兒科學(xué)(第四版)課件-第4章第七節(jié)-維生素D缺乏性佝僂病

目錄1234維生素D概念維生素D與鈣磷代謝及調(diào)節(jié)營養(yǎng)性維生素D缺乏性佝僂病維生素D缺乏性手足搐搦癥一、維生素D相關(guān)概念佝僂病Rickets1.由于兒童體內(nèi)維生素D不足2.使鈣、磷代謝紊亂3.產(chǎn)生以骨骼病變?yōu)樘卣餍匀砺约膊?佝僂病)4.同時可有骨質(zhì)軟化癥（Osteomalacia）

Ricketsisaverycommonnutritionaldeficientdiseaseinyoungchildrenespeciallyundertwoyearsoldofage.VitDdeficiencycauserickets,ametabolicdisorderofcalciumandphosphoruswithafailuretomineralizeosteoidtissueofgrowingboneresultinginbonydeformities.維生素D的來源及轉(zhuǎn)化維生素D的來源1.內(nèi)源性：即皮膚中7—脫氫膽固醇（7-dehydrocholesterol)經(jīng)紫外線照射后轉(zhuǎn)變?yōu)槟懝腔迹╟holecalciferol),即維生素D32.外源性：即從攝入的食物和藥物中獲取的。動物性維生素D3

植物中麥角固醇(ergosterol)經(jīng)紫外線照射轉(zhuǎn)變?yōu)辂溄枪腔?cholecalciferol)，即維生素D2

新Lいホルモン図説活性型ビタミンD.上田泰+佐々木哲=監(jiān)修，須田立雄+小椋陽介=著.維生素D2與D3在化學(xué)方面惟一不同的是C-22和C-23間為雙鍵，C-24上有甲基維生素D有D3和D2兩種主要的形式

1、VitD2與D3的激活過程，作用方式和代謝途徑均未發(fā)現(xiàn)有明顯差異。

2、血清中的膽骨化醇與維生素D結(jié)合蛋白（DBP）結(jié)合3、D2與D3性質(zhì)不穩(wěn)定，遇光、熱、空氣和化學(xué)物質(zhì)易氧化，使生物效價和含量降低。如在空氣中暴露24～48小時可氧化變質(zhì)。維生素D的生理作用1.1,25-（OH)2D3的生理功能（1）促進小腸粘膜對鈣磷的重吸收。（2）促進腎近曲小管對鈣磷的重吸收。（3）促進舊骨吸收和新骨的形成。1，25（OH）2D3的作用

促進腎小管對鈣磷的重吸收促進小腸粘膜對鈣磷的吸收

促進舊骨脫鈣，增加細胞外液鈣磷的濃度2.甲狀旁腺素的生理功能（1）能促進鈣、磷經(jīng)腸的吸收，但不如維生素D的作用強（2）能使舊骨脫鈣但不能使新骨鈣化（3）抑制腎近曲小管對磷的重吸收，增進對鈣的重吸收。3.降鈣素的生理功能（1）主要是抑制骨鹽溶解，使血鈣含量降低（2）抑制腎近曲小管對磷的重吸收維生素D代謝過程中所需羥化酶：1、肝臟羥化部位在肝細胞微粒體和線粒體中。2、腎臟羥化部位在腎近曲小管上皮細胞線粒體中。維生素D的代謝性激活

1、維生素D3的激活是通過一種特異性的細胞色素P-450依賴的酶，即肝細胞中的維生素D3-25羥化酶（CYP27）、腎近曲小管上皮細胞中的25（OH）D3-1α羥化酶生成1，25-（OH）2D3。

2、第三種維生素D-相關(guān)的線粒體細胞色素P-450依賴酶是25-（OH）D3-24羥化酶（CYP24）。CYP24羥化25（OH）D3和1，25-（OH）2D3的第24位碳原子，生成24，25（OH）2D3和1，24，25-（OH）2D3。25-羥化酶（肝臟）新Lいホルモン図説活性型ビタミンD.上田泰+佐々木哲=監(jiān)修，須田立雄+小椋陽介=著.1α

-羥化酶（腎臟）新Lいホルモン図説活性型ビタミンD.上田泰+佐々木哲=監(jiān)修，須田立雄+小椋陽介=著.25羥維生素D多為檢測指標(biāo)：1、25-羥維生素D是維生素D在人體血循環(huán)中的主要形式，半衰期為21天，常作為評估個體維生素D營養(yǎng)狀況的檢測指標(biāo)2、25-羥維生素D生理活性小于1，25-二羥維生素D3維生素D促進血鈣吸收作用機制腸黏膜細胞腸管腔側(cè)腸黏膜細胞血管側(cè)新Lいホルモン図説活性型ビタミンD.上田泰+佐々木哲=監(jiān)修，須田立雄+小椋陽介=著.當(dāng)血鈣降低時：新Lいホルモン図説活性型ビタミンD.上田泰+佐々木哲=監(jiān)修，須田立雄+小椋陽介=著.當(dāng)血鈣正常時：新Lいホルモン図説活性型ビタミンD.上田泰+佐々木哲=監(jiān)修，須田立雄+小椋陽介=著.維生素D代謝異常新Lいホルモン図説活性型ビタミンD.上田泰+佐々木哲=監(jiān)修，須田立雄+小椋陽介=著.IngestedfromfoodHumanskincontains7dehydrocholesterol(ultravioletrairradiation)VitD3

Liver(25-hydroxylase)

kidney(1-hydroxylase)

1,25-(OH)2-D3(1,25-dihydroxycholecalciferol)25-(OH)-D3（

25-dihydroxycholecalciferol）維生素D的調(diào)節(jié)VitDLiver25-(OH)D3

HyposerumPHyperserumPKidney

PTH

CalcitoninHyposerumCaHyperserumCa

1,25-(OH)2D3(-)(+)(-)(-)(+)(+)(+)(-)(-)維生素D的調(diào)節(jié)間充質(zhì)細胞成骨細胞骨細胞失去分泌功能分泌基質(zhì)和膠原纖維骨樣組織骨間質(zhì)，骨組織鈣離子沉積正常骨組織礦化1、骨樣組織：成骨細胞+其向周圍分泌的基質(zhì)（骨膠原）。2、伴隨骨鹽結(jié)晶逐漸沉積，最后類骨質(zhì)完全礦化，成骨細胞被埋于礦化基質(zhì)中轉(zhuǎn)化為骨細胞。成骨細胞成骨細胞周圍基質(zhì)周圍基質(zhì)礦化新Lいホルモン図説活性型ビタミンD.上田泰+佐々木哲=監(jiān)修，須田立雄+小椋陽介=著.新Lいホルモン図説活性型ビタミンD.上田泰+佐々木哲=監(jiān)修，須田立雄+小椋陽介=著.新Lいホルモン図説活性型ビタミンD.上田泰+佐々木哲=監(jiān)修，須田立雄+小椋陽介=著.長骨發(fā)生軟骨靜止區(qū)()軟骨增生區(qū)()

軟骨基質(zhì)鈣化區(qū)()骨化區(qū)()光鏡下干骺端的軟骨細胞佝僂病病理軟骨細胞肥大區(qū)的病理：由于細胞外液鈣磷不足破壞了軟骨細胞正常增殖、分化，骨基質(zhì)不能正常鈣化，成骨細胞代償增生，骨樣組織堆積于干端，骨端增厚。正常異常維生素D缺乏腸鈣磷吸收減少血鈣降低甲狀旁腺代償機能增強不足尿磷排出增加血磷降低舊骨脫鈣增加骨鈣不能游離血鈣正?；蛏缘脱}降低鈣磷乘積降低維生素D缺乏性手足搐搦癥佝僂病骨樣組織堆積骨樣組織鈣化障礙維生素D缺乏性佝僂病和手足搐搦的發(fā)病機制二、維生素缺乏性佝僂病營養(yǎng)性維生素D缺乏性佝僂病的病因

1.圍生期維生素D不足2.日照不足Lackofsunshine3.生長速度快Rapidgrowth4.食物中補充維生素D不足Underfeeding5.疾病影響Influenceofdiseases佝僂病臨床表現(xiàn)（一）初期Theearlystage

1、年齡多同于小嬰兒2、癥狀神經(jīng)精神癥狀3、體征枕禿4、生化改變血鈣正常，血磷正?；蛳陆?/p>

Ca

P

,AKP

5、X線無明顯改變不安與夜驚不具特征性，并非佝僂病所特有。多汗：嬰兒動則出汗(活動、哭鬧、甚至大上便時)，家屬反映吃奶、睡時汗更多。毛發(fā)稀疏，枕部禿發(fā)圈是常見表現(xiàn).枕禿血鈣：2.25-2.75mmol/L

血磷：1.29-1.94mmol/L

血鈣磷乘積：＞40（9-11㎎/dl×4～6㎎/dl）25-（OH）正常值為25～125nmol/L(10～50ug/ml)，當(dāng)小于8ug/ml時即為維生素D缺乏癥。血堿性磷酸酶：正常值：血ALP<30金氏單位。成骨細胞內(nèi)有很強的堿性磷酸酶活性，可作用于有機磷復(fù)合物，使局部的磷酸根增多并可提高細胞周圍微環(huán)境中的磷酸離子與鈣離子的活性，形成磷酸鈣而沉積在間質(zhì)中。X線：關(guān)節(jié)干骺端無明顯改變（二）激期（骨骼改變）1、頭部：顱骨軟化，多見于3～6個月，方顱，多見于8～9個月，出牙推遲，前鹵遲閉。2、胸部：胸廓畸形多見于1歲左右，包括：肋骨串珠，肋膈溝，肋緣外翻，雞胸或漏斗胸3、四肢:手鐲或腳鐲多見于6個月以上小兒,O型血或X型腿(1歲以上小兒檢查)4、骨盆:扁平骨盆，脊柱側(cè)凸或后彎（二）激期（肌肉韌帶改變）1、全身肌肉關(guān)節(jié)松弛2、其他:重癥有神經(jīng)精神發(fā)育遲滯免疫力低下等（二）激期（血生化改變）1、血鈣降低2、血磷減低明顯3、鈣磷乘積降低（<30）4、堿性磷酸酶明顯增加（二）激期（X線片骨骼改變）1、骨骼軟骨增寬,2、干骺端距離加大,3、臨時鈣化帶模糊或消失,呈毛刷樣,杯口樁改變,4、骨質(zhì)普遍稀疏,密度減低,5、骨干易彎曲或骨折新Lいホルモン図説活性型ビタミンD.上田泰+佐々木哲=監(jiān)修，須田立雄+小椋陽介=著.

佝僂病X線片示意圖方顱

Squarehead肋骨串珠

Rachiticrosary漏斗胸

Funnelbreast赫氏溝

Harrisongrooves

脊柱彎曲Spinalcolumn

雞胸Chickenbreast

O型腿bowlegs

X型腿knockknees手鐲、腳鐲braceletsofhands

：新Lいホルモン図説活性型ビタミンD.上田泰+佐々木哲=監(jiān)修，須田立雄+小椋陽介=著.

佝僂病治療前

佝僂病治療后

佝僂病與手足搐搦癥概念：佝僂病主要為骨骼改變手足搐搦主要為神經(jīng)肌肉興奮性增高所至的肌肉抽動。

[Na+]+[K+]

神經(jīng)肌肉興奮性∝[Ca+2]+[Mg+2]+[H+]兒童、成人、老人鈣磷代謝表現(xiàn)異同（三）恢復(fù)期Recoveredstageofrickets1、癥狀

2、體征3、生化（1）CaandPreturntonormal（2）Ca

Preturnstonormal（3）AKPmaybereturnslowlytonormal4、X線itreturnstonormalafter2to3weeks（三）后遺癥期Recoveredstageofrickets1、年齡morethan2yearsold2、癥狀withoutanyclinicalsymptoms3、體征inseverecasethedeformitiesofbonesmayremain4、生化alltheserumlevelofCa,PandAKParenormal5、X線病史：癥狀：尤其注意早期癥狀骨骼改變：注意年齡不同而出現(xiàn)的骨骼畸形有所不同實驗室檢查：結(jié)合年齡、季節(jié)做出綜合判斷診斷Diagnosis

鑒別診斷１．與佝僂病體征相鑒別（１）粘多糖?。ǎ玻┸浌菭I養(yǎng)不良（３）腦積水２．與佝僂病體征相同而病因不同的鑒別（１）低血磷抗生素D佝僂病（２）遠端腎小管性酸