安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化記錄表格匯編

企業(yè)基本情況登記表

NO：XXXX-AQ-TZ-01

企業(yè)注冊名稱經(jīng)濟類型企業(yè)創(chuàng)辦時間

企業(yè)所在地址企業(yè)職工人數(shù)廠區(qū)面積(m*)

企業(yè)法人代表姓名聯(lián)系電話專職安全管理人員姓名聯(lián)系電話

安全管理機構(gòu)負(fù)責(zé)人聯(lián)系電話兼職安全管理人員姓名聯(lián)系電話

企業(yè)主要生產(chǎn)產(chǎn)品企業(yè)年產(chǎn)僅

證件名稱發(fā)證單位發(fā)證日期有效期證件號碼生產(chǎn)經(jīng)營范圍

證

照

情

況

電工金屬焊接切割起重機械廠內(nèi)機動車輛壓力容器?；?/p>

從工種登高架設(shè)作業(yè)鍋爐作業(yè)燃?xì)庾鳂I(yè)其他

作業(yè)作業(yè)作業(yè)駕駛操作作業(yè)

業(yè)

人

員

分人數(shù)

布

情

況

持證

情況

注：特種作業(yè)人員持證情況詳見登記表。

企業(yè)職工基本情況登記表

NO：XXXX-AQ-T7-07

參與I:傷保險或商業(yè)性保險情況

三級安從事本

序出生工作

姓名籍貫學(xué)歷全教育現(xiàn)任崗位崗位年身份證號碼是否參與保備注

號年月年限投保

情況限度

工傷商業(yè)期限

保險保險

安全生產(chǎn)領(lǐng)導(dǎo)機構(gòu)情況登記表

NO：XXXX-AQ-TZ-03

安全生產(chǎn)領(lǐng)導(dǎo)機構(gòu)名稱：__________________________________成立時間：_____年一月—0

安全領(lǐng)導(dǎo)機構(gòu)中

性受過何種

姓名年齡文化程度「?作崗位及職務(wù)有何專長證件號碼

別安全培訓(xùn)和教育

任職時間職務(wù)

安全生產(chǎn)目標(biāo)責(zé)任制考核表

NO:XXXX-AQ-TZ-05

受考核部門：考核時間:

考核項目考核結(jié)果備注

員工死亡及重傷事故為零

較大及以上事故為零

員工安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)率為100%

特種作業(yè)人員持證上崗率為100%

事故隱患整改率為98%

嚴(yán)格辦理危險作業(yè)票，辦好票證后方可施工，施工

時接受安監(jiān)人員的檢查與監(jiān)督。

對車間設(shè)備檢修、維護保養(yǎng)，保證設(shè)備的安全長周

期運行。

遵守勞動紀(jì)律，不遲到、不早退和做與工作無關(guān)的

事情，認(rèn)真執(zhí)行安全檢修規(guī)章制度。拒絕違章作業(yè)

的指令。

加強設(shè)備的巡回檢查，及時消除不安全因素。

按規(guī)定著裝上崗，愛護和正確使用消防用具與防護

器材。

積極參加公司、車間組織的應(yīng)急預(yù)案的演練。

積極參加其他各種安全活動。

受考核部門負(fù)責(zé)人:考核人:考核小組負(fù)責(zé)人:

安全生產(chǎn)會議及活動記錄

NO：XXXX-AQ-TZ-06

會議（活動）時間會議（活動）地點主持人記錄入

會議（活動）主時參加人員（簽名）

會議（活動）主暨內(nèi)容：（內(nèi)容應(yīng)包括：整改措施及上次會議整改的跟蹤情況）

安全生產(chǎn)經(jīng)費提取記錄

NO：XXXX-AQTZ-07

序號投入數(shù)量：（元）投入時間經(jīng)費用途經(jīng)辦人備注

安全生產(chǎn)費用使用明細(xì)

No：XXXX-AQ-TZ~08

日期費用金額用途經(jīng)手人累計余額備注

木質(zhì)☆計

全年合計

從業(yè)人員工傷保險統(tǒng)計表

No：XXXX-AQ-TZ-09

序號姓名工種投保時間投保金額變更情況

安全法律、法規(guī)和其他要求清單

NO：XXXX-AQ-TZ-10

序號法律法規(guī)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)有效性評審時間評審人員

1

Z

q

4

5

6

7

8

Q

10

11

12

13

14

15

16

17

18

安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化文件清單

NO：XXXX-AQ-TZ-11

發(fā)放

使用部門/

日

序號文件編號文件名稱期備注

人員

安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化記錄清單

NO：XXXX-AQ-TZ-12

使

保留

用

限

門

部

序號記錄編號記錄名稱年備注

文件/臺賬記錄管理控制記錄

NO：XXXX-AQ-TZ-I3

序號文件/臺賬記錄名稱檔案編號保存期限總頁數(shù)備注

1

2

3

4

5

6

7?

8

9

10

11

12

13

14

15

16

安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化文件收（發(fā)）登記表

NO:XXXX-AQ-TZ-14

序

文件編號文件名稱領(lǐng)用人崗位領(lǐng)用人簽字領(lǐng)用日期交回日期交回人簽字備注

號

安全教育培訓(xùn)計劃表

NO：XXXX-AQ-TZ-

15

計劃培訓(xùn)考核

序號培訓(xùn)對象培訓(xùn)方式培訓(xùn)內(nèi)容教材

時間方式

安全教育培訓(xùn)記錄表

NO：XXXX-AQ-TZ-I6

單位名稱教育類別

主講部門主講人教育日期年月日

受教育部門

參加人數(shù)

（人員）

教育內(nèi)容：

部門負(fù)責(zé)人記錄人

培訓(xùn)效果評估表

NO：XXXX-AQ-TZ-17

部I】：編號：

培訓(xùn)項目培訓(xùn)對象

培訓(xùn)時間培訓(xùn)教師

培訓(xùn)簡況：（包括內(nèi)容、教材、考核情況等）

學(xué)員考核成績評估記錄筆試、現(xiàn)場提問、評分）

其它方面補充記錄:

評估結(jié)論：（采取的相應(yīng)措施）

參加評估人員部門職務(wù)或職稱

培訓(xùn)簽到表

NO：XXXX-AQ-TZ-18

序號學(xué)員姓名單位序號學(xué)員姓名單位

新職工三級安全教育卡

NO：XXXX-AQ-TZ-I9

文化④加工作年

姓名性別出生年月程度工作崗位

月

進(jìn)廠家庭身份證照片

日期住址號碼

教育日期教育內(nèi)容是否考核合格教育者（簽名）受教育者（簽

名）

本單位的概況。

安全生產(chǎn)法律、法規(guī)，

本單位安全生產(chǎn)情況及安全生產(chǎn)基本知識.

廠級教育

本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度和勞動紀(jì)律。

從業(yè)人員安全生產(chǎn)權(quán)利和義務(wù)。

月H

廠內(nèi)外典型事故、事故應(yīng)急救援、事故應(yīng)急預(yù)案演練及防范措施等。

工作環(huán)境及危險因素，

所從事工種可能遭受的職業(yè)傷害和傷亡事故。

車

間所從事工種的安全職責(zé)、操作技能及強制性標(biāo)準(zhǔn)。

執(zhí)

育自救、互救、急救方法，疏散和現(xiàn)場緊急情況的處理。

安全設(shè)備設(shè)施、個人防護用品的使用和維護.

月H本車間（工段、區(qū)、隊）安全生產(chǎn)狀況及規(guī)章制度。

預(yù)防事故和職業(yè)危害的措施及應(yīng)注意的安全事故。

有關(guān)事故案例。

其他需要培訓(xùn)的內(nèi)容.

崗位安全操作規(guī)程.

班組教育崗位之1對I：作銜接配合的安全與職業(yè)衛(wèi)生事項。

有關(guān)事故案例。

月日□其他需要培訓(xùn)的內(nèi)容，

安技部門意見

全員安全生產(chǎn)知識教育培訓(xùn)記錄

NO：XXXX-AQ-TZ-20

受教月者安仝數(shù)回授課教何者

序號安全教育內(nèi)容考試J嫡備注

姓名□期總教時姓名

換崗、復(fù)工職工安全教育記錄

NO：XXXX-AQ-TZ-2I

廠級車間班組

換崗復(fù)工擬從事教育者受教育者

日期原工種教育教育教育教育內(nèi)容備注

(J)(V)工種(簽名)(簽名)

(V)(V)(V)

注：久假或工者在備注欄填休假起止時間及休假原因，

設(shè)備設(shè)施擁有量

NO:XXXX-AQ-TZ-22

序號設(shè)備設(shè)施名稱規(guī)格/型號單位擁有量使用部門使用時間備注

設(shè)備設(shè)施檢（維）修記錄

NO：XXXX-AQ-TZ-23

設(shè)備名稱規(guī)格型號安放單位安放位置

檢

（維

）

修

原

因

檢

（維

）修

內(nèi)

容

驗證

結(jié)果

驗證人：年月日

備

注

制表:審核:批準(zhǔn):

特種設(shè)備登記表

NO：XXXX-AQ-TZ-24

產(chǎn)品合格

序號設(shè)備名稱設(shè)備型號制造單位使用許可證號出廠日期有效期安裝地點

證號

注：特種設(shè)備是指涉及生命安全、危險性較大的鍋爐、壓力容器（含氣瓶）、壓力管道、電梯、起田機械、客運索道、大型游樂設(shè)施和場（廠）內(nèi)專用機動車輛：各

種機械設(shè)備必須附生產(chǎn)（制造）許可證（復(fù)印件）、產(chǎn)品合格證或檢測合格的證明。

特種設(shè)備運行、維修、保養(yǎng)登記表

NO：XXXX-AQ-TZ-25

設(shè)備名稱型號主要技術(shù)參數(shù)已使用年限

常

口

全

安

理

管

施

措

維修

保養(yǎng)

情況

填表人:

特種設(shè)備作業(yè)人員名冊

NO：XXXX-AQTZ-26

序號姓名性別出生年月操作設(shè)備/型號獲證時間證書編號發(fā)證機構(gòu)備注

特種作業(yè)人員基本情況登記表

NO：XXXX-AQ-TZ-27

工作從事本崗位

序號姓名性別出生年月現(xiàn)任崗位培訓(xùn)時間復(fù)審時間發(fā)證單位操作證號碼身份證號碼

年限年限

注：特種作業(yè)包括：電I作業(yè)：金屬焊接切割作業(yè)：運或機械（含111梯）作業(yè)；企業(yè)內(nèi)機動車4映駕駛：登高架設(shè)作業(yè)：鍋爐作業(yè)（含水質(zhì)化9僉）：壓力容器操作：制

冷作業(yè):爆破作業(yè);礦山通風(fēng)作業(yè)（含瓦斯檢驗：，：礦山排水作業(yè)；國家規(guī)定的其他作業(yè)。

特種作業(yè)人員登記卡

NO：XXXX-AQ-TZ-28

姓名性別出生年月身份證號碼

工種噪作證號碼

培訓(xùn)時同發(fā)證單位

從事本工種

熨審時間

時間

特種作業(yè)操作證書笈印件粘貼處：

新設(shè)備設(shè)施驗收記錄

NO：XXXX-AQ-TZ-29

設(shè)備/設(shè)施名稱規(guī)格型號

生產(chǎn)/施工單位購進(jìn)/交工日期

年月日

用途安施地點

驗收

項目

驗收

方法

驗收

結(jié)論

交驗人：年月日驗收負(fù)責(zé)人：年月日

備

注

舊設(shè)備設(shè)施報廢、拆除記錄

NO：XXXX-AQ-TZ-30

名稱安放單位及地點

報廢或

拆除原

因

申請單位負(fù)責(zé)人：年月口

主管部

門意見

負(fù)責(zé)人：年月日

領(lǐng)導(dǎo)批

示

批準(zhǔn)人：年月日

主管單

位辦理

結(jié)果

主管單位負(fù)責(zé)人：年月日驗證人：年月日

備注

危險作業(yè)證

NO：XXXX-AQ-TZ-31

作業(yè)內(nèi)容

作業(yè)區(qū)域作業(yè)時間

作業(yè)人數(shù)作業(yè)單位作業(yè)負(fù)責(zé)人

作業(yè)管理部門管理責(zé)任人監(jiān)護人

告知內(nèi)容

（存在風(fēng)險、

采取措施）

經(jīng)辦人：

年月日

被告知單位確

認(rèn)（采取措

施、相關(guān)人員

聯(lián)系方式）

確認(rèn)人：

年月日

填單說明1、本《作業(yè)證》由施工作業(yè)單位填寫，包括動火、高空、動土、帶電、吊裝、

有限空間作業(yè)等危險作業(yè)。

2、作'巾負(fù)責(zé)人為實際施工時現(xiàn)場負(fù)責(zé)人，管理責(zé)仟人為作出所屬部門相應(yīng)負(fù)責(zé)

人；被告知單位確認(rèn)人為作業(yè)區(qū)域負(fù)責(zé)人；

3、本單一式兩份，施工作業(yè)方、被告知方各保留一份。

危險作業(yè)證登記表

NO：XXXX-AQTZ-32

危險作業(yè)種類作業(yè)地點作業(yè)時間作業(yè)人員監(jiān)護人艮監(jiān)控措施作業(yè)審批人備注

交接班記錄表

NO：XXXX-AQ-TZ-33

地點，時間'年JJH

交接

7目班

前班遺留工具儀器交接接班

時間

交接班共同檢查設(shè)備部位情況員備注

班次\問題情況人員

夜班

（零

點

班）

白班

（八

點

班）

中班

（四

點

班）

安全警示牌配置明細(xì)表

NO：XXXX-AQ-TZ-34

序號警示牌名稱配置位置數(shù)量使用狀態(tài)備注

外委施工資質(zhì)資料審查記錄

NO：XXXX-AQ-TZ-

35

序號外來施工單位名稱資質(zhì)證件業(yè)績評估編號法人姓名備注

變更申請表

NO：XXXX-AQ-TZ-36

變更項目名稱

變更內(nèi)容

變更原因、依據(jù)

變更風(fēng)險分析

變更審核批準(zhǔn)

批準(zhǔn)人：年月日

變更實施完成確認(rèn)

確認(rèn)人：年月日

變更驗收簽字

消防器材登記表

NO：XXXX-AQ-TZ-37

器材管理

編號器材名稱購置日期安放位置數(shù)用使用部門更換時間備注

負(fù)責(zé)人

消防設(shè)施檢查記錄

NO:XXXX-AQ-TZ-38

序號消防設(shè)施名稱存放位置檢查H期檢查結(jié)果檢查人備注

安全防護設(shè)施配置明細(xì)

NO：XXXX-AQ-TZ-38

序號設(shè)施名稱配置點配置數(shù)量使用情況備注

安全防護設(shè)施檢查保養(yǎng)記錄

NO:XXXX-AQ-TZ4)

序檢查記錄

名稱安裝設(shè)置

號1月2月3月4月5月6月7月8月9月10月11月12月

注：安全標(biāo)志應(yīng)內(nèi)容消眼，安裝牢固■檢查人：負(fù)責(zé)人:

安全生產(chǎn)檢查及隱患整改記錄

NO：XXXX-AQ-TZ-4I

組織部門安全檢查類別被檢杳部門

檢查負(fù)貨人參加人員檢查時間

檢杳（事故隱患）情況整改意見整改期限整改落實措施整改笈查意見

被檢杳部門檢杳部門被檢查部門檢查部門

負(fù)責(zé)人簽字:負(fù)責(zé)人簽字：負(fù)責(zé)人簽字：負(fù)責(zé)人簽字：

隱患排查登記臺帳

NO：XXXX-AQ-TZ-42

整

安全改

銷號

序具體發(fā)現(xiàn)隱患整改整改責(zé)責(zé)任整改復(fù)查銷號

安全隱患名稱整改措施批準(zhǔn)備注

號位置時間危檢資金期限任領(lǐng)導(dǎo)結(jié)果人員時問

人

級別人

隱患整改通知單存根事故隱患整改通知單

NO：XXXX-AQ-TZ-43

被檢查單位經(jīng)年月日安全生產(chǎn)現(xiàn)場檢查，你班組存在下述主要問題，限于年

月日前整改。

檢查人存在問題：

檢查時間

存在問題：

檢查意見：

受查單位意見：

接受人年月日檢查人員簽字接受人簽字年月日

危險源（點）管理臺賬

NO：XXXX-AQ-TZ-44

危險源（點）名稱級別所在部門

危險因素可能發(fā)生的危害

管理第一貢任人現(xiàn)場監(jiān)控責(zé)任人

預(yù)防事故主要措施：

上級部門和企業(yè)定期檢查、整改情況

年月日檢查結(jié)果整改措施整改物證備注

急救方法及應(yīng)急預(yù)案：

企業(yè)接觸塵毒物質(zhì)職工健康監(jiān)護登記表

NO：XXXX-AQ-TZ-45

從事本工種開體檢健康情況

序號姓名年齡前任工種現(xiàn)任工種接觸塵毒物版名稱

始時間體檢日期健康情況

注：必須附作業(yè)人員在醫(yī)院（防疫站）體檢的原始記錄

勞動防護用品采購記錄

NO：XXXX-AQ-TZ-46

防護用品

防護用品名稱許可證號購進(jìn)日期購進(jìn)數(shù)量防護用品使用期限采購負(fù)貢人（簽字）

生產(chǎn)（經(jīng)營）單位

勞動防護用品發(fā)放登記表

NO：XXXX-AQ-TZ-47

序號勞動防護用品名稱發(fā)放時間數(shù)量產(chǎn)品合格證號物品生產(chǎn)企業(yè)領(lǐng)取人（簽字）備注

職業(yè)危害作業(yè)人員名冊

NO：XXXX-AQ-TZ~48

體檢時間

序號姓名性別出生年月崗位危害源從事年限健康狀況備注

-體檢結(jié)果

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