特殊建設(shè)工程消防設(shè)計(jì)審查申請(qǐng)表

特殊建設(shè)工程消防設(shè)計(jì)審查申請(qǐng)表（印章）申請(qǐng)日期：年月日建設(shè)單位聯(lián)系人聯(lián)系電話工程地址類別□新建□擴(kuò)建□改建（裝飾裝修、改變用途、建筑保溫）理的）臨時(shí)性建筑批準(zhǔn)文（依法需辦理的）特殊消防設(shè)計(jì)□是□否建筑高度大于250m的建筑采取加強(qiáng)性消防設(shè)計(jì)措施□是□否工程投資額（萬(wàn)元）總建筑面積（m）特殊建設(shè)工程情形（詳見(jiàn)背面）□（一）□（二）□（三）□（四）□（五）□（六）□（七）□（八）□（九）□（十）□（十一）□（十二）單位類別單位名稱資質(zhì)等級(jí)法定代表人（身份證號(hào)）項(xiàng)目負(fù)責(zé)人（身份證號(hào)）聯(lián)系電（移動(dòng)電話和座機(jī)）建設(shè)單位設(shè)計(jì)單位技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)建筑名稱結(jié)構(gòu)類型使用性質(zhì)級(jí)層數(shù)））占地面積（m）建筑面積（m）地上地下地上地下□裝飾裝修裝修部位□頂棚□墻面□地面□隔斷□固定家具□裝飾織物□其他裝修面積（m）裝修所在層數(shù)□改變用途使用性質(zhì)原有用途□建筑保溫材料類別□A□B1□B2保溫所在層數(shù)保溫部位保溫材料消防設(shè)施及其他□室內(nèi)消火栓系統(tǒng)□室外消火栓系統(tǒng)□火災(zāi)自動(dòng)報(bào)警系統(tǒng)□自動(dòng)噴水滅火系統(tǒng)□氣體滅火系統(tǒng)□泡沫滅火系統(tǒng)□其他滅火系統(tǒng)□疏散指示標(biāo)志□消防應(yīng)急照明□防煙排煙系統(tǒng)□消防電梯□滅火器□其他工程簡(jiǎn)要說(shuō)明）特殊建設(shè)工程情形：總建筑面積大于二萬(wàn)平方米的體育場(chǎng)館會(huì)堂公共展覽館博物館的展示廳；總建筑面積大于一萬(wàn)五千平方米的民用機(jī)場(chǎng)航樓、客車站候室、客運(yùn)碼頭候船廳；（三）總建筑面積大于一萬(wàn)平方米的賓館、飯店、商場(chǎng)、市場(chǎng)；（四）總建筑面積大于二千五百平方米的影劇院公共圖書(shū)館的閱覽室營(yíng)業(yè)性室內(nèi)健身、休閑場(chǎng)館，醫(yī)院的門診樓，大學(xué)的教學(xué)樓、圖書(shū)館、食堂，勞動(dòng)密集型企業(yè)的生產(chǎn)加工車間，寺廟、教堂；（五）總建筑面積大于一千平方米的托兒所幼兒園的兒童用房?jī)和螛?lè)廳等室內(nèi)兒童活動(dòng)場(chǎng)所，養(yǎng)老院、福利院，醫(yī)院、療養(yǎng)院的病房樓，中小學(xué)校的教學(xué)樓、圖書(shū)館、食堂，學(xué)校的集體宿舍，勞動(dòng)密集型企業(yè)的員工集體宿舍；筑面積大于五百平方米的歌舞廳錄像廳放映廳卡拉ＯＫ廳、、桑拿浴室網(wǎng)吧酒吧具有娛樂(lè)功能的餐館茶館咖啡廳；（七）國(guó)家工程建設(shè)消防技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的一類高層住宅建筑；（八）城市軌道交通、隧道工程，大型發(fā)電、變配電工程；產(chǎn)儲(chǔ)存裝卸易燃易爆危險(xiǎn)物品的工廠倉(cāng)庫(kù)和專用車站碼頭，易燃易爆氣體和液體的充裝站、供應(yīng)站、調(diào)壓站；關(guān)辦公樓、電力調(diào)度樓、電信樓、郵政樓、防災(zāi)指揮調(diào)度樓、廣播電視樓、檔案樓；（十一）設(shè)有本條第一項(xiàng)至第六項(xiàng)所列情形的建設(shè)工程；條第十項(xiàng)第十一項(xiàng)規(guī)定以外的單體建筑面積大于四萬(wàn)平方米或者建筑高度超過(guò)五十米的公共建筑。填表說(shuō)明1．填表前建設(shè)單位、設(shè)計(jì)單位、施工單位、監(jiān)理單位、建設(shè)工程消防技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)仔細(xì)閱《中華人民共和國(guó)建筑法》《中華人民共和國(guó)消防法》及《建設(shè)工程質(zhì)量管理?xiàng)l例》《建設(shè)工程消防設(shè)計(jì)審查驗(yàn)收管理暫行規(guī)定》等有關(guān)規(guī)定。完整性負(fù)責(zé)，并承擔(dān)相應(yīng)的法律后果。請(qǐng)表涉及多頁(yè)需要加蓋騎縫章沒(méi)有單位公章的應(yīng)由其法人或項(xiàng)目負(fù)責(zé)人簽名（或手印）。4．填寫(xiě)應(yīng)打印或使用鋼筆和能夠長(zhǎng)期保持字跡的墨水，字跡清楚，文字規(guī)范、文面整潔，不得涂改。，在選中內(nèi)容前的“□”內(nèi)畫(huà)√。6．如行數(shù)和頁(yè)數(shù)不夠，可另加行/頁(yè)（附行/頁(yè)應(yīng)按照文書(shū)所列項(xiàng)目要求制作）。7．“特殊建設(shè)工程情形”對(duì)應(yīng)勾選《建設(shè)工程消防設(shè)計(jì)審查驗(yàn)收管理暫行規(guī)定》中第十四條各款規(guī)定的特殊建設(shè)程，如符合多個(gè)情形可多選。8.如需進(jìn)行特殊消防設(shè)計(jì)專家評(píng)審請(qǐng)?zhí)峁┮韵虏牧咸厥庀涝O(shè)計(jì)文件設(shè)計(jì)采用的國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)境外消防技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的中文翻譯文本以及有關(guān)的應(yīng)用實(shí)例產(chǎn)品說(shuō)明等資料。9．需提供的“許可文件”“批準(zhǔn)文件”可為復(fù)印件，加蓋公章，申請(qǐng)人應(yīng)注明原件存放處和日期并簽名確認(rèn)。10建設(shè)單位如在施工過(guò)程中自行完成消防設(shè)施檢測(cè)或工驗(yàn)收消防查驗(yàn)時(shí)自行完成消防設(shè)施性能系統(tǒng)特殊建設(shè)工程消防驗(yàn)收申請(qǐng)表《建設(shè)工寫(xiě)。11《特殊建設(shè)工程消防設(shè)計(jì)審查申請(qǐng)表“工程簡(jiǎn)要說(shuō)明”一欄所填內(nèi)容可包括：（1）逐一填寫(xiě)各層使用功能，建筑的防火設(shè)計(jì)類別；（2）裝修工程應(yīng)注明裝修場(chǎng)所的具體是否改變所在建筑原防火設(shè)計(jì)類別的消防設(shè)計(jì)（3）工程消防設(shè)計(jì)文件變更的，應(yīng)注明具體情況；（4）城市隧道除房屋建筑和市政基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)工程以外的其他類建設(shè)工程，應(yīng)明行業(yè)主管部門的相關(guān)工程審批情況；（6）如該建設(shè)工技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的名稱及中文翻譯文本的名錄；（7）建設(shè)工程涉及場(chǎng)的詳細(xì)闡述儲(chǔ)罐的設(shè)置位置總?cè)萘吭O(shè)置形式、其他相關(guān)情況。12.《特殊建設(shè)工程消防驗(yàn)收申請(qǐng)表》中“備注”一欄所建設(shè)工程涉及儲(chǔ)罐堆場(chǎng)的詳細(xì)闡述儲(chǔ)罐的設(shè)置位置總?cè)菸镔|(zhì)名稱等；（3）如本次屬于再次申請(qǐng)驗(yàn)收，以前的驗(yàn)收的具體問(wèn)題和整改情況；（4）其他相關(guān)情況。13.《建設(shè)工程消防驗(yàn)收備案表》中“備注”一欄所填內(nèi)容可包括：（1）建設(shè)工程涉及儲(chǔ)罐、堆場(chǎng)的，詳細(xì)闡述儲(chǔ)罐的設(shè)置位置、總?cè)萘?、設(shè)置形式、儲(chǔ)存形式和儲(chǔ)存物質(zhì)名稱，堆場(chǎng)的儲(chǔ)量和儲(chǔ)存物質(zhì)名稱等；（2）其他相關(guān)情況。14.《建設(shè)工程消防驗(yàn)收備案抽查復(fù)查申請(qǐng)表》中“其他需說(shuō)明的情況”一欄所填內(nèi)容可包括：（1）消