三甲醫(yī)院護(hù)理工作質(zhì)量管理制度匯編

三甲醫(yī)院護(hù)理工作質(zhì)量管理制度匯編

護(hù)理質(zhì)量管理制度

護(hù)理質(zhì)量管理制度

一、有健全的護(hù)理質(zhì)量管理組織體系。對(duì)全院護(hù)理質(zhì)量行使指導(dǎo)、檢查、考

核、監(jiān)督和協(xié)調(diào)職責(zé)。

二、制定護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、考核辦法和持續(xù)改進(jìn)方案。

（一）制定符合醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量管理要求的質(zhì)量項(xiàng)目

制定年度護(hù)理質(zhì)量管理目標(biāo)和措施，有年、季、月質(zhì)量分析以及信息反饋、

整改措施和效果評(píng)價(jià)。護(hù)理質(zhì)量檢查結(jié)果列為護(hù)士長(zhǎng)考核和病區(qū)目標(biāo)管理考核,

并與科室績(jī)效掛鉤。

（二）定期檢查護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)落實(shí)情況并有記錄，各質(zhì)量項(xiàng)目符合管理要求。

1.護(hù)理管理質(zhì)量檢查、臨床護(hù)理質(zhì)量檢查、靜脈輸液護(hù)理質(zhì)量檢查達(dá)到《三

級(jí)腫瘤醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2011年版）》的要求。

2.根據(jù)護(hù)理單元搶救需求準(zhǔn)備急救器材、藥品，完好率100機(jī)

3.建立重點(diǎn)環(huán)節(jié)的管理、應(yīng)急預(yù)案及處理程序，如轉(zhuǎn)運(yùn)患者接口環(huán)節(jié)流程、

用藥錯(cuò)誤的應(yīng)急預(yù)案等。

4.建立專項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量管理項(xiàng)目，包括各類導(dǎo)管脫落，墜床跌倒、壓瘡等。

5.建立專科護(hù)理規(guī)范和質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)與質(zhì)量保證措施，如急診科、重癥監(jiān)護(hù)

病房、手術(shù)室、供應(yīng)室、放化療護(hù)理等。

三、建立護(hù)理安全管理制度，如護(hù)理不良事件報(bào)告與管理制度、投訴管理制

度等。

四、建立質(zhì)量可追溯機(jī)制，有年、季、月質(zhì)量信息分析、改進(jìn)措施和效果評(píng)

價(jià)。

五、每年定期與不定期對(duì)護(hù)理質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)和相關(guān)制度進(jìn)行完善和修訂，符

合醫(yī)療護(hù)理發(fā)展需求和患者利益。

六、定期對(duì)全院護(hù)理人員進(jìn)行質(zhì)量改進(jìn)和安冬管理等內(nèi)容的培訓(xùn)I。

2.2護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)工作制度

護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)工作制度

一、醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)（以下簡(jiǎn)稱委員會(huì)），由院領(lǐng)導(dǎo)、護(hù)理部正副

主任、重點(diǎn)科室及資深護(hù)士長(zhǎng)組成，在分管護(hù)理工作的副院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下，開展全院

護(hù)理質(zhì)量管理的監(jiān)督、檢查、指導(dǎo)與咨詢工作。

二、委員會(huì)協(xié)助院領(lǐng)導(dǎo)和護(hù)理部進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量管理，協(xié)助護(hù)理部制定和完善

各項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)、發(fā)現(xiàn)護(hù)理質(zhì)量問題，提出改進(jìn)計(jì)劃并實(shí)施。

三、根據(jù)三級(jí)護(hù)理質(zhì)量管理要求，設(shè)置“護(hù)理部質(zhì)量管理委員會(huì)一專家督導(dǎo)

組（科護(hù)士長(zhǎng)）一護(hù)士長(zhǎng)”二級(jí)質(zhì)量控制組織。護(hù)埋片區(qū)及科室護(hù)埋質(zhì)量管埋小

組根據(jù)護(hù)理部年度質(zhì)控計(jì)劃制定本片區(qū)及科室質(zhì)控計(jì)劃，每月召開會(huì)議，研究質(zhì)

量管理工作中的問題，分析并提出改進(jìn)措施，進(jìn)行記錄；護(hù)理部質(zhì)量管理委員會(huì)

定期修訂年度質(zhì)控方案，每季度召開一次全院護(hù)理質(zhì)控大會(huì)，對(duì)各護(hù)理質(zhì)量檢查

標(biāo)準(zhǔn)運(yùn)行情況和質(zhì)控組工作進(jìn)行總結(jié)分析形成護(hù)理簡(jiǎn)報(bào)。

四、組織形式與工作方式

（-）將護(hù)理質(zhì)控組分為：護(hù)理管理、臨床護(hù)理（包括護(hù)理安全）、靜脈輸

液護(hù)理、特殊護(hù)理單元四個(gè)護(hù)理質(zhì)量管理小組，成員組見“護(hù)理質(zhì)量管理組織結(jié)

構(gòu)二

（二）檢查方式

1.環(huán)節(jié)質(zhì)量控制：護(hù)理部巡查，護(hù)士長(zhǎng)夜查房。

2.終末質(zhì)量控制：護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)組織集中檢查，臨床護(hù)理、護(hù)理管理、

靜脈輸液護(hù)理每月輪流檢查一項(xiàng)，護(hù)理安全專項(xiàng)檢查和特殊護(hù)理單元檢查每月進(jìn)

行。

（三）檢查標(biāo)準(zhǔn)：《三級(jí)腫瘤醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2011版）》，《省醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量管

理評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（2014版）》、《省腫瘤醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)》。

（四）質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)：按照PDCA進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。檢查結(jié)束后對(duì)存在的

問題應(yīng)及時(shí)向科室反饋，每月召開護(hù)士長(zhǎng)會(huì)議通報(bào)護(hù)理質(zhì)量檢查結(jié)果，制定改進(jìn)

計(jì)劃，并作為下月質(zhì)量檢查的重點(diǎn)。

2.3分級(jí)護(hù)理制度

分級(jí)護(hù)理制度

根據(jù)衛(wèi)生部《綜合醫(yī)院分級(jí)護(hù)理指導(dǎo)原則》，分級(jí)護(hù)理是指患者在住院期間，

根據(jù)患者的病情及生活自理能力，確定實(shí)施不同級(jí)別的護(hù)理，并根據(jù)患者的情況

變化進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。醫(yī)院臨床護(hù)士根據(jù)患者的護(hù)理級(jí)別和醫(yī)師制定的診療計(jì)劃,

為患者提供基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)和護(hù)理專業(yè)技術(shù)服務(wù)。分級(jí)護(hù)理分為四個(gè)級(jí)別：特級(jí)護(hù)

理、一級(jí)護(hù)理、二級(jí)護(hù)理和三級(jí)護(hù)理。

一、分級(jí)方法

1.患者入院后應(yīng)根據(jù)患者病情嚴(yán)重程度確定病情等級(jí)。

2.根據(jù)患者Barthel指數(shù)總分；確定自埋能力的等級(jí)。

3.依據(jù)病情等級(jí)和（或）自理能力，確定患者護(hù)理分級(jí)。

4.臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)：根據(jù)患者的病情和自理能力的變化動(dòng)態(tài)調(diào)整患者護(hù)理分

級(jí)。

二、分級(jí)護(hù)理

（一）特級(jí)護(hù)理

1.特級(jí)護(hù)理的確定

具備以下情況之一的患者，可確定為特級(jí)護(hù)理：

（1）病情危重，隨時(shí)可能發(fā)生病情變化需要進(jìn)行搶救的患者；

（2）重癥監(jiān)護(hù)患者；

（3）各種復(fù)雜、疑難、新開展的大手術(shù)后需要重點(diǎn)觀察的患者；

（4）嚴(yán)重創(chuàng)傷、大面積燒傷的患者；

（5）使用呼吸機(jī)輔助呼吸，并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)病情的患者；

（6）實(shí)施連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）,并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者;

（7）其他有生命危險(xiǎn)，需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者。

2.護(hù)理要點(diǎn)

（1）嚴(yán)密觀察病情變化，監(jiān)測(cè)生命體征；急救器材、藥品齊備完好，隨時(shí)

準(zhǔn)備搶救;

2.護(hù)理要點(diǎn)

（1）每2小時(shí)巡視患者，觀察病情變化；

（2）根據(jù)患者的病情，測(cè)量生命體征；

（3）根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；

（4）根據(jù)病情，正確實(shí)施護(hù)理措施和安全措施；

（5）提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)；

（6）根據(jù)病情做好一般護(hù)理記錄。

（四）三級(jí)護(hù)理

1.三級(jí)護(hù)理的確定

病情穩(wěn)定或處于康復(fù)期，且自理能力輕度依賴或無(wú)需依賴的患者。

2.護(hù)理要點(diǎn)

（1）每3小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化：

（2）根據(jù)病情患者測(cè)量生命體征；

（3）根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；

（4）提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。

2.4危重患者護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度

危重患者護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度

一、評(píng)估對(duì)象

門診、急診、住院期間病情危重的患者。

二、評(píng)估內(nèi)容

評(píng)估危重患者已存在或潛在的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)，包活墜床/跌倒、壓瘡、窒息、出

血、血栓等。

三、評(píng)估時(shí)間

責(zé)任護(hù)士每班評(píng)估，患者病情變化時(shí)隨時(shí)評(píng)估。

四、評(píng)估程序

1.責(zé)任護(hù)士對(duì)急危重癥患者進(jìn)行護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，及時(shí)書寫護(hù)理記錄，危重

患者發(fā)生病情變化時(shí)，立即報(bào)告醫(yī)師并協(xié)助處理。

2.危重癥患者發(fā)牛特殊情況，責(zé)仟護(hù)士難以評(píng)估及處理時(shí)，應(yīng)及時(shí)向護(hù)士

長(zhǎng)請(qǐng)示，必要時(shí)可申請(qǐng)護(hù)理會(huì)診，集體評(píng)估。

3.所有的評(píng)估結(jié)果應(yīng)告知患者或其委托人，患者不能知曉或無(wú)法知曉的，

必須告知患者委托人。

4.對(duì)癥狀危急、有生命危險(xiǎn)的患者及時(shí)搶救，在搶救的同時(shí)進(jìn)行評(píng)估，評(píng)

估時(shí)以保證患者安全為原則。

5.護(hù)理部定期檢查、評(píng)價(jià)和監(jiān)管危重患者護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工作，對(duì)檢杳結(jié)果

定期分析，及時(shí)反饋，落實(shí)整改，保證護(hù)理質(zhì)量。

2.5危重患者安全護(hù)理制度

危重患者安全護(hù)理制度

1.按照《危重患者護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度》對(duì)危重患者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，做好病

情觀察和巡視。

2.責(zé)任護(hù)士針對(duì)危重患者的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)，采取相應(yīng)的措施進(jìn)行防范。

3.做好基礎(chǔ)護(hù)理，避免護(hù)理不當(dāng)而出現(xiàn)的并發(fā)癥。

4.對(duì)澹妄、躁動(dòng)和意識(shí)障礙的患者，合理使用防護(hù)用具，防止意外的發(fā)生。

牙關(guān)緊閉、抽搐的患者，可用牙墊、開口器，防止舌咬傷，避免因外界刺激引起

抽搐。

5.有墜床/跌倒風(fēng)險(xiǎn)的患者，按照危險(xiǎn)因素采取預(yù)防措施，留陪護(hù)，加床欄，

做好健康宣教。

6.對(duì)腫瘤患者常見并發(fā)癥，如出血、血栓等，做好觀察和?？谱o(hù)理。

7.危重患者外出檢查應(yīng)由醫(yī)護(hù)人員陪同前往。

8.危重患者入院、轉(zhuǎn)科由所在科室的護(hù)士先電話通知接收科室，并護(hù)送患

者至病房。接收科室拉士接到電話后立即通知醫(yī)生、準(zhǔn)備好病床及搶救物品，并

做好患者病情交接。

9.遇危重患者病情發(fā)生異常，醫(yī)生如果不在場(chǎng)，護(hù)士除立即通知醫(yī)生外，

應(yīng)迅速根據(jù)患者的情況采取一些搶救措施，如吸氧、吸痰、建立靜脈通道等，必

要時(shí)通知相關(guān)科室參與搶救。

10.嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者生命體征，及時(shí)準(zhǔn)確地記錄病情，嚴(yán)禁對(duì)病歷進(jìn)行涂改、

隱匿、偽造、銷毀等。

11.護(hù)理部定期檢查、評(píng)價(jià)和監(jiān)管危重患者安全護(hù)理措施的落實(shí)，對(duì)檢查結(jié)

果定期分析，及時(shí)反饋，落實(shí)整改，保證危重患者的護(hù)理質(zhì)量和安全。

2.6危重患者搶救制度

危重患者搶救護(hù)理制度

一、病區(qū)危重患者搶救制度

（一）病區(qū)內(nèi)危重患者的搶救工作應(yīng)由科主任、護(hù)士長(zhǎng)或現(xiàn)場(chǎng)最高職稱的醫(yī)

護(hù)人員負(fù)責(zé)組織和指揮，遇重大搶救應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部及院領(lǐng)導(dǎo)，根據(jù)

病情制定搶救方案，凡涉及法律糾紛要報(bào)告有關(guān)部門。

（二）急救物品、器材及藥品齊備完好，做到“四定”（定種類、定位放置、

定量保管、定期消毒）、“三無(wú)”（無(wú)過期、變質(zhì)、損壞）、“二及時(shí)”（及時(shí)檢查、

及時(shí)補(bǔ)充）、“一?！保▽Ｈ斯芾恚尵任锲芬话悴煌饨?，以保證應(yīng)急使用。

（二）各級(jí)醫(yī)護(hù)人員必須熟練掌握相關(guān)搶救技術(shù)，熟悉搶救用藥和各種搶救

儀器的性能及使用方法。

（四）參加搶救的人員應(yīng)全力以赴、分工明確、緊密配合、聽從指揮，嚴(yán)格

執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度，及時(shí)、準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，用藥、處置正確無(wú)誤。

（五）若遇患者病情發(fā)生變化，在通知醫(yī)生的同時(shí)，護(hù)理人員應(yīng)根據(jù)病情及

時(shí)測(cè)量生命體征，實(shí)施給氧、吸痰、建立靜脈通道、人工呼吸、胸外心朋:按壓、

合血、止血等力所能及的急救措施。

（六）對(duì)危重患者應(yīng)就地?fù)尵?，待病情穩(wěn)定后方可搬動(dòng)，搶救過程中嚴(yán)密觀

察病情變化，根據(jù)病情落實(shí)護(hù)理措施，及時(shí)評(píng)價(jià)批理計(jì)劃的完成情況。

（七）對(duì)病情變化、搶救經(jīng)過、用藥種類要進(jìn)行詳細(xì)交接。醫(yī)生下達(dá)口頭醫(yī)

囑時(shí)，護(hù)士必須復(fù)述一遍，雙方確認(rèn)無(wú)誤后方可執(zhí)行。所用藥品空安甑必須暫時(shí)

保留于彎盤內(nèi)，經(jīng)二人核對(duì)后方可棄去。搶救結(jié)束后醫(yī)生應(yīng)及時(shí)據(jù)實(shí)補(bǔ)錄醫(yī)囑。

（A）對(duì)病情變化、搶救經(jīng)過、各種用藥等記錄應(yīng)準(zhǔn)確、及時(shí)、完整，因搶

救患者未能及時(shí)書寫記錄的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記,

并加以注明。

（九）搶救工作進(jìn)行同時(shí)，要及時(shí)通知患者家屬或有關(guān)部門，加強(qiáng)與患者家

屬的溝通，《病危通知書》應(yīng)由家屬知情后簽字，一式兩份，一份存入病歷，一

份交由家屬；家屬不在或不愿簽字的上報(bào)醫(yī)務(wù)部或院總值班，主管醫(yī)生在《病危

通知書》上寫明情況后存入病歷。特殊或有創(chuàng)的救治措施如家屬不同意，需要在

病歷上記錄并有家屬簽署《放棄醫(yī)療書》。

（十）搶救完畢，做好搶救小結(jié)和藥品、器械清理消毒工作，及時(shí)補(bǔ)充搶救

車內(nèi)藥品、物品，保證搶救儀器處于完好備用狀態(tài)。

二、門、急診危重患者搶救制度（同上，參照）

（一）門診及醫(yī)技科室的急救器材、藥品齊備完好，做到“四定”（定種類、

定位放置、定量保管、定期消毒）、“三無(wú)”（無(wú)過期、變質(zhì)、損壞）、“二及時(shí)”

（及時(shí)檢查、及時(shí)補(bǔ)充）、“一專”（專人管理）。搶救物品一般不外借，以保證應(yīng)

急使用。

（二）病區(qū)危重患者到醫(yī)技部門檢查時(shí)應(yīng)有病區(qū)醫(yī)務(wù)人員護(hù)送，出現(xiàn)意外情

況時(shí)通知急診科會(huì)診，參與現(xiàn)場(chǎng)搶救，病情穩(wěn)定后送回病區(qū)繼續(xù)觀察治療。

（二）門急診搶救T作須組織健全，應(yīng)做到一科搶救，多科支援，一科主持，

多科參加。

（四）搶救危重患者應(yīng)按照病情嚴(yán)重程度和復(fù)雜情況決定搶救組織工作。

1.搶救由有關(guān)科室值班醫(yī)師和當(dāng)班護(hù)士負(fù)責(zé)。

2.遇有大批傷病員、嚴(yán)重復(fù)合傷等情況時(shí)由急診科具體組織有關(guān)醫(yī)師共同

搶救，并上報(bào)醫(yī)務(wù)部。啟動(dòng)醫(yī)院應(yīng)急預(yù)案。

3.對(duì)送到搶救室已經(jīng)呼吸和心跳停止的患者，除了向家屬或陪送人員交待

病情以外，心肺復(fù)蘇至少進(jìn)行30分鐘，如果無(wú)效須經(jīng)家屬或委托人同意（須有

書面簽字），才能放棄金救。

4.對(duì)送到搶救室是無(wú)名氏或經(jīng)濟(jì)困難者，先做必要的處置，然后聯(lián)系家屬

或有關(guān)部門，必要時(shí)報(bào)請(qǐng)醫(yī)務(wù)部、院總值班。

5.搶救工作中遇到有診斷、治療、技術(shù)操作等方面的困難時(shí)，及時(shí)請(qǐng)示上

級(jí)醫(yī)師，上級(jí)醫(yī)師要及時(shí)參加搶救工作。

2.7患者圍手術(shù)期評(píng)估制度

患者圍手術(shù)期護(hù)理評(píng)估制度

一、通過對(duì)圍手術(shù)期患者的評(píng)估，了解手術(shù)患者的基本情況和護(hù)理服務(wù)需求,

為圍手術(shù)期患者護(hù)理措施的落實(shí)和手術(shù)計(jì)劃提供依據(jù)。

二、評(píng)估的內(nèi)容

1.手術(shù)前患者的評(píng)估：包括一般資料，現(xiàn)病史及伴隨疾病，既往史及理康

狀況，親屬對(duì)手術(shù)的看法，對(duì)手術(shù)的關(guān)心程度及經(jīng)濟(jì)承受能力，患者對(duì)手術(shù)的耐

受性心理狀態(tài)及對(duì)疾病的認(rèn)知情況，手術(shù)類型、手術(shù)方式、麻醉方式等。

2.手術(shù)中患者的評(píng)估：包括手術(shù)體位的要求，手術(shù)野皮膚消毒，手術(shù)過程

中的觀察等。

3.手術(shù)后患者的評(píng)估：包括術(shù)中病情、手術(shù)類型和麻醉方式、手術(shù)情況（術(shù)

中出血、輸血、小便），術(shù)后病情、麻醉恢復(fù)情況、生命體征、切口情況、引流

管情況、鎮(zhèn)痛泵、用藥情況、自理能力和心理狀杰等。

三、患者評(píng)估工作由責(zé)任護(hù)士/手術(shù)室護(hù)士完成。

四、擇期手術(shù)患者術(shù)前評(píng)估應(yīng)在術(shù)前24小時(shí)內(nèi)完成，急診手術(shù)患者術(shù)前1

小時(shí)內(nèi)完成，特殊情況除外，術(shù)后評(píng)估在術(shù)后6小時(shí)內(nèi)完成，并記錄評(píng)估結(jié)果.

五、在評(píng)估中出現(xiàn)可能影響手術(shù)安全的情況時(shí)，護(hù)士應(yīng)及時(shí)向主管醫(yī)生報(bào)告

并協(xié)同進(jìn)行相應(yīng)處理

六、護(hù)理部、科護(hù)士長(zhǎng)和護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)定期檢查指導(dǎo)。

2.8查對(duì)制度

護(hù)理查對(duì)制度

一、醫(yī)囑查對(duì)制度

（一）辦公護(hù)士確認(rèn)醫(yī)囑后通過電腦打印醫(yī)囑執(zhí)行單/標(biāo)簽，交責(zé)任護(hù)士并

共同核對(duì)。

（二）責(zé)任護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑后，在醫(yī)囑執(zhí)行單上簽署執(zhí)行時(shí)間和姓名。

（三）搶救患者/術(shù)中患者，醫(yī)師下達(dá)口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者須復(fù)誦一遍，經(jīng)雙

方核實(shí)無(wú)誤后，方可執(zhí)行?？瞻碴盗粲趽尵群蠼?jīng)再次核對(duì)后棄去。

（四）重整醫(yī)囑執(zhí)行單（輸液、注射、服藥、其它治療等）后須經(jīng)二人查對(duì)。

（五）每班必須雙人查對(duì)醫(yī)囑并雙簽字；護(hù)士長(zhǎng)每周大查對(duì)一次，護(hù)士長(zhǎng)不

在時(shí)，須指定護(hù)士負(fù)責(zé)組織查對(duì)并在醫(yī)囑查對(duì)本上簽名。

（六）對(duì)有疑問的醫(yī)囑必須詢問清楚后方可執(zhí)行。

二、服藥、注射、處置查對(duì)制度

（-）服藥、注射、處置前必須嚴(yán)格執(zhí)行“三查七對(duì)一注意二

“三查”：擺藥后查；服藥、注射、處置前查；服藥、注射、處置后查。

“七對(duì)”：對(duì)床號(hào)（或病案號(hào)）、姓名、藥名、劑量、濃度、時(shí)間和用法。

“一注意”：用藥過程中，應(yīng)嚴(yán)密觀察藥效及副作用，做好記錄。

（二）備藥前檢查標(biāo)簽是否清楚，藥品是否在效期內(nèi)，包裝有無(wú)破損，藥品

有無(wú)變質(zhì)。不符合要求一律不得使用；備藥后必須經(jīng)第二人核對(duì)后方可執(zhí)行。

（三）對(duì)易致過敏藥品，給藥前應(yīng)詢問患者有無(wú)過敏史，按要求進(jìn)行藥敏試

驗(yàn)。

（四）同時(shí)使用多種藥品時(shí)，要注意有無(wú)配伍禁忌。

（五）使用毒麻、精神等限制性藥品時(shí)，用前須認(rèn)真核對(duì)，用后保留安瓶C

（六）靜脈輸注或泵入化療藥物時(shí)，必須雙人查對(duì)簽字確認(rèn)。

（七）發(fā)藥、注射、處置時(shí)，如患者提出疑問，應(yīng)及時(shí)檢查，核對(duì)無(wú)誤后方

可執(zhí)行。

三、使用PDA查對(duì)制度（電子病歷系統(tǒng)）

（一）執(zhí)行操作前:登陸PDA中“患者中心”頁(yè)面的“醫(yī)囑”界面，雙人查

對(duì)醫(yī)囑內(nèi)容與執(zhí)行標(biāo)簽。

（二）輸液/注射操作時(shí)，核對(duì)患者姓名/年齡/床號(hào)，PDA掃描患者腕帶二維

碼，確認(rèn)無(wú)誤后，進(jìn)入患者個(gè)人界面、選擇醫(yī)囑包。用PDA掃描輸液貼/注射貼

標(biāo)簽上的二維碼，提示醫(yī)囑“正常執(zhí)行”后點(diǎn)“執(zhí)行”以示確認(rèn)。

（三）其他類的處置醫(yī)囑執(zhí)行時(shí)，核對(duì)患者床號(hào)，詢問患者姓名，PDA掃描

患者腕帶二維碼，確認(rèn)患者無(wú)誤后，進(jìn)入患者個(gè)人界面、選擇醫(yī)囑欄中的“其他”，

按耍求執(zhí)行后點(diǎn)“執(zhí)行”以示確認(rèn)。

（四）操作完畢后，及時(shí)進(jìn)入電子病歷系統(tǒng)“醫(yī)囑執(zhí)行”界面，查對(duì)執(zhí)行情

況。

（五）每班下班后，進(jìn)入電子病歷系統(tǒng)“醫(yī)囑執(zhí)行”界面，逐一檢查每一位

患者的醫(yī)囑執(zhí)行情況。

四、輸血的查對(duì)制度

輸血查對(duì)相關(guān)內(nèi)容見《輸血安全制度》。

五、手術(shù)核查制度

（一）核對(duì)患者：應(yīng)根據(jù)手術(shù)通知單、病歷和“腕帶”核對(duì)患者姓名、性別、

年齡、床號(hào)、住院號(hào)、診斷、手術(shù)名稱及部位（特別是左、右對(duì)稱器官和椎體節(jié)

段）、術(shù)前用藥、藥物過敏試驗(yàn)結(jié)果及合血報(bào)告。評(píng)估患者整體狀況及皮膚情況，

在病房接患者時(shí)，與病房護(hù)士查對(duì)。

（-）在患者麻醉實(shí)施前、皮膚切開之前、患者離手術(shù)室之前三個(gè)環(huán)節(jié)與手

術(shù)醫(yī)師、麻醉師共同執(zhí)行《手術(shù)安全核查制度》，填寫《手術(shù)安全核查表》并簽

名（手術(shù)醫(yī)師在完成第三個(gè)核查環(huán)節(jié)時(shí)補(bǔ)記第二個(gè)核查環(huán)節(jié)的簽名）。

（三）手術(shù)物品查對(duì)

1.查看手術(shù)器械是否齊全、適用。查對(duì)無(wú)菌包外3M指示帶、包內(nèi)滅菌指示

卡顯示滅菌是否合格：查對(duì)植入物標(biāo)簽是否合格，并粘貼于《手術(shù)清點(diǎn)記錄單》

背面。

2.做好“四清點(diǎn)”：手術(shù)開始前、關(guān)閉體腔前、體腔完全關(guān)閉后、皮膚完全

縫合后對(duì)手術(shù)使用的器械、縫針、紗布、紗墊等數(shù)目進(jìn)行清點(diǎn)，由巡回護(hù)士記錄

于《手術(shù)清點(diǎn)記錄單》。

3.清點(diǎn)責(zé)任人：洗手護(hù)士、巡回護(hù)士、主刀醫(yī)生。

4.手術(shù)取下的標(biāo)本和《病理檢驗(yàn)申請(qǐng)單》由洗手護(hù)士與手術(shù)醫(yī)生核對(duì)，專

人負(fù)責(zé)病理標(biāo)本的送檢，詳見《手術(shù)室標(biāo)本登記制度》。

六、消毒供應(yīng)中心查對(duì)制度

（-）包裝器械包時(shí)，查對(duì)物品是否齊全、配套，性能是否良好，器械清洗

質(zhì)量是否符合要求，是否注明失效期。

（二）器械、敷料消毒完畢，檢查消毒滅菌效果，并固定位置放置。

（三）發(fā)放器械及各類無(wú)菌包時(shí)，查對(duì)名稱、數(shù)量、消毒口期及失效期。

（四）回收器械及各類無(wú)菌包時(shí)，查對(duì)名稱與物品是否相符，以及器械的質(zhì)

量和數(shù)量。

2.9輸血安全制度

輸血安全護(hù)理制度

一、確定輸血后，持輸血申請(qǐng)單和貼好標(biāo)簽的試管，嚴(yán)格核對(duì)患者姓名、性

別、病案號(hào)，采集血樣。

二、由醫(yī)護(hù)人員或?qū)ｉT人員將患者血樣與輸血申請(qǐng)單送交輸血科（血庫(kù)），

雙方進(jìn)行逐項(xiàng)核對(duì)。

三、醫(yī)護(hù)人員到輸血科取血時(shí)與輸血科發(fā)血人員進(jìn)行正確核對(duì)

1.持取血卡核對(duì)患者姓名、病案號(hào)，確認(rèn)輸血患者。

2.輸血記錄單與血袋標(biāo)簽逐項(xiàng)核對(duì)，包括科室、患者姓名、病案號(hào)、血型

（包括RhD血型）、血液成份、有無(wú)凝集反應(yīng)；獻(xiàn)血者編碼、血型（包括RhD血

型）、儲(chǔ)血號(hào)及血液有效期，確認(rèn)輸血記錄單和It袋標(biāo)簽上的血型（包括RhD血

型）、儲(chǔ)血號(hào)一致。

3.檢查血袋有無(wú)破損及滲漏、血袋內(nèi)血液有無(wú)溶血及凝塊。

4.檢查、核對(duì)無(wú)誤后，雙方在輸而記錄單上簽字.

四、輸血前核對(duì)

1.必須由操作護(hù)士和核對(duì)者雙人持患者病歷、輸血記錄單、血袋共同核對(duì)

患者姓名、病案號(hào)/二維碼、血型（包括RhD血型）、獻(xiàn)血者血型、血袋號(hào)、血液

成份、血量、輸血相容性檢測(cè)結(jié)果及血液有效期。

2.讓患者自述姓名及血型（包括RhD血型），核對(duì)無(wú)誤后操作護(hù)士和核對(duì)者

同時(shí)在血庫(kù)下發(fā)的“輸血記錄單”上簽字。

五、輸血應(yīng)遵守《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作技術(shù)，使用標(biāo)準(zhǔn)

輸血器進(jìn)行輸血。

六、輸血前將血袋內(nèi)的成份輕輕混勻，避免劇烈震蕩。血液內(nèi)不得加入藥物，

如需稀釋只能用靜脈注射生理鹽水。

七、使用輸血器時(shí)，輸血前后應(yīng)用無(wú)菌生理鹽水沖洗輸血管道；連續(xù)輸入不

同供血者的血液時(shí)，應(yīng)在前袋血輸盡后，用無(wú)茵生理鹽水沖洗輸血器，再接下

一袋血繼續(xù)輸注。

八、輸血時(shí)應(yīng)先慢后快，根據(jù)病情、年齡以及輸注的血液成分調(diào)整輸注速度，

檢查穿刺部位有無(wú)血腫或滲血，并嚴(yán)密觀察有無(wú)輸血反應(yīng)。

九、血液送達(dá)病房后應(yīng)及時(shí)輸注，1袋全血或成分血應(yīng)在I四小時(shí)之內(nèi)輸完,

不得自行貯血。

十、血液輸完后，空血袋在常溫下保留24小時(shí)后交回輸血科。交叉配血報(bào)

告單粘貼在病歷中。

十一、如發(fā)生輸血反應(yīng)，應(yīng)按照“患者發(fā)生輸血反應(yīng)時(shí)的處理流程”進(jìn)行相

應(yīng)處理。

十二、各級(jí)管理人員應(yīng)加強(qiáng)對(duì)輸血過程的質(zhì)量監(jiān)控，并對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行整

改和效果評(píng)價(jià)，保障輸血的安全。

2.10護(hù)士交接班制度

護(hù)士交接班制度

一、交班前值班護(hù)士應(yīng)完成本班的各項(xiàng)工作，寫好護(hù)理記錄和交班記錄，處

理好用過的物品。臼班應(yīng)為夜班做好物品準(zhǔn)備，如搶救藥品及搶救物品、呼吸機(jī)、

麻醉機(jī)、氧氣、吸引器、注射器、無(wú)菌物品、常備器械等，方便夜班工作。

二、每班必須按時(shí)交接班。接班護(hù)士提前15分鐘到病房，了解所管患者病

情，在接班時(shí)重點(diǎn)掌握所管患者的病情變化及治療。

三、在接班護(hù)士未逐項(xiàng)接清楚之前，交班護(hù)士不得離開崗位。交班中發(fā)現(xiàn)患

者病情、治療、護(hù)理及物品藥品等不相符時(shí)，應(yīng)立即查問。接班時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，應(yīng)

由交班護(hù)士負(fù)責(zé)。接班后如因交班不清，發(fā)生差錯(cuò)事故或物品遺失，應(yīng)由接班者

負(fù)責(zé)。

四、交接班內(nèi)容

（一）患者概況：當(dāng)日住院患者總數(shù)，出院（轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院）、入院（轉(zhuǎn)入）、

手術(shù)、病危、病重、死亡人數(shù)。

（二）重點(diǎn)病情：

1.新患者的姓名、年齡、入院時(shí)間、原因、診斷、陽(yáng)性癥狀體征。

2.手術(shù)后患者回病房時(shí)間、生命體征、觀察及治療、護(hù)理重點(diǎn)；當(dāng)日準(zhǔn)備手

術(shù)患者的手術(shù)名稱、麻醉方式、術(shù)前準(zhǔn)備情況等。

3.危重癥患者的生命體征、病情變化，與護(hù)理相關(guān)的異常指標(biāo)、特殊用藥情

況、管路及皮膚狀況。

4.死亡患者的搶救經(jīng)過、死亡時(shí)間。

5.特殊患者：化療患者、情緒及精神異常的患者。

（三）特殊檢查、治療：交清已完成特殊檢查、治療后患者的病情；當(dāng)日準(zhǔn)

備進(jìn)行特殊檢查、治療患者的姓名、檢查或治療名稱及準(zhǔn)備情況。

（四）護(hù)理要點(diǎn)：針對(duì)患者的主要問題，交清觀察重點(diǎn)及實(shí)施治療、護(hù)理的

效果。

（五）物品清點(diǎn)：交班護(hù)士與接班護(hù)士當(dāng)面清點(diǎn)必查藥品和物品，如毒麻藥、

貴重藥、急救藥和儀器設(shè)備等。

（六）床旁交接班：查看新患者、手術(shù)、危直、搶救、特殊患者的意識(shí)、生

命體征、輸液、皮膚、各種管路、特殊治療及?？谱o(hù)理的執(zhí)行情況。

五、交接班護(hù)士共同巡視、檢查病房清潔、整齊、安靜、安全的情況。

六、早交班結(jié)束時(shí)護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)對(duì)交接班內(nèi)容、工作情況進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)前

一日護(hù)理措施的效果，提出當(dāng)日護(hù)理工作重點(diǎn)及注意事項(xiàng)；針對(duì)交接班中發(fā)現(xiàn)的

問題，提出改進(jìn)措施，達(dá)到持續(xù)改進(jìn)的目的C

七、醫(yī)護(hù)共同早交班時(shí)間原則上不超過20分鐘。如需傳達(dá)會(huì)議，也應(yīng)在8：

30Am之前完成。

2.11護(hù)士值班制度

護(hù)士值班制度

1.值班護(hù)士嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度，堅(jiān)守工作崗位，認(rèn)真履行崗位職責(zé)，嚴(yán)

禁做與工作無(wú)關(guān)的事情。

2.值班護(hù)士應(yīng)掌握病室動(dòng)態(tài)情況，加強(qiáng)巡視，嚴(yán)密觀察患者病情變化，尤

其是急危重、手術(shù)后、特殊治療、情緒及精神異常等患者的變化，若發(fā)現(xiàn)異常立

即通知醫(yī)生并配合處理。

3.嚴(yán)密觀察輸血、輸注化療藥物的患者有無(wú)輸血反應(yīng)和化療藥物滲漏等，

發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理。

4.按時(shí)完成各項(xiàng)護(hù)理工作，加強(qiáng)對(duì)墜床/跌倒、壓瘡等高?；颊叩陌踩芾?。

5.準(zhǔn)確、及時(shí)執(zhí)行醫(yī)囑，保證用藥安全，認(rèn)真做好護(hù)理記錄。

6.嚴(yán)格執(zhí)行《危急值報(bào)告制度》，及時(shí)記錄、及時(shí)報(bào)告、及時(shí)處理。

7.做好病室管理工作，遇糾紛、突發(fā)事件、重大或特殊問題等，并按相關(guān)

應(yīng)急預(yù)案及時(shí)報(bào)告護(hù)士長(zhǎng)、醫(yī)院總值班及相關(guān)部門。

2.12腫瘤化學(xué)治療不良反應(yīng)的觀察與處理制度

腫瘤化學(xué)藥物治療療護(hù)理制度

1.護(hù)士應(yīng)熟練掌握常用腫瘤化療藥物的作用和副作用，給藥途徑、方法、

順序和注意事項(xiàng)。

2.化學(xué)治療前，護(hù)士評(píng)估患者的心理狀況和用藥方案、過敏史，患者和家

屬對(duì)藥物治療的認(rèn)知情況，做好相關(guān)的健康指導(dǎo)，得到患者及家屬的理解和配合。

3.仔細(xì)閱讀藥物的說明書（若使用新化療藥物應(yīng)先組織全科護(hù)士學(xué)習(xí)），遵

醫(yī)囑做好預(yù)處理、急救措施及藥物的準(zhǔn)備。

4.根據(jù)患者病情和藥物性質(zhì)調(diào)整輸液速度，監(jiān)測(cè)生命體征，定時(shí)巡視病房，

觀察看無(wú)不良反應(yīng)。

5.一旦發(fā)生腫瘤化學(xué)治療的不良反應(yīng)，應(yīng)按照相應(yīng)預(yù)案積極處理。

6.根據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》及時(shí)、準(zhǔn)確、全面的書寫護(hù)理記錄。記錄內(nèi)

容包括：用藥時(shí)間和結(jié)束時(shí)間，使用的藥名/方案、靜脈通路回血情況，需要觀

察的不良反應(yīng)。對(duì)特殊藥物應(yīng)進(jìn)行詳細(xì)記錄。

2.13輸血反應(yīng)的處理、報(bào)告制度

輸血反應(yīng)護(hù)理及報(bào)告制度

一、醫(yī)務(wù)人員必須認(rèn)真按照《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》、《省腫瘤醫(yī)院臨床用血指

南（2013年版）》開展工作。

二、醫(yī)務(wù)人員要正確識(shí)別輸血反應(yīng)。

三、輸血前，臨床衛(wèi)師向患者或家屬說明輸血目的及可能產(chǎn)生輸血不良反應(yīng)

和經(jīng)血液傳播的疾病，征得患者或家屬同意并簽署輸血同意書，輸血同意書入病

歷存檔。

四、輸血過程中，嚴(yán)密觀察患者的病情變化，如有異常反應(yīng)，輕者減慢輸液

速度并報(bào)告醫(yī)生，嚴(yán)重者應(yīng)立即停止輸血，迅速直明原因并作出相應(yīng)處理。所有

不良反應(yīng)必須及時(shí)處理，并將處理經(jīng)過在病歷中作詳細(xì)記錄，嚴(yán)重輸血不良反應(yīng)

要及時(shí)向輸血科和醫(yī)務(wù)部報(bào)告。

五、發(fā)生輸血反應(yīng)的處理流程

1.輕者減慢輸血速度，重者立即停止輸血，更換輸血裝置，改換生理鹽水。

2.報(bào)告醫(yī)生并遵醫(yī)囑給予相應(yīng)處理。

3.密切觀察病情變化，作好記錄。

4.懷疑溶血等嚴(yán)重反應(yīng)要保留血袋，并抽取患者血液一起送檢驗(yàn)科。

5.填寫輸血反應(yīng)報(bào)告卡，上報(bào)輸血科。

6.患者家屬有異議時(shí)，按《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》相關(guān)程序?qū)τ嘌洼斞?/p>

具進(jìn)行封存。

7.科室將原袋余血妥善保管，直至查明原因。輸血有關(guān)化驗(yàn)單存入病歷中

永久保存，如發(fā)現(xiàn)輸血不良反應(yīng)及輸血感染疾病經(jīng)確認(rèn)后上報(bào)醫(yī)務(wù)部，醫(yī)務(wù)部及

時(shí)與采供血機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)科室聯(lián)系，必要時(shí)向衛(wèi)生行政部門報(bào)告，以便查找獻(xiàn)血者

的檢查資料并追蹤獻(xiàn)血者0

2.14常用儀器、設(shè)備管理制度

常用儀器、設(shè)備管理制度

1.各科室領(lǐng)用的儀器設(shè)備應(yīng)有專人負(fù)責(zé)管理，貴重儀器設(shè)備要做到“三定

兩嚴(yán)”，即：“定位放置”、“定人保管”、“定期檢查”及“嚴(yán)格操作規(guī)程”、

“嚴(yán)格交接班”。

2.新護(hù)士入科后須進(jìn)行常用儀器、設(shè)備的操作、維護(hù)等培訓(xùn)。

3.新購(gòu)置的儀器、設(shè)備使用前須在科室進(jìn)行培訓(xùn)后方可使用。

4.常用儀器、設(shè)備應(yīng)定期進(jìn)行維護(hù)和保養(yǎng)，以保障臨床使用。

5.科室的儀器設(shè)備不得私自外借，科室間借用須經(jīng)科主任同意。

6.科室建立《常用儀器、設(shè)備登記本》。

2.15搶救物品管理制度

搶救物品管理制度

一、急救車管理

1.搶救車內(nèi)物品做到“四定”（定種類、定位放置、定量保管、定期消毒）、

“三無(wú)”（無(wú)過期、變質(zhì)、損壞）、“二及時(shí)”（及時(shí)檢查、及時(shí)補(bǔ)充）、“一?！保▽?/p>

人管理）。搶救物品一般不外借，以保證應(yīng)急使用。

2.搶救車上不得放置任何雜物，保持清潔，應(yīng)處于良好備用狀態(tài)。

3.搶救車配備示意圖，按統(tǒng)一規(guī)定放置…

4.急救藥品應(yīng)按藥物使用有效期排列（由近及遠(yuǎn)，從右到左排列）?？筛?/p>

據(jù)各科特點(diǎn)增加藥品和物品，并在搶救車配備示意圖上注明。

5.搶救車內(nèi)藥品、物品用后及時(shí)補(bǔ)充藥品及物品。

6.每班交接，藥品使用后有動(dòng)態(tài)記錄。

7.護(hù)理部定期檢查，針對(duì)出現(xiàn)的問題，科室進(jìn)行整改并記錄。

二、其它急救物品均應(yīng)處于良好備用狀態(tài)

1.除顫儀性能完好處于備用狀態(tài)，每H檢查，定期充電八

2.氧氣筒按規(guī)定放置，充氧飽滿，并掛標(biāo)識(shí)。

3.吸引裝置清潔消毒后備用，應(yīng)保持功能良好狀態(tài)，無(wú)積灰。

4.應(yīng)急燈照明性能良好。

5.護(hù)士能熟練掌握常用急救儀器使用、消毒、保養(yǎng)方法。

6.護(hù)理部定期檢查，針對(duì)出現(xiàn)的問題，科室進(jìn)行整改并記錄。

2.16常用儀器、設(shè)備和搶救設(shè)備出現(xiàn)故障的處理預(yù)案

常用儀器、設(shè)備管理制度

1.科室建立常用儀器、設(shè)備登記本，同類儀器需編號(hào)進(jìn)行管理。

2.各科室在用和備用的醫(yī)療設(shè)備應(yīng)定期檢測(cè)，以備正常使用。

3.凡帶有蓄電功能的醫(yī)療設(shè)備應(yīng)定期檢查蓄電池電量，及時(shí)充電以保證應(yīng)

急時(shí)使用。

4.搶救儀器、設(shè)備每班檢查，并交接班，使用后及時(shí)進(jìn)行終末消毒處理，

使其處于完好備用狀態(tài)，并記錄。

5.新儀器設(shè)備在科室投入使用前應(yīng)進(jìn)行培訓(xùn)，每種儀器設(shè)備科室應(yīng)備使用

說明書、操作流程、E常維護(hù)保養(yǎng)等。

6.有故障的儀器、設(shè)備掛上“儀器故障牌”，及時(shí)通知設(shè)備維修部維修，及

時(shí)登記備案。

7.在使用過程中如果儀器、設(shè)備出現(xiàn)故隙，及時(shí)通知設(shè)備維修進(jìn)行檢修。

8.遇搶救設(shè)備設(shè)施出現(xiàn)故障時(shí)，應(yīng)通知設(shè)備部啟動(dòng)《設(shè)備、設(shè)施調(diào)配應(yīng)急

預(yù)案》。

9.醫(yī)護(hù)人員熟練掌握本科室儀器、設(shè)備操作流程和日常保養(yǎng)。

10.當(dāng)班護(hù)士熟知本病房、本班的儀器設(shè)備使用情況。

2.17抗腫瘤藥物安全防護(hù)管理制度

抗腫瘤藥物安全防護(hù)管理制度

為規(guī)范抗腫瘤藥物的臨床應(yīng)用，保證用藥安全，保護(hù)環(huán)境及醫(yī)務(wù)人員的身

體健康，制U我院抗腫瘤藥物安全防護(hù)制度。

一、防護(hù)基本原則

（一）接觸抗腫瘤藥物的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)充分認(rèn)識(shí)化療藥物的職業(yè)危害，加強(qiáng)人

員培訓(xùn)，增強(qiáng)防護(hù)意識(shí)。

（-）建立標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程，接觸抗腫瘤藥物及其污染物、患者嘔吐物及排泄

物等均需采用防護(hù)措施。

（三）遵循最小化接觸原則，化療藥物原則上在化療藥物配制中心進(jìn)行，最

大化減少對(duì)環(huán)境和人員的影響。

（四）化療藥物配制中心長(zhǎng)期接觸抗腫瘤藥物的專業(yè)人員三個(gè)月一次健康

體檢，有異常健康問題及時(shí)更換工作崗位；其他科室護(hù)士每年一次健康體檢。孕

期、哺乳期護(hù)士不直接接觸抗腫瘤藥物。

二、配制環(huán)境防護(hù)

（一）抗腫瘤藥物配制區(qū)域相對(duì)獨(dú)立，化療藥物配置中心有明確的功能分區(qū),

流程布局符合醫(yī)院感染和職業(yè)防護(hù)要求。

（二）化療藥物配置中心獨(dú)立設(shè)置，設(shè)辦公室、淋浴室、衛(wèi)生間、一更衣室、

二更衣室、緩沖間和操作間，各區(qū)域按職業(yè)防護(hù)要求配制相應(yīng)設(shè)施設(shè)備。

（三）配制區(qū)域?yàn)橄拗茀^(qū)，有單獨(dú)的洗手設(shè)施。在配制區(qū)域入口處有醒目的

標(biāo)志，限制藥物配制時(shí)的人員走動(dòng)。

（四）化療藥物配制使用細(xì)胞毒安全柜，配制區(qū)域空氣單向流動(dòng)，避免對(duì)流、

旋風(fēng)等造成空氣中藥物微粒擴(kuò)散。

（五）藥物配制區(qū)域不允許進(jìn)食、喝水和儲(chǔ)存食物;操作人員不得將個(gè)人防

護(hù)落材穿戴出配制區(qū)。

（六）配制結(jié)束后應(yīng)用清水、酒精等消毒液清潔治療臺(tái)等物體表面，所有用

物按抗腫瘤藥物污染物處理。開窗通風(fēng)，空氣消毒。

（七）儲(chǔ)存藥物的區(qū)域設(shè)置警示標(biāo)識(shí)，備化療藥物溢出包，防止藥物包裝破

損、外溢等。

三、操作人員職業(yè)安全防護(hù)

（一）配制中操作安全防護(hù)

1.做好個(gè)人防護(hù)：穿防護(hù)服、雙層手套（內(nèi)層為聚氯乙烯手套、外層為橡

膠手套）、一次性帽子、N95口罩及鞋套，備護(hù)目鏡、面罩和全密閉防護(hù)隔離衣.

2.配制前細(xì)胞毒安全柜鋪一次性治療巾，配制時(shí)采用一次性注射器，注射

器中的液體不能超過注射器容量的3/4o

3.打開安瓶前，輕拍瓶頸和瓶身上部，確保安剖頸部無(wú)藥物存留，非易折

安剖應(yīng)用砂輪鋸后消毒折斷，開啟時(shí)用無(wú)菌紗布包住瓶頸，防止藥物外溢。

4.在小瓶?jī)?nèi)溶解或抽吸藥物時(shí)確保針頭銜接緊密，使用大號(hào)針頭抽吸，注

入藥物時(shí)注意回抽釋放壓力，避免容器中壓力過大致藥物外溢。

5.配制結(jié)束立即去除防護(hù)用物，用肥皂流動(dòng)水徹底洗手，清水反復(fù)漱口，

有條件應(yīng)淋浴。所有配制用物、防護(hù)用物和環(huán)境處理均按要求分類處理。

6.配制結(jié)束后操作者進(jìn)行沐浴。

（二）藥物輸注操作安全防護(hù)

1.制定化療藥輸注操作標(biāo)準(zhǔn)，并按標(biāo)準(zhǔn)定期進(jìn)行人員培訓(xùn)及考核，操作前

做好個(gè)人及治疔車的安全防護(hù)措施（同藥物配制）。

2.靜脈給藥采用密閉式輸液系統(tǒng)，從茂菲氏滴管給藥或靜脈推注時(shí)用無(wú)菌

紗布保護(hù)接口部位，注藥前注意低壓、接口連接緊密、負(fù)壓脫離連接，防止藥物

外溢。

3.注藥前后根據(jù)藥物性質(zhì)用0.9%生理鹽水或5%葡萄糖注射液沖洗輸液通路。

4.用物和個(gè)人清潔處理同藥物配制。

四、抗腫瘤藥物污染物處理安全防護(hù)

（-）抗腫瘤藥物污染或可疑污染的環(huán)境、個(gè)人防護(hù)用品、患者嘔吐物及排

泄物等均屬細(xì)胞毒藥物污染物，處理時(shí)均需做好個(gè)人防護(hù)。

（二）配制過程中產(chǎn)生的醫(yī)療廢物如藥瓶、一次性注射器及多余的藥液等

放入印制有化療專用警示標(biāo)志的化療藥物專用垃圾袋，在配制完成后扎緊袋口，

放于化療藥物專用垃圾箱內(nèi)。

（三）所有一次性個(gè)人防護(hù)用具脫卸后直接丟入化療藥物專用垃圾箱。當(dāng)盛

裝的醫(yī)療廢物達(dá)到垃圾箱的3/4時(shí)，由專人及時(shí)運(yùn)送至醫(yī)院定點(diǎn)存放處處理。

（四）為患者準(zhǔn)備嘔吐專用塑料袋，排泄后反復(fù)沖洗馬桶，處理排泄物時(shí)應(yīng)

帶雙層手套、口罩，必要時(shí)增加防護(hù)級(jí)別。

2.18護(hù)理文書書寫管理制度

護(hù)理文書書寫管理制度

1.護(hù)理文書書寫要符合國(guó)家衛(wèi)計(jì)委《病歷書寫基本規(guī)范（2010版）》和《電

子病歷書寫基本規(guī)范（試行）》規(guī)定要求。

2.臨床護(hù)理文書包括醫(yī)囑單、體溫單、護(hù)理記錄單、手術(shù)清點(diǎn)記錄單等，

并歸入病歷保存。

3.護(hù)理文書記錄內(nèi)容真實(shí)、準(zhǔn)確、客觀、及時(shí)、完整、簡(jiǎn)明扼要、清晰動(dòng)

態(tài)，不重復(fù)記錄。

4.護(hù)理文書書寫必須由具備護(hù)士執(zhí)業(yè)資格的護(hù)理人員完成。

5.護(hù)理部每季度全面檢查，片區(qū)不定期檢查，護(hù)士長(zhǎng)或病區(qū)質(zhì)控組每月檢

查，抽取5份病歷，對(duì)護(hù)理文書書寫質(zhì)量監(jiān)控、評(píng)價(jià)、反饋，促進(jìn)書寫質(zhì)量持續(xù)

改進(jìn)。

6.病房護(hù)士長(zhǎng)或辦公護(hù)士負(fù)責(zé)醫(yī)療文書的管理。各班人員均須按照管理要

求嚴(yán)格執(zhí)行。

7.住院期間的運(yùn)行病歷，要求定點(diǎn)存放，病歷用后必須歸還原處。白天由

辦公護(hù)士管理，中班、夜班由當(dāng)班護(hù)士加鎖保管，防止丟失。

8.患者及家屬不能私自翻閱病歷及自行攜帶病歷出科室。外出會(huì)診、轉(zhuǎn)科、

轉(zhuǎn)院或需復(fù)印病歷時(shí)，由工作人員攜帶病歷。

9.患者出院或死亡后，病歷須按規(guī)定排列整齊，質(zhì)控護(hù)士做好檢查、審簽

和登記，統(tǒng)一交病案室保管。

10.患者及家屬提出封存病歷時(shí)，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行緊急封存病歷制度,

不可直接將病歷交予患者或家屬。

2.19護(hù)理告知制度

護(hù)理告知制度

根據(jù)《侵權(quán)責(zé)任法》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》等法律法規(guī)，護(hù)士在治療護(hù)理過

程中，應(yīng)盡到告知義務(wù)。

1.入院告知：住院環(huán)境、規(guī)章制度、治療護(hù)埋及檢查的時(shí)間安排、主管醫(yī)

生及護(hù)士姓名，安全告知，如病區(qū)設(shè)備帶、陪伴椅的使用規(guī)定、防火安全、防盜

安全、用電安全、安全警示、防跌倒警示等，以防范非醫(yī)療因素意外傷害事件的

發(fā)生。

2.特殊檢查與治療告知：患者在做B超、銀餐透視、內(nèi)窺鏡、造影等檢查

前，護(hù)士告知患者檢查具體時(shí)間、檢查前的準(zhǔn)備、檢查中的配合及檢查后可能出

現(xiàn)的不適，取得患者的同意，積極配合檢查醫(yī)生，提高檢查結(jié)果的可靠性，特殊

治療前參照.上述告知內(nèi)容。

3.留取化驗(yàn)標(biāo)本的告知：護(hù)士根據(jù)不同的標(biāo)本告知患者正確的采集方法、

時(shí)間和存放地點(diǎn)，以免影響化驗(yàn)結(jié)果的正確性。

4.護(hù)理操作告知：護(hù)士在實(shí)施各項(xiàng)護(hù)理操作前應(yīng)先向患者及家屬進(jìn)行詳細(xì)

的說明，以使其明白治療的過程，潛在的危險(xiǎn)、副作用和預(yù)期后果，并進(jìn)行相應(yīng)

的配合。在進(jìn)行危險(xiǎn)性較大或侵入性護(hù)理操作技術(shù)（如中心靜脈置管等）時(shí)，應(yīng)

首先告知患者或家屬該項(xiàng)操作的目的、方法、可能發(fā)生的并發(fā)癥等以及相關(guān)的健

康教育，經(jīng)患者或家屬簽名同意后，才能進(jìn)行操作，必要時(shí)在醫(yī)生的指導(dǎo)下進(jìn)行。

5.特殊飲食的告知：高血壓、糖尿病、消化道出血等患者告知特殊飲食的

重要性和注意事項(xiàng)。

6.特殊護(hù)理產(chǎn)品告知：使用護(hù)理高值耗材或特殊產(chǎn)品時(shí)，護(hù)士應(yīng)向患者或

家屬講清應(yīng)用的目的、必要性和價(jià)格。

7.健康教育知識(shí)的告知：責(zé)任護(hù)士要評(píng)估患者對(duì)健康教育知識(shí)的需求，并

根據(jù)不同的治療階段，告知患者及其家屬相關(guān)的健康教育知識(shí)，促進(jìn)患者康復(fù)。

8.當(dāng)患者需實(shí)施自我護(hù)理時(shí)，護(hù)士應(yīng)為患者和/或陪護(hù)人員提供健康教育，

應(yīng)包括潛在并發(fā)癥的預(yù)防方法和應(yīng)急措施。

9.出院告知：患者出院前主管護(hù)士要告知崽者出院后飲食起居、運(yùn)動(dòng)、休

息、康復(fù)知識(shí)等。

10.特殊情況告知：患者住院期間出現(xiàn)特殊情況或需要采取非常規(guī)措施時(shí)應(yīng)

對(duì)患者及家屬告知并做好記錄。如：對(duì)于精神異?；蛴凶詺A向的患者，應(yīng)協(xié)同

主管醫(yī)生告知家屬并留陪伴，與醫(yī)務(wù)人員共同參與患者的安全管理；使用保護(hù)性

約束時(shí)，應(yīng)告知患者家屬（患者清醒時(shí)告訴患者）約束的目的：因病情危重，患

者不宜翻身或家屬/患者堅(jiān)決拒絕翻身時(shí)，應(yīng)告知患者及家屬后果。

2.20陪伴、探視制度

陪伴、探視制度

I.陪伴、探視人員應(yīng)遵守相關(guān)的法律法規(guī)及醫(yī)院規(guī)章制度，尊重醫(yī)務(wù)人員，

協(xié)助維持良好的醫(yī)療環(huán)境和秩序。

2.探視者應(yīng)遵守病房探視制度要求，在非探視時(shí)間如需探視患者，應(yīng)取得

病房負(fù)責(zé)人同意，防止交叉感染。學(xué)齡前兒童不宜進(jìn)入病房探視。

3.根據(jù)患者病情需要，經(jīng)護(hù)士長(zhǎng)和主管醫(yī)生同意，原則上留陪護(hù)一人，陪

護(hù)人員必須具備完全自我照護(hù)能力和協(xié)助他人的能力。傳染疾病患者一般不留陪

伴。

4.陪伴、探視人員不得隨意進(jìn)入診療場(chǎng)所，如治療室、重癥監(jiān)護(hù)室、醫(yī)生

和護(hù)士辦公室等；不能私自翻閱病歷，如需了解病情，可咨詢主管醫(yī)生或值班醫(yī)

生。

5.陪伴和探視者不得睡患者病床，互串病房及私自將患者帶出院外，也不

得私自請(qǐng)外院醫(yī)生診治患者或自行用藥。

6.陪伴、探視人員應(yīng)愛護(hù)醫(yī)院公物，保持病室清潔衛(wèi)生，節(jié)約水電，損壞

公物，照價(jià)賠償。

7.陪伴?、探視人員若違反醫(yī)院規(guī)定或影響醫(yī)院診療秩序，經(jīng)說服教育無(wú)效

者，造成后果者可追究其相關(guān)責(zé)任。

2.21預(yù)防用藥錯(cuò)誤管理制度

預(yù)防用藥錯(cuò)誤管理制度

1.用藥前詳細(xì)了解用藥目的、藥理作用、副作用、適應(yīng)癥、禁忌癥以及藥

物配伍禁忌，有疑問時(shí)須重新核查清楚后方可執(zhí)嚀。

2.用藥時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行“三查七對(duì)”制度，認(rèn)真核查患者姓名、床號(hào)、藥物名

稱、濃度、劑量、方法、時(shí)間以及藥物質(zhì)量、有效期。主動(dòng)邀請(qǐng)患者或家屬參與

確認(rèn)。

3.用藥時(shí)至少同時(shí)使用兩種患者身份識(shí)別方式，采用PDA掃描患者腕帶信

息（輸液時(shí)需同時(shí)掃描瓶簽信息），信息資料準(zhǔn)確無(wú)誤后方可執(zhí)行。

4.護(hù)士按醫(yī)囑規(guī)定時(shí)間配藥和給藥，以免影響療效。發(fā)口服藥要發(fā)藥到手，

看患者服藥到口。特殊情況必須清楚交班。不留置任何藥物在患者床旁。

5.使用需做過敏試驗(yàn)的藥物時(shí)，先詢問患者藥物過敏史，確認(rèn)無(wú)過敏史時(shí)

方可執(zhí)行，并做好急救準(zhǔn)備，治療車上備0.1%腎上腺素、地塞米松等急救藥品。

6.使用毒、麻藥品時(shí)，須反復(fù)核對(duì)，用藥后保留安甑，并做好使用登記。

若有剩余藥液需銷毀時(shí)，需兩名醫(yī)務(wù)人員共同核對(duì)后方可丟棄，并做好登記、雙

簽字。

7.使用新藥、特殊用藥前，科室應(yīng)對(duì)護(hù)士進(jìn)行藥物相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)講座，

使護(hù)士了解該藥物的相關(guān)知識(shí)；使用時(shí)必須經(jīng)二人核對(duì)后方可執(zhí)行，必要時(shí)做好

搶救準(zhǔn)備工作，保證用藥安全。

8.根據(jù)藥物類型和儲(chǔ)存要求進(jìn)行分類存放，對(duì)外包裝、劑型等相似的藥品

應(yīng)分開放置；對(duì)氯化佛、濃氯化鈉等高濃度電解質(zhì)、肌松劑和細(xì)胞毒制劑等高危

藥品應(yīng)分開放置，并貼警示標(biāo)識(shí)。按要求做好避光、低溫等特殊保存方式，避免

藥物變質(zhì)。

9.對(duì)有效期不足半年的藥物貼上近效期標(biāo)識(shí)，防止出現(xiàn)過期藥物。

10.嚴(yán)禁私自使用外帶藥、自購(gòu)藥。使用自購(gòu)藥需按照《關(guān)于患者自購(gòu)（帶）

藥物住院期間使用的規(guī)定》相關(guān)流程執(zhí)行。

11.用藥期間嚴(yán)密觀察用藥效果及不良反應(yīng)，發(fā)生藥物不良反應(yīng)及時(shí)上報(bào),

并填寫《藥物不良反應(yīng);事件報(bào)告表》，做好記錄，必要時(shí)進(jìn)行封存及檢驗(yàn)等工作。

12.一旦發(fā)生用藥錯(cuò)誤立即通知主管醫(yī)生及時(shí)處理，主動(dòng)上報(bào)科室護(hù)士長(zhǎng)、

主任和護(hù)理部，填寫《護(hù)理不良事件上報(bào)表》。

2.22檢驗(yàn)標(biāo)本留置質(zhì)置管理制度

檢驗(yàn)標(biāo)本采集、留置質(zhì)量管理制度

1.護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑及檢驗(yàn)申請(qǐng)單進(jìn)行各類標(biāo)本的采集和留置。

2.護(hù)士在采集標(biāo)本前需仔細(xì)閱讀檢驗(yàn)申請(qǐng)單，明確檢驗(yàn)項(xiàng)目、標(biāo)本留苴要

求、患者準(zhǔn)備等信