缺血性腦血管疾病醫(yī)療管理知識(shí)診治

缺血性腦血管疾病的診治缺血性腦血管病是由不同病因、不同的危險(xiǎn)因素和不同的病理改變所致的突發(fā)腦血管事件。包括TIA和腦梗死，中國(guó)卒中死亡率排列第一，復(fù)發(fā)率30%，居世界之首。引起卒中的主要因素，1動(dòng)脈狹窄；2血液成分的改變；3血液動(dòng)力學(xué)的改變。TIA（短暫性腦缺血發(fā)作）是由顱內(nèi)血管病變引起來的，一過性腦缺血導(dǎo)致供血區(qū)的神經(jīng)功能障礙，臨床表現(xiàn)為突起發(fā)病，幾分鐘內(nèi)到達(dá)高峰，多在1小時(shí)內(nèi)緩解，最長(zhǎng)完全恢復(fù)時(shí)間不超過24小時(shí)，不遺留神經(jīng)功能缺損癥狀和體征，結(jié)構(gòu)性影像學(xué)（CT、MRI）檢查無病灶，但可能反復(fù)發(fā)作。不同病因的TIA預(yù)后不同，大腦半球癥狀TIA（多表現(xiàn)一側(cè)面部或者肢體活動(dòng)障礙或麻木，可以出現(xiàn)言語困難，失語認(rèn)知和行為障礙）和伴有頸動(dòng)脈狹窄預(yù)后不佳，兩年內(nèi)發(fā)生卒中的機(jī)率是40%。由于它是急性腦梗死的預(yù)兆，因此及時(shí)治療TIA是預(yù)防缺血性卒中的重要措施。一、控制危險(xiǎn)因素（血壓、血糖、血脂、吸煙、飲酒、同型半胱氨酸）二、抗血小板聚集治療（1）大多數(shù)TIA患者首選阿斯匹林治療，推薦治療是50-150mg/天，尤其是反復(fù)發(fā)作的TIA患者，首選考慮。（2）也可選用小劑量的阿斯匹林25mg+潘生丁緩釋劑200mg。（3）對(duì)阿斯匹林不能耐受可選用氯吡格雷75mg/天。（3）頻繁發(fā)作的TIA可選用靜脈點(diǎn)滴抗血小板聚集藥物。三、抗凝藥物的治療（1）抗凝藥物可作為常規(guī)治療；（2）對(duì)伴有房顫和冠心病TIA患者推薦使用抗凝治療；四、抗纖藥物的治療TIA患者如纖維蛋白原明顯增高或頻繁發(fā)作可考慮使用巴曲酶或降纖酶治療；五、TIA的外科治療腦梗死腦梗死是指因腦部血液循環(huán)障礙，缺血、缺氧所致的局限性腦組織的缺血性壞死或軟化。臨床特點(diǎn)

（1）多在靜態(tài)下急性起病，動(dòng)態(tài)起病者以心源性腦梗死多見，部分病在發(fā)病前可有TIA發(fā)作。（2）病情多在幾小時(shí)或幾天內(nèi)達(dá)到高峰，部分患者癥狀可進(jìn)行性加重或波動(dòng)。（3）臨床表現(xiàn)決定于梗死灶的大小和部位，主要為局灶性神經(jīng)功能缺損的癥狀和體征，如偏癱、偏身感覺障礙、失語、共濟(jì)失調(diào)等，部分可有頭痛、嘔吐、昏迷等全腦癥狀。治療

腦梗死的治療不能一概而論，應(yīng)該實(shí)行個(gè)體化治療。通常按病程分急性期（1-2周），恢復(fù)期（2周-6個(gè)月）和后遺癥期（6個(gè)月以后）。腔隙性腦梗死不宜脫水，主要是改善循環(huán)；大、中梗死應(yīng)積極抗腦水腫降顱壓，在＜6小時(shí)的時(shí)間窗內(nèi)有適應(yīng)者可行溶栓治療。（一）內(nèi)科綜合支持治療應(yīng)特別注意血壓的調(diào)控（二）抗腦水腫治療降顱高壓（三）改善腦血循環(huán)，腦梗死是缺血所致，恢復(fù)后改善缺血組織的灌注成為治療的核心，應(yīng)貫徹于全過程。1、溶栓治療（1）適應(yīng)證：1年齡18-75歲2發(fā)病6小時(shí)以內(nèi)3腦功能損害的體征持續(xù)存在超過1小時(shí)，且比較嚴(yán)重（NIHSS7-22分）。4腦CT已排除顱內(nèi)出血，且無早期腦梗死低密度改變及其他明顯早期腦梗死改變。5患者或家屬簽署知情同意書。（2）禁忌癥1既往有顱內(nèi)出血，包括可疑蛛網(wǎng)膜下腔出血；近3個(gè)月有頭顱外傷史；近3周內(nèi)有胃腸或泌尿系統(tǒng)出血；近2周內(nèi)進(jìn)行過大的外科手術(shù)；近1周內(nèi)有不可壓迫部位的動(dòng)脈穿刺。2近3個(gè)月有腦梗死或心肌梗死史。但陳舊小腔隙未遺留神經(jīng)功能體征者除外。3嚴(yán)重心、腎、肝功能不全或嚴(yán)重糖尿病者。4體檢發(fā)現(xiàn)有活動(dòng)性出血或外傷（如骨折）的證據(jù)。5已口服抗凝藥，且INR＞1.5；48小時(shí)內(nèi)接受過肝素治療（aPTT超出正常范圍）。6血小板計(jì)數(shù)＜100，000/mm3，血糖＜2.7mmol/L（50mg）。7血壓：收縮壓＞180mmHg，或舒張壓＞100mmHg。8妊娠。9不合作。（3）溶栓藥物治療方法1尿激酶：100萬IU-150IU，溶于生理鹽水100-200ml中，持續(xù)靜滴30min。2rtPA：劑量為0.9mg/kg（最大劑量90mg），先靜脈推注10%（1min），其余劑量連續(xù)靜滴，60min滴完。（4）溶栓治療時(shí)的注意事項(xiàng)1將患者收到ICU或者卒中單元進(jìn)行監(jiān)測(cè)。2定期進(jìn)行神經(jīng)功能評(píng)估，在靜脈點(diǎn)滴溶栓藥物過程中1次/15min；隨后6h內(nèi)，1次/30min；此后1次/60min，直至24h。3患者出現(xiàn)嚴(yán)重的頭痛、急性血壓增高、惡心或嘔吐，應(yīng)立即停用溶栓藥物，緊急進(jìn)行頭顱內(nèi)CT檢查。4血壓的監(jiān)測(cè)：溶栓的最初2h內(nèi)1次/15min，隨后6h內(nèi)為1次/30min，此后，1次/60min，直至24h。如果收縮壓≥185mmHg或者舒張壓≥105mmHg，更應(yīng)多次檢查血壓。可酌情選用β-受體阻滯劑，如拉貝洛爾、亞寧定等。如果收縮壓＞230mmHg或舒張壓＞140mmHg，可靜滴硝普鈉。5靜脈溶栓后，繼續(xù)綜合治療，根據(jù)病情選擇個(gè)體化方案。6溶栓治療后24小時(shí)內(nèi)一般不用抗凝、抗血小板藥，24小時(shí)后無禁忌證者可用阿匹林300mg/d，共10天，以后改為維持量50-150mg/d。7不要太早放置鼻胃管、導(dǎo)尿管或動(dòng)脈內(nèi)測(cè)壓導(dǎo)管。2、降纖治療腦梗死急性期血漿中纖維蛋白原和血液粘滯增高。腦梗死早期（特別是12小時(shí)以內(nèi)）可選用降纖治療；高纖維蛋白原血癥患者更應(yīng)積極降纖治療。應(yīng)掌握適應(yīng)證、禁忌證。巴曲酶巴曲酶可顯著降低纖維蛋白原水平，癥狀改善快且較明顯，不良反應(yīng)輕，但亦應(yīng)注意出血傾向。降纖酶可有效地降低患者血液中纖維蛋白原水平，改善神經(jīng)功能，并減少卒中的復(fù)發(fā)率，發(fā)病6小時(shí)內(nèi)效果更佳。值得注意的是纖維蛋白原降至130mg/dl以下時(shí)增加了出血傾向。3、抗凝治療抗凝治療可以防止缺血性卒中的早期復(fù)發(fā)，血栓的延長(zhǎng)及防止堵塞遠(yuǎn)端的小血管繼發(fā)血栓形成，促進(jìn)側(cè)枝循環(huán)。但急性抗凝治療雖已廣泛應(yīng)用多年，但一直存在爭(zhēng)議。（1）一般急性及梗死患者不推薦常規(guī)立即使用抗凝劑。（2）使用溶栓治療的患者，一般不推薦在24小時(shí)內(nèi)使用抗凝劑。（3）如果無出血傾向、嚴(yán)重肝腎疾病、血壓＜180/100mmHg等禁忌證時(shí)，下列情況可考慮使用抗凝劑：1心源性梗死（如人工瓣膜、心房纖顫，心肌梗死伴附壁血栓、左心房血栓形成等）患者，容易發(fā)生復(fù)發(fā)卒中。2缺血性卒中伴有蛋白C缺乏、蛋白S缺乏、活性蛋白C抵抗易栓癥患者；癥狀性顱外夾層動(dòng)脈瘤患者；顱內(nèi)外動(dòng)脈狹窄患者。3臥床的腦梗死患者可使用低劑量肝素或相應(yīng)劑量的LMWH預(yù)防深靜脈血栓形成和肺栓塞。4、抗血小板治療1多數(shù)無禁忌證的不溶栓患者應(yīng)在卒中后盡早（最好48小時(shí)內(nèi)）開始使用阿司匹林。2溶栓的患者應(yīng)在溶栓24小時(shí)后使用阿司匹林，或阿司匹林與潘生丁緩釋劑的復(fù)合制劑。3推薦劑量阿司匹林150-300mg/d，2-4周后改為預(yù)防劑量（50-150mg/d）。5、擴(kuò)容

對(duì)于腦血流低灌注所致的急性腦梗死如分水嶺梗死可酌情考慮擴(kuò)容治療，但應(yīng)注意可能加重腦水腫、心功能衰竭等并發(fā)癥。6、中藥治療丹參、川芎嗪、三七、葛根素、銀杏葉制劑等可以降低血小板聚集、抗凝、改善腦血流、降低血粘滯度等作用。（四）神經(jīng)保護(hù)劑常用的有胞二磷膽堿、依達(dá)拉奉（自由基清除劑）、尼莫地平（鈣離子拮抗劑）、克林奧注射劑（腺苷增效劑）。（五）外科治療（六）血管內(nèi)介入治療（七）康復(fù)治療。9、春去春又回，新桃換舊符。在那桃花盛開的地方，在這醉人芬芳的季節(jié)，愿你生活像春天一樣陽光，心情像桃花一樣美麗，日子像桃子一樣甜蜜。1月-251月-25Sunday,January5,202510、人的志向通常和他們的能力成正比例。14:15:3614:15:3614:151/5/20252:15:36PM11、夫?qū)W須志也，才須學(xué)也，非學(xué)無以廣才，非志無以成學(xué)。1月-2514:15:3614:15Jan-2505-Jan-2512、越是無能的人，越喜歡挑剔別人的錯(cuò)兒。14:15:3614:15:3614:15Sunday,January5,202513、志不立，天下無可成之事。1月-251月-2514:15:3614:15:36January5,202514、ThankyouverymuchfortakingmewithyouonthatsplendidoutingtoLondon.ItwasthefirsttimethatIhadseentheToweroranyoftheotherfamoussights.IfI'dgonealone,Icouldn'thaveseennearlyasmuch,becauseIwouldn'thaveknownmywayabout.。05一月20252:15:36下午14:15:361月-2515、會(huì)當(dāng)凌絕頂，一覽眾山小。一月252:15下午1月