確診。中央型錯構(gòu)瘤需要與中央型肺癌鑒別，錯構(gòu)瘤無肺門腫塊，無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，與一般肺癌易鑒別，但不易與早期肺癌區(qū)別，往往需經(jīng)支氣管鏡活檢。**

支氣管腺瘤一病理與臨床

：

支氣管腺瘤可發(fā)生在主支氣管、肺葉或肺段支氣管內(nèi)。組織學(xué)主要分為粘液表皮樣瘤和囊腺瘤。以30～50歲多見。主要臨床表現(xiàn)為咳嗽、咯血、胸痛，病程較長。**二影像表現(xiàn)：X線見支氣管阻塞引起的肺炎或肺不張。

CT見相應(yīng)支氣管腔內(nèi)結(jié)節(jié)或息肉樣影，邊緣光滑清楚。支氣管阻塞可引起肺不張或阻塞性肺炎。遠(yuǎn)端還可發(fā)生阻塞性支氣管擴張，擴張的支氣管內(nèi)粘液栓塞形成分支狀或柱狀的液性密度影，支氣管粘液栓塞的橫斷面呈結(jié)節(jié)狀影。**女性26歲，胸部常規(guī)體檢發(fā)現(xiàn)異常3天。

**鑒別診斷：支氣管腺瘤與中央型肺癌的管腔內(nèi)結(jié)節(jié)或支氣管內(nèi)錯構(gòu)瘤的CT表現(xiàn)相似，定性診斷困難。多需行支氣管鏡檢活檢。**肺內(nèi)其他良性腫瘤肺內(nèi)其他良性腫瘤均罕見。包括脂肪瘤、軟骨瘤、纖維瘤、平滑肌瘤、血管瘤等。腫瘤可發(fā)生在大支氣管或肺內(nèi)。位於支氣管內(nèi)的有咳嗽、咯血、發(fā)熱及胸痛等癥狀。肺內(nèi)腫瘤一般無明確臨床表現(xiàn)，較大的腫瘤可引起胸悶、氣短等腫瘤壓迫癥狀。

**發(fā)生在較大支氣管內(nèi)的腫瘤引起阻塞性改變。CT顯示支氣管內(nèi)的結(jié)節(jié)及相關(guān)影像；肺內(nèi)腫瘤呈孤立結(jié)節(jié)病灶，軟骨瘤可發(fā)生鈣化。肺內(nèi)良性腫瘤需與周圍型肺癌相鑒別，肺癌的邊緣模糊、分葉征、胸膜凹陷征及生長速度快，可資鑒別。大支氣管內(nèi)的腫瘤與中央型肺癌鑒別困難，需行支氣管鏡檢查。**

肺癌

肺癌是最常見的惡性腫瘤之一。X線平片是肺癌首選的檢查方法。CT用於鑒別診斷及分期，也是確診的重要方法。MRI用於肺癌對胸壁及縱隔等結(jié)構(gòu)侵犯的診斷。肺腫瘤之二**一病理與臨床

1．組織學(xué)類型：根據(jù)光/電鏡觀察，結(jié)合免疫組織化標(biāo)記，按照組織發(fā)生和分化情況，可將肺癌分為：

(1)來自支氣管表面上皮的癌

：

包括鱗狀上皮癌、腺癌、鱗腺癌和大細(xì)胞癌。

(2)來自神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞的癌：包括高分化的類癌中分化的不典型類癌和低分化的小細(xì)胞癌。

(3)來自細(xì)支氣管clara細(xì)胞和Ⅱ型肺泡細(xì)胞的細(xì)支氣管肺泡癌。**

非小細(xì)胞肺癌——占肺癌的80%：鱗癌：占40%，中心型為主，生長慢，轉(zhuǎn)移晚，中心易壞死，80%為男性——吸煙併發(fā)癥。腺癌：占30%。周圍型多，女性發(fā)病率高於男性。轉(zhuǎn)移早。細(xì)支氣管肺泡癌為其亞型。複合癌：腺鱗癌。罕見。大細(xì)胞未分化癌：少見，週邊型。易早轉(zhuǎn)移。

**2．大體病理類型：

(1)中央型肺癌：根據(jù)其生長方式分以下三種：①管內(nèi)型：②管壁型：③管外型：

(2)周圍型肺癌：主要為細(xì)支氣管肺泡癌和腺癌，肺上溝瘤是指發(fā)生於肺尖部的周圍型肺癌，並與髒層胸膜接觸，又稱為肺尖癌。

(3)彌漫型肺癌：多為細(xì)支氣管肺泡癌。原發(fā)病灶不明確而沿支氣管或淋巴管蔓延的肺癌。癌組織若主要沿肺泡壁蔓延則呈肺炎樣；若主要沿淋巴管蔓延則為小結(jié)節(jié)或粟粒狀。**

3早期肺癌和進(jìn)展期肺癌：

早期中央型肺癌：腫瘤局限於支氣管腔內(nèi)、或支氣管壁內(nèi)浸潤生長，未侵及周圍肺實質(zhì)，並且無轉(zhuǎn)移者。病理上分為原位癌、腔內(nèi)型和管壁繼發(fā)性。

早期周圍型肺癌：是指瘤體直徑為2cm或以下、並且無轉(zhuǎn)移者。

進(jìn)展期肺癌：包括中、晚期肺癌，腫瘤體積較大，或有轉(zhuǎn)移。**4肺癌轉(zhuǎn)移的常見部位有肺門及縱隔淋巴結(jié)；肺內(nèi)血行轉(zhuǎn)移為單或多發(fā)結(jié)節(jié)；胸膜轉(zhuǎn)移致胸腔積液和胸膜結(jié)節(jié)；胸壁轉(zhuǎn)移引起腫塊及肋骨破壞；心包轉(zhuǎn)移積液。還可轉(zhuǎn)移到腦、骨和肝臟等部位。支氣管肺癌表現(xiàn)為咯血、刺激性咳嗽和胸痛。間斷性痰中有血絲是本病最重要的臨床表現(xiàn)或早期肺癌的唯一表現(xiàn)。中央型肺癌的臨床癥狀較周圍型明顯出現(xiàn)的早。部分周圍型肺癌無任何臨床表現(xiàn)而在體檢時偶然發(fā)現(xiàn)。**

肺癌轉(zhuǎn)移後出現(xiàn)相應(yīng)癥狀和體征。胸膜、肋骨或其他部位的骨轉(zhuǎn)移…腫瘤侵犯上腔靜脈引起上腔靜脈阻塞綜合征。侵犯喉返神經(jīng)…腫大淋巴結(jié)壓迫食管…腦轉(zhuǎn)移引起頭…肺上溝瘤可引起…侵犯臂叢神經(jīng)、迷走神經(jīng)，侵犯交感神經(jīng)，Horner綜合征…小細(xì)胞癌可有內(nèi)分泌癥狀如cushng綜合征、甲狀腺功能亢進(jìn)等。**㈠中心型肺癌【影像學(xué)表現(xiàn)】X線：肺門增大、密度增高和肺門區(qū)腫塊局限性肺氣腫、阻塞性肺不張CT：支氣管壁增厚、管腔變窄、閉塞肺門腫塊，常伴阻塞性肺炎或肺不張，典型者呈“S”縱隔結(jié)構(gòu)受侵，血管受壓、移位、變窄、閉塞縱隔淋巴結(jié)增大等轉(zhuǎn)移徵象**

進(jìn)展期出現(xiàn)支氣管阻塞徵象：

①阻塞性肺氣腫：局限性肺葉段的過度充氣狀態(tài)。此種情況往往維持時間很短，故較難見到。

②阻塞性支氣管擴張；肺葉或肺段範(fàn)圍內(nèi)的帶狀及條狀陰影，呈手套狀密度增高影時稱為“手套征”。

③阻塞性肺炎：滲出不易吸收或吸收後短期復(fù)發(fā)為特點。

④阻塞性肺不張：右上葉肺不張時，肺葉體積縮小並上移，其下緣與下凸的肺門腫塊相連，形成橫置s狀稱橫“s”征。其他的不張肺葉往往與肺門腫塊同時存在。使肺門影密度增高增寬或有腫塊突出

。************右下葉中央型肺癌（圖）**增強掃描：右肺門腫塊有強化右下葉中央型肺癌（圖）**冠狀位重建：右下葉支氣管狹窄，周圍有腫塊右下葉中央型肺癌（圖）**a肺窗，b縱隔窗：左上葉肺不張b左上葉中央型肺癌（圖）**中央型肺癌CT表現(xiàn)圖A、B肺門腫塊，管腔狹窄，管壁增厚(↑)，縱隔內(nèi)淋巴結(jié)腫大(↑)。圖C支氣管內(nèi)腫塊阻塞並左下肺不張ABC**支氣管狹窄,管壁增厚,阻塞性肺不張**左上葉中央型肺癌雙側(cè)腎上腺轉(zhuǎn)移********

CT檢查可發(fā)現(xiàn)支氣管內(nèi)的結(jié)節(jié)。支氣管管壁增厚、管腔狹窄或阻塞。肺門腫塊邊緣較為光滑清楚，可有淺分葉。其密度均勻，有的腫塊內(nèi)有鈣化，多為肺癌發(fā)生前的肺門淋巴結(jié)原有的鈣化，吸煙所致鱗癌病灶內(nèi)可有沙礫狀鈣化。增強掃描可見肺不張內(nèi)的腫塊輪廓，其密度較不張的肺低。

**增強掃描還能顯示不張肺內(nèi)的“粘液支氣管征”:肺不張內(nèi)有條狀或結(jié)節(jié)狀低密度影，為支氣管內(nèi)瀦留之粘液，因不增強而呈低密度，周圍不張的肺組織增強較明顯。阻塞性支氣管擴張表現(xiàn)為柱狀或帶狀高密度影從肺門向肺野方向分佈，近端相互靠近，形似手套。阻塞性支氣管擴張常合併炎癥或輕度肺不張。

**阻塞性肺炎******

胸內(nèi)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移引起肺門及縱隔淋巴結(jié)腫大?？蔀閱位蚨嘟M腫大。亦可相互融合成較大腫塊。增強檢查淋巴結(jié)強化不如血管明顯可資鑒別。從淋巴引流途徑看，左下肺癌可以轉(zhuǎn)移到右肺門淋巴結(jié)，而右下肺癌一般不可能轉(zhuǎn)移到左肺門。胸腔積液多為胸膜轉(zhuǎn)移表現(xiàn)，其量多少不等。CT增強可顯示腫瘤對血管（如肺動、靜脈，上腔靜脈）受侵犯的程度。**

MR用於分辨掩蓋於阻塞性肺不張內(nèi)的肺門腫塊。

T2WI不張肺信號強度高於腫塊。增強檢查，T1WI不張肺增強比腫瘤明顯。

MR有助於腫瘤與放療後肺纖維化的鑒別，

肺癌為長T1長T2而肺纖維化在T1和T2信號均較低。

MRI有助於肺癌的分期，

易於發(fā)現(xiàn)腫大淋巴結(jié)，增強檢查易確定胸壁受侵情況。

MR血管成像是判斷胸部血管受侵的重要方法。

**左上葉中央型肺癌

--上葉不張**肺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移**

（二）周圍型肺癌：

早期周圍型肺癌平片表現(xiàn)為肺內(nèi)結(jié)節(jié)影，其內(nèi)可有小的透光區(qū)，稱為空泡征?？梢姺秩~征，邊緣毛糙、模糊，胸膜凹陷征。進(jìn)展期特點：①腫瘤密度多較均勻。較大腫瘤內(nèi)易發(fā)生壞死液化形成空洞。肺癌空洞的特點為洞壁多較厚而不均，內(nèi)緣凹凸不平，可形成壁結(jié)節(jié)，洞內(nèi)少見液平；少數(shù)為薄壁空洞。空洞性肺癌以鱗癌多見。②多數(shù)肺癌的邊緣呈凹凸不平的分葉狀輪廓．稱為分葉征。**腫瘤肺門側(cè)的凹陷稱為臍凹征或癌臍，為癌的供血血管進(jìn)出部位。多數(shù)腫瘤邊緣毛糙，有毛刺，或模糊，此徵象以腺癌多見，部分肺癌邊緣清楚而無毛刺。

③腫瘤侵犯支氣管引起阻塞性肺炎或肺不張。瘤體內(nèi)的瘢痕組織牽拉鄰近的髒層胸膜引起胸膜凹陷征，表現(xiàn)為腫瘤與胸膜間的線形或幕狀影，也可為星狀影。胸膜凹陷征以腺癌和細(xì)支氣管肺泡癌多見。腫瘤侵犯鄰近胸膜引起局部胸膜增厚。**④轉(zhuǎn)移則表現(xiàn)為肺內(nèi)多發(fā)結(jié)節(jié)或彌漫粟粒結(jié)節(jié)陰影。癌性淋巴管炎為局部的網(wǎng)狀及小結(jié)節(jié)狀陰影。其他X線所見為肺門和縱隔淋巴結(jié)腫大、胸腔積液、胸膜結(jié)節(jié)及心包積液等。骨轉(zhuǎn)移可引起胸椎及肋骨破壞．肺尖癌較常引起第1～3胸椎及肋骨的破壞

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早期周圍型肺癌需HRCT檢查：

①空泡征：結(jié)節(jié)內(nèi)小的透光區(qū)．約2mm左右。含氣支氣管像或細(xì)支氣管像是結(jié)節(jié)內(nèi)的纖細(xì)條狀含氣影。這兩種徵象多見於細(xì)支氣管肺泡癌和腺癌。2cm左右的肺癌若有鈣化則多呈斑點狀，一般認(rèn)為是在肉芽腫基礎(chǔ)上發(fā)生的瘢痕癌。②肺癌邊緣毛糙為常見徵象，表現(xiàn)為邊緣細(xì)小的毛刺。分葉征較多見。③胸膜凹陷征是腫瘤與胸膜之間的線形或三角形影，以腺癌和細(xì)支氣管肺泡癌多見。④有的可見血管與腫瘤相連（血管連接）頗具特徵性。**

⑤增強掃描CT值比平掃增加20～100Hu以上，一般不小於20HU。肺癌多表現(xiàn)為完全強化。動態(tài)CT增強掃描中，肺癌的時間——密度曲線呈逐漸上升形態(tài)。多平面重建便於膈上、縱隔旁及肺尖部腫瘤的定位。冠狀及矢狀面重建有助於正確定位。三維立體成像可顯示胸膜凹陷征、分葉征及腫瘤與周圍結(jié)構(gòu)的立體關(guān)係。**

進(jìn)展期肺癌多數(shù)密度均勻。腫瘤空洞的洞壁厚薄不均，多有壁結(jié)節(jié)。外緣多有分葉，系腫瘤各部生長速度不同所致。多數(shù)腫瘤邊緣毛糙、毛刺或模糊。腫瘤內(nèi)鈣化發(fā)生率約6％～7％，明顯高於平片的顯示率。肺內(nèi)血行轉(zhuǎn)移形成邊緣光滑的結(jié)節(jié)或粟粒影。經(jīng)淋巴轉(zhuǎn)移形成癌性淋巴管炎，表現(xiàn)為支氣管血管束增粗、小結(jié)節(jié)及細(xì)線或網(wǎng)狀影。胸膜轉(zhuǎn)移表現(xiàn)為多發(fā)胸膜結(jié)節(jié)和胸腔積液。**

肺上溝瘤易引起胸椎及肋骨破壞。CT對以上徵象的顯示較平片清楚。

MR三維成像有助於肺內(nèi)結(jié)節(jié)的準(zhǔn)確定位。如對肺上溝瘤的定位,冠狀及矢狀面用於判定臂叢神經(jīng)受侵，橫斷面用於檢查脊椎受侵及腫瘤向椎間孔擴散的形態(tài)。使用MR對比增強檢查與CT增強的作用相似，惡性腫瘤強化較迅速，信號均勻。MR有助於判斷肺門及縱隔淋巴結(jié)腫大和肺血管受侵。****a後前位，b側(cè)位右下肺腫塊，有分葉，遠(yuǎn)端阻塞性肺炎右肺周圍型肺癌（圖）**周圍型肺癌分葉征**左上肺周圍型肺癌—短毛刺征雙上肺結(jié)核男81歲**癌性空洞**右周圍型肺癌—右肺門及縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

男43歲**左肺癌，左4、7後肋骨轉(zhuǎn)移及縱隔轉(zhuǎn)移女60歲**肋骨破壞****右肺實性結(jié)節(jié)，邊緣毛糙右肺周圍型肺癌（圖）**左胸壁下方可見磨玻璃密度結(jié)節(jié)左肺周圍型肺癌（圖）**分葉征腫塊的輪廓並非純粹的圓形或橢圓形，表面常呈凹凸不平的多個弧形，形似多個結(jié)節(jié)融合而成**分葉特徵**空泡征空泡征:：指腫塊內(nèi)1～3mm的低密度區(qū)，多見於直徑1~3，是早期周圍型肺癌的重要徵象。發(fā)生率肺泡癌>腺癌>鱗癌。與支氣管氣象的區(qū)別在於支氣管扭曲變形甚至閉塞。**胸膜凹陷征胸膜凹陷征：為腫瘤內(nèi)成纖維反應(yīng)收縮牽引胸膜所致帳幕狀改變，以和X線方向不同而呈線形、V形或Y形，完全橫斷時可呈星形。出現(xiàn)率：肺泡癌>腺癌>鱗癌>未分化癌。**毛刺征毛刺征：腫塊邊緣不同程度棘狀或毛刺樣突起,僅見於腫塊和肺實質(zhì)交界面**右肺可見混合密度結(jié)節(jié)，邊緣毛糙右肺周圍型肺癌（圖）**血管集束征――指鄰近血管向結(jié)節(jié)聚攏，?？梢姸喔?xì)小血管向結(jié)節(jié)聚集。其本質(zhì)仍是病灶內(nèi)纖維增生，牽拉鄰近肺結(jié)構(gòu)包括血管，形成可見的血管分佈改變。血管聚集征和腫塊遠(yuǎn)側(cè)血管擴張征並非為周圍型小肺癌所特有，在肺癌與結(jié)核瘤中出現(xiàn)率相似。

**棘狀突起(spiculateprotuberance)，含義與毛刺不一樣，病理上有腫瘤的直接侵犯，影像上指介於分葉與毛刺之間的一種較粗大而鈍的結(jié)構(gòu)，有時也稱為一種特殊的分葉，許多研究認(rèn)為，棘狀突起只見於肺癌，因而，其檢出的重要性可見一斑，但難點是準(zhǔn)確認(rèn)識；靶掃描能夠很好地顯示腫塊邊緣及棘狀突起，而3D也能較好地顯示這種“杵狀”結(jié)構(gòu)。

**棘狀突起**凹臍現(xiàn)象**毛刺征，胸膜凹陷征**周圍型肺癌-鱗癌**周圍型肺癌-腺癌****肺上溝癌**肺上溝瘤****3個月後**1年後**2年後**

3．彌漫性肺癌：X線：兩肺多發(fā)彌漫結(jié)節(jié)或斑片影及肺葉段的實變，中、下肺較多。

CT對細(xì)微病灶的顯示優(yōu)於x線

。肺葉段的實變在CT上可見空氣支氣管征，含氣支氣管不規(guī)則狹窄、扭曲及僵硬感。病灶內(nèi)可見大小不一的氣體密度，病理基礎(chǔ)為被腫瘤細(xì)胞包圍的細(xì)支氣管及肺泡內(nèi)殘存的氣體。CT增強檢查時在肺葉及肺段實變病變中出現(xiàn)血管強化的影像，稱為“血管造影征”

****細(xì)支氣管肺泡癌**肺泡細(xì)胞癌（alveolarCellCa.）-兩肺彌漫分布，為廣泛型**表現(xiàn)為兩肺彌漫分佈的粟粒狀或小結(jié)節(jié)狀影，也可為斑片影。分佈不均勻，以中、下野的病灶居多，少數(shù)可表現(xiàn)為慢性彌漫性肺間質(zhì)病變，呈網(wǎng)格狀紋理****三鑒別診斷：中央型肺癌的阻塞性肺炎平片易誤為肺炎或肺結(jié)核。CT可清楚顯示支氣管腔的狹窄與阻塞及有無肺門縱隔淋巴結(jié)腫大。中央型肺癌的肺不張應(yīng)與結(jié)核及慢性肺炎的肺葉實變區(qū)別。結(jié)核性常見支氣管擴張、鈣化，衛(wèi)星灶，無肺門腫塊。中央型肺癌需與支氣管結(jié)核鑒別。肺癌的支氣管狹窄局限，後者的狹窄範(fàn)圍較長。肺門腫塊是診斷肺癌的重要依據(jù)。**CT對於早期周圍型肺癌的診斷有重要意義，有助於肺癌與其他肺內(nèi)≤2cm孤立結(jié)節(jié)的鑒別。肺癌特點：空泡征、分葉征，邊緣毛糙，血管連接和胸膜凹陷等。結(jié)核球特點：邊緣光滑清晰，淺或無分葉，多有點或斑片狀鈣化及衛(wèi)星灶。錯構(gòu)瘤：邊緣光滑清晰，淺或無分葉，病變內(nèi)有脂肪及鈣化。病人的年齡、癥狀及以往影像資料對鑒別診斷十分重要。中老年人如果以往正常，肺內(nèi)新出現(xiàn)孤立結(jié)節(jié)，應(yīng)首先考慮肺癌。**

增強檢查用於平掃難以確診的病例。

CT診斷為良性病變的病人如不手術(shù)，必須密切觀察2年以上。CT監(jiān)視下經(jīng)皮穿刺活檢對肺癌診斷的敏感性高達(dá)93％～96％,是定性診斷的可靠方法。彌漫型肺癌的多發(fā)斑片影及肺葉、段實變影與肺炎鑒別困難，經(jīng)抗感染治療不吸收，淋巴結(jié)腫大，均有助於肺癌的診斷。反復(fù)痰檢或支氣管灌洗細(xì)胞學(xué)檢查均有助確診。**

肺轉(zhuǎn)移瘤

肺是轉(zhuǎn)移瘤的好發(fā)臟器，根據(jù)肺外惡性腫瘤病人屍檢統(tǒng)計，肺轉(zhuǎn)移占20％～54％。頭頸部、乳腺、消化系統(tǒng)、腎、睪丸、骨等原發(fā)惡性腫瘤均易轉(zhuǎn)移到肺部。轉(zhuǎn)移途徑分血行、淋巴道轉(zhuǎn)移和腫瘤直接侵犯。肺腫瘤之三******

肺部轉(zhuǎn)移瘤：

1特點：體征多與癥狀；下肺多於上肺；週邊多於中心。

2血行轉(zhuǎn)移：孤立性結(jié)節(jié)——勿誤為原發(fā)，鑒別甚難。注意找原發(fā)灶；多發(fā)團塊或粟粒轉(zhuǎn)移。邊緣光整者多，少見空洞，少見鈣骨化。

3淋巴轉(zhuǎn)移：淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移——縱隔淋巴結(jié)腫大；

淋巴道轉(zhuǎn)移——逆行淋巴道轉(zhuǎn)移表現(xiàn)為肺門向外放射狀分佈的條索影沿條索狀影可見串珠狀小點影，肺外帶紋理呈網(wǎng)狀。**一病理與臨床：肺轉(zhuǎn)移瘤以血行轉(zhuǎn)移最常見。腫瘤細(xì)胞到毛細(xì)血管後浸潤並穿過血管壁，在周圍間質(zhì)及肺泡內(nèi)生長，形成肺轉(zhuǎn)移瘤。

淋巴道轉(zhuǎn)移多由血行轉(zhuǎn)移至肺血管床，繼而穿過血管壁侵入周圍淋巴管在其內(nèi)增殖，形成多發(fā)小結(jié)節(jié)，並通過淋巴管在肺內(nèi)播散。

直接轉(zhuǎn)移的原發(fā)病變?yōu)樾啬?、胸壁及縱隔的惡性腫瘤。多數(shù)先有原發(fā)腫瘤的表現(xiàn)，少數(shù)缺乏原發(fā)腫瘤表現(xiàn)。肺轉(zhuǎn)移瘤多無癥狀，偶有咳嗽、胸悶、咯血和胸痛等。明顯的轉(zhuǎn)移灶與極輕的癥狀不相符為其特點。**

二影像表現(xiàn)：

血行轉(zhuǎn)移表現(xiàn)為肺內(nèi)多發(fā)結(jié)節(jié)及腫塊，自粟粒狀至10cm不等；多為球形；中下肺野為主，邊緣清晰，密度多均勻，亦可有鈣化。也可為單發(fā)結(jié)節(jié)或腫塊。其內(nèi)可有空洞。小結(jié)節(jié)及粟粒轉(zhuǎn)移多來源於甲狀腺癌、肝癌胰腺癌及絨毛膜上皮癌；較大轉(zhuǎn)移灶見於腎癌、結(jié)腸癌、骨肉瘤及精原細(xì)胞瘤等。成骨肉瘤肺轉(zhuǎn)移可有鈣化。結(jié)節(jié)伴發(fā)出血時有略高密度影環(huán)繞呈“暈輪征”，病變邊緣模糊。

**

轉(zhuǎn)移灶有鈣化者多來源於前列腺癌、骨肉瘤或軟骨肉瘤。

轉(zhuǎn)移灶出現(xiàn)空洞者僅占4%，其中70%為鱗癌轉(zhuǎn)移。肉瘤轉(zhuǎn)移也可伴有空洞，常合併氣胸。動態(tài)觀察絨癌及骨肉瘤轉(zhuǎn)移灶倍增時間可≤30天，而甲狀腺癌等轉(zhuǎn)移灶可較長時間無變化。部分轉(zhuǎn)移灶化療後可消散。

粟粒狀轉(zhuǎn)移類似粟粒型肺結(jié)核，但結(jié)節(jié)大小不均。HRCT顯示結(jié)節(jié)位於小葉中心、小葉間隔、支氣管血管束及胸膜附近

。**

淋巴轉(zhuǎn)移表現(xiàn)為網(wǎng)及多發(fā)細(xì)小結(jié)節(jié)影。多見於中、下肺野，可見K氏B線。淋巴道轉(zhuǎn)移在HRCT圖像上有典型表現(xiàn)?？梢娭夤苎苁龃謥K有結(jié)節(jié)，小葉間隔增粗呈串珠狀，小葉中心有結(jié)節(jié)灶，並有胸膜下結(jié)節(jié)。病變以中下肺野多見。常合併胸腔積液。約半數(shù)病人有縱隔及肺門淋巴結(jié)腫大?？v隔、胸膜、胸壁的肺內(nèi)直接侵犯表現(xiàn)為原發(fā)腫瘤鄰近的肺內(nèi)腫塊。**雙肺多發(fā)轉(zhuǎn)移瘤（圖）**宮頸鱗癌肺轉(zhuǎn)移

**雙肺多發(fā)轉(zhuǎn)移瘤（圖）**腎癌，右肺門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（圖）**腎上腺癌肺轉(zhuǎn)移

****癌性淋巴管炎****

ＣＴ對發(fā)現(xiàn)肺部早期轉(zhuǎn)移灶非常敏感，２ｍｍ的小結(jié)節(jié)即可及時準(zhǔn)確發(fā)現(xiàn)。較明顯的轉(zhuǎn)移瘤平片即可明確診斷。孤立性結(jié)節(jié)則需結(jié)合原發(fā)灶考慮。原發(fā)灶不明而又考慮肺內(nèi)病灶為轉(zhuǎn)移瘤時應(yīng)結(jié)合臨床詳查各臟器。**三鑒別診斷：肺轉(zhuǎn)移瘤需與肺結(jié)核、