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合同編號(hào):__________甲方:__________乙方:__________鑒于甲乙雙方在__________(事項(xiàng))中發(fā)生工傷事故,為明確雙方的權(quán)利義務(wù),依據(jù)《中華人民共和國合同法》、《中華人民共和國勞動(dòng)合同法》及有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定,經(jīng)甲乙雙方友好協(xié)商,特訂立本工傷賠償協(xié)議書。一、事故經(jīng)過1.1甲方是一家依法成立并有效存在的__________(行業(yè)),乙方為甲方員工。1.2乙方在從事甲方安排的__________(工作內(nèi)容)過程中,于__________(時(shí)間)發(fā)生工傷。1.3事故經(jīng)過如下:__________(簡(jiǎn)要描述事故經(jīng)過)。二、傷情確認(rèn)2.1乙方受傷后,立即被送往__________(醫(yī)院名稱)進(jìn)行治療。2.2經(jīng)__________(醫(yī)院名稱)診斷,乙方傷情為:__________(傷情名稱)。2.3乙方治療期間,甲乙雙方應(yīng)積極配合醫(yī)院進(jìn)行治療,確保乙方盡快康復(fù)。三、賠償事宜3.1甲方確認(rèn),根據(jù)國家有關(guān)法律法規(guī)及本協(xié)議的約定,應(yīng)向乙方支付工傷賠償金。(1)一次性傷殘補(bǔ)助金:根據(jù)乙方傷情等級(jí),按國家規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)支付。(2)一次性醫(yī)療補(bǔ)助金:根據(jù)乙方實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用,按國家規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)支付。(3)一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金:根據(jù)乙方傷情等級(jí),按國家規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)支付。(4)乙方治療期間的工資、福利等費(fèi)用,甲方應(yīng)按國家規(guī)定和勞動(dòng)合同的約定支付。3.3甲方應(yīng)在本協(xié)議簽訂之日起____個(gè)工作日內(nèi),將工傷賠償金支付給乙方。四、其他事項(xiàng)4.1甲乙雙方應(yīng)積極配合有關(guān)部門進(jìn)行事故調(diào)查處理,如實(shí)提供相關(guān)資料。4.2乙方在治療期間,應(yīng)遵守醫(yī)院規(guī)章制度,配合醫(yī)院治療。4.3本協(xié)議自雙方簽字(或蓋章)之日起生效,一式兩份,甲乙雙方各執(zhí)一份。甲方(蓋章):__________乙方(簽名):__________簽訂日期:__________一、附件列表:1.乙方身份證明文件2.乙方工作證明文件3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的傷情診斷書4.工傷事故調(diào)查報(bào)告5.相關(guān)法律法規(guī)條款6.勞動(dòng)合同7.工資條8.醫(yī)療費(fèi)用單據(jù)9.保險(xiǎn)公司提供的保險(xiǎn)單據(jù)二、違約行為及認(rèn)定:1.甲方未按約定時(shí)間支付工傷賠償金2.甲方未按約定標(biāo)準(zhǔn)支付工傷賠償金3.甲方未履行配合調(diào)查、提供資料的義務(wù)4.乙方未遵守醫(yī)院規(guī)章制度,不配合治療5.乙方提供虛假信息或隱瞞事故真相6.甲方未為乙方繳納社會(huì)保險(xiǎn)三、法律名詞及解釋:1.工傷:在工作時(shí)間、工作地點(diǎn),因工作原因受到的傷害。2.賠償金:因工傷事故造成的經(jīng)濟(jì)損失,按國家規(guī)定和合同約定給予的補(bǔ)償。3.傷情等級(jí):根據(jù)工傷嚴(yán)重程度,分為不同等級(jí)。4.一次性傷殘補(bǔ)助金:因傷情等級(jí),按國家規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)給予的一次性補(bǔ)償。5.一次性醫(yī)療補(bǔ)助金:根據(jù)實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用,按國家規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)支付。6.一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金:因傷情等級(jí),按國家規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)支付。四、執(zhí)行中遇到的問題及解決辦法:1.甲方未按約定時(shí)間支付賠償金解決辦法:乙方可以依法向勞動(dòng)監(jiān)察部門投訴,要求甲方履行支付義務(wù)。2.甲方未按約定標(biāo)準(zhǔn)支付賠償金解決辦法:乙方可以依法向勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)申請(qǐng)仲裁,要求甲方按照約定標(biāo)準(zhǔn)支付賠償金。3.甲方未履行配合調(diào)查、提供資料的義務(wù)解決辦法:乙方可以依法向有關(guān)部門投訴,要求甲方履行配合調(diào)查、提供資料的義務(wù)。4.乙方未遵守醫(yī)院規(guī)章制度,不配合治療解決辦法:甲方可以與乙方進(jìn)行溝通,要求乙方遵守醫(yī)院規(guī)章制度,配合治療。5.乙方提供虛假信息或隱瞞事故真相解決辦法:甲方可以解除勞動(dòng)合同,并依法追責(zé)。五、所有應(yīng)用場(chǎng)景:1.甲方為乙方提供工作環(huán)境和工作任務(wù)2.乙方在甲方安排的工作過程中發(fā)生工傷3.甲方、乙方就工傷賠償事宜進(jìn)行協(xié)
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