羊水栓塞醫(yī)學(xué)培訓(xùn)培訓(xùn)課件

概述羊水栓塞（AFE）：是指在分娩過(guò)程中羊水突然進(jìn)入母體血液循環(huán)引起肺栓塞、休克和發(fā)生彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）、腎功能衰竭等一系列嚴(yán)重癥狀的綜合征。其發(fā)病急，病情兇險(xiǎn)，是造成產(chǎn)婦死亡的重要原因之一，發(fā)生在足月分娩者死亡率可高達(dá)70%~80%。也可發(fā)生在妊娠早、中期的流產(chǎn)、引產(chǎn)或鉗刮術(shù)中，但情況較緩和，極少造成產(chǎn)婦死亡。病因?qū)m縮強(qiáng)胎膜破裂宮頸損傷、子宮破裂、前置胎盤、胎盤早剝或剖宮產(chǎn)術(shù)中羊水通過(guò)病理性開放的子宮血竇進(jìn)入母體血液循環(huán)。羊水穿刺或鉗刮術(shù)時(shí)子宮壁損傷處?kù)o脈血竇亦可成為羊水進(jìn)入母體的通道。臨床表現(xiàn)癥狀大多發(fā)病突然，開始時(shí)出現(xiàn)煩躁不安、寒戰(zhàn)、惡心、嘔吐、氣急等先兆癥狀，繼而出現(xiàn)嗆咳、呼吸困難、紫紺，迅速出現(xiàn)循環(huán)衰竭，進(jìn)入休克或昏迷狀態(tài)，嚴(yán)重者發(fā)病急驟，可于數(shù)分鐘內(nèi)迅速死亡。不再短期內(nèi)死亡者，可出現(xiàn)血流不止，血不凝，身體其他部位如皮膚、粘膜、胃腸道或腎臟出血。繼而出現(xiàn)少尿，無(wú)尿等腎功能衰竭的表現(xiàn)。臨床經(jīng)過(guò)可分為急性休克期、出血期、急性腎功能衰竭期三階段。體征心率增快，肺部聽(tīng)診有濕啰音。全身皮膚粘膜有出血點(diǎn)及瘀斑，陰道出血不止；切口滲血不凝。處理原則及時(shí)處理過(guò)敏和急性肺動(dòng)脈高壓所致低氧血癥及呼吸循環(huán)功能衰竭狀況，并積極預(yù)防DIC及腎功能衰竭。病史資料徐靜倩，女，26歲。已婚，鎮(zhèn)江人。因停經(jīng)40周，不規(guī)則腹痛兩小時(shí)，于2012年03月24日10點(diǎn)30分入院，因“頭盆不稱”，在硬膜外麻醉下行剖宮產(chǎn)術(shù)，胎兒取出后，產(chǎn)婦突感寒戰(zhàn)、呼吸困難。BP：100/50mmHg,心率快而弱，肺部聽(tīng)診有濕羅音，子宮出血不止。評(píng)估：現(xiàn)病史:停經(jīng)40周，一胎零產(chǎn)，B超提示單胎妊娠，于3月24日剖宮取出一女嬰，產(chǎn)時(shí)產(chǎn)后共出血1500ml，伴有頭暈，惡心，嘔吐，呼吸困難，切口滲血不止，陰道流血不止。既往史：這是第一次懷孕，以前月經(jīng)正常，周期有規(guī)律，月經(jīng)量正常，無(wú)痛經(jīng)史。家族史：否認(rèn)父母有高血壓，糖尿病，腫瘤病史過(guò)敏史：否認(rèn)食物：藥物過(guò)敏五方面：平時(shí)食欲好，睡眠好，大小便正常，無(wú)特殊嗜好社會(huì)心理：通過(guò)醫(yī)生護(hù)士的講解對(duì)疾病有所了解，這次住院最擔(dān)心自身安全，但丈夫非常關(guān)心自己體格檢查：

T：37.4

P：103次/分

R：24次/分

BP：100/50mmg

SPO2：88%

輔助檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞21.9*10/L，中性19.5*10/L，血紅蛋白70；凝血常規(guī)：凝血酶原46.7秒，纖維蛋白原0.60g/L護(hù)理診斷組織灌注量不足：與子宮出血有關(guān)氣體交換受損：與羊水栓塞有關(guān)疲乏：與子宮出血引起貧血有關(guān)恐懼：與擔(dān)心自身生命安全有關(guān)有感染的危險(xiǎn)：與機(jī)體抵抗力下降有關(guān)知識(shí)缺乏：與缺少疾病相關(guān)知識(shí)有關(guān)護(hù)理措施（1）平臥位，頭偏向一側(cè)，保持呼吸道通暢，予高流量氧氣吸入，6-8L/min。嚴(yán)重者加壓給氧，必要時(shí)氣管插管或氣管切開或使用呼吸機(jī)，注意維持有效的呼吸節(jié)律。使肺缺氧迅速得到改善。（2）補(bǔ)充血容量以維持有效循環(huán)量，糾正休克。①首選新鮮血液或低分子右旋糖酐24h內(nèi)輸注500～1000ml即能補(bǔ)充血容量又能輸入凝血因子。②確保輸液途徑的通暢，開放靜脈應(yīng)選用粗針頭。必要時(shí)開放2～3路靜脈。（3）遵醫(yī)囑用藥：1.平滑肌解痙藥物的應(yīng)用，首選藥物是鹽酸罌粟堿30～90mg，稀釋于15％～20％葡萄糖20ml內(nèi)靜脈緩注，或用阿托品1～2mg，每15～30min靜脈注射1次，兩藥并用效果更佳。氨茶堿250mg稀釋于25％葡萄糖內(nèi)靜脈緩注。2.抗過(guò)敏早期使用大量抗過(guò)敏藥物，常用琥珀酸氫化可的松300～500mg，先用200mg靜脈推注繼而滴注。或用地塞米松20～40mg（先用20mg靜脈推注繼而滴注）。3.改善和糾正凝血功能障礙，早期的高凝狀態(tài)使用肝素，肝素有抗凝作用，可防止纖維蛋白原和凝血因子的消耗。晚期血液已進(jìn)入纖溶狀態(tài)，應(yīng)禁用肝素，改用抗纖溶藥物如6-氨基乙酸、凝血酸，并輸新鮮血液和血漿以補(bǔ)充凝血因子。（3.）嚴(yán)密觀察加強(qiáng)護(hù)理：專人護(hù)理，保持呼吸道的通暢，留置導(dǎo)尿管，保持導(dǎo)尿管的通暢，觀察尿的排出量和性質(zhì)，及時(shí)反映情況，采取措施，防止腎功能衰竭。定時(shí)測(cè)量血壓、脈搏、呼吸，準(zhǔn)確地測(cè)定出血量，并觀察血凝情況，特別護(hù)理應(yīng)詳細(xì)記錄情況和24h的出入量。防感染，在各項(xiàng)操作中嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)茵操作，正確使用大劑量抗生素，防止肺部和生殖道感染。配合做好實(shí)訓(xùn)室檢查，做好血小板、凝血酶原時(shí)間、纖維蛋白原定量、魚精蛋白副凝試驗(yàn)、凝血時(shí)間測(cè)定血樣標(biāo)本。在反復(fù)觀察動(dòng)態(tài)變化中做到遵照醫(yī)囑及時(shí)反復(fù)抽血送驗(yàn)。及時(shí)反映異常數(shù)據(jù)。（4）心理護(hù)理

病人神智清醒，給予鼓勵(lì)，使其增強(qiáng)信心并相信自己的病情會(huì)得到控制。對(duì)于家屬的恐懼情緒表示理解和安慰，適當(dāng)?shù)臅r(shí)候允許家屬陪伴病人，向家屬介紹患者病情的嚴(yán)重性，以取得配合。病情變化術(shù)后6小時(shí)，生命體征平穩(wěn)，仍予心電監(jiān)護(hù)，撤除沙袋，予頭部墊軟枕，協(xié)助翻身護(hù)理診斷疼痛：與剖宮產(chǎn)手術(shù)及子宮收縮有關(guān)舒適的改變：與術(shù)后留置尿管有關(guān)知識(shí)缺乏：缺乏術(shù)后飲食相關(guān)知識(shí)壓瘡的危險(xiǎn)：與術(shù)后長(zhǎng)期臥床，留置尿管有關(guān)感染的危險(xiǎn)：與產(chǎn)后陰道流血，留置尿管有關(guān)有深靜脈血栓的危險(xiǎn)：與血液高凝狀態(tài)有關(guān)護(hù)理措施協(xié)助產(chǎn)婦取半臥位，指導(dǎo)產(chǎn)婦緩解疼痛的方法，如深呼吸，聽(tīng)輕音樂(lè)。必要時(shí)遵醫(yī)囑予杜冷丁肌肉注射。予飲食指導(dǎo)，指導(dǎo)進(jìn)白開水、米湯等，清淡的湯，如鴿子湯，腰花湯等，排氣后指導(dǎo)產(chǎn)婦清淡半流質(zhì)飲食，少量多餐，逐漸恢復(fù)正常飲食。指導(dǎo)床上活動(dòng)，協(xié)助翻身。指導(dǎo)肢體主動(dòng)活動(dòng)和被動(dòng)活動(dòng)。每天會(huì)陰護(hù)理兩次，協(xié)助做好生活護(hù)理。產(chǎn)婦病情變化術(shù)后三天，予拔除鎮(zhèn)痛泵及尿管，訴肛門已排氣,乳房充盈。護(hù)理診斷潛在并發(fā)癥：體位性低血壓與術(shù)后初次下床活動(dòng)有關(guān)潛在并發(fā)癥：乳腺炎與乳房充盈不能及時(shí)排空乳汁有關(guān)護(hù)