急性心房顫動(dòng)中國急診管理指南(2024)解讀

急性心房顫動(dòng)中國急診

管理指南(2024)解讀醫(yī)路有你急性心房顫動(dòng)中國急診管理指南(2024)解讀2341臨床流行病學(xué)簡(jiǎn)況診斷與臨床評(píng)估急診治療特殊臨床問題目錄CONTENTS醫(yī)路有你急性心房顫動(dòng)中國急診管理指南(2024)解讀心房顫動(dòng)(簡(jiǎn)稱房顫)是人群發(fā)病率最高的一類心律失常。房顫不僅可引起心悸、胸悶不適等癥狀,影響生活質(zhì)量,還可損害或惡化心功能,影響心排血量,導(dǎo)致或加重組織器官的灌注不足,引發(fā)腦卒中等血栓栓塞并發(fā)癥,增加猝死風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)路有你急性心房顫動(dòng)中國急診管理指南(2024)解讀急性房顫是急診最常見問題之一,包括兩方面含義:其一是指陣發(fā)性房顫發(fā)作期、持續(xù)性或永久性房顫發(fā)生快速心室率和(或)癥狀明顯加重期，或是伴有血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的房顫;其二是指因各種急重癥在急診或住院期間發(fā)生的或首次發(fā)現(xiàn)的房顫,此類急性房顫可能代表了之前未被識(shí)別的房顫,或是在急性觸發(fā)條件下新發(fā)的房顫。急性房顫與患者住院時(shí)間更長(zhǎng)、病死率更高以及房顫復(fù)發(fā)率更高相關(guān),處理是否及時(shí)恰當(dāng),直接關(guān)乎患者預(yù)后。醫(yī)路有你急性心房顫動(dòng)中國急診管理指南(2024)解讀本指南采用歐洲心臟病學(xué)會(huì)臨床指南工作委員會(huì)的政策,標(biāo)示了診斷與評(píng)估、藥物和各種治療方法的應(yīng)用推薦類別與證據(jù)水平,見表1。醫(yī)路有你急性心房顫動(dòng)中國急診管理指南(2024)解讀第一部分：臨床流行病學(xué)簡(jiǎn)況醫(yī)路有你急性心房顫動(dòng)中國急診管理指南(2024)解讀臨床流行病學(xué)簡(jiǎn)況隨著全球人口老齡化以及諸多慢性疾病患者生存率的提高,房顫發(fā)病率和患病率是上升趨勢(shì)。弗雷明漢心臟研究數(shù)據(jù)顯示,過去50年間,房顫患病率增加了3倍,預(yù)計(jì)到2050年,亞洲房顫患者將超過7200萬人。房顫發(fā)病率隨年齡增長(zhǎng)而增加,且男性比女性更容易患房顫。近期一項(xiàng)基于中國社區(qū)的多中心前瞻性隊(duì)列研究報(bào)告了中國社區(qū)60歲以上人群的房顫發(fā)病率,在18738名受試者中,351名(1.87%)在四年的隨訪期間新發(fā)房顫;在67704人年的觀察期內(nèi),房顫的總發(fā)病率為5.2/1000人年。2020~2021年,另一項(xiàng)中國22個(gè)省、自治區(qū)、直轄市114039名居民的分層多階段抽樣研究!發(fā)現(xiàn),>18歲居民的房顫患病率為1.6%,其中80歲及以上者患病率為5.9%。醫(yī)路有你急性心房顫動(dòng)中國急診管理指南(2024)解讀第二部分：診斷與臨床評(píng)估醫(yī)路有你急性心房顫動(dòng)中國急診管理指南(2024)解讀2.1診斷2.1.1癥狀與體征2.1診斷心悸是房顫的主要癥狀,其他常見癥狀有胸悶頭暈、乏力,運(yùn)動(dòng)耐量下降等,部分患者可能表現(xiàn)血栓栓塞或心力衰竭等并發(fā)癥的癥狀,部分老年患者少有或無明顯癥狀(可能與其心室率控制較好,或是合并房室結(jié)疾病有關(guān))。體格檢查可發(fā)現(xiàn)三個(gè)“不一致"征象:心律絕對(duì)不整第一心音強(qiáng)弱不等、脈搏短拙(脈率<心率)。醫(yī)路有你急性心房顫動(dòng)中國急診管理指南(2024)解讀2.1診斷2.1.2心電圖心電圖是診斷與監(jiān)測(cè)房顫的主要手段,常規(guī)心電圖記錄或動(dòng)態(tài)心電圖(含心電監(jiān)測(cè))描記(>30s)顯示,竇性P波消失,代之以頻率350~600次/min的顫動(dòng)波(f波),RR間期絕對(duì)不等。醫(yī)路有你急性心房顫動(dòng)中國急診管理指南(2024)解讀2.1診斷2.1.3臨床分型根據(jù)房顫發(fā)作特點(diǎn)、持續(xù)時(shí)間及治療策略分為三種類型。陣發(fā)性房顫:指持續(xù)時(shí)間<7d的房顫,常≤48h,可自行終止或干預(yù)后終止。其中因各種急重癥在急診與住院期間首次發(fā)現(xiàn)的房顫,而不清楚既往發(fā)作情況或其持續(xù)時(shí)間,屬于新發(fā)房顫或首次診斷的房顫。持續(xù)性房顫:指持續(xù)時(shí)間＞7d的房顫,需藥物或電轉(zhuǎn)復(fù)終止發(fā)作。其中長(zhǎng)程持續(xù)性房顫指房顫持續(xù)時(shí)間可鄉(xiāng)1年,還可采取節(jié)律控制措施。永久性房顫:指不適合轉(zhuǎn)復(fù)竇性節(jié)律(簡(jiǎn)稱復(fù)律)、復(fù)律失敗或復(fù)律后24h內(nèi)再次復(fù)發(fā)的房顫,患者和醫(yī)生共同決定不再進(jìn)一步嘗試恢復(fù)/維持竇性心律?！坝谰眯浴狈款澆糠址从沉嘶颊吆歪t(yī)生的治療態(tài)度,而并非完全是房顫自身的病理生理屬性。如果采用節(jié)律控制策略，則重新歸類為“長(zhǎng)程持續(xù)性房顫”。醫(yī)路有你急性心房顫動(dòng)中國急診管理指南(2024)解讀2.2臨床評(píng)估2.2.1初始血流動(dòng)力學(xué)評(píng)估2.2.1初始血流動(dòng)力學(xué)評(píng)估急性房顫患者應(yīng)首先評(píng)估其血流動(dòng)力學(xué)與呼吸、意識(shí)等器官功能狀態(tài),必要時(shí)給予循環(huán)與呼吸支持治療等,維護(hù)重要器官功能。醫(yī)路有你急性心房顫動(dòng)中國急診管理指南(2024)解讀2.2臨床評(píng)估2.2.1初始血流動(dòng)力學(xué)評(píng)估血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定是指組織器官低灌注或伴有低血壓,若不及時(shí)處理就可能造成休克或心臟驟停等,臨床表現(xiàn):①收縮壓<90mmHg或原有血壓基礎(chǔ)上降低30%以上(尤其是老年高血壓患者平時(shí)血壓控制不良時(shí)),并有低灌注表現(xiàn),如意識(shí)改變(煩躁不安、反應(yīng)遲鈍或淡漠、暈厥)、皮膚濕冷、尿量減少[<0.5mL/(kgh)];②急性肺水腫;③急性心肌缺血或心肌損傷[靜息時(shí)持續(xù)性胸痛和(或)呼吸困難,并有急性缺血或損傷的醫(yī)路有你急性心房顫動(dòng)中國急診管理指南(2024)解讀2.2臨床評(píng)估2.2.1初始血流動(dòng)力學(xué)評(píng)估心電圖表現(xiàn),或心肌損傷生物學(xué)標(biāo)記物升高。此外,應(yīng)特別注意預(yù)激綜合征伴發(fā)房是最危險(xiǎn)的心律失常之一。由于高頻的房顫波經(jīng)旁道下傳,產(chǎn)生快速的心室率,不僅可產(chǎn)生嚴(yán)重的血流動(dòng)力學(xué)影響,也有異化為心室顫動(dòng)(簡(jiǎn)稱室顫)的高風(fēng)險(xiǎn),要及時(shí)識(shí)別。預(yù)激綜合征伴發(fā)房顫的主要心電圖特征:QRS波群寬大畸形(少數(shù)正常,部分介于寬大與正常之間),前有預(yù)激波;心室率快速而不規(guī)則多>200次/min;可見f波(R-R間隔長(zhǎng)者較明顯)。醫(yī)路有你急性心房顫動(dòng)中國急診管理指南(2024)解讀2.2臨床評(píng)估2.2.2綜合評(píng)估在糾正與穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)的同時(shí),全面病史詢問、重點(diǎn)體格檢查以及除上述心電圖與心電監(jiān)測(cè)外必要的輔助檢查,有助于評(píng)估急性房顫患者的整體狀況,如房顫相關(guān)的病因或誘因、血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)、癥狀嚴(yán)重程度等。醫(yī)路有你急性心房顫動(dòng)中國急診管理指南(2024)解讀2.2臨床評(píng)估2.2.2.1病因或誘因評(píng)估2.2.2.1病因或誘因評(píng)估綜合評(píng)估患者的基礎(chǔ)疾病、識(shí)別和及時(shí)治療潛在誘因(或促發(fā)因素)非常重要,是急性房急診管理的主要任務(wù)。房顫發(fā)病機(jī)制復(fù)雜,多方面因素均可增加房顫易感性,促進(jìn)房顫的發(fā)生與發(fā)展。醫(yī)路有你急性心房顫動(dòng)中國急診管理指南(2024)解讀2.2臨床評(píng)估2.2.2.1病因或誘因評(píng)估急性房顫常見病因和誘因見表2。醫(yī)路有你急性心房顫動(dòng)中國急診管理指南(2024)解讀2.2臨床評(píng)估2.2.2.1病因或誘因評(píng)估(1)病史詢問詢問房顫發(fā)作開始的時(shí)間、持續(xù)時(shí)間、加重因素,特別是了解既往可能的心電圖記錄以及曾得到的醫(yī)療干預(yù)等。詢問房顫相關(guān)癥狀,了解癥狀嚴(yán)重程度及其對(duì)患者生活質(zhì)量的影響。如表現(xiàn)有黑朦暈厥,需警惕可能存在鄉(xiāng)3秒的心室停搏、主動(dòng)脈瓣狹窄、肥厚型心肌病、急性栓塞并發(fā)癥等。詢問患者基礎(chǔ)病癥,有無高血壓、糖尿病、冠心病、心臟瓣膜病、H,有無腦卒中、甲狀腺功能亢進(jìn)癥、腎功能不全、出血史等。醫(yī)路有你急性心房顫動(dòng)中國急診管理指南(2024)解讀2.2臨床評(píng)估2.2.2.1病因或誘因評(píng)估(2)體格檢查除上述“三個(gè)不一致"征象外,心臟瓣膜區(qū)病理性雜音常提示心臟瓣膜病、心肌病等;雙肺濕啰音伴或不伴哮鳴音常提示肺淤血/水腫:頸靜脈充盈或怒張、低垂部位(雙下肢)水腫、肝淤血(腫大伴壓痛)肝-頸靜脈回流征陽性常提示體循環(huán)淤血;甲狀腺腫大需注意甲狀腺功能亢進(jìn)癥;偏癱、偏身感覺障礙常提示腦卒中。(3)輔助檢查①心血管生物標(biāo)記物:心肌肌鈣蛋白I/T是心肌損傷標(biāo)記物,其升高除對(duì)急性心肌梗死的診斷有明確意義外,對(duì)非急性冠狀動(dòng)脈綜合征伴或不伴有HF房顫患者的病死率和再住院率均有預(yù)測(cè)價(jià)值。血漿B型利鈉肽或N末端-B型利鈉肽前體是臨床診斷HF的良好生物標(biāo)記物,對(duì)疑似HF的房顫患者均應(yīng)進(jìn)行檢測(cè)。血漿利鈉肽水平有助于HF嚴(yán)重程度和預(yù)后的評(píng)估.BNP或NT-proBNP顯著增高,其短期和長(zhǎng)期死亡風(fēng)險(xiǎn)均較高。應(yīng)當(dāng)注意,房顫患者應(yīng)用NT-proBNP評(píng)估HF的截?cái)嘀祽?yīng)參考年齡因素及腎功能不全的影響。醫(yī)路有你急性心房顫動(dòng)中國急診管理指南(2024)解讀2.2臨床評(píng)估2.2.2.1病因或誘因評(píng)估②凝血功能:對(duì)于急性房顫患者的缺血與出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估是必要的,也是指導(dǎo)抗凝治療的基本指標(biāo),需常規(guī)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)。D-聚體對(duì)疑似肺血栓栓塞(低風(fēng)險(xiǎn))的陰性排除價(jià)值較高。③動(dòng)脈血?dú)夥治?、乳酸與血電解質(zhì):動(dòng)脈血?dú)夥治鰧?duì)于呼吸衰竭診斷和分型有重要價(jià)值,并提供酸堿平衡失調(diào)等關(guān)鍵信息,是判斷急性房顫患者病情嚴(yán)重程度,指導(dǎo)治療的必要檢查之一。高乳酸血癥多提示組織缺氧,且在器官功能障礙早期即可出現(xiàn),并與急重癥的嚴(yán)重程度和不良預(yù)后密切相關(guān),也可作為反映組織低灌注的替代指標(biāo)。電解質(zhì)紊亂尤其是低鉀或高鈣血癥,既是急性房顫發(fā)生的誘因,也是房顫治療藥物選擇的參考(此時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎使用洋地黃類藥物)。④甲狀腺功能:甲狀腺功能亢進(jìn)癥是房顫的常見原因,應(yīng)常規(guī)檢測(cè)甲狀腺功能。醫(yī)路有你急性心房顫動(dòng)中國急診管理指南(2024)解讀2.2臨床評(píng)估2.2.2.1病因或誘因評(píng)估⑤影像學(xué)檢查:超聲心動(dòng)圖或必要時(shí)經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖可準(zhǔn)確評(píng)價(jià)心臟形態(tài)、結(jié)構(gòu)、運(yùn)動(dòng)與功能(并對(duì)心房或心室內(nèi)血栓及心包疾病有診斷或提示意義,有益于指導(dǎo)房顫患者的治療決策和預(yù)后評(píng)估,對(duì)于合并AHF或心臟功能不明的急性房顫患者,應(yīng)當(dāng)早期(人院24~48h)檢査。胸部X線能為HF、肺炎、氣胸、胸腔積液、慢性阻塞性肺疾病等疾病的診斷與鑒別診斷提供依據(jù)。若患者病情與檢查條件許可,可盡早行肺部CT掃描,以全面了解心肺影像學(xué)改變。若高度疑似肺血栓栓塞,可行肺動(dòng)脈CT造影。對(duì)疑似腦卒中者盡早行腦CT掃描,患者條件允許時(shí)行核磁共振檢查,有助于明確診斷。⑥其他:部分實(shí)驗(yàn)室檢查有助于綜合評(píng)估患者病情及預(yù)后,如全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、血尿素氮,血肌酐,肝功能、血糖等。對(duì)懷疑合并急性細(xì)菌感染的患者應(yīng)完善降鈣素原檢測(cè)。此外,還應(yīng)注意老年房顫常伴隨的幾個(gè)心電現(xiàn)象,如竇房結(jié)功能受損、房室傳導(dǎo)阻滯等。醫(yī)路有你急性心房顫動(dòng)中國急診管理指南(2024)解讀2.2臨床評(píng)估2.2.2.2癥狀嚴(yán)重程度評(píng)估2.2.2.2癥狀嚴(yán)重程度評(píng)估房顫癥狀的嚴(yán)重程度也是選擇臨床治療決策、評(píng)價(jià)治療效果的重要依據(jù)之一,且與患者預(yù)后有關(guān)。目前對(duì)房顫癥狀嚴(yán)重程度的分級(jí),歐洲心律學(xué)會(huì)推薦EHRA癥狀評(píng)分(見表3)。醫(yī)路有你急性心房顫動(dòng)中國急診管理指南(2024)解讀2.2臨床評(píng)估2.2.2.2癥狀嚴(yán)重程度評(píng)估根據(jù)房顫癥狀對(duì)患者日常生活狀態(tài)影響的程度,EHA癥狀評(píng)分將房顫嚴(yán)重程度分為四級(jí),其中2級(jí)又分為2a和2b級(jí)。相較于癥狀較輕患者(1~2級(jí)),EHRA癥狀評(píng)分與癥狀較嚴(yán)重患者(3-4級(jí))的不良預(yù)后更具相關(guān)性。應(yīng)注意,此評(píng)分未考點(diǎn)患者因素,即使無癥狀性房顫也會(huì)造成卒中、死亡等嚴(yán)重后果。醫(yī)路有你急性心房顫動(dòng)中國急診管理指南(2024)解讀2.2臨床評(píng)估2.2.2.3血栓栓塞和出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估2.2.2.3血栓栓塞和出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估(1)血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估無論何種類型房顫都會(huì)明顯增加血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)。基于瓣膜性房顫(中到重度二尖瓣狹窄、人工機(jī)械瓣植人)患者發(fā)生栓塞風(fēng)險(xiǎn)很高,各指南均建議抗凝治療,目前血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估均針對(duì)非膜性房額患者。房顫增加栓塞/卒中風(fēng)險(xiǎn)的危險(xiǎn)因素很多,有不可干預(yù)因素和可干預(yù)因素,此外,醫(yī)路有你急性心房顫動(dòng)中國急診管理指南(2024)解讀2.2臨床評(píng)估2.2.2.3血栓栓塞和出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估還包括一些影像學(xué)因素以及血液生物標(biāo)記物或尿的異常(見表4).醫(yī)路有你急性心房顫動(dòng)中國急診管理指南(2024)解讀2.2臨床評(píng)估2.2.2.3血栓栓塞和出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估對(duì)可干預(yù)因素進(jìn)行有效管理是急性房顫整體管理的重要組成部分。CHA2DS2-VASe評(píng)分用于NVAF的卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,得到眾多研究的驗(yàn)證和指南推薦,CHA2DS2-VASc評(píng)分最高9分(見表5),醫(yī)路有你急性心房顫動(dòng)中國急診管理指南(2024)解讀2.2臨床評(píng)估2.2.2.3血栓栓塞和出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估其對(duì)較低危的患者具有較好的預(yù)測(cè)價(jià)值,房顫患者的生存曲線與CHA2DS2-VASe評(píng)分相關(guān)性更強(qiáng)。近年來的研究顯示,亞洲房顫患者卒中風(fēng)險(xiǎn)增加的年齡閾值更低,年齡超過50歲房顫患者的卒中風(fēng)險(xiǎn)即出現(xiàn)增加趨勢(shì),年齡>55歲的房顫患者服用口服抗凝藥(0AC)可顯著獲益。據(jù)此,推薦采用修正的CHA2DS2-VASc-60評(píng)分,即60~64歲計(jì)1分,≥65歲計(jì)2分。男性CHA2DS2-VASc評(píng)分>2分或女性鄉(xiāng)3分血栓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高:抗凝治療獲益明顯相較于CHA2DS2-VASe評(píng)分只納人臨床指標(biāo),醫(yī)路有你急性心房顫動(dòng)中國急診管理指南(2024)解讀2.2臨床評(píng)估2.2.2.3血栓栓塞和出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估ABC卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分納人生物標(biāo)記物cTn/T、利鈉肽,同時(shí)包括既往病史、年齡等臨床信息,其中年齡作為連續(xù)性變量,而不是簡(jiǎn)單劃分為低中高風(fēng)險(xiǎn)。ABC卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分可將部分CHA2DS2-VASe評(píng)分較低(≤1分)的患者進(jìn)行有效分層,其預(yù)測(cè)NVAF患者1年和3年腦卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的鑒別和校準(zhǔn)能力在RE-LY研究和ENGAGEAF-TIMI48研究中得到了驗(yàn)證。一項(xiàng)納人61個(gè)臨床研究的系統(tǒng)評(píng)價(jià)發(fā)現(xiàn),CHA2DS2-VASe和ABC評(píng)分具有最好的證據(jù)證實(shí)其可預(yù)測(cè)血栓栓塞事件(中等強(qiáng)度證據(jù))。房顫患者血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)是動(dòng)態(tài)變化的,不少低危房顫患者在陣發(fā)房顫發(fā)生后1年會(huì)出現(xiàn)1個(gè)以上非性別的CHA2DS2-VASc危險(xiǎn)因素,且隨年齡增長(zhǎng)風(fēng)險(xiǎn)逐漸增加。因此,對(duì)于房顫患者應(yīng)定期臨床隨訪并動(dòng)態(tài)評(píng)估血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)路有你急性心房顫動(dòng)中國急診管理指南(2024)解讀2.2臨床評(píng)估2.2.2.3血栓栓塞和出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估(2)出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估當(dāng)房顫患者開始抗凝治療時(shí),就要評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)?？鼓幬锍鲅奈ｋU(xiǎn)因素包括不可干預(yù)因素、部分可干預(yù)因素和可干預(yù)因素(見表6)。醫(yī)路有你急性心房顫動(dòng)中國急診管理指南(2024)解讀2.2臨床評(píng)估2.2.2.3血栓栓塞和出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估HAS-BIED評(píng)分最高分為9分,≥3分提示出血風(fēng)險(xiǎn)高,≤2分為低出血風(fēng)險(xiǎn)(見表7)。醫(yī)路有你急性心房顫動(dòng)中國急診管理指南(2024)解讀2.2臨床評(píng)估2.2.2.3血栓栓塞和出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估HAS-BLFD評(píng)分指標(biāo)少,易獲得,且預(yù)測(cè)效能好而得到一些指南推薦,但評(píng)分中的國際標(biāo)準(zhǔn)化比值不適用于正在服用非維生素K拮抗劑抗凝藥,也稱直接口服抗凝藥的患者此外,評(píng)估房顫患者出血風(fēng)險(xiǎn)的工具還有HEMORR,HAGES評(píng)分、ORBT評(píng)分、ATRIA評(píng)分等,在不同的研究中分別顯示出各自較好的預(yù)測(cè)效能,臨床應(yīng)用可互為補(bǔ)充。國內(nèi)一項(xiàng)由12個(gè)中心開展的前瞻性隊(duì)列研究,納人2015年2月至2017年12月隨訪數(shù)據(jù)完整、接受達(dá)比加群治療的942例NVAF患者,隨訪6個(gè)月,比較HAS-BLED,HEMORR,HAGES,ATRIA及ORBIT四種評(píng)分系統(tǒng)對(duì)患者出血風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)價(jià)值,結(jié)果顯示HASBIED評(píng)分對(duì)出血風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)價(jià)值較高。醫(yī)路有你急性心房顫動(dòng)中國急診管理指南(2024)解讀2.2臨床評(píng)估血栓栓塞和出血風(fēng)險(xiǎn)之間的平衡房顫患者缺血/卒中與出血風(fēng)險(xiǎn)具有許多相同的危險(xiǎn)因素(如高齡),出血風(fēng)險(xiǎn)高的患者常常缺血風(fēng)險(xiǎn)也高,這些患者接受抗凝治療臨床獲益很大,僅出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分高不能作為抗凝治療的禁忌證,有抗凝治療指征的患者仍應(yīng)接受抗凝治療。出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的目的之一在于發(fā)現(xiàn)和糾正患者出血風(fēng)險(xiǎn)的可逆因素,如控制高血壓,減少與非甾體抗炎藥、抗血小板藥物的聯(lián)用,戒酒等。對(duì)于具有不可逆因素的高出血風(fēng)險(xiǎn)包括需要接受抗血小板藥物治療患者(如接受經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介人治療患者),應(yīng)進(jìn)行定期隨訪和再評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn),適當(dāng)縮短隨訪周期。對(duì)于因出血而停用抗凝藥物的患者,在出血終止和糾正出血病因后,評(píng)估抗凝藥物重啟的可能性和時(shí)機(jī)。醫(yī)路有你急性心房顫動(dòng)中國急診管理指南(2024)解讀第三部分：急診治療醫(yī)路有你急性心房顫動(dòng)中國急診管理指南(2024)解讀急診治療急性房顫的治療首先在于維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。對(duì)于伴血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的房顫,選擇緊急直流電復(fù)律,也可酌情先靜脈應(yīng)用具有控制心室率作用的抗心律失常藥物減慢心室率,同時(shí)積極處理可逆性誘因如低血容量等,期待在較短時(shí)間內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)有所好轉(zhuǎn),若療效不好,行緊急電復(fù)律。對(duì)于預(yù)激綜合征合并房顫快心室率(多數(shù)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定)宜直接電復(fù)律,以防異化為室顫。醫(yī)路有你急性心房顫動(dòng)中國急診管理指南(2024)解讀及早查明急性房顫可能的病因或誘因并積極處理:②)控制心室率或復(fù)律(節(jié)律控制),以減輕房顫相關(guān)的癥狀及改善心排血量:③抗凝與防治卒中等血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)。。醫(yī)路有你急性心房顫動(dòng)中國急診管理指南(2024)解讀及早查明急性房顫可能的病因或誘因并積極處理:病情相對(duì)穩(wěn)定后,遵循房顫優(yōu)化臨床路徑綜合管理(見圖1)(圍手術(shù)期急性房顫不在本文中敘述)。醫(yī)路有你急性心房顫動(dòng)中國急診管理指南(2024)解讀及早查明急性房顫可能的病因或誘因并積極處理:3.1心室率控制3.1心室率控制不管房顫類型如何,心室率控制都是急性房顫治療的基本部分。心室率控制可穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài),減輕或緩解癥狀,使部分患者的心功能得以改善。藥物控制心室率的成功率約80%。醫(yī)路有你急性心房顫動(dòng)中國急診管理指南(2024)解讀及早查明急性房顫可能的病因或誘因并積極處理:3.1心室率控制新發(fā)作的房顫有著較高自行復(fù)律的可能,等待觀察及延遲復(fù)律(延遲至24~48h)的策略安全且在維持實(shí)性心律的有效性上不劣于早期復(fù)律。因此,對(duì)于房顫發(fā)作時(shí)間<24h,無HF或顯著結(jié)構(gòu)性心臟病、低卒中風(fēng)險(xiǎn)的患者,可考慮在積極治療急性病(誘)因的同時(shí),僅控制心室率以改善病情,等待房顫自行復(fù)律。對(duì)于房顫發(fā)作時(shí)間<48h且不合并高危卒中風(fēng)險(xiǎn)(如機(jī)械性瓣膜,風(fēng)濕性心瓣膜病、近期卒中或短暫性腦缺血發(fā)作)的患者充分的心室率控制是初始治療。醫(yī)路有你急性心房顫動(dòng)中國急診管理指南(2024)解讀及早查明急性房顫可能的病因或誘因并積極處理:3.1心室率控制針對(duì)持續(xù)性房顫治療策略的選擇,AFFIRM研究和RACE研究結(jié)果證實(shí)了心室率控制在預(yù)防心血管原因病死率方面不劣于節(jié)律控制,其中AFFIRM研究中節(jié)律控制組表現(xiàn)出全因死亡風(fēng)險(xiǎn)的統(tǒng)計(jì)學(xué)傾向性增加,尤其是在65歲及以上的個(gè)體中這種風(fēng)險(xiǎn)增高更為顯著(且具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義)。一項(xiàng)薈萃分析結(jié)果表明,房顫患者全因死亡率在心室率控制和節(jié)律控制之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;另一項(xiàng)薈萃分析表明,與節(jié)律控制策略相比,心室率控制在卒中相關(guān)病死率和一般病死率方面差異也無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。EORP-AF研究結(jié)果也表明,老年房顫患者常合并嚴(yán)重的并發(fā)癥,其心室率控制往往是首選的治療策略。醫(yī)路有你急性心房顫動(dòng)中國急診管理指南(2024)解讀及早查明急性房顫可能的病因或誘因并積極處理:3.1.1心室率控制的目標(biāo)急性房顫的心室率控制應(yīng)以患者的血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定和病情改善為目標(biāo),其后心室率控制的最佳目標(biāo)需要全面評(píng)估房顫的類型、年齡、癥狀、基礎(chǔ)疾病及心功能等,可選擇嚴(yán)格心室率控制(靜息心率<80次/min)或?qū)捤尚氖衣士刂?靜息心率<110次/min)。理論上，心室率較慢時(shí)由于心室充盈時(shí)間延長(zhǎng)可獲得更穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài),罹患心動(dòng)過速相關(guān)心肌病的風(fēng)險(xiǎn)減少。然而,在某些情況下,通常需要較高的心率來維持身體活動(dòng)的生理需求并防止HF的發(fā)展。此外,嚴(yán)格的心室率控制往往需要更大劑量相關(guān)負(fù)性頻率的藥物應(yīng)用,在急性房顫狀態(tài)下較大劑量負(fù)性頻率的藥物可能會(huì)帶來負(fù)性肌力和低血壓的影響。RACE研究將接受心率控制的研究對(duì)象按照靜息心率<80次/min和≥80次/min分為兩組,前者發(fā)生心血管事件、HF、血管栓塞、出血、安裝起搏器和藥物嚴(yán)重副反應(yīng)等終點(diǎn)事件比例為23%,后者為17%,醫(yī)路有你急性心房顫動(dòng)中國急診管理指南(2024)解讀及早查明急性房顫可能的病因或誘因并積極處理:3.1.1心室率控制的目標(biāo)預(yù)測(cè)患者發(fā)生主要終點(diǎn)事件的獨(dú)立因素不是心率快慢,而是是否患有冠心病,有無中斷抗凝藥物治療等。RACE-Ⅱ研究也得出類似結(jié)論,隨訪2-3年寬松心室率控制組的患者12.9%發(fā)生主要心血管事件,包括因HF而住院、腦卒中、血栓栓塞,嚴(yán)重出血和威脅生命的心律失常等,而嚴(yán)格心室率控制組的心血管事件發(fā)生率為14.9%,從危害比和危險(xiǎn)度上看,寬松心室率控制組并不劣于嚴(yán)格心室率控制組。需要注意的是，RACE-Ⅱ研究排除了部分快速房合并HF患者和伴有心動(dòng)過速性心肌病的患者,而正是這些患者接受嚴(yán)格心室率控制治療的受益會(huì)更多。因此,除一些特定情況需采用嚴(yán)格心室率控制方案外,急性房顫寬松的心室率控制是可以接受的。醫(yī)路有你急性心房顫動(dòng)中國急診管理指南(2024)解讀及早查明急性房顫可能的病因或誘因并積極處理:3.1.2控制心室率的藥物對(duì)于急性房顫伴快速心室率且癥狀明顯的患者,應(yīng)首選靜脈給藥控制心室率,待心率相對(duì)穩(wěn)定、癥狀改善后改為口服?？刂品款澬氖衣实乃幬镏饕蠦-受體阻滯劑、非二氫吡啶類鈣通道阻瀟劑(NDCC)、洋地黃類、胺碘酮等,其中血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的房顫患者應(yīng)首先考慮使用B-受體阻滯劑或NDCC。洋地黃類藥物(去乙酰毛花苷、地高辛)在合并HF等特定情況方面仍能發(fā)揮較好的作用,對(duì)于左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)<40%的急性房顫患者,可先使用洋地黃類來控制心室率。對(duì)于左心功能明顯降低的急性房顫患者,也可考慮靜脈應(yīng)用胺碘酮控制心室率。醫(yī)路有你急性心房顫動(dòng)中國急診管理指南(2024)解讀及早查明急性房顫可能的病因或誘因并積極處理:3.1.2控制心室率的藥物見表8。醫(yī)路有你急性心房顫動(dòng)中國急診管理指南(2024)解讀及早查明急性房顫可能的病因或誘因并積極處理:3.1.2控制心室率的藥物有研究表明,在房顫伴射血分?jǐn)?shù)降低的心力衰竭點(diǎn)者中,B-受體阻滯劑可能并不能改善患者的預(yù)后,但考慮其改善心室重構(gòu)的作用,仍可作為不伴有急性肺淤血/水腫房顫心室率控制的一線用藥。艾司洛爾、蘭地洛爾都是速效、短效、高選擇性的B1-受體阻滯劑,停藥后應(yīng)及時(shí)加用口服藥物。醫(yī)路有你急性心房顫動(dòng)中國急診管理指南(2024)解讀及早查明急性房顫可能的病因或誘因并積極處理:3.1.2控制心室率的藥物洋地黃類藥物主要通過延緩房室結(jié)傳導(dǎo)來降低房顫的心室率,一般不推薦用于交感神經(jīng)活性增高所致的房顫心室率增快(如甲狀腺功能亢進(jìn)癥)。當(dāng)B-受體阻滯劑及NDCC無法達(dá)到理想心室率時(shí),可考慮加人洋地黃治療。地高辛在房穩(wěn)定期心室率控制中的作用存在爭(zhēng)議。一項(xiàng)房患者使用地高辛的薈萃分析表明,地高辛與患者的病死率增加相關(guān)。Apixaban試驗(yàn)的事后非隨機(jī)地高辛亞組分析顯示,血清地高辛濃度≥1.2ng/mL與患者病死率增加有關(guān)。而2020年對(duì)老年永久性房患者進(jìn)行的一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究報(bào)告顯示,小劑量地高辛在12個(gè)月后有較好的預(yù)后和較低的NTproBNP。對(duì)于左心功能明顯降低的急性房顫患者,可考慮靜脈應(yīng)用胺碘酮來緊急控制心室率。當(dāng)其它控制心率藥物包括聯(lián)合治療仍不能達(dá)到目標(biāo)心率時(shí),胺碘酮也可作為備選藥物。醫(yī)路有你急性心房顫動(dòng)中國急診管理指南(2024)解讀及早查明急性房顫可能的病因或誘因并積極處理:3.1.2控制心室率的藥物房顫心室率控制藥物的選擇需綜合評(píng)估患者的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)、臨床癥狀、是否伴有并發(fā)癥及藥物的毒副作用等。醫(yī)路有你急性心房顫動(dòng)中國急診管理指南(2024)解讀及早查明急性房顫可能的病因或誘因并積極處理:3.1.2控制心室率的藥物必要時(shí)可多種藥物聯(lián)合使用以達(dá)到心室率控制目標(biāo)(見圖2),應(yīng)注意動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)患者心率,以防止心動(dòng)過緩。醫(yī)路有你急性心房顫動(dòng)中國急診管理指南(2024)解讀及早查明急性房顫可能的病因或誘因并積極處理:3.2節(jié)律控制節(jié)律控制是指嘗試心臟轉(zhuǎn)復(fù)并維持竇性心律,可采用電復(fù)律、抗心律失常藥物、導(dǎo)管消融、外科手術(shù)等方法,也可聯(lián)合應(yīng)用。醫(yī)路有你急性心房顫動(dòng)中國急診管理指南(2024)解讀及早查明急性房顫可能的病因或誘因并積極處理:3.2.1血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的房顫3.2.1血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的急性房顫血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的急性房顫患者一般需緊急電復(fù)律。預(yù)激綜合征合并快心室率房,大多數(shù)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定,急診首選直接電復(fù)律;即使部分血流動(dòng)力學(xué)尚穩(wěn)定,也應(yīng)靜脈注射伊布利特復(fù)律作為電復(fù)律的一種替代方式,以防異化為室顫。醫(yī)路有你急性心房顫動(dòng)中國急診管理指南(2024)解讀及早查明急性房顫可能的病因或誘因并積極處理:3.2.1血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的房顫房顫本身引起血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定是較少見的，多是由于其他潛在原因的影響或多種病理狀態(tài)相互作用所導(dǎo)致?；謴?fù)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定和維護(hù)重要器官功能是房顫急診處理的首要任務(wù)之一,但不是過分強(qiáng)調(diào)緊急心臟復(fù)律,以防潛在的卒中風(fēng)險(xiǎn),尤其是對(duì)于房顫發(fā)作>48h且未接受充分抗凝以及具有更高血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)的房顫患者。因此,快速且詳細(xì)地調(diào)查急性房顫發(fā)作的特點(diǎn)和可能導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的潛在因素,并積極治療可逆性病因或誘因是十分必要的,如對(duì)于ST段抬高型AMI伴發(fā)房顫患者,應(yīng)立即開通血管,兼具圍手術(shù)期控制心室率對(duì)于低血容量伴低血壓的急性房顫,宜快速液體復(fù)蘇而非復(fù)律或是嚴(yán)格控制心室率,醫(yī)路有你急性心房顫動(dòng)中國急診管理指南(2024)解讀及早查明急性房顫可能的病因或誘因并積極處理:3.2.1血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的房顫以防在糾正基本病理生理狀態(tài)之前人為干預(yù)了機(jī)體的自身代償機(jī)制。若一時(shí)不能明確引起血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的潛在病因及誘因,應(yīng)緊急心臟復(fù)律,優(yōu)先選擇同步直流電復(fù)律,特別是對(duì)于房顫發(fā)作持續(xù)時(shí)間可能更長(zhǎng)的患者[對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、發(fā)作時(shí)間<48h的急性房顫,可直接電復(fù)律;對(duì)于房顫發(fā)作時(shí)間≥48h或未知,且未充分抗凝至少3周的急性房,在努力控制心室率試圖改善血流動(dòng)力學(xué)的同時(shí),應(yīng)經(jīng)TEF排除心房血栓后復(fù)律,若情況緊急或TEE不易實(shí)現(xiàn),可立即給予肝素或低分子肝素后行電復(fù)律。除了房顫發(fā)作時(shí)間<24h的低危卒中患者外(CHA2DS2-VASc-60評(píng)分男性0分,女性1分),電復(fù)律后均應(yīng)抗凝4周,然后根據(jù)CHA2DS2-VASe-60風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估決定是否長(zhǎng)期口服抗凝藥物。電復(fù)律的總體成功率為90%以上。醫(yī)路有你急性心房顫動(dòng)中國急診管理指南(2024)解讀及早查明急性房顫可能的病因或誘因并積極處理:3.2.1血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的房顫電復(fù)律導(dǎo)致的不良事件如心動(dòng)過緩、AHF、皮膚灼傷是罕見的高齡(≥85歲)、合并冠心病、使用咪達(dá)唑侖及芬太尼可能與嚴(yán)重不良事件相關(guān)。電復(fù)律過程中應(yīng)監(jiān)測(cè)血壓及血氧飽和度等,并做好防治復(fù)律后心動(dòng)過緩等不良事件的全面準(zhǔn)備。推薦150~200J雙相波作為初始電擊能量,避免在低能量轉(zhuǎn)復(fù)無效后重復(fù)相同能量再次電擊。電復(fù)律的相對(duì)禁忌證為洋地黃中毒和嚴(yán)重低鉀血癥。醫(yī)路有你急性心房顫動(dòng)中國急診管理指南(2024)解讀及早查明急性房顫可能的病因或誘因并積極處理:3.2.2血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的房顫3.2.2血流動(dòng)力穩(wěn)定的房顫雖然AFHM研究和RACE究結(jié)果曽帶來了關(guān)于持續(xù)性房顫治療理念的轉(zhuǎn)變,但也應(yīng)該注意到，同期即有研究對(duì)其結(jié)果提出質(zhì)疑。節(jié)律控制在改善癥狀的同時(shí),可以改善預(yù)后。醫(yī)路有你急性心房顫動(dòng)中國急診管理指南(2024)解讀及早查明急性房顫可能的病因或誘因并積極處理:3.2.2血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的房顫一項(xiàng)隊(duì)列研究納人955例房顫患者,隨訪12個(gè)月,結(jié)果提示,采用節(jié)律控制措施的房顫進(jìn)展速率明顯慢于心室率控制。新近的EAST-AFNET4研究顯示:房顫患者早期進(jìn)行節(jié)律控制(抗心律失常藥物或?qū)Ч芟?可降低心血管不良事件(心血管死亡、卒中、HF惡化或ACS)的發(fā)生,其絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低了1.1%/年。進(jìn)一步分析的結(jié)果表明,接受早期節(jié)律控制無癥狀組的主要終點(diǎn)事件和總體人群與有癥狀組幾乎相同,提示對(duì)無癥狀房顫患者早期、系統(tǒng)地節(jié)律控制可獲得與癥狀性房顫相同的臨床獲益。RAFT-AF隨機(jī)試驗(yàn).旨在研究HF合并高負(fù)荷房顫患者,節(jié)律控制(導(dǎo)管消融)對(duì)比心室率控制在降低全因死亡率和HF事件上的優(yōu)劣,結(jié)果表明,雖然二者死亡或HF的發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,醫(yī)路有你急性心房顫動(dòng)中國急診管理指南(2024)解讀及早查明急性房顫可能的病因或誘因并積極處理:3.2.2血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的房顫但節(jié)律控制組在改善左室功能、生活質(zhì)量和降低TpmBNP等次要終點(diǎn)方面更優(yōu);即使未能完全消除房顫,減輕房顫負(fù)荷也可以顯著改善患者的生活質(zhì)量和HF等事件發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。越來越多的研究證據(jù)支持對(duì)于診斷房顫早期(1年內(nèi))合并心血管危險(xiǎn)因素(不論有無癥狀)或房合并HF的患者,應(yīng)積極采取早期節(jié)律控制策略,可有效減少心房重構(gòu),預(yù)防高危人群的房顫相關(guān)死亡、HF、卒中,且在延緩房顫進(jìn)展、減少房顫相關(guān)癥狀方面具有重要的潛在作用。醫(yī)路有你急性心房顫動(dòng)中國急診管理指南(2024)解讀及早查明急性房顫可能的病因或誘因并積極處理:3.2.2血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的房顫血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定急性房顫的節(jié)律控制應(yīng)根據(jù)房顫持續(xù)時(shí)間、臨床癥狀及接受抗凝狀況而定(見圖3)。醫(yī)路有你急性心房顫動(dòng)中國急診管理指南(2024)解讀及早查明急性房顫可能的病因或誘因并積極處理:3.2.2血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的房顫房顫發(fā)作時(shí)間<48h且不合并高危卒中風(fēng)險(xiǎn)在初始充分的心室率控制基礎(chǔ)上,亦可選擇節(jié)律控制,但應(yīng)評(píng)估不充分抗凝帶來的血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)路有你急性心房顫動(dòng)中國急診管理指南(2024)解讀及早查明急性房顫可能的病因或誘因并積極處理:3.2.2血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的房顫房顫發(fā)作時(shí)間鄉(xiāng)48h,如果充分抗凝至少3周,節(jié)律控制是可行的,或復(fù)律前行TEE排除心房血栓,節(jié)律控制策略亦可以選擇,復(fù)律后抗凝4周,否則應(yīng)采取心室率控制,并啟動(dòng)口服抗凝治療,3周后再酌情復(fù)律。對(duì)于近期發(fā)作、心室率控制效果不好、年輕患者、合并心動(dòng)過速性心肌病、急性疾病誘發(fā)、合并癥較少的急性房顫,優(yōu)先選擇早期節(jié)律控制策略。電復(fù)律終止房顫迅速,且成功率高于藥物復(fù)律。在易于獲得鎮(zhèn)靜的條件下,電復(fù)律是急診恢復(fù)竇性心律的首選初始手段。若條件有限,也可選擇藥物復(fù)律后再酌情行電復(fù)律(如果有必要)。電復(fù)律前使用抗心律失常藥物可以提高轉(zhuǎn)復(fù)成功率,如胺碘酮、伊布利特、維納卡蘭。RAFF-2研究比較急性房顫電復(fù)律前使用AAD與單純電復(fù)律之間轉(zhuǎn)復(fù),結(jié)果顯示,藥物-電復(fù)律組96%患者轉(zhuǎn)復(fù),醫(yī)路有你急性心房顫動(dòng)中國急診管理指南(2024)解讀及早查明急性房顫可能的病因或誘因并積極處理:3.2.2血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的房顫單純電復(fù)律組轉(zhuǎn)復(fù)率為92%,藥物復(fù)律組僅為52%,所有患者在隨訪過程中無嚴(yán)重不良事件;電復(fù)律前使用AAD和單純電復(fù)律對(duì)于急性房顫患者恢復(fù)竇性心律均安全、有效且快速。藥物復(fù)律僅適用于在考慮血栓-栓塞風(fēng)險(xiǎn)后血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的急性房顫患者。選擇有轉(zhuǎn)復(fù)作用的AAD應(yīng)綜合患者的病理與臨床特征,并兼顧醫(yī)生的意愿。醫(yī)路有你急性心房顫動(dòng)中國急診管理指南(2024)解讀及早查明急性房顫可能的病因或誘因并積極處理:3.2.2血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的房顫房顫復(fù)律藥物見表9。醫(yī)路有你急性心房顫動(dòng)中國急診管理指南(2024)解讀及早查明急性房顫可能的病因或誘因并積極處理:3.2.2血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的房顫AAD最常見的不良反應(yīng)之一是心動(dòng)過緩。在AFFIRM試驗(yàn)中,節(jié)律控制組因無脈電活動(dòng)或心動(dòng)過緩而導(dǎo)致的心臟驟停更多見,即使在EAST-AFNET4中,早期節(jié)律控制治療與心動(dòng)過緩或暈厥發(fā)生率數(shù)值上的增加是相關(guān)的(雖然統(tǒng)計(jì)學(xué)上無顯著性意義)。韓國新近的一項(xiàng)基于國民健康保險(xiǎn)服務(wù)系統(tǒng)數(shù)據(jù)的研究報(bào)告顯示,醫(yī)路有你急性心房顫動(dòng)中國急診管理指南(2024)解讀及早查明急性房顫可能的病因或誘因并積極處理:3.2.2血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的房顫新診斷的房顫患者使用AAD進(jìn)行早期節(jié)律控制治療與增加植人起搏器或暈厥風(fēng)險(xiǎn)(分別為5倍和2倍)有關(guān),且這種關(guān)聯(lián)在各亞組中保持一致,研究也提示,需要進(jìn)一步通過隨機(jī)研究比較導(dǎo)管消融與AAD管理的房顫患者中與心動(dòng)過緩相關(guān)的不良事件的風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)路有你急性心房顫動(dòng)中國急診管理指南(2024)解讀及早查明急性房顫可能的病因或誘因并積極處理:3.2.3導(dǎo)管消融與房室結(jié)消融+永久起搏器植人急性房顫穩(wěn)定后,應(yīng)聯(lián)合心內(nèi)科綜合評(píng)估房顫的相關(guān)危險(xiǎn)因素、心室率或節(jié)律控制及抗凝策略等,并進(jìn)一步考慮導(dǎo)管消融及房室結(jié)消融聯(lián)合起搏治療等。研究顯示,在維持竇性心律,改善癥狀與生活質(zhì)量及降低再住院率等方面,房顫導(dǎo)管消融是一項(xiàng)安全且優(yōu)于AAD的方法。ACC2023房顫指南將導(dǎo)管消融作為特定人群的一線治療。當(dāng)藥物及房顫消融治療失敗時(shí),房室結(jié)消融聯(lián)合永久起搏器植人成為了一種有效控制心室率的選擇。這個(gè)治療程序相對(duì)簡(jiǎn)單、合并癥發(fā)生率低、長(zhǎng)期死亡風(fēng)險(xiǎn)低,可以改善部分患者的LVEF。醫(yī)路有你急性心房顫動(dòng)中國急診管理指南(2024)解讀及早查明急性房顫可能的病因或誘因并積極處理:3.3抗凝治療房顫尤其老年患者有更高的卒中、出血和死亡風(fēng)險(xiǎn),≥75歲房顫患者5年卒中發(fā)生率6.9%~8.9%,病死率隨年齡增加而增高。國內(nèi)一項(xiàng)研究證實(shí),目前對(duì)于房顫的口服抗凝藥治療是不充分的,應(yīng)予重視。醫(yī)路有你急性心房顫動(dòng)中國急診管理指南(2024)解讀3.3抗凝治療及早查明急性房顫可能的病因或誘因并積極處理:3.3抗凝治療所有急性房顫應(yīng)用CHA:DS:-VASc-60評(píng)分評(píng)估血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)高或擬復(fù)律的患者,均應(yīng)接受抗凝藥物治療(絕對(duì)禁忌證除外,如嚴(yán)重活動(dòng)性出血、血小板<50x10”/,新近顱內(nèi)出血等)。房顫復(fù)律前后經(jīng)過口服抗凝藥充分抗凝,可明顯降低腦卒中和血栓栓塞事件的發(fā)生。對(duì)于新診斷房顫但未抗凝治療或未接受標(biāo)準(zhǔn)劑量抗凝治療的患者,若無禁忌證,可先給予肝素或低分子肝素抗凝,直至經(jīng)過充分評(píng)估且已經(jīng)開始口服抗凝藥治療。老年患者因?yàn)槌鲅L(fēng)險(xiǎn),優(yōu)先選擇低分子肝素,但應(yīng)注意其腎功能下降,需要根據(jù)肌酐清除率調(diào)整劑量或調(diào)整用藥間隔。醫(yī)路有你急性心房顫動(dòng)中國急診管理指南(2024)解讀及早查明急性房顫可能的病因或誘因并積極處理:3.3抗凝治療除非緊急搶救,房顫持續(xù)時(shí)間不明或鄉(xiāng)48h,在復(fù)律前應(yīng)充分抗凝治療3周即INR處于治療范圍，或根據(jù)情況使用負(fù)荷量抗凝藥物后轉(zhuǎn)復(fù)。經(jīng)TEE檢查證實(shí)左心房和左心耳無血栓者,可在充分抗凝下盡早復(fù)律。復(fù)律后,至少抗凝治療4周。卒中的危險(xiǎn)因素是動(dòng)態(tài)變化的,房顫發(fā)作時(shí)間<48h患者的血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)也并不一定是低的房顫發(fā)作時(shí)間>12h被認(rèn)為是血栓栓塞事件的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。研究表明,房顫復(fù)律后血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)隨CHA2DS2-VASc評(píng)分的升高而增加,尤其是CHA2DS2-VASe評(píng)分>2分且未接受正規(guī)抗凝治療的患者,CHA2DS2-VASe評(píng)分0~1分者復(fù)律后血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)較低。對(duì)于房顫持續(xù)時(shí)間<12h且不合并近期卒中/短暫性缺腦血發(fā)作(TA)病史,或房顫持續(xù)12~48h且栓塞低危(CHA2DS2-VASc-60評(píng)分男性≤1分或女性≤2分)者,可不進(jìn)行TEE檢査直接復(fù)律并啟動(dòng)口服抗凝藥治療。醫(yī)路有你急性心房顫動(dòng)中國急診管理指南(2024)解讀及早查明急性房顫可能的病因或誘因并積極處理:3.3抗凝治療抗凝藥物包括肝素或低分子肝素、維生素K拮抗劑(華法林)、NOAC等。肝素或低分子肝素易于管理,作用直接、快速.推薦用于急性房顫抗凝治療。華法林通過抑制凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、X的活化而起作用,其最大療效大多需要連續(xù)用藥4-5d后才能達(dá)到(急診復(fù)律后不宜首選華法林),停藥5~7d后抗凝效果才完全消失。服用華法時(shí),起始量從1.5~3mg開始,INR目標(biāo)范圍一般在2.0~3.0(>65歲NVAF患者也可考慮在1.5~2.0)INR處于治療目標(biāo)范圍內(nèi)的時(shí)間(TTR)應(yīng)>70%。一般3~5d監(jiān)測(cè)一次INR,INR穩(wěn)定后可延長(zhǎng)監(jiān)測(cè)間隔至4周。國內(nèi)的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，僅有25%的患者TTR達(dá)標(biāo),年齡>70歲是T不達(dá)標(biāo)的主要影響因素之一;醫(yī)路有你急性心房顫動(dòng)中國急診管理指南(2024)解讀及早查明急性房顫可能的病因或誘因并積極處理:3.3抗凝治療老年人合并的冠心病、糖尿病等也導(dǎo)致INR波動(dòng)幅度大的危險(xiǎn)因素(既易出現(xiàn)抗凝不足,又易導(dǎo)致出血風(fēng)險(xiǎn)增加。華法林臨床管理有一定困難,如治療窗窄、劑量調(diào)整與監(jiān)測(cè)問題,容易受到多種藥物、食物、遺傳因素的影響等,因此,不推薦非正在服用華法林抗凝的急性房顫忠者首選華法林抗凝。近年來,NOAC正逐漸取代華法林而成為房抗凝藥物治療的首選。RE-LY(達(dá)比加群),ROCKET-AF(利伐沙班)(ARISTOTLE(阿哌沙班)及ENGAGEAF-TIMI48(艾多沙班)等一系列國際多中心隨機(jī)對(duì)照研究證實(shí)NOAC對(duì)NVAF患者的抗凝療效不劣于或優(yōu)于華法林,出血風(fēng)險(xiǎn)與栓塞事件顯著減少,安全性更好,臨床凈獲益顯著。對(duì)這4項(xiàng)研究進(jìn)行薈萃分析標(biāo)準(zhǔn)劑量NOAC(達(dá)比加群150mg2次/d,利伐沙班20mg1次/d,阿哌沙班5mg2次/d,艾多沙班60mg1次/d)較華法林可以顯著減少卒中,醫(yī)路有你急性心房顫動(dòng)中國急診管理指南(2024)解讀及早查明急性房顫可能的病因或誘因并積極處理:3.3抗凝治療體循環(huán)血栓栓塞及顱內(nèi)出血的風(fēng)險(xiǎn),并降低全因死亡率;低劑量的NOAC(如達(dá)比加群110mg2次/d,艾多沙班30mg1次/d)預(yù)防卒中及體循環(huán)血栓栓塞的有效性與華法林相似,但大出血、出血性卒中及顱內(nèi)出血的發(fā)生率顯著減少,標(biāo)準(zhǔn)劑量NOAC比華法林更安全有效;低劑量的NOAC與華法林的有效性致,安全性更優(yōu),出血風(fēng)險(xiǎn)更低。上述NOAC藥物上市后的真實(shí)世界研究結(jié)果與前期研究結(jié)果保持一致,并且還減少了房顫相關(guān)急性缺血性卒中患者主要心血管事件(包括復(fù)發(fā)性卒中、心肌梗死和全因死亡)的發(fā)生。NOAC僅作用于凝血瀑布中的單個(gè)靶點(diǎn),抗凝效果確切,具有起效快半衰期短、量效關(guān)系良好、藥物間相互作用少、無需監(jiān)測(cè)抗凝強(qiáng)度,有特異性拮抗藥物等優(yōu)點(diǎn),臨床應(yīng)用與管理相對(duì)簡(jiǎn)單,目前已廣泛用于NVAF及沒有嚴(yán)重腎功能衰竭患者的血栓栓塞預(yù)防。醫(yī)路有你急性心房顫動(dòng)中國急診管理指南(2024)解讀及早查明急性房顫可能的病因或誘因并積極處理:3.3抗凝治療亞洲人群中,與華法林比較,NOAC降低大出血風(fēng)險(xiǎn)尤其是顱內(nèi)出血的效果更加明顯,191ELDERCARE-AF試驗(yàn)中,不適合華法林治療的老年房顫患者改為NOAC治療,使用低劑量艾多沙班15mg1次/d,卒中的絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低4.4%(P<0.001),而大出血絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的增加(1.5%)未達(dá)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在開始NOAC治療前,應(yīng)對(duì)患者的卒中與出血風(fēng)險(xiǎn)、肝腎功能等臨床狀況進(jìn)行評(píng)估,75歲以上CrCl<60mL/min或有出血并發(fā)癥的患者,應(yīng)縮短隨訪間期,嚴(yán)重慢性腎病(CrCl15~30mL/min)患者可減量應(yīng)用。研究和薈萃分析發(fā)現(xiàn),對(duì)于≥75歲老年人,NOAC和常規(guī)治療(華法林、低分子肝素或低分子肝素后華法林)在大出血風(fēng)險(xiǎn)和具有臨床意義的出血風(fēng)險(xiǎn)方面沒有差別,但在預(yù)防卒中和全身性栓塞事件方面明顯優(yōu)于常規(guī)治療。醫(yī)路有你急性心房顫動(dòng)中國急診管理指南(2024)解讀及早查明急性房顫可能的病因或誘因并積極處理:3.3抗凝治療此外,老年患者在腎功能受損、服藥種類多、低體重等方面的風(fēng)險(xiǎn)更高,NOAC也顯現(xiàn)相對(duì)優(yōu)勢(shì)。藥物選擇與劑量應(yīng)綜合考慮忠者腎功能、依從性、跌倒風(fēng)險(xiǎn)、藥物相互影響、營養(yǎng)狀態(tài)、消化道出血、認(rèn)知功能、基礎(chǔ)疾病風(fēng)險(xiǎn)等因素。醫(yī)路有你急性心房顫動(dòng)中國急診管理指南(2024)解讀及早查明急性房顫可能的病因或誘因并積極處理:3.3抗凝治療NOAC的特性比較見表10,聯(lián)用某些藥物時(shí),應(yīng)注意NOAC代謝轉(zhuǎn)化機(jī)制下的相互影響。醫(yī)路有你急性心房顫動(dòng)中國急診管理指南(2024)解讀及早查明急性房顫可能的病因或誘因并積極處理:3.4可逆性病因或誘因的處理3.4可逆性病因或誘因的處理急性房顫常常由明確的誘因引起,如感染、過度飲酒、咖啡因攝人、腹瀉、電解質(zhì)失衡、藥物等因素,或是繼發(fā)于諸多急重癥或全身性疾病,如ACSAHF、心包填塞、COPD急性發(fā)作、肺栓塞、甲狀腺功能亢進(jìn)癥等。對(duì)于急性房顫患者,積極處理可逆性誘因和伴發(fā)的急重癥是急診管理房顫的必要和綜合的措施,否則心室率控制和節(jié)律控制成功的可能性都會(huì)有所降低。醫(yī)路有你急性心房顫動(dòng)中國急診管理指南(2024)解讀及早查明急性房顫可能的病因或誘因并積極處理:3.5綜合管理3.5綜合管理高血壓、HF、糖尿病、慢性腎病等是房顫最常見的共病狀態(tài)。近期一項(xiàng)丹麥全國性隊(duì)列研究提示,有高血壓病史的新發(fā)房顫患者HF、缺血性腦卒中、心肌梗死和全身性栓塞的終生風(fēng)險(xiǎn)更大,而既往有COPD或慢性腎臟病史的患者常由于這些危險(xiǎn)因素與較高總病死率相關(guān)?？刂品康奈ｋU(xiǎn)因素及相關(guān)病癥可明顯改善房顫患者的預(yù)后。醫(yī)路有你急性心房顫動(dòng)中國急診管理指南(2024)解讀及早查明急性房顫可能的病因或誘因并積極處理:3.5綜合管理過去10年,房顫治療取得長(zhǎng)足進(jìn)步,強(qiáng)調(diào)心血管疾病合并癥的綜合管理可能直接或間接地改變房顫發(fā)生的血流動(dòng)力學(xué)、血栓形成、電生理環(huán)境,由此降低了急性房顫發(fā)生與發(fā)展的可能性。上游治療也可能減少房顫負(fù)擔(dān)以及與蜜性心律維持有關(guān)如生活方式的調(diào)整(減肥、增加運(yùn)動(dòng)等)和睡眠呼吸暫停的管理等。ABC的概念于2017年首次提出,開啟了對(duì)房顫患者進(jìn)行更加全面的綜合管理,并最終改善其預(yù)后和生活質(zhì)量。《2020年歐洲心臟病學(xué)會(huì)心房顫動(dòng)管理指南》建議采用“ABC”曾理路徑,“A”為抗凝/預(yù)防卒中:除低風(fēng)險(xiǎn)患者外,醫(yī)路有你急性心房顫動(dòng)中國急診管理指南(2024)解讀及早查明急性房顫可能的病因或誘因并積極處理:3.5綜合管理其余患者應(yīng)口服抗凝藥物,預(yù)防卒中的發(fā)生:“B”為更好的癥狀管理:通過藥物與非藥物摺施更好地控制心室率和心律;“C”為心血管合并癥化:力強(qiáng)對(duì)高血壓、HF等其他并發(fā)癥的干預(yù)以及生活方式如戒煙、減肥、避免飲酒過量和適當(dāng)運(yùn)動(dòng)等的管理。遵循ABC臨床路徑管理的房顫患者全因死亡卒中、大出血、心血管死亡及首次住院等不良事件風(fēng)險(xiǎn)均顯著降低.一項(xiàng)中國老年房顫患者優(yōu)化抗凝管理的注冊(cè)研究表明在1年隨訪中,與未遵循ABC臨床路徑的老年房顫患者相比,遵循ABC臨床路徑管理的患者全因死亡或血栓栓塞事件發(fā)生率更低(3.6%vs.1.5%,P<0.001)。另一項(xiàng)同樣基于ChiOTEAF注冊(cè)中心數(shù)據(jù)但主要針對(duì)復(fù)雜房顫(多重疾病、多重用藥)的研究表明,遵循ABC臨床路徑與較好的臨床預(yù)后相關(guān),且患者的生活質(zhì)量更高。此外,遵循ABC臨床路徑還可顯著減少房顫高危人群心血管事件相關(guān)的醫(yī)療費(fèi)用。醫(yī)路有你急性心房顫動(dòng)中國急診管理指南(2024)解讀第四部分：特殊臨床問題醫(yī)路有你急性心房顫動(dòng)中國急診管理指南(2024)解讀4.1合并HF4.1合并HFHF與房顫之間存在密切的雙向關(guān)系,房顫可通過多種機(jī)制加重HF患者的臨床癥狀,而HF惡化也可導(dǎo)致房顫心室率的增加,兩者相互影響,形成惡性循環(huán)。醫(yī)路有你急性心房顫動(dòng)中國急診管理指南(2024)解讀4.1合并HF一項(xiàng)丹麥全國性人群隊(duì)列研究顯示,房顫后HF是最常見的并發(fā)癥,且其終生風(fēng)險(xiǎn)無明顯改善。在新診斷房顫患者中,37%曾診斷為HF,反之，57%的HF患者患有房顫。房顫會(huì)增加接近5倍的HF發(fā)作風(fēng)險(xiǎn),包括HFrEF和射血分?jǐn)?shù)保留的HE(HFpEF)陣發(fā)性房顫、持續(xù)性房顫和永久性房顫患者的H發(fā)生率分別達(dá)到33%、44%和56%。HF會(huì)增加近10倍的房顫發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),PARADIGM-HF和ATMOSPHERE研究人群陣發(fā)性房顫的發(fā)生率達(dá)30%。無論是房顫患者出現(xiàn)HF,還是HF患者新發(fā)房顫,均會(huì)增加全因死亡風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)路有你急性心房顫動(dòng)中國急診管理指南(2024)解讀4.1合并HF過快的心室率會(huì)加重的臨床癥狀,帶來不良預(yù)后,心室率控制是房顫合并HF患者的重要治療措施。對(duì)于AHF伴快速心室率房顫患者，靜脈洋地黃類藥物是首選,如嚴(yán)重HF和(或)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定,胺碘酮也可用于心室率挖制,B-受體阻滯劑和NDCC應(yīng)避免在上述患者中的應(yīng)用?？诜﨎-受體阻滯劑是HFrEF和射血分?jǐn)?shù)輕度降低的HF患者心室率長(zhǎng)期挖制的首選,效果不佳或不能耐受者可選用或聯(lián)合地高辛。對(duì)于HFpEF患者,B-受體阻滯劑和NDCC(維拉帕米和地爾硫)可用于心室率的控制。節(jié)律控制是另一項(xiàng)改善房顫合并HF患者臨床癥狀和預(yù)后的主要治療措施。房顫合并HF時(shí)，如出現(xiàn)SBP<90mm比g伴組織器官低灌注或急性肺水腫等血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的情況,需緊急同步電復(fù)律。血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的情況下,綜合評(píng)估房顫發(fā)作時(shí)間、癥狀嚴(yán)重程度、卒中風(fēng)險(xiǎn)、基礎(chǔ)心臟病以及有無可糾正的病因或誘因等,酌情選擇電復(fù)律或藥物轉(zhuǎn)律,其中后者首選胺碘酮。轉(zhuǎn)律前后需適當(dāng)抗凝,復(fù)律后需口服維持實(shí)性心律的藥物。醫(yī)路有你急性心房顫動(dòng)中國急診管理指南(2024)解讀4.1合并HF病情相對(duì)穩(wěn)定后,對(duì)于心臟擴(kuò)大、左室功能下降與房顫快速心室率相關(guān)的思者,推薦導(dǎo)管消融來改善心功能。CASTLE-AF和CABANA[I)是兩項(xiàng)比較導(dǎo)管消融術(shù)與藥物治療在合并H(NYHAⅡ~W級(jí))房顫患者中療效的隨機(jī)對(duì)照研究,結(jié)果提示,導(dǎo)管消融術(shù)組全因死亡率及因HF惡化再住院率的復(fù)合終點(diǎn)事件發(fā)生率顯著低于藥物治療組,導(dǎo)管消融術(shù)較藥物能進(jìn)一步改善預(yù)后。HF通常存在高凝狀態(tài),會(huì)顯著增加卒中/體循環(huán)栓塞的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。有證據(jù)表明,給予AHF患者抗凝治療有助于減少栓塞事件的發(fā)生。因此,當(dāng)房顫合并F時(shí),推薦進(jìn)行抗凝治療,包括肝素、低分子肝素和其他口服抗凝藥物。包含四項(xiàng)NOACⅢ期臨床研究的Meta分析,總計(jì)55011例房顫患者(27518例接受NOAC,27493例接受華法林),其中26384(48%)合并HF,28627(52%)不合并HF,隨訪1.5~醫(yī)路有你急性心房顫動(dòng)中國急診管理指南(2024)解讀4.1合并HF2.8年,結(jié)果顯示,NOAC可減少14%卒中/體循環(huán)栓塞、23%出血和57%顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)。真實(shí)世界研究發(fā)現(xiàn),對(duì)于房顫合并HF的患者.NOAC較華法林有更低的主要心血管不良事件發(fā)生率;阿哌沙班和利伐沙班有更低的卒中/體循環(huán)栓塞發(fā)生率,阿哌沙班的出血風(fēng)險(xiǎn)最低值得注意的是,班F會(huì)減少房顫患者華法林治療的TIR時(shí)間,而低TTR可能會(huì)增加栓塞事件或出血的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。腎功能不全是HF最常見的合并癥之一,在輕到中度腎功能不全(eGER30~49或50~80mmin)的患者中,NOAC的療效和安全性優(yōu)于華法林;但在嚴(yán)重腎功能不全(eGFR<30ml/min)的患者中,NOAC的臨床證據(jù)較少,不推薦用于eGFR<15ml/mi的患者。雖然NOAC禁用于人工機(jī)械瓣膜置換和中到重度二尖狹窄,但也沒有證據(jù)顯示瓣膜疾病如主動(dòng)脈瓣狹窄/關(guān)閉不全、二尖瓣關(guān)閉不全,生物瓣或瓣膜修補(bǔ)等的出現(xiàn),需要改變房顫患者現(xiàn)有抗凝策略的選擇.醫(yī)路有你急性心房顫動(dòng)中國急診管理指南(2024)解讀4.1合并HF近年來,HF的藥物治療取得了突破性進(jìn)展,血管紫張素受體-腦啡肽酶抑制劑(ARNI)/ACEI/ARBB-受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑、鈉-葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑(SGLT2i)組成的“新四聯(lián)”成為HEEF的I類推薦。PARADIGM-HF研究證實(shí),在依那普利的基礎(chǔ)上,ARNI進(jìn)一步降低了HE患者的再人院和病死率,合并房顫的患者同樣獲益,該結(jié)論同樣適用于SGLT2i類藥物。不僅如此,合并房顫的HFpEF患者同樣可以從SGLT2i類藥物的治療中獲益.VICTORIA研究亞組分析提示,可溶性烏苷酸環(huán)化酶刺激劑維立酉呱的療效不受房顫的影響,可有效應(yīng)用于合并房額LVEF<45%的H患者。對(duì)于房顫伴嚴(yán)重緩慢心室率患者,急診可行臨時(shí)起搏,以改善血流動(dòng)力學(xué)和預(yù)防心臟驟停。對(duì)于少部分房顫心室率難以控制、癥狀嚴(yán)重的HF患者,房室結(jié)消融聯(lián)合起搏治療可有效控制心室率并改善臨床癥狀,部分研究提示可改善患者的LVEF。醫(yī)路有你急性心房顫動(dòng)中國急診管理指南(2024)解讀4.2合并COPD4.2合并COPDCOPD是一種與衰老有關(guān)的慢性進(jìn)展性疾病，患病率隨年齡增長(zhǎng)而增高。研究顯示,我國40歲以上成人COPD患病率達(dá)13.7%,60歲以上患病率超過27%,男性患病率顯著高于女性,60歲以上吸煙者患病率超過40%。醫(yī)路有你急性心房顫動(dòng)中國急診管理指南(2024)解讀4.2合并COPD房顫是COPD患者最常見的心律失常之一,新發(fā)房顫在COPD患者中的發(fā)生率是非COPD患者的2倍,穩(wěn)定COPD患者中房顫發(fā)生率為4.7%~15%,嚴(yán)重COPD患者中達(dá)20%~30%;另一方面,房顫患者中13%合并COPD,65歲以上患者中則高達(dá)23%。房顫的發(fā)生可能與COPD相關(guān)的病理生理機(jī)制有關(guān),如低氧血癥、高碳酸血癥、肺動(dòng)脈高壓、心室舒張障礙、炎癥、氧化應(yīng)激、藥物等因素導(dǎo)致心房結(jié)構(gòu)重塑、興奮性增強(qiáng)、動(dòng)作電位縮短和局部傳導(dǎo)紊亂.COPD出現(xiàn)房顫患者更多具有高齡、高血壓、糖尿病、HF等危險(xiǎn)因素,CHA,DS,-VASc分?jǐn)?shù)更高全因死亡和心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)更高,而房顫患者合并COPD可能影響房顫發(fā)展的進(jìn)程、轉(zhuǎn)律成功率、射頻消融結(jié)局和死亡。醫(yī)路有你急性心房顫動(dòng)中國急診管理指南(2024)解讀4.2合并COPD治療原發(fā)疾病、糾正低氧與酸堿失衡是COPD急性發(fā)作(AECOPD)合并房顫的首要治療措施和一線方案,呼吸衰竭改善前使用抗心律失常藥物和電復(fù)律治療房顫往往效果差。藥物選擇上慎用茶堿類和短效B2-受體激動(dòng)劑,因其可促發(fā)房顫和造成心室率難以控制,但現(xiàn)有證據(jù)表明長(zhǎng)效B2-受體激動(dòng)劑總體安全性良好!?？鼓憠A能藥物(如異丙托溴銨),磷酸二酯酶-4(PDE-4)抑制劑(如羅氟司特)和吸人型糖皮質(zhì)激素不增加房顫風(fēng)險(xiǎn),但口服糖皮質(zhì)激素可能增加房顫風(fēng)險(xiǎn).COPD合并急性房顫的心室率控制首選NDCC有研究發(fā)現(xiàn),COPD患者使用B1-受體阻滯劑并未增加COPD嚴(yán)重程度以及心血管死亡和全因死亡,這可能與患者多合并冠心病、HF等疾病從使用B-受體阻滯劑中獲益有關(guān),但使用時(shí)應(yīng)逐漸增加劑量,密切觀察患者病情變化。洋地黃類藥物可與NDCC聯(lián)用。醫(yī)路有你急性心房顫動(dòng)中國急診管理指南(2024)解讀4.2合并COPDCOPD合并房顫的節(jié)律控制治療,無論長(zhǎng)期預(yù)后,還是短期效應(yīng),較非COPD患者差,但新發(fā)房顫導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者可嘗試電復(fù)律治療。非選擇性B-受體阻滯劑索他洛爾忌用于氣道高反應(yīng)患者。對(duì)于COPD合并房顫藥物控制心室率無效的患者,可考慮房室結(jié)消融等非藥物治療方式,以改善患者生活質(zhì)量。醫(yī)路有你急性心房顫動(dòng)中國急診管理指南(2024)解讀4.3合并ACS或經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介人治療醫(yī)路有你急性心房顫動(dòng)中國急診管理指南(2024)解讀4.3合并ACS或經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介人治療4.3合并ACS或經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介人治療房顫和冠心病的發(fā)病率都與年齡增長(zhǎng)明顯相關(guān)房顫和冠心病往往共存于同一患者。約30%~60%的房顫患者合并冠心病,其中5%~15%會(huì)經(jīng)歷經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介人(PCl).房顫也是AMI期間最常見的心律失常之一。房顫與冠心病共病狀態(tài)的患者通常會(huì)接受標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)方案,即口服抗凝藥及雙聯(lián)抗血小板治療。近期對(duì)于ACS或進(jìn)行PCI的房顫患者,特別是缺血事件風(fēng)險(xiǎn)增加的患者,也建議先進(jìn)行短期三聯(lián)方案(≥1周~1個(gè)月)，三聯(lián)方案會(huì)增加出血風(fēng)險(xiǎn)。一項(xiàng)丹麥老年房顫患者的隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn),與口服抗凝藥單藥治療相比,三聯(lián)方案可使致命和非致命出血風(fēng)險(xiǎn)增加3倍。Hess的研究中,4959例AMI和房顫患者主要不良心血管事件在三聯(lián)方案和DAPT間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(32.6%vs.32.7%，123醫(yī)路有你急性心房顫動(dòng)中國急診管理指南(2024)解讀4.3合并ACS或經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介人治療P=0.99),三聯(lián)方案的優(yōu)勢(shì)僅在于卒中預(yù)防(3.2%vs.4.7%，P=0.02)而三聯(lián)方案較DAPT明顯增加出血風(fēng)險(xiǎn)。幾項(xiàng)薈萃研究表明(其中包含PIONEERAF-PCI、RE-DU-ALPCI和AUGUSTUS),NOAC三聯(lián)方案的大出血發(fā)生率明顯低于華法林三聯(lián)方案,二聯(lián)方案大出血的發(fā)生率明顯低于三聯(lián)方案。WOEST試驗(yàn)(評(píng)價(jià)華法林+氯吡格雷替代三聯(lián)方案,573例)、PIONEERAF-PCI試驗(yàn)(觀察低劑量利伐沙班+P2Y12拮抗劑替代含華法林的標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)方案,2124例,12個(gè)月)、RE-DUALPCI試驗(yàn)(觀察150mg和110mg2個(gè)劑量的達(dá)比加群+P2Y12拮抗劑代替基于華法林的三聯(lián)方案,2725例,30個(gè)月)(AUGUSTUS試驗(yàn)(觀察阿哌沙班替代含有P2Y12拮抗劑二聯(lián)方案中的華法林或含有P2Y12拮抗劑和阿司匹林三聯(lián)方案中的華法林4600例,醫(yī)路有你急性心房顫動(dòng)中國急診管理指南(2024)解讀4.3合并ACS或經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介人治療6個(gè)月)及ENTRUST-AFPCI試驗(yàn)(觀察艾多沙班+P2Y12拮抗劑替代三聯(lián)方案:1506例,12個(gè)月),這些隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的結(jié)果一致顯示,新二聯(lián)方案(NOAC+P2Y12)較標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)方案(華法林+氯吡格雷+阿司匹林)顯著減少出血風(fēng)險(xiǎn)(15%-60%,平均下降35%),且不增加缺血事件的發(fā)生;三聯(lián)方案應(yīng)當(dāng)僅限于缺血風(fēng)險(xiǎn)非常高的患者(如ST段拾高AMI、復(fù)雜PCI、左主干PCI等)。若是出血高危患者(HAS-BIED>3),應(yīng)減量應(yīng)用NOAC。此外,AFHIE研究等表明,房顫合并病情穩(wěn)定的冠心病患者抗栓治療,在心血管不良事件和死亡終點(diǎn)方面,利伐沙班單藥治療效果不劣于其與任一種抗血小板藥物的聯(lián)用(小劑量利伐沙班(10mg/d)較標(biāo)準(zhǔn)劑量(15mgd)消化道出血等出血風(fēng)險(xiǎn)降低,其他研究也有類似結(jié)果。也有研究認(rèn)為,小劑量的NOAC雖不會(huì)對(duì)腦卒中發(fā)生率產(chǎn)生影響,但可能會(huì)增加心肌梗死、支架內(nèi)血栓形成的風(fēng)險(xiǎn),導(dǎo)致綜合獲益不明顯。醫(yī)路有你急性心房顫動(dòng)中國急診管理指南(2024)解讀4.3合并ACS或經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介人治療多數(shù)研究結(jié)果顯示,NOAC聯(lián)合P2Y12拮抗劑治療房顫合并ACS或PCI的患者,可減少缺血事件而不增加甚至可能降低出血風(fēng)險(xiǎn),這種新二聯(lián)抗栓方案是較優(yōu)化的特別是對(duì)于老年患者更顯優(yōu)勢(shì)?；谝延械钠绽窭缀吞娓袢鹇鍖?dǎo)致的出血風(fēng)險(xiǎn)高于氯吡格雷的研究報(bào)告,使得氯吡格雷的應(yīng)用更為普遍,其在衰弱老年患者中也是最安全的。醫(yī)路有你急性心房顫動(dòng)中國急診管理指南(2024)解讀4.4合并腦卒中4.4合并腦卒中腦卒中是房顫致死致殘的主要原因。腦卒中廣義上分為缺血性腦卒中和出血性腦卒中,對(duì)房顏合并腦卒中的治療取決于卒中的類型。醫(yī)路有你急性心房顫動(dòng)中國急診管理指南(2024)解讀4.4合并腦卒中在NVAF患者中,缺血性腦卒中的年發(fā)生率5%,是無房顏患者的2-7倍,而腦卒中在瓣膜性房顫中的發(fā)生率是無房顫患者的17倍。不同類型的房顫(陣發(fā)性、持續(xù)性,永久性)發(fā)生腦卒中的概率是類似的,房顏相關(guān)性腦卒中占所有腦卒中的13%-26%,并且隨著年齡的增加,這一比例呈線性升高。無論是急性缺血性和(或)出血性腦卒中患者都應(yīng)納入醫(yī)院專設(shè)的腦卒中單元管理,以期獲得更好嚨撤铇焯衩預(yù)鉕銻棲菱后結(jié)局。醫(yī)路有你急性心房顫動(dòng)中國急診管理指南(2024)解讀4.4合并腦卒中4.4.1.1再灌注治療靜脈溶栓治療(IVT)是目前最主要恢復(fù)血流的措施,藥物包括重組組織型纖溶酶原激活劑(㎡-PA,阿替普酶),尿激酶和替奈普酶等。有效搶救缺血半暗帶組織的時(shí)間窗為4.5h內(nèi)或6.0上內(nèi)有適應(yīng)證的急性缺血性腦卒中可改善患者的功能結(jié)局。對(duì)于發(fā)病4.5-9h或醒后卒中,發(fā)病時(shí)間不明患者,需要多模式影像評(píng)估,明確是否存在靜脈溶栓指征。房顫合并急性缺血性腦卒中的靜脈溶栓禁忌證:①24h內(nèi)接受過低分子肝素治療:2口服抗凝藥(如華法林)且INR>1.7或凝血酶原時(shí)間(PT)>15s;38h內(nèi)應(yīng)用NOAC或種實(shí)驗(yàn)查常[如活化部活酶時(shí)間(APTT)INR、血小板計(jì)數(shù)、凝血酶時(shí)間(TT)或Xa因子活性測(cè)定異常等);醫(yī)路有你急性心房顫動(dòng)中國急診管理指南(2024)解讀4.4合并腦卒中4.4.1.1再灌注治療④影像學(xué)檢查顯示合并顱內(nèi)出血。血管內(nèi)機(jī)械取栓術(shù)是目前一線的血管內(nèi)介人療法,適用于24上內(nèi)發(fā)病的前循環(huán)近端顱內(nèi)大動(dòng)脈團(tuán)塞引起的急性缺血性腦卒中。發(fā)病6-24h的急性基底動(dòng)脈閉塞患者若符合ATTENTION研究和BAOCHE研究人組標(biāo)準(zhǔn)[基線美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評(píng)分≥10分]，也可以進(jìn)行機(jī)械取栓治療。醫(yī)路有你急性心房顫動(dòng)中國急診管理指南(2024)解讀4.4合并腦卒中4.4.1.2急性期抗血栓治療接受抗凝治療的房顫患者,若發(fā)生急性缺血性腦卒中有出血性轉(zhuǎn)化風(fēng)險(xiǎn),因此,一般都應(yīng)在急性期暫?？鼓幬锏氖褂?。房顫患者應(yīng)在缺血性腦卒中的急性期里接受抗血小板治療,以減少失能,并降低早期復(fù)發(fā)腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)路有你急性心房顫動(dòng)中國急診管理指南(2024)解讀4.4合并腦卒中4.4.1.3抗凝啟動(dòng)時(shí)間房顧患者發(fā)生急性缺血性腦卒中后,2周內(nèi)再次發(fā)生腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)是3%-5%,雖然早期抗凝可能增加腦出血風(fēng)險(xiǎn),從心臟病學(xué)和神經(jīng)病學(xué)的角度考慮,應(yīng)盡快重啟口服抗凝藥治療,但具體時(shí)機(jī)需要相關(guān)專家共同評(píng)估,充分權(quán)衡利弊。研究表明,在影像學(xué)提示腦卒中后早期抗群(輕度或中度卒中后48h內(nèi),或重度卒中后第6或7天)比晚期抗凝(輕度卒中后第3或4天,中度卒中后第6或7天,重度卒中后第12、13或14天)可降低30天內(nèi)復(fù)發(fā)性缺血性卒中、全身性栓塞、嚴(yán)重顱外出血、癥狀性顱內(nèi)出血或血管性死亡的發(fā)生率。對(duì)于NVAF合并急性缺血性中或T者應(yīng)根據(jù)缺血的嚴(yán)重程度和出血轉(zhuǎn)化的風(fēng)險(xiǎn)選擇啟動(dòng)抗凝治療的時(shí)機(jī)。對(duì)缺血性腦卒中出血轉(zhuǎn)化高風(fēng)險(xiǎn)的患者可以推遲到發(fā)病14d后啟動(dòng),出血轉(zhuǎn)化低風(fēng)險(xiǎn)的患者可考慮發(fā)病后2-14d啟動(dòng)抗凝治療以減少卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)NVAF合并TIA患者應(yīng)立即啟動(dòng)抗凝治療二;對(duì)合并輕度或中度急性缺血性腦卒中患者,卒中后48上內(nèi)啟動(dòng)抗凝治療,重度卒中患者在卒中后第6-7天啟動(dòng)抗凝治療。醫(yī)路有你急性心房顫動(dòng)中國急診管理指南(2024)解讀4.4合并腦卒中4.4.1.3抗凝啟動(dòng)時(shí)間對(duì)于房頗合并缺血性腦卒中或T的患者,若無口服抗凝藥禁忌,建議長(zhǎng)期應(yīng)用口服抗凝藥二級(jí)預(yù)防,有條件的首選NOAC。對(duì)于接受口服抗凝藥治療仍出現(xiàn)急性缺血性腦卒中的患者，應(yīng)優(yōu)化治療方案,如果之前是采用維生素K拮抗劑，應(yīng)改用NO0AC:如果之前采用NOAC,應(yīng)確保足量并堅(jiān)持治療。NOAC用量不足與腦卒中/全身檢塞、住院率和病死率增加有關(guān),且未減少出血的發(fā)生率。醫(yī)路有你急性心房顫動(dòng)中國急診管理指南(2024)解