冠心病的治療策略

冠心病的治療策略陳紀言廣東省心血管病研究所冠心病的臨床分類

穩(wěn)定型心絞痛不穩(wěn)定型心絞痛非ST段抬高性心梗ST段抬高性心梗猝死無痛性心肌缺血穩(wěn)定型心絞痛的藥物治療70s:硝酸酯類藥物、B阻滯劑、鈣拮抗劑80s:ASA90S:他丁類藥物、ACE-ICABG的里程碑1960s:臨床應用1970s:三個多中心試驗對比CABG與藥物治療的療效1980s:使用內(nèi)乳動脈，心肌保護液1990s:CABG與PTCA對比研究(單支、多支)冠心病的治療策略穩(wěn)定型心絞痛：藥物治療與CABG對比冠心病介入性治療的現(xiàn)狀與展望1/8/20257項CABG與藥物治療對比研究薈萃分析從CABG獲益的亞組病人癥狀重心肌缺血嚴重LV功能較差左主干病變多支血管病變LAD開口、近端病變MILESTONESOFPCI1977PTCAfirstperformedinman1986CoronaryStentinginman1995UseofGPIIbIIIainhibitorsinPCIBeyond2000Drug-coatedstentsPTCA優(yōu)、缺點優(yōu)點-創(chuàng)傷少、恢復快-安全性高缺點-再狹窄率高(20-40%)-不完全血運重建(相對)-費用貴冠心病的治療策略穩(wěn)定型心絞痛：PTCA與藥物治療對比冠心病介入性治療的現(xiàn)狀與展望1/8/2025冠心病的治療策略穩(wěn)定型心絞痛：PTCA與CABG對比冠心病介入性治療的現(xiàn)狀與展望RandomizedtrailscomparingPTCAwithCABG1/8/2025CABG比PTCA:薈萃分析資料RITA試驗：CABG與PTCA對

生存率和無心梗生存率的影響RITA試驗：DM與非DM冠心病介入性治療的現(xiàn)狀與展望1/8/2025PCI與CABG對多支血管病變的優(yōu)、缺點1/8/2025CABG與PTCA:完全性:-LV功能差-嚴重心肌缺血不完全性：-LV功能好-心肌缺血不嚴重、不廣泛CABG高危指標年齡大(70歲以上)LV差(EF<30%)血管條件差既往心梗史合并全身性疾病再次CABGCABG與年齡CABG適應癥改善預后的治療：-LM病變-多支血管病變、LV功能差(EF小于40%)-LAD開口/近端病變、LV功能差(EF小于40%)改善癥狀的治療：-癥狀明顯-缺血嚴重藥物治療的變化抗血小板藥物的應用危險因素的綜合管理和控制Statin的應用B受體阻滯劑、ACEI的應用PCI適應癥單支、雙支病變局限的三支病變解剖上合適狹窄程度大于70%有缺血的癥狀和缺血的依據(jù)

CABG與PTCA:

隨著時間變化而發(fā)展CABG:-年齡更大-女性病人更多-心衰更常見-再次CABG更常見-向微創(chuàng)方向發(fā)展PTCA:-支架的應用

-其他新器械的應用

-遠端血管保護裝置

-帶藥支架FUTUREOFPCItheeliminationofRestenosis“iftherewerenorestenosis,PTCAwillbeaperfecttechniquetotreatcoronaryarterydisease”AndreasGruentzig1978DrugReleaseDependentUpon:

ConcentrationofdrugSolubilityofdrugMolecularweightofdrugSurfaceareaofcoatingPresenceofdiffusionbarriersPolymericStentCoatingMatrixstentpolymercoatingwithdrugDrugdeliverystentsSEMofRapamycin-CoatedBxVelocityTMStentQuanamTaxol-CoatedStentsLcxcoronaryofapigwithametalanddrugdeliverystentsRAVELTrialN=238patientsdenovo,nativecoronaryarteryRandomized

Sirolimus-coatedBxVelocityTMStentn=120UncoatedBxVelocityTMStentn=118PrimaryEndpointMinimumlumendiametermeasuredbyquantitativeangiographicanalysisat6monthsRAVELTrialLateLoss=0Restenosis=0TargetVesselRevacularzation=0StentThrombosis=01-YearFollow-upafterCypherImplantationPREPOST4M1y冠心病的治療策略強調(diào)治療策略制訂應個體化-病理解剖-心功能-高危程度-合并全身性疾病-癥狀輕重-藥物控制情況-MI史-經(jīng)濟情況和病人的意愿穩(wěn)定型心絞痛治療方式的選擇一、藥物治療：狹窄程度較輕(50-70%)分支、遠端小血管病變單支、雙支血管病變、心功能好、心絞痛控制滿意彌漫性病變，不能接受PCI及CABG穩(wěn)定型心絞痛治療方式的選擇二、PCI治療單支、雙支病變局限的三支病變解剖上合適狹窄程度大于70%有缺血的癥狀和缺血的依據(jù)

穩(wěn)定型心絞痛治療方式的選擇CABG治療改善預后的治療：-LM病變-多支血管病變、LV功能差(EF小于40%)-LAD開口/近端病變、LV功能差(EF小于40%)改善癥狀的治療：-癥狀明顯-缺血嚴重藥物治療、PCI或CABG1支或2支病變PCI或CABG否CABG心衰或糖尿病CABG是查胸痛原因無3支或2支(伴LAD近端)病變冠心病有左主干病變是無與冠心病作戰(zhàn)的武器藥物治療PCICABG血管再生治療冠心病二級預防：

-危險因素的控制-生活方式的改變

血清膽固醇對冠心病發(fā)病的影響血清膽固醇含量（mg/dl）對發(fā)病的影響心絞痛心肌梗塞冠心病猝死RRHRRRHRRRHR<2001.01.01.01.01.01.0200-2401.61.41.91.85.2*5.9*>2402.8*2.4*4.9*4.3*5.7*5.7*RR:單因素分析計算的相對危險度*P<0.05HR：控制年齡和收縮壓后Cox回歸所求的風險比△心絞痛、心肌梗塞、冠心病猝死合并《中華循環(huán)雜志》1991；6：127冠心病危險因素的預防代表性降脂試驗中冠狀事件

和狹窄的非比例降低試驗 狹窄 事件FATS（煙酸+樹脂） -0.9% -80%FATS(他汀類+樹脂） -0.7% -70%STARS(飲食控制） -1.1% -69%STARS(飲食+樹脂） -1.9% -89%BrownBGetal,Circulation,1993.LibbyP.Circulation.1995;91:2844-2850.降脂治療減少事件的可能機制冠心病診斷和治療新進展

謝謝！FIMExperiencesSousaJEetal.Circulation2001;103:192-195N=45patientsDenovolesionsVesselsize:3.0–3.5mmLesionlength<18mmFirst-In-ManStudywithSirolimusCoatedBxVelocityTMStentOpen-labelsafetystudywiththeCypherTMstentAllpatientsreceivedAspirin(325mg)+Clopidogrel(75mg,60days)FIM:AngioResults(at4and12mths)%DS(Slow)615.06.65.0prepost4M12M0102030405060708000.511.522.83mm684.24.54.9MLD(Slow)1.162.82.82.9%DS(Fast)MLD(Fast)0.932.82.82.7ChangesinMLDand%DSinStentFIM:MACEupto2years(N=30)Deathn(%)Q-waveMIn(%)TVR(CABG)n(%)TLR(PCI)n(%)Event-FreeSurvivaln(%)0(0.0)1(3.3)*

1(3.3)**1(3.3)27(90.1)*MIoccurred