高血壓合理用藥指南課件

2015年高血壓合理用藥指南編輯版ppt1主要內(nèi)容高血壓流行及治療現(xiàn)狀高血壓藥物分類用藥原則及規(guī)范高血壓特殊合并癥藥物治療原則常見特殊類型高血壓治療原則及藥物選擇基層高血壓國家基本藥物應用原則編輯版ppt2流行及治療現(xiàn)狀知曉率治療率控制率2002中國30.2%24.7%6.1%2010-2012中國46.5%41.1%13.8%2011-2012美國82.7%75.6%51.8%編輯版ppt3基層高血壓用藥現(xiàn)狀編輯版ppt4基層高血壓用藥現(xiàn)狀聯(lián)合用藥情況編輯版ppt5高血壓藥分類（五大類）.1.利尿劑2.腎素-血管緊張素-醛固酮拮抗劑3.鈣離子拮抗劑4.腎上腺素能受體阻滯劑、交感神經(jīng)抑制劑5.血管擴張劑編輯版ppt6高血壓藥物分類利尿劑編輯版ppt7編輯版ppt8高血壓藥物分類腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)抑制劑1.ACEI：降低循環(huán)中的血管緊張素Ⅱ水平，消除其直接縮血管作用，抑制緩激肽降解。2.ARB：阻斷ACE和其他旁路途徑參與生成AngⅡ與AngⅠ型受體結合發(fā)揮降壓作用。編輯版ppt9高血壓藥物分類鈣拮抗劑（CCB）特點二氫吡啶類作用于血管平滑肌L型鈣通道非二氫吡啶類對竇房結和房室結處的鈣通道具有選擇性，擴血管強度弱于二氫吡啶類，但負性變時、降低交感神經(jīng)活性是二氫吡啶類不具備編輯版ppt10腎上腺素能受體阻滯劑種類特點倍他受體阻滯劑非選擇性倍他受體阻滯劑降低心輸出量、減少腎素釋放、減少中樞交感神經(jīng)沖動選擇性β1受體阻滯劑兼具a1和β受體阻滯a1受體阻滯劑選擇性阻滯兒茶酚胺與突觸后a1受體結合，擴張血管產(chǎn)生降壓效應。交感神經(jīng)抑制劑中樞性降壓藥（可樂定，甲基多巴）激活延腦中樞a2受體，抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)釋放交感神經(jīng)沖動而降壓，因降低壓力感受器的活性可出現(xiàn)直立性低血壓交感神經(jīng)末梢抑制劑（利血平）阻斷去甲腎上腺素向其儲存囊泡的轉運，減少交感沖動，降低外周阻力，消耗兒茶酚胺編輯版ppt11高血壓藥物分類交感神經(jīng)抑制劑種類特點中樞性降壓藥（可樂定，甲基多巴）激活延腦中樞a2受體，抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)釋放交感神經(jīng)沖動而降壓，因降低壓力感受器的活性可出行直立性低血壓交感神經(jīng)末梢抑制劑（利血平）阻斷去甲腎上腺素向其儲存囊泡的轉運，減少交感沖動，降低外周阻力，消耗兒茶酚胺編輯版ppt12高血壓藥物分類直接血管擴張劑（肼屈嗪）

直接擴張小動脈，降低外周阻力，增加心輸出量及腎血流量，但有反射性交感神經(jīng)活性激活作用。編輯版ppt13降壓藥物用藥原則及規(guī)范利尿劑特點：適用于絕大多數(shù)無禁忌癥的高血壓患者初始和維持治療，尤其適合老年高血壓、難治性高血壓、心力衰竭高血壓、鹽敏感性高血壓。老年高血壓證據(jù)：SHEP試驗結果，氯噻酮顯著降低卒中、非致死性心力衰竭和心肌梗死發(fā)生率。HYVET試驗發(fā)現(xiàn)：80歲以上接受吲達帕胺必要時加用培哚普利顯著降低全因死亡率和致死性卒中發(fā)生率。難治性高血壓證據(jù)：ASCOT-BPLA為在高血壓且至少3危險因素患者中發(fā)現(xiàn)，在已有三種降壓藥物基礎上，加用螺內(nèi)酯后血壓降低21.9/9.5mmHg。顯著提高達標率。編輯版ppt14利尿劑

高血壓合并心力衰竭證據(jù)：袢利尿劑和噻嗪類具有利尿排鈉作用。各國指南均推薦為首選。高鹽攝入人群高血壓：我國人群50-60%為鹽敏感者。此類患者利尿劑和CCB首選。特別是鹽攝入12g/日以上者。低腎素型、黑人高血壓、肥胖者高血壓均具有良好效果。編輯版ppt15利尿劑禁忌癥：痛風禁用噻嗪類

高鉀與腎衰禁用醛固酮拮抗劑注意：長期應用導致電解質紊亂、糖代謝異常、高尿酸血癥、體位性低血壓等。聯(lián)合方案：小劑量噻嗪類聯(lián)合ACEI,ARB,CCB較足量單藥效果好，副作用少。與β阻滯劑聯(lián)合可增加部分新發(fā)糖尿病風險。應用噻嗪類初始2-4周觀察有無低血鉀，后每年1-2次。高尿酸不是禁忌，但避免應用。編輯版ppt16利尿劑通用名持續(xù)時間（小時）半衰期（小時）常用劑量（mg）氫氯噻嗪16-249-1012.5-25，qd芐氟噻嗪12-1895-15，qd氯噻酮48-7250-6025-100，qd吲達帕胺24181.25-2.5，qd阿米洛利6-106-95-10，qd螺內(nèi)酯12-9613-2410-40，qd編輯版ppt17鈣拮抗劑二氫吡啶類：作用于動脈非二氫吡啶類：如苯烷胺類（維拉帕米）苯噻嗪類（地爾硫卓）作用于心臟。包括負性變時，負性傳導，負性變力。適應癥：容量性高血壓如老年高血壓、單純收縮期高血壓、低腎素活性高血壓、低交感活性高血壓。不受高鹽攝入影響。編輯版ppt18鈣拮抗劑適應癥合并動脈粥樣硬化高血壓：多項研究證明CCB降壓同時能延緩動脈硬化的進展。如ELSA研究發(fā)現(xiàn)拉西地平逆轉頸動脈內(nèi)中膜厚度。INSGHT顯示硝苯地平控釋片與利尿劑比較均可明顯改善內(nèi)膜厚度。非二氫吡啶類：更適用于合并心絞痛、室上性心動過速及動脈硬化者。編輯版ppt19鈣拮抗劑禁忌癥只有相對禁忌癥，無絕對禁忌癥禁忌癥二氫吡啶類短中效CCB降壓同時出現(xiàn)反射性心動過速，相對禁用于合并快速心律失常者非二氫吡啶類禁用于二度以上房室傳導阻滯，心力衰竭者編輯版ppt20鈣拮抗劑注意事項1、CCB擴血管降壓易出現(xiàn)反射性心動過速，盡量應用長效制劑。2、CCB中如硝苯地平、維拉帕米、地爾硫卓有明顯負性肌力作用，避免應用于左室收縮功能不全者。3、非二氫吡啶類CCB負性傳導作用，傳導功能障礙者慎用。避免和β阻滯劑何用。編輯版ppt21CCB單藥與聯(lián)合方案推薦幾乎適用所有高血壓。對代謝無不良影響，更適用于糖尿病和代謝綜合征者。CCB聯(lián)合ARB（ACOMPLISH證實）CCB聯(lián)合ACEI（ASCOT證實）CCB聯(lián)合噻嗪類利尿劑（FEVER證實）CCB聯(lián)合β阻滯劑（HOT,INSIGHT證實）編輯版ppt22編輯版ppt23血管緊張素轉化酶抑制劑（ACEI)特點：通過競爭性地抑制ACE發(fā)揮降壓作用。大量詢證證據(jù)該類藥對于高血壓者具有良好的靶器官保護和心血管終點事件預防作用。成為高血壓治療基石之一。根據(jù)結合基團分為：巰基類（卡托普利）、羧基類（依那普利）、磷酸基類（福辛普利）。羧基類較好組織親和力，更好對不同組織的ACE抑制。編輯版ppt24血管緊張素轉化酶抑制劑（ACEI)根據(jù)代謝途徑分為：經(jīng)肝臟與腎臟雙途徑排泄（福辛普利、群多普利、佐芬普利、螺普利）；經(jīng)腎臟排泄（其余ACEI）。根據(jù)藥物活性分為：前體藥物（福辛普利）、非前體藥物（卡托普利），前體藥物親脂性更高，更容易進入組織轉化為活性藥物。編輯版ppt25ACEI用藥原則合并左室肥厚及既往心肌梗死者，通過降低前后負荷，抑制AngⅡ和交感神經(jīng)活性等逆轉心室重構，并可輕度逆轉心肌肥厚改善舒張功能。合并左室功能不全者，減輕心臟后負荷，抑制RASS活性，降低心衰患者病死率及復發(fā)心肌梗死風險。合并代謝綜合征、糖尿病腎病、蛋白尿及微量蛋白尿者：能夠降低腎血管阻力增加腎血流量。合并ASCVD者可延緩粥樣硬化進展。編輯版ppt26ACEI禁忌癥絕對禁忌癥①育齡、產(chǎn)婦、計劃懷孕避免②血管神經(jīng)性水腫③雙側腎動脈狹窄④高鉀血癥相對禁忌癥①肌酐大于265ummol/l②鉀》5.5mmol/l③有癥狀的低血壓④有妊娠可能的女性⑤左室流出道梗阻編輯版ppt27ACEI注意事項盡量選擇長效，避免合用影響降壓效果藥物如大部分非甾體抗炎藥（阿司匹林》300mg）、激素。治療前檢測鉀、肌酐、GFR。小劑量開始，逐漸上調(diào)劑量。2-4周復查血鉀及肌酐。如發(fā)現(xiàn)鉀超過5.5mmol/l或肌酐增高30%，減量繼續(xù)監(jiān)測，必要時停藥。干咳和低血壓應積極調(diào)整，避免依從性下降。單藥效果不佳，可考慮聯(lián)合。編輯版ppt28ACEI單藥應用編輯版ppt29ACEI聯(lián)合用藥聯(lián)合噻嗪類利尿劑：噻嗪類可引起血容量不足導致RASS激活，ACEI抑制RASS加強降壓效應并避免低血鉀。聯(lián)合CCB：CCB直接擴張動脈并反射引起RASS激活，ACEI可擴張動靜脈并抑制RASS，抵消CCB產(chǎn)生的水腫。不主張與ARB類聯(lián)用編輯版ppt30血管緊張素受體阻斷劑（ARB）編輯版ppt31ARB用藥原則屬劑量依賴性，不良反應也隨劑量增加而增加。除降壓外，還有心血管、腎臟保護及改善糖代謝作用，優(yōu)先用于合并左室肥厚、心力衰竭、心房顫動、冠心病、糖尿病腎病、微量蛋白尿、代謝綜合征及不耐受ACEI者。編輯版ppt32ARB禁忌癥致畸，禁用于妊娠。致GFR下降，肌酐升高、血鉀升高。雙側腎動脈狹窄禁用。編輯版ppt33ARB應用注意事項對CKD4-5期患者，初始劑量減半并嚴密觀察鉀、肌酐及GFR變化，肌酐超過265umol/l慎用。單側腎動脈狹窄應注意觀察健側腎功能。ACS或合并心力衰竭，小劑量開始應用。高鉀或腎損傷者，避免聯(lián)合ACEI+ARB,或+鹽皮質激素受體拮抗劑。極少數(shù)者出現(xiàn)咳嗽。編輯版ppt34ARB單藥及聯(lián)合方案推薦單藥可降低1-2級高血壓，平均降壓10/5mmHg。劑量翻倍，繼續(xù)下降30%左右。4周不達標，可增加至足量或聯(lián)合用藥。2級以上高血壓，初始聯(lián)合（利尿劑或CCB），4周不達標可加大劑量，或三藥聯(lián)合。4周仍未達標，考慮轉診高血壓門診，排除其他因素導致高血壓如白大衣效應。必要時調(diào)整用藥時間或加用其他種類降壓藥。編輯版ppt35ARB聯(lián)合選擇ARB+利尿劑：鹽敏感性高血壓、老年高血壓、合并糖尿病、心力衰竭、肥胖等。ARB+CCB：老年高血壓、合并糖尿病、冠心病、CKD、外周血管病。目前不推薦ARB+β阻滯劑，避免ARB+ACEI聯(lián)合。編輯版ppt36常用ARB單藥應用編輯版ppt37β阻滯劑用藥原則機制：通過拮抗交感神經(jīng)過度激活、減慢心率、抑制過度的神經(jīng)激素和RASS激活發(fā)揮作用。降低交感神經(jīng)張力、預防兒茶酚胺的心臟毒性作用，保護心血管系統(tǒng)。適應癥：伴快速心律失常、冠心病、慢性心力衰竭、主動脈夾層、交感神經(jīng)活性增高以及高動力狀態(tài)的高血壓病。禁忌癥：不適合首選的如老年人、肥胖者、糖代謝異常、卒中、間歇跛行、嚴重慢阻肺。禁用于支氣管哮喘、二度以上房室傳導阻滯、嚴重心動過緩。編輯版ppt38β阻滯劑注意事項注意事項伴心力衰竭的高血壓小劑量開始如比索洛爾1.25mg，美托洛爾緩釋片12.5mg,美托洛爾平片6.25mg，每日2到3次，卡維地洛3.125mg，每日2次.能耐受者，2-4周劑量加倍。直至靶劑量或最大耐受量。最大量比索洛爾10mg，美托洛爾緩釋片200mg，平片150mg，卡維地洛50mg。對卒中事件影響未顯示減少事件，可能同降低中心動脈壓和脈壓較小有關。不建議老年患者卒中首選。常規(guī)劑量不達標心率仍大于75bpm，可加大適用劑量。不適應人群但心率》75bpm評估后決定，注意監(jiān)測血糖血脂。所有患者使用后均應關注血糖血脂水平，評估血壓和心率。編輯版ppt39β阻滯劑單藥和聯(lián)合方案推薦伴快速心律失常高血壓大多數(shù)快速房顫者，竇速伴交感神經(jīng)活性增高心率增快，聯(lián)合CCB以抵消CCB的輕度心率增快副作用。建議無并發(fā)癥的高血壓目標心率75bpm。伴冠心病減少心肌氧耗量，改善心肌缺血和心絞痛，減輕心肌重構，改善心肌灌注，減少事件發(fā)生。靜息目標心率55-60bpm，甚至50bpm。伴心力衰竭死亡率下降34-35%，猝死下降41-44%。（CIBISⅡ、MERIT-HF和COPERNICUS）伴主動脈夾層首選，目標心率《60bpm，降低血壓減慢心率，以減少病變處的層流剪切力損傷。編輯版ppt40β阻滯劑單藥應用表編輯版ppt41a受體阻滯劑機制：選擇性與a受體結合并不激動或減弱腎上腺素受體，阻滯相應的神經(jīng)遞質和a受體結合，產(chǎn)生抗腎上腺素作用。分類：1、與兒茶酚胺競爭a受體，結合不牢固，起效短而維持作用時間短。如酚妥拉明、妥拉唑林。2、與a受體共價鍵結合，結合牢固，阻斷作用強而久。如酚芐明、哌唑嗪。編輯版ppt42a受體阻滯劑適應癥：一般不作為一線用藥，可用于糖尿病、周圍血管病、哮喘、及高脂血癥的高血壓病。特拉唑嗪血壓下降緩和，直立性低血壓發(fā)生率低，作用可維持24小時?？勺鳛槠渌幬锫?lián)合不達標時，選擇應用。兼有a和β阻滯作用的具有外周血管擴張降低血壓，又有防止交感張力增強，減慢心率和抑制心肌收縮作用。具有較好前景。如拉貝洛爾（阻滯a：阻滯β=1:3）、阿羅洛爾、卡維地洛（阻滯a：阻滯β=1:7），阿羅洛爾減慢心率更顯著，拉貝洛爾可用于靜脈如高血壓急癥、圍術期禁食高血壓，卡維地洛和阿羅洛爾還可用于心律失常。編輯版ppt43a受體阻滯劑禁忌癥冠心病慎用，注射過快可引起心動過速、心律失常誘發(fā)心絞痛?？赡荏w位性低血壓，胃炎潰瘍病。腎衰及心衰慎用。編輯版ppt44a受體阻滯劑注意事項不作為一線降壓。胃腸道癥狀所以合并潰瘍胃炎慎用。應用過程注意監(jiān)測血壓防止體位性低血壓。治療嗜鉻細胞瘤時，注意順序，先用a阻滯劑，后應用β阻滯劑；停藥則先停用β阻滯劑。因為停藥檢查腎素時，作為替代期間治療可選擇特拉唑嗪和維拉帕米。編輯版ppt45a受體阻滯劑單藥應用編輯版ppt46固定復方制劑編輯版ppt47固定復方制劑用藥原則適用于輕中度高血壓，經(jīng)濟欠發(fā)達、基層。禁忌癥：利血平促進胃酸分泌，在潰瘍病禁忌。抑制中樞神經(jīng)，在抑郁及自殺傾向者禁用，耗竭神經(jīng)末梢兒茶酚胺在心動過緩禁忌。謹慎與單胺氧化酶抑制劑聯(lián)用。可樂定屬中樞抑制劑，在抑郁及自殺傾向禁用。雙肼屈嗪可引起狼瘡樣皮膚，可誘發(fā)反射性心動過速，心絞痛慎用。編輯版ppt48新型固定復方制劑通常是RASS+利尿劑；RASS+CCB。適應癥：2級以上高血壓；或單藥未達標。編輯版ppt49高血壓特殊合并癥治療高血壓伴冠心病高血壓伴房顫高血壓伴腎病高血壓伴卒中高血壓伴心衰編輯版ppt50高血壓伴冠心病治療啟動方案目標管理藥物推薦注意事項2或3級高血壓合并任何水平心血管風險；1級高血壓有心血管風險者80歲以上，血壓＜150/90mmHg（Ⅱa/B）；其他年齡血壓＜140/90mmHg（Ⅱa/B）；包括ACS（Ⅱa/B）；、心力衰竭（Ⅱb/C）；、心肌梗死后、卒中、動脈粥樣硬化、外周血管?。á騛/C）＜130/80mmHg.β阻滯劑（ⅠA）ACEI（ⅠA）ARB（ⅠB）心絞痛者推薦β阻滯劑聯(lián)合CCB。CCB應選用長效，注意心率增快、面紅頭痛、水腫、牙齦增生。心臟傳導影響等。Β阻滯劑注意疲乏、肢冷、激動不安、胃腸不適，糖代謝、心臟傳導阻滯、哮喘等，避免突然撤藥。ACEI注意干咳、血鉀、腎功能等。編輯版ppt51高血壓伴冠心病藥物推薦編輯版ppt52高血壓伴房顫治療概述目標管理藥物推薦注意事項50%以上房顫是高血壓患者。高血壓增加房顫發(fā)生。并增加房顫的并發(fā)癥風險。中國2010指南推薦65歲以上，血壓＜150/90mmHg；其他年齡血壓＜140/90mmHg。優(yōu)先推薦ACEI和ARB預防房顫發(fā)生和進展，單藥不佳時優(yōu)先聯(lián)合CCB或噻嗪類利尿劑。Β阻滯劑適用于快速性房顫，可用于預防房顫發(fā)生及控制心室率。非二氫吡啶類CCB可一線用于房顫，但一般不宜和β阻滯劑聯(lián)合?？鼓委煈诰C合評估下考慮，可參考CHA2DS2-VASc評分。編輯版ppt53高血壓伴房顫藥物推薦編輯版ppt54高血壓伴腎病治療概述目標管理藥物推薦注意事項高血壓和腎病互為因果，合理降壓可延緩CKD進展，降低死亡率。目標值尚待更多證據(jù)確定，通常＜140/90mmHg，如能耐受＜130/80mmHg。早期受損如微量白蛋白尿或肌酐輕度升高應積極降壓，必要時聯(lián)合，其中應包括RASS。肌酐＞265.2umol/l或GFR＜30ml/(min.1.73m2首選CCB，噻嗪類改為袢利尿劑。終末期未透析者一般不使用ACEI/ARB。大量蛋白尿選擇優(yōu)質低蛋白飲食0.3-0.6/（kg.d）聯(lián)合ARB及ACEI腎衰竭及高血鉀風險增加1倍以上，甚至86%以上仍發(fā)生蛋白尿或收縮功能不全編輯版ppt55高血壓伴腎病藥物推薦編輯版ppt56高血壓伴卒中治療概述目標管理藥物推薦注意事項高血壓是卒中后認知障礙的重要基礎。卒中后目標值《140/90mmHg。理想目標《130/80mmHg。利尿劑：（PATS）研究利尿劑降低卒中相對風險29%。Β阻滯劑：薈萃分析提示降低卒中風險不如其他降壓藥物。CCB：大多數(shù)試驗均證實顯著降低風險。如：（FEVER試驗非洛地平降低26%風險）ACEI：PROGRESS試驗ACEI聯(lián)合利尿劑卒中降低風險43%，此研究中單藥ACEI降低風險與安慰劑比較無顯著差異，是否首選尚待時日。ARB：循證證據(jù)尚不能明確ARB在卒中二級預防地位。一級預防：均可用二級預防：優(yōu)先利尿劑聯(lián)合ACEI。①避免降壓過快導致器官供血不足。②注意體位性低血壓。③單側頸動脈狹窄》70%時血壓130-150mmHg；雙側狹窄150-170mmHg。④防治清晨高血壓，必要時睡前服藥。⑤禁忌含服硝苯吡啶。⑥注意綜合干預。編輯版ppt57高血壓伴心力衰竭治療概述目標管理藥物推薦注意事項高血壓是導致心力衰竭發(fā)生發(fā)展最重要原因之一，降壓可降低發(fā)生率，減少事件，降低病死率及改善預后。理想目標《130/80mmHg。優(yōu)先選擇ACEI或ARB、β阻滯劑及醛固酮受體拮抗劑?？葾CEI或ARB和β阻滯劑聯(lián)合，可再與醛固酮拮抗劑聯(lián)合。上述療效不佳可聯(lián)合氨氯地平或非洛地平。①β阻滯劑和ACEI或ARB宜小劑量開始，每1-2周遞增一次。②避免突然撤藥。③β阻滯劑目標心率55-60bpm。④服用β阻滯劑過程如心衰惡化，可加大利尿劑劑量或退回前一劑量，盡量不停藥。⑤如出現(xiàn)二度以上AVB則考慮減量或停藥。⑥ACEI/ARB+β阻滯劑+醛固酮拮抗劑稱為黃金三角。編輯版ppt58妊娠相關高血壓治療概述目標管理藥物推薦注意事項妊高癥可導致胎兒生長受限、胎盤早剝、DI