暈厥診斷與治療-課件

暈厥診斷與治療1ppt課件定義暈厥是由于短暫的全腦組織缺血導(dǎo)致的T-LOC,特點(diǎn)為發(fā)生迅速的、短暫的、自限性的,并且能夠完全恢復(fù)意識。2ppt課件暈厥分類神經(jīng)介導(dǎo)的反射性暈厥體位性低血壓及直立不耐受綜合征心源性暈厥3ppt課件暈厥分類

神經(jīng)介導(dǎo)的反射性暈厥當(dāng)直立位血管收縮反應(yīng)降低導(dǎo)致的低血壓為主要機(jī)制時，即為血管抑制型當(dāng)心動過緩或心臟收縮能力減弱是主要機(jī)制時為心臟抑制型，這兩種機(jī)制均存在時則為混合型。4ppt課件暈厥分類體位性低血壓及直立不耐受綜合征：自主神經(jīng)功能衰竭時交感神經(jīng)反射通路傳出活性慢性受損，因此血管收縮減弱。起立時，血壓下降，出現(xiàn)暈厥或近似暈厥。5ppt課件暈厥分類心源性暈厥：包括心律失常性暈厥和器質(zhì)性心血管疾病性暈厥。6ppt課件7ppt課件診斷及危險(xiǎn)分層（一）初步評估初步評估的目的是：（1）明確是否是暈厥？（2）是否能確定暈厥的病因？（3）是否是高?；颊撸績?nèi)容包括詳細(xì)詢問病史、體格檢查（包括測量不同體位血壓）、心電圖和酌情選擇如下檢查：（1）頸動脈竇按摩（CSM）；（2）超聲心動檢查；（3）24h動態(tài)心電圖或?qū)崟r心電監(jiān)測；（4）臥立位試驗(yàn)和/或直立傾斜試驗(yàn)；（5）神經(jīng)科檢查或血液檢查。8ppt課件意識喪失的鑒別9ppt課件（二）診斷反射性暈厥血管迷走性暈厥：暈厥由情緒緊張和長時間站立誘發(fā)，并有典型表現(xiàn)如伴有出汗、面色蒼白、惡心及嘔吐等。一般無心臟病史。情境性暈厥：暈厥發(fā)生于特定觸發(fā)因素之后。頸動脈竇過敏綜合征：暈厥伴隨轉(zhuǎn)頭動作、頸動脈竇受壓（如局部腫瘤、剃須、衣領(lǐng)過緊）。10ppt課件體位性低血壓性暈厥發(fā)生在起立動作后；暈厥時記錄到血壓降低；發(fā)生在開始應(yīng)用或調(diào)整引起血壓降低的藥物劑量之后；存在自主神經(jīng)疾病或帕金森??；出血（腸道出血、宮外孕）。11ppt課件心源性暈厥心律失常性暈厥：心電圖有如下表現(xiàn)之一：①清醒狀態(tài)下持續(xù)性竇緩<40次/min，或反復(fù)性竇房傳導(dǎo)阻滯或竇性停搏≥3s；②莫氏Ⅱ度Ⅱ型或Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯；③交替性左束支和右束支傳導(dǎo)阻滯；④室性心動過速或快速型陣發(fā)性室上性心動過速；⑤非持續(xù)性多形性室性心動過速、長QT或短QT間期綜合征、Brugada綜合征等。器質(zhì)性心血管疾病性暈厥：暈厥發(fā)生在伴有心房黏液瘤、重度主動脈狹窄、肺動脈高壓、肺栓塞或急性主動脈夾層、急性心肌缺血或心肌梗死時。12ppt課件（三）輔助檢查CSM：對年齡大于40歲，不明原因的暈厥患者建議進(jìn)行CSM檢查。當(dāng)按摩頸動脈竇導(dǎo)致心臟停搏時間>3s和/或收縮壓下降>50mmHg（1mmHg=0.133kPa）時，診斷為頸動脈竇高敏感（CSH），即檢查陽性；當(dāng)伴有暈厥時，則診斷為頸動脈竇性暈厥（CSS）。頸動脈有斑塊的患者不能作CSM，以免引起腦栓塞。13ppt課件直立位評價(jià)臥立位試驗(yàn)：對可疑體位性低血壓者，在平臥位時和站立3min后用常規(guī)血壓計(jì)分別測上臂血壓；如果需要，也可應(yīng)用持續(xù)性無創(chuàng)血壓監(jiān)測。診斷標(biāo)準(zhǔn)：陽性：出現(xiàn)癥狀性血壓下降，與基線值相比收縮壓下降≥20mmHg，或舒張壓下降≥10mmHg。可疑陽性：出現(xiàn)無癥狀性血壓下降，與基線值相比收縮壓下降≥20mmHg，或舒張壓下降≥10mmHg，或收縮壓降至90mmHg以下。14ppt課件直立傾斜試驗(yàn)：懷疑反射性暈厥者建議進(jìn)行直立傾斜試驗(yàn)（詳見附件）。直立傾斜試驗(yàn)的終點(diǎn)是出現(xiàn)低血壓/心動過緩，伴有暈厥或先兆暈厥。根據(jù)對血管或心臟產(chǎn)生抑制的不同，分為血管減壓型、心臟抑制型或混合型。陰性結(jié)果不能排除反射性暈厥。心臟抑制型的反應(yīng)對臨床心臟停搏導(dǎo)致的暈厥具有高度預(yù)測價(jià)值。15ppt課件心電監(jiān)測（無創(chuàng)和有創(chuàng)）：心電監(jiān)測包括院內(nèi)心電監(jiān)測、Holter、體外或植入式循環(huán)記錄儀和遠(yuǎn)程心電監(jiān)測。心電圖監(jiān)測的建議：對高危患者立即行院內(nèi)心電監(jiān)測。頻繁發(fā)作暈厥或先兆暈厥的患者行Holter檢查。16ppt課件超聲心動圖和其他影像學(xué)技術(shù)超聲心動圖是診斷結(jié)構(gòu)性心臟病非常重要的技術(shù)，可明確少見的暈厥原因（如主動脈瓣狹窄、心房黏液瘤、心臟壓塞等）。某些患者（如主動脈夾層和血腫、肺栓塞、心臟腫瘤、心包和心肌疾病、冠狀動脈先天畸形）可進(jìn)行經(jīng)食管超聲心動圖、CT和MRI檢查。17ppt課件運(yùn)動試驗(yàn)：運(yùn)動誘發(fā)的暈厥較常見。發(fā)生在運(yùn)動過程中的暈厥可能是心源性的，而運(yùn)動之后發(fā)生的暈厥幾乎都是由于反射機(jī)制所致。適應(yīng)證：運(yùn)動過程中或運(yùn)動后立即發(fā)生暈厥的患者建議行運(yùn)動試驗(yàn)。在一般暈厥患者無運(yùn)動試驗(yàn)指征。診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）運(yùn)動過程中或運(yùn)動后即刻出現(xiàn)暈厥伴心電圖異?；驀?yán)重的低血壓即可診斷。（2）運(yùn)動過程中出現(xiàn)Ⅱ度Ⅱ型或Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯即使沒有暈厥也可診斷。18ppt課件神經(jīng)評估：神經(jīng)評估適用于短暫意識喪失可疑為癲癇的患者；考慮暈厥為ANF所致時建議進(jìn)行神經(jīng)系統(tǒng)評估，以便發(fā)現(xiàn)潛在疾病。19ppt課件常見相關(guān)疾?。喊ˋNF、腦血管疾病、癲癇。ANF有3種類型：原發(fā)性ANF：包括神經(jīng)變性疾病如單純ANF、多系統(tǒng)萎縮、Parkinson病和路易體癡呆。繼發(fā)性ANF：指由其他疾病導(dǎo)致的自主神經(jīng)損傷，如糖尿病、淀粉樣變性和各種多發(fā)性神經(jīng)病。藥物誘發(fā)：是最常見的原因，引起體位性低血壓的常見藥物包括抗高血壓藥、利尿劑、三環(huán)類抗抑郁藥、酚噻類藥物和酒精。20ppt課件治療治療原則：是延長患者生命，防止軀體損傷，預(yù)防復(fù)發(fā)。暈厥的標(biāo)準(zhǔn)治療應(yīng)針對引起全腦低灌注的病因。應(yīng)根據(jù)危險(xiǎn)分層，進(jìn)行合適的治療。21ppt課件一般原則22ppt課件反射性暈厥預(yù)防策略：教育是反射性暈厥非藥物治療的基石避免誘因（如悶熱而擁擠的環(huán)境，血容量不足）早期識別前驅(qū)癥狀，采取某些動作以終止發(fā)作（如仰臥位）避免引起血壓降低的藥物（包括α阻滯劑、利尿劑和酒精）。23ppt課件治療方法：物理反壓動作（PCM）：非藥物性“物理”治療已經(jīng)成為反射性暈厥的一線治療。雙腿（雙腿交叉）或雙上肢（雙手緊握和上肢緊繃）做肌肉等長收縮，在反射性暈厥發(fā)作時能顯著升高血壓，多數(shù)情況下可使患者避免或延遲意識喪失。傾斜訓(xùn)練：高度敏感的年輕患者，直立位誘發(fā)血管迷走神經(jīng)興奮的癥狀時，強(qiáng)迫直立，逐漸延長時間，“傾斜訓(xùn)練”可減少暈厥復(fù)發(fā)。24ppt課件25ppt課件藥物治療：許多試圖用于治療反射性暈厥的藥物療效均欠佳。包括β受體阻滯劑、丙吡胺、東莨菪堿、茶堿、麻黃堿、依替福林、米多君、可樂定和5-羥色胺重吸收抑制劑等。26ppt課件體位性低血壓和直立性不耐受綜合征

非藥物治療：健康教育和生活方式的改變藥物誘發(fā)的ANF的治療原則是消除藥物作用和擴(kuò)張細(xì)胞外液容量。對無高血壓的患者，應(yīng)指導(dǎo)攝入足夠的鹽和水，每天達(dá)到2～3L液體和10g氯化鈉。老年患者的重力性靜脈淤滯可使用腹帶或彈力襪治療。應(yīng)鼓勵有先兆癥狀的患者進(jìn)行“物理反壓動作”如下肢交叉和蹲坐。27ppt課件藥物治療：在慢性ANF患者，α激動劑米多君應(yīng)作為一線治療。米多君可升高臥位和直立位血壓，從而減緩體位性低血壓的癥狀。米多君用量為5～20mg/次，每天3次。氟氫可的松（0.1～0.3mg/d）是一種鹽皮質(zhì)激素，促進(jìn)鈉潴留和擴(kuò)充液體容量。28ppt課件心源性暈厥-心律失常性暈厥竇房結(jié)功能異常停用加重或誘發(fā)心動過緩的藥物。如果沒有合適的替代藥物，必須進(jìn)行心臟起搏。當(dāng)暈厥發(fā)作時心電圖記錄到心動過緩或暈厥伴竇房結(jié)恢復(fù)時間異常（CSNRT>525ms）時，應(yīng)植入心臟起搏器。消融治療可應(yīng)用于以快-慢綜合征為主要表現(xiàn)的病態(tài)竇房結(jié)綜合征。29ppt課件房室傳導(dǎo)系統(tǒng)疾?。号c暈厥相關(guān)的房室傳導(dǎo)阻滯應(yīng)行心臟起搏治療。對于那些合并LVEF低下、心力衰竭及完全性左束支傳導(dǎo)阻滯或無左束支傳導(dǎo)阻滯QRS波≥150ms的房室傳導(dǎo)阻滯患者，應(yīng)進(jìn)行雙心室起搏。30ppt課件陣發(fā)性室上性心動過速和室性心動過速對房室結(jié)折返性心動過速、房室折返性心動過速以及典型心房撲動相關(guān)的暈厥患者首選導(dǎo)管消融。藥物治療僅限于準(zhǔn)備消融前或者消融失敗的患者。尖端扭轉(zhuǎn)性室性心動過速導(dǎo)致的暈厥并不少見，如果是藥物引起的獲得性QT間期延長，應(yīng)立即終止應(yīng)用可疑藥物。對心臟正?；騼H有心功能輕度受損的心臟病患者，室性心動過速引起的暈厥可選擇導(dǎo)管消融和/或藥物治療，對于心功能受損且有暈厥的患者、非可逆性原因?qū)е碌氖倚孕膭舆^速或室顫的患者，應(yīng)植入ICD。盡管植入ICD不能防止暈厥的復(fù)發(fā)，但可減少心源性猝死。31ppt課件心源性暈厥-器質(zhì)性心血管疾病性暈厥對于繼發(fā)于器質(zhì)性心臟病的暈厥患者，包括先天性心臟畸形或者心肺疾病，治療目標(biāo)不僅是防止暈厥再發(fā)，而且要治療基礎(chǔ)疾病和減少心臟性猝死的風(fēng)險(xiǎn)。對器質(zhì)性心臟病相關(guān)暈厥的治療不盡相同。嚴(yán)重主動脈瓣狹窄和心房黏液瘤引發(fā)的暈厥應(yīng)行外科手術(shù)。繼發(fā)于急性心血管疾病的暈厥，如肺栓塞、心肌梗死或心臟壓塞，治療應(yīng)針對原發(fā)病。有心臟疾病并不一定提示暈厥與之相關(guān)，許多患者的基礎(chǔ)疾病是室上性或室性心動過速所致暈厥的病理基礎(chǔ)。32ppt課件肥厚型心肌?。ㄓ谢驘o左室流出道梗阻）的暈厥，大部分患者應(yīng)植入ICD防止心源性猝死。另外，對左室流出道梗阻患者應(yīng)考慮外科手術(shù)、肥厚相關(guān)血管的化學(xué)消融治療。大多數(shù)情況下，心肌梗死相關(guān)暈厥應(yīng)用藥物或再血管化治療。如果暈厥是原發(fā)性肺動脈高壓或限制性心肌病所致，通常不可能徹底解決基礎(chǔ)疾病。其他少見的暈厥原因包括二尖瓣狹窄造成的左室流入道梗阻、右室流出道梗阻和繼發(fā)于肺動脈狹窄或肺動脈高壓的右向左分流。對這些情況應(yīng)治療原發(fā)