任務(wù)11腹外疝患者護(hù)理

腹外疝病人的護(hù)理學(xué)習(xí)要求專業(yè)能力：具有判斷病情并能結(jié)合所學(xué)的知識(shí)、技能對(duì)病人準(zhǔn)確作出評(píng)估及制定護(hù)理措施。方法能力：能夠運(yùn)用科學(xué)的臨床護(hù)理思維對(duì)腹外疝的病人正確實(shí)施護(hù)理；對(duì)病人進(jìn)行健康指導(dǎo)。社會(huì)能力：護(hù)理病人時(shí)表現(xiàn)出對(duì)病人的同情、尊重與關(guān)愛。學(xué)習(xí)重點(diǎn)、難點(diǎn)重點(diǎn)：

1.腹股溝疝病人的臨床表現(xiàn)和護(hù)理。2.腹外疝的病因、病理解剖、臨床分類及處理原則。難點(diǎn)：腹股溝疝的發(fā)病機(jī)制。案例導(dǎo)入

患兒，男，2歲，陰囊腫大兩天來院就診。兩天前，哭鬧后陰囊逐漸腫大，晚上休息后次晨陰囊恢復(fù)正常大小。檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)患兒右側(cè)腹股溝區(qū)有一大小為3cm×1cm×1cm的腫物，觸之有膨脹感，陰囊腫大，陰囊內(nèi)容物可向腹腔方向還納。請(qǐng)問：1.可能出現(xiàn)什么情況？2.該患者病情觀察指標(biāo)是什么？3.主要護(hù)理措施是什么？腹外疝

腹外疝:是由腹腔臟器或組織經(jīng)腹壁薄弱點(diǎn)或缺損處向體表突出所形成，是最常見的外科疾病。腹股溝疝、股疝、切口疝、臍疝。

1.腹壁強(qiáng)度降低①某些組織穿過腹壁的部位，如精索或子宮圓韌帶穿過腹股溝管、股動(dòng)靜脈穿過股管、臍血管穿過臍環(huán)等處；②腹白線因發(fā)育不全也可成為腹壁的薄弱點(diǎn)；③手術(shù)切口愈合不良、外傷、感染、腹壁神經(jīng)損傷、老年、久病、肥胖所致肌萎縮等也常是腹壁強(qiáng)度降低的原因

病因2.腹內(nèi)壓增高：發(fā)病重要因素慢性咳嗽、慢性便秘、排尿困難(如包莖、膀胱結(jié)石)、腹水、妊娠、舉重、嬰兒經(jīng)常啼哭等是引起腹內(nèi)壓力增高的常見原因。正常人雖時(shí)有腹內(nèi)壓增高情況，但如腹壁強(qiáng)度正常，則不致發(fā)生疝病因病理解剖1.可復(fù)性疝疝內(nèi)容很容易回納入腹腔，稱為可復(fù)性疝。僅輕微脹痛，墜脹感。腹內(nèi)容物僅在病人站立、行走、奔跑、勞動(dòng)以及咳嗽、排便等腹內(nèi)壓驟然升高時(shí)疝突出；而在平臥休息或用手推送即可回納入腹腔。查體有疝塊，叩呈小腸鼓音，大網(wǎng)膜濁音，觸及腹壁缺損和咳嗽沖擊感。分類2.難復(fù)性疝疝內(nèi)容物不能完全回納入腹腔。常因疝內(nèi)容物反復(fù)突出，表面受摩擦而與疝囊發(fā)生粘連所致；腹腔臟器，隨后腹膜下降，滑經(jīng)疝門，構(gòu)成疝囊的一部分，稱為滑動(dòng)性疝。癥狀重:局部沉重下墜感。腹痛、腹脹、便秘明顯。有咳嗽沖擊感，但不能捫及疝環(huán)。包塊不能完全消失，分類3.嵌頓性疝

腹內(nèi)壓突然增高時(shí)，疝內(nèi)容物強(qiáng)行通過狹小的疝環(huán)進(jìn)入疝囊，隨后疝環(huán)收縮，疝內(nèi)容物被卡住而不能回納腹腔者，稱為嵌頓性疝。主要病理特征是腸腔受壓梗阻。屬于閉袢性腸梗阻。分類4.絞窄性疝嵌頓性疝如不及時(shí)解除，致使疝內(nèi)容物發(fā)生血循環(huán)障礙甚至壞死者，稱為絞窄性疝。兩個(gè)以上腸袢呈W形嵌頓者稱逆性嵌頓性疝疼痛劇烈，包塊紅、腫、發(fā)熱。全身:脫水、脈快、體溫升高、尿少、休克。絞窄是嵌頓的進(jìn)一步發(fā)展，是不能截然分開的兩個(gè)連續(xù)性階段。分類腹股溝疝

發(fā)生在腹股溝區(qū)的腹外疝稱為腹股溝疝，分為腹股溝斜疝和腹股溝直疝。

腹股溝斜疝

疝囊經(jīng)過腹壁下動(dòng)脈外側(cè)的腹股溝管內(nèi)環(huán)突出，向內(nèi)、向下、向前斜行經(jīng)過腹股溝管，穿出腹股溝管外環(huán)，進(jìn)入陰囊者。

占腹外疝的90%，腹股溝疝的95%。發(fā)病率最高。男＞女，右＞左多見于兒童及青壯年男性。腹股溝管分兩環(huán)、四壁腹外斜肌腱膜裂開形成淺環(huán)（外環(huán)）腹橫筋膜上卵圓形裂隙形成深環(huán)（內(nèi)環(huán)）前壁：腹外斜肌腱膜，1/3有腹內(nèi)斜肌。后壁：腹橫筋膜，內(nèi)側(cè)1/3聯(lián)合肌腱加強(qiáng)。上壁：由腹內(nèi)斜肌和腹橫肌弓狀下緣。下壁：腹股溝韌帶解剖先天性和后天性因素發(fā)病因素臨床表現(xiàn)右側(cè)1.易復(fù)性◆腹股溝區(qū)腫塊，呈梨形◆臥隱立現(xiàn)，行走、體力勞動(dòng)后增大

◆可進(jìn)入陰囊或至大陰唇◆可有墜脹感或牽拉痛◆查體：外環(huán)擴(kuò)大、咳嗽沖擊試驗(yàn)(＋)；內(nèi)環(huán)壓迫試驗(yàn)(＋)；陰囊透光試驗(yàn)(－)；叩診鼓音(腸袢)或濁音(大網(wǎng)膜)；聽診可聞及腸鳴音。

2.難復(fù)性斜疝:不能完全還納，伴脹痛，

滑動(dòng)性斜疝有消化不良、便秘，右側(cè)多。3.嵌頓性和絞窄性斜疝:腫塊突然增大伴疼痛出現(xiàn)腸梗阻癥狀體檢:腫塊發(fā)硬，有觸痛絞窄:疝外被蓋炎癥(紅腫)＋膿毒癥臨床表現(xiàn)1.非手術(shù)治療1歲以內(nèi)嬰兒。年老體弱及嚴(yán)重心肺疾病不宜手術(shù)。方法:期待治療，棉紗束帶，疝帶。處理原則2.嵌頓疝手法復(fù)位指證：嵌頓3～4小時(shí)內(nèi)，無腹膜刺激征年老體弱或伴嚴(yán)重疾病而腸袢尚未絞窄巨大疝，估計(jì)疝環(huán)較大。3.手術(shù)治療可復(fù)性疝和難復(fù)性疝：擇期手術(shù)嵌頓性疝和絞窄性疝：急診手術(shù)禁忌癥:

全身情況不能耐受手術(shù)局部情況不宜手術(shù):皮膚感染，腸造口腹內(nèi)壓增高:便秘、老慢支、前列腺肥大巨大疝未作好充分術(shù)前準(zhǔn)備者，嵌頓或絞窄疝除外

處理原則

由腹壁下A內(nèi)側(cè)腹股溝三角區(qū)直接由后向前突出，不經(jīng)過內(nèi)環(huán)，也不進(jìn)入陰囊。

好發(fā)于老年男性腹股溝直疝直疝三角外側(cè)邊:腹壁下動(dòng)脈內(nèi)側(cè)邊:腹直肌外緣底邊:腹股溝韌帶解剖概要在腹股溝內(nèi)側(cè)、恥骨結(jié)節(jié)上外方，出現(xiàn)半球形腫物。不經(jīng)內(nèi)環(huán)、不進(jìn)入陰囊、極少嵌頓

平臥消失，有咳嗽沖擊感壓迫內(nèi)環(huán)不能阻止包塊突出臨床特點(diǎn)治療原則非手術(shù):小而無癥狀的直疝手術(shù):疝囊還納，加強(qiáng)海氏三角腹壁，手術(shù)復(fù)發(fā)率高斜疝直疝發(fā)病年齡兒童、青壯年老人突出途徑經(jīng)腹股溝管，可進(jìn)陰囊經(jīng)直疝三角突出疝塊外形橢圓或梨形半球形回納后壓住深環(huán)不再突出仍可突出精索與疝囊的關(guān)系精索在疝囊后方精索在疝囊前外方疝囊頸與腹壁下動(dòng)脈的關(guān)系疝囊頸在腹壁下動(dòng)脈的外側(cè)疝囊頸在腹壁下動(dòng)脈的內(nèi)側(cè)嵌頓機(jī)會(huì)較多較少斜疝與直疝的鑒別股疝

經(jīng)股環(huán)、股管向股部卵圓窩突出。占5%，多見于中年經(jīng)產(chǎn)婦。股管:上下兩口、前后內(nèi)外緣

上——股環(huán)(股管的內(nèi)口)下——卵圓窩前——腹股溝韌帶后——恥骨梳韌帶內(nèi)——腔隙韌帶外——股V股疝易嵌頓60%解剖病因及病理1.因腹壓增高和股環(huán)松弛引起。2.婦女骨盆寬闊，股管上口相對(duì)松弛，聯(lián)合肌腱及陷窩韌帶薄弱缺乏彈性，加之多次妊娠和分娩所至腹壓增高，使下墜腹腔內(nèi)臟器經(jīng)股環(huán)連同腹膜推入股管。自卵圓窩突出。3.股管三面都是韌帶，易嵌頓和絞窄。臨床表現(xiàn)40歲以上女性多見，女:男≈5:1腹股溝韌帶下方半球形包塊，局部有脹痛。嵌頓性疝常不能完全還納、觸痛伴有機(jī)械性腸梗阻表現(xiàn)。占嵌頓性疝60％，絞窄性疝30％

處理原則盡早手術(shù)治療斜疝、直疝、股疝的鑒別斜

疝

直

疝股

疝

發(fā)病率

常見

少見

較少見

性

別

男

男

女

發(fā)病年齡

兒童青壯年

40歲以后老年

40歲以后女性

突出途徑

經(jīng)腹股溝管進(jìn)入陰囊

經(jīng)直疝三角不入陰囊

經(jīng)股管在卵圓窩處

疝塊外形

梨形、尖端朝上

圓形

圓或梨形，尖朝下

咳嗽沖動(dòng)

明顯

很明顯

不明顯

外環(huán)

增大

可增大

不大

壓迫內(nèi)環(huán)

可阻止突出

不能阻止突出

不能阻止

囊頸與腹股溝韌帶關(guān)系

上

上

下

囊頸與腹壁下動(dòng)脈關(guān)系

在動(dòng)脈外側(cè)

在動(dòng)脈內(nèi)側(cè)

在內(nèi)下方

切口疝

經(jīng)腹壁手術(shù)切口瘢痕處突出，稱切口疝

最主要原因:切口感染50%最常發(fā)生腹部縱行切口手術(shù)因素：切口內(nèi)血腫、過長(zhǎng)時(shí)切斷肋間神經(jīng)、引流時(shí)間過長(zhǎng)、縫合不嚴(yán)、張力過大。術(shù)后腹內(nèi)壓增高：劇烈咳嗽，腹脹病因癥狀有腹部手術(shù)及腹部外傷史。切口處腫塊，平臥縮小或消失，腹壓增高時(shí)明顯較大疝腹部伴有牽拉感、隱痛、惡心、食欲減退等。因多無完整疝囊，疝內(nèi)容與腹壁粘連，形成難復(fù)性疝。檢查：切口處可見腫物，如腸管可見腸型和蠕動(dòng)波，疝塊回納后觸到疝環(huán)邊緣。疝換比較寬大，很少發(fā)生嵌頓。臨床表現(xiàn)

臍疝

由臍環(huán)突出，稱….分小兒、成年（少見）兩種。1.小兒臍環(huán)閉鎖不全、瘢痕組織薄弱，腹壓增高。臨床表現(xiàn)：

臍部出現(xiàn)半球形腫塊，回納后可觸臍環(huán)邊緣。2.嬰兒臍疝臍環(huán)發(fā)育不全，未能閉鎖。嬰兒啼哭，便秘。臍部腫塊，咳嗽哭啼時(shí)增大?？蛇€納，不易嵌頓。2歲前，可自閉或貼膠布；2歲后，手術(shù)治療。3.成人臍疝妊娠女性，腹內(nèi)壓增高，如腹水、妊娠、慢性咳嗽、大網(wǎng)膜脂肪過多等。臍部有突出包塊?？蛇€納?？捎懈雇?、惡心、便秘、消化不良等癥狀。易嵌頓和絞窄。治療:手術(shù)為主

。

護(hù)理評(píng)估（一）術(shù)前評(píng)估1.健康史（1）一般資料：年齡職業(yè)（2）腹內(nèi)壓增高因素（3）既往史：手術(shù)史感染史2.身體狀況3.心理狀況（二）術(shù)后評(píng)估

1.疼痛2.體液不足3.嵌頓及絞窄的危險(xiǎn)4.潛在并發(fā)癥：陰囊水腫、切口感染、疝復(fù)發(fā)

護(hù)理診斷護(hù)理措施1.術(shù)前護(hù)理

心理護(hù)理消除腹壓增高的因素休息:疝塊巨大多臥床，下床活動(dòng)用疝帶防止腹腔內(nèi)容物脫出致嵌頓。觀察腹部:癥狀及體征警惕疝嵌頓。灌腸與排尿:術(shù)前晚灌腸防止術(shù)后腹脹及便秘，進(jìn)手術(shù)室前排空膀胱預(yù)防術(shù)中誤傷。嵌頓及絞窄疝急診術(shù)前護(hù)理:禁食補(bǔ)液，胃腸減壓，備血、抗感染。2.術(shù)后護(hù)理體位與活動(dòng):術(shù)后平臥屈膝，次日半臥位。術(shù)后3天內(nèi)臥床，3-5天可下床.飲食:一般術(shù)后6-12h可進(jìn)食。腸切除吻合須術(shù)后應(yīng)禁食，待腸蠕動(dòng)恢復(fù)方可逐漸進(jìn)食。預(yù)防陰囊水腫:觀察傷口有無