《一列COPD合并呼吸衰竭患者的護理病案分析》4700字（論文）

一列COPD合并呼吸衰竭患者的護理病案分析病例資料患者冉井炳，性別：男，年齡：68歲，入院日期：2021年12月29日14時。主訴：反復咳嗽、咳痰、氣促20+年，加重4天?，F病史：患者入院時出現咳嗽、咳痰、多咳，并且在咳嗽過程中產生少許白色粘痰。同時身體出現氣促不適對癥狀，雖然沒有咯血，但伴隨著出現大量膿性痰，以及潮熱、盜汗但情況。在初期治療過程中對患者給予抗感染藥物口服有效，但反復發(fā)作，以天氣變化易出現，每年發(fā)作時間大于3月，病程中逐漸出現活動后喘累氣促不適，曾多次于我院住院治療，診斷“慢性阻塞性肺疾病支氣管擴張慢性肺源性心臟病心力衰竭”，予以對癥處理好轉后出院，院外未長期規(guī)律使用解痙、平喘藥物；病程中反復發(fā)作，長期于我院住院。入院前四前日，病人感冒又出現咳嗽，咳痰，咳痰呈少量黃白色黏液痰，活動結束時，氣促更為顯著，走平路即感到心疲乏氣，不舒服，喜歡晚上高枕臥位，伴有夜間陣發(fā)性呼吸困難，端坐呼吸并伴有腹痛，同時伴有無力、無熱、怕冷等癥狀，初步對問診中患者自述沒有胸痛和心前區(qū)壓榨的感覺，也沒有咯血和盜汗，沒有意識障礙。腹部情況良好，院外未行特殊處理，1天前患者氣促癥狀明顯加重，并且在完善與休息對過程中氣促情況非常明顯，因此希望進行治療，本院急診以“慢性阻塞性肺疾病伴急性加重”收住入院?；疾∫詠?，患者身體情況不佳，精神狀態(tài)、食欲、睡眠都存在一定對障礙，但大小便無明顯異常，由于營養(yǎng)不足，導致患者體重逐漸減輕。既往史：過去曾有過多年粉塵環(huán)境下的工作歷史，認為確診為“矽肺”，具體診斷和治療尚不明確；自訴“肺大泡，慢性胃炎”病史數年，具體診斷和治療尚不明確。1月前隨本院入院考慮為銅綠假單胞菌感染引起重癥肺炎。個人史：出生在祖籍并常住在當地，否認接觸粉塵放射性毒物及其他接觸史，否定疫區(qū)居住史，否定吸煙史和飲酒史，否認性病和冶游史。家族史：否認有三代近親家族的遺傳性和精神性疾病史。社會史：沒有家族聚集性史。否認疫區(qū)旅居史和新冠病毒可疑或診斷病例的暴露史。居住環(huán)境中等。體格檢查：T:36.7°C,P:146次/分，R:23次/分，BP:88/60mmHg?？诖桨l(fā)紺、頸靜脈輕度充盈，肝頸征陽性反應，雙肺呼吸音粗大，右肺可聽到濕羅音和哮鳴音、心界不大、心率146次分、律齊，各個瓣膜的聽診區(qū)聞不到和明顯的雜音，雙下肢未見水腫。輔助檢查：新冠病毒及核酸及抗體（-）輔助檢查：心電圖：竇性心動過速。指氧飽和度64%。入科心電圖：竇性心律（100bpm），偶發(fā)房性早搏（伴室內差傳），提示T波改變。血凝Ⅱ：纖維蛋白原7.34g/L、D-二聚體0.97mg/LFEU、抗凝血酶III63.1%。降鈣素原（熒光免疫層析法）：降鈣素原（熒光免疫層析法）0.31ng/ml，紅細胞沉降率：紅細胞沉降率97.0mm/h。心肌酶Ⅰ：磷酸肌酸激酶22.0U/L、缺血修飾性白蛋白89.7U/mL，電解質：鉀3.50mmol/l、氯97.3mmol/L、鎂0.70mmol/l。血常規(guī)Ⅱ：超敏C反應蛋白130.46mg/L、白細胞數目23.510＾9/L、血紅蛋白濃度129.0g/L、血小板數目513.010＾9/L、中性粒細胞百分比82.5%、淋巴細胞百分比14.0%、嗜酸性粒細胞百分比0.1%、中性粒細胞數目19.4010＾9/L、淋巴細胞數目3.3010＾9/L、單核細胞數目0.7810＾9/L、嗜酸性粒細胞數目0.0110＾9/L、紅細胞壓積39.50%、血小板壓積0.48%、大血小板數目114.010＾9/L，2021-12-2915:49血氣分析(ICU)(含葡萄糖、電解質、乳酸等)：酸堿度7.53、氧分壓105.00mmHg、二氧化碳分壓34.80mmHg、鉀離子濃度3.00mmol/L、鈣離子濃度1.04mmol/L、葡萄糖濃度7.60mmol/L、乳酸濃度2.60mmol/L、T下酸堿度7.53、T下CO2分壓34.80mmHg、實際碳酸氫根28.9mmol/L、標準碳酸氫根30.00mmol/L、實際堿剩余6.10mmol/L、標準堿剩余6.20mmol/L，肌鈣蛋白、BNP、腎功能未見異常。初步診斷：1、慢性阻塞性肺病伴有急性加重合并呼吸衰竭。最終確診：1、慢性阻塞性肺病伴有急性加重合并呼吸衰竭。2、支氣管擴張伴感染肺毀損。3、矽肺。4、慢性肺源性心臟病。診療計劃：內科護理常規(guī)，予以Ⅰ級護理，下病重，治療上予以抗感染、解痙、平喘、祛痰、糾正心衰及等對癥支持治療。并積極控制危險因素，預治并發(fā)癥。密切觀察病情變化。若病情加重，必要時可能需轉重癥監(jiān)護室或上級醫(yī)院。出院診斷：1、慢性阻塞性肺病伴有急性加重并呼吸衰竭。2、支氣管擴張伴感染肺毀損。3、矽肺。4、慢性肺源性心臟病，心力衰竭，心功能Ⅳ級?；颊咭话闱闆r可，訴咳嗽、勞力性呼吸困難明顯好轉，無咳痰，無畏寒發(fā)熱，無潮熱盜汗等不適；查體：生命體征平穩(wěn)，氧飽和度：95%（氧流量：鼻導管1-2L/min），顏面部無水腫，口唇無紫紺，頸部較軟。并且通過觀察可以發(fā)現頸靜脈無充盈，肝頸征陰性，呼吸情況良好，雙肺沒有異常聲音。心率66次/分，心律齊。腹軟，全腹部無明顯壓痛。膝蓋部分呈現反跳痛及肌緊張雙下肢無水腫，病理反射未引出；輔助檢查：腎功能Ⅰ：肌酐51.0umol/l，電解質：鉀3.18mmol/l、總鈣2.07mmol/l、鎂0.67mmol/l。降鈣素原（熒光免疫層析法）：降鈣素原（熒光免疫層析法）0.25ng/ml。血常規(guī)Ⅰ（5分類）：紅細胞數目3.6210＾12/L、血紅蛋白濃度104.0g/L、血小板數目408.010＾9/L、紅細胞壓積31.20%、血小板壓積0.34%?；颊吣壳鞍Y狀、體征明顯好轉，感染指標明顯降低，病情穩(wěn)定，可予以今日出院，院外繼續(xù)口服抗感染1周，做好出院指導。治療經過：入院后對患者進行祛痰、抗炎平喘治療，同時配合進行解痙、抗感染、抑酸護胃等對癥支持治療。出院后注意事項或建議：1、注意休息、保暖，院外規(guī)律吸氧，院外規(guī)律使用霧化吸入藥物。2、離院帶藥：早中晚睡前需要持續(xù)服用對藥物：孟魯司特鈉片（10mg/片）一片，多索茶堿片（0.2g/片）此藥物計量為每日一片，一片噻托銹胺吸入粉霧劑（每天早上吸入一次，吸入5分鐘后多飲水），布地奈德福莫特羅吸入粉霧劑（分別在早晚吸入一次，吸入5分鐘后漱口及多飲水）；短期口服藥物：頭孢克肟分散片（0.1g/片）此藥物計量為每日一片，羅紅霉素氨溴索片（180mg/片）此藥物計量為每日一片。3、如有不適，心血管呼吸內科門診就診。

臨床護理分析慢性阻塞性肺疾?。–OPD）在現代臨床醫(yī)學之中非常常見，并且該病癥其發(fā)病率和病死率均較高，并且一旦發(fā)生容易對肺、心臟和腎臟等許多臟器都有很大影響，為臨床上常見危重癥之一。COPD多合并呼吸衰竭，主要表現為肺通氣及換氣功能的紊亂，促進重癥II型呼吸衰竭死亡率顯著上升，有效地進行護理干預。對于患者對癥狀發(fā)展而言，其病情對治療情況不僅與護理工作質量密切相關，還與患者體內重要臟器功能的恢復及生活質量有關。本文就COPD并發(fā)型呼吸衰竭的臨床資料作一分析，為探究綜合護理干預對COPD并發(fā)型呼吸衰竭病人的影響。（一）護理診斷1低效性呼吸形態(tài)：與不能進行呼吸形態(tài)有關。2焦慮：與呼吸窘迫、病情危重、喪失自主控制環(huán)境及事態(tài)的能力等相關。3自理缺陷：伴有嚴重缺氧、呼吸困難、機械通氣等。4營養(yǎng)失調：在整個治療過程中，由于機體需要的營養(yǎng)攝入不足，導致身體消瘦、精神不振，這與氣管插管及代謝有一定關系。5語言溝通障礙：關系到人工氣道的建立和極度虛弱。6潛在并發(fā)癥：患者因癥狀而導致的不適，從而產生誤吸，呼吸機相關性肺炎，呼吸機相關肺損傷。（二）護理計劃1防治疾病進展，減輕癥狀。2實現患者自主呼吸以及有效咳嗽咳痰。3病人自訴疼痛減輕，舒適感增強。（三）護理措施1一般護理患者入院情況危急當天行氣管插管機械通氣治療，患者應臥床休息，在晚上但時候協助患者調整床位角度，將床頭抬高30%-40%幫助患者入睡。濕化氣道，護理過程中應增強巡視力度，注意維護呼吸機濕化瓶的狀態(tài)?；颊咝袣夤懿骞軝C械通氣治療時應遵醫(yī)囑每兩小時吸痰一次，嚴格無菌操作，確保安全，每次吸痰時間不超過15秒，以免造成缺氧，或可使用密閉式吸痰管，吸痰時可保證合理換氣，防止低氧血癥，防止肺容積降低及其氧飽和度的減少，動作輕柔，以免損傷呼吸道黏膜。吸痰同時密切觀察患者的氧飽和度、面色、表情及甲床情況，如患者有憋氣現象立即停止吸痰，需要記錄當時但咳痰情況。2用藥的護理控制感染，根據致病菌的性質及藥物敏感程度選擇，遵醫(yī)囑應用抗生素，注意用藥前詢問過敏史我，并做好藥物過敏試驗，藥物使用過程中加強巡視觀察病人情況。平喘化痰治療，遵醫(yī)囑行氨溴索組化痰治療，二羥丙茶堿組平組平喘治療?；颊唠p下肢水腫，遵醫(yī)囑行呋塞米，對癥治療，遵醫(yī)囑留置尿管，并記錄患者24小時出入量，，并注意行呋塞米與多種藥物的結晶反應，如有條件可行單獨靜脈通道行呋塞米治療。3肺功能的鍛煉在治療期間，采取有效的肺功能鍛煉方法可以有效提高病人呼吸功能，推遲肺功能惡化，改善cOPD患者生存質量。在治療的過程中，通過給病人介紹這些方法的步驟，如腹式呼吸、縮唇呼吸、增強腹肌運動等方法。提升肺部功能，起到增強運動耐力的作用。避免呼氣中小氣道的早期陷閉，以便用肺泡氣的方式進行排泄。利用吸氣阻力等呼吸訓練，增強隔呼吸肌肌力與耐力、提高呼吸功能。4用藥及藥物不良反應的護理（1）遵醫(yī)囑，根據藥物用法按時用藥，并且觀察患者但療效情況，以及是否垂岸不良反應。（2）患者在應用呼吸興奮藥的時候，要保持呼吸道的暢通，適當增加吸氧濃度，靜脈滴注不能太快，留意呼吸頻率、節(jié)律、神志的變化，和動脈血氣改變，以調整劑量。若有惡心、嘔吐、煩燥不安、面部潮紅等癥狀，皮膚瘙癢的現象等等，滴速需慢，如4~12小時后無效果，或者發(fā)生肌肉抽搐，等等嚴重不良反應，要及時告知醫(yī)生。全部病人采用常規(guī)方法治療，抗感染治療采用涵蓋呼吸系統(tǒng)常見致病菌二聯用藥，同時參照病原學檢查和藥敏實驗結果。治療中主要降低肺部癥狀的影響，同時配合治療還需要對患者進行解痙平喘護理、感染治療。在營養(yǎng)方面，則需要重視保持患者的水，電解質的平衡。予以抗感染治療涵蓋呼吸系統(tǒng)常見致病菌二聯用藥，并參照病原學檢查和藥敏實驗結果進行分析。5飲食護理補充高蛋白食物（牛奶、牛奶、魚肉、瘦肉等）。低脂肪食物，避免油炸、辛辣的食物，可進食一些滋補的湯類（烏雞湯等）。適當補充維生素也很有必要（橙子、蘋果、火龍果等）。6健康教育（1）在整個治療過程中要盡量為患者及其家屬解釋病情的情況，可以借助簡單的圖片來對病人可能出現對癥狀進行輔助說明，讓患者明白康復保健的重要性和目的。針對患者自身對具體情況，引導患者制定合理活動和休息計劃。提醒患者避免在生活中開展氧耗量大的活動，增加每次活動過后的休息時間。另外就是強化營養(yǎng)，引導患者合理安排膳食、強化營養(yǎng)、增強體質。在治療中不能過度疲勞，出現較大的情緒激動及其他不良因素的刺激。（2）教患者有效的呼吸方法，以及如何更好的進行咳痰咳嗽的技巧。這些技術主要包括唇呼吸、腹式呼吸體引流、叩背等，掌握這些技術之后，就能夠增強患者自我護理能力，有效的減緩肺功能惡化。同時還需喲啊引導和教給患者及其家屬家庭氧療的合理方法和注意事項，鼓勵患者接受耐寒鍛煉及肺部功能提升，具體措施比如用涼水洗臉。另外就是增強呼吸道抗感染能力，要注意在生活中降低對肺部對刺激，讓患者盡量少到人多的場所，盡量避免接觸呼吸道感染者，降低感染幾率。（3在用藥指導及病情監(jiān)測中，患者用藥的劑量用法及注意事項，并告知患者。并將其寫成通知書，將其送給患者閱讀。如出現氣急和病情加重的情況，就需要應早請醫(yī)生診治。7心理護理多了解關心病人，給予病人講解成功的案列減輕病人的心理負擔。轉移病人注意力，培養(yǎng)興趣愛好。應經常巡視病人，給予病人關愛，讓病人說出引起焦慮的因素，指導病人放松，分散注意力和引導性想象技術，以緩解緊張和焦慮的情緒。強化家屬的信心