老年高血壓診斷和治療-黃紹烈

老年高血壓診斷和治療南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院黃紹烈主要內(nèi)容中國(guó)老年高血壓的現(xiàn)狀和特點(diǎn)老年高血壓治療方案的變遷從1999WHO/ISH到2007ESH/ESC老年高血壓患者的藥物治療高齡老年高血壓患者治療的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)全球老齡化問(wèn)題日趨嚴(yán)重WorldPopulationProspects:The2004Revision(2005)中國(guó)早已步入老齡化社會(huì)2000年2050年中國(guó)步入老齡化社會(huì)的進(jìn)程WorldPopulationProspects:The2004Revision(2005)我國(guó)早已步入老齡化社會(huì)《中國(guó)人口老齡化發(fā)展趨勢(shì)預(yù)測(cè)研究報(bào)告》早在2000年，我國(guó)65歲以上的人口就已近7%，接近老齡化國(guó)家。2005年我國(guó)65歲以上的人口達(dá)7.7%，真正成為老齡化國(guó)家。目前，我國(guó)已成為世界上老年人口最多的國(guó)家，占全球老年人口總量的1/5。我國(guó)人口老齡化日趨嚴(yán)峻WHO公布的數(shù)據(jù)顯示2000年2020年2040年中國(guó)≥65歲人群占總?cè)丝诘谋壤?%)王薇等.中華老年醫(yī)學(xué)雜志2005;24:246-7.老年高血壓治療面臨嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)Framingham心臟研究FranklinS,etal.Circulation1999;100:354-60.<60歲80歲左右≥80歲高血壓*患病率%*SBP≥140mmHg和/或DBP≥90mmHg血壓控制率%<60歲60-79歲>80歲高血壓的患病率呈“增齡效應(yīng)”高血壓的控制率卻“背道而馳”中國(guó)老年高血壓的治療現(xiàn)狀令人擔(dān)憂我國(guó)老年高血壓患者中僅32.2%接受治療僅7.6%得到控制治療率控制率患者百分比(%)高血壓是最常見(jiàn)的老年疾病高血壓是老年人最常見(jiàn)的疾病，是導(dǎo)致老年人充血性心力衰竭、卒中、冠心病、腎功能衰竭、主動(dòng)脈病的發(fā)病率和病死率升高的主要危險(xiǎn)因素之一，嚴(yán)重影響老年人的生活質(zhì)量。老年高血壓的發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)和預(yù)后等方面與年輕患者相比，其具有一定的特殊性，成為了高血壓的一種特殊類(lèi)型。老年的定義歐美國(guó)家一般以65歲為老年的界限。1982年中華醫(yī)學(xué)會(huì)老年醫(yī)學(xué)會(huì)于根據(jù)世界衛(wèi)生組織西太平洋地區(qū)會(huì)議所定而提出的老年界限為≥60歲。1999WHO/ISH：

老年高血壓定義根據(jù)1999年WHO/ISH高血壓防治指南老年高血壓定義：

年齡在60歲以上、血壓持續(xù)或3次以上非同日坐位血壓收縮壓(SBP)≥140mmHg和(或)舒張壓(DBP)≥90mmHg老年單純收縮期高血壓(老年ISH)的定義：

收縮壓(SBP)≥140mmHg，舒張壓(DBP)＜90mmHgChalmersJ.MedJAust.1999;171(9):458-9.老年高血壓的臨床特點(diǎn)

——收縮壓增高為主老年人收縮壓隨年齡的增長(zhǎng)升高，而舒張壓在60歲后則緩慢下降。越來(lái)越多的流行病和臨床研究證明，收縮壓與卒中、左心室肥厚、心力衰竭比舒張壓有更強(qiáng)的相關(guān)性。隨著年齡增長(zhǎng)，收縮壓的水平與腦出血和腦梗死均呈正相關(guān)，卒中的發(fā)生率也急劇升高。老年ISH占高血壓病患者的60%，是嚴(yán)重威脅老年人健康和生命的重要疾病，在臨床實(shí)踐中應(yīng)充分予以關(guān)注。老年高血壓的臨床特點(diǎn)

——脈壓增大脈壓是反映動(dòng)脈彈性的指標(biāo)，老年人脈壓增大是重要的心血管事件預(yù)測(cè)因子。Syst-China、Syst-Eur和EWPHE等老年人高血壓研究的匯總分析表明，60歲以上老年人的基線脈壓與總死亡、心血管性死亡、腦卒中和冠心病發(fā)病均呈顯著正相關(guān)。我國(guó)的研究提示，老年腦血管病患者脈壓水平與腦卒中復(fù)發(fā)有關(guān)。老年高血壓的臨床特點(diǎn)

——血壓波動(dòng)大隨著年齡增長(zhǎng)，老年患者的壓力感受器敏感性降低，而動(dòng)脈壁僵硬度增加，順應(yīng)性降低，隨情緒、季節(jié)和體位的變化血壓易出現(xiàn)較明顯的波動(dòng)。老年人血壓波動(dòng)范圍大，不僅影響血壓總體水平和治療效果的評(píng)價(jià)，在選擇藥物時(shí)亦需特別謹(jǐn)慎。老年高血壓患者常伴有左心室肥厚、室性心律失常、冠狀動(dòng)脈硬化以及顱內(nèi)動(dòng)脈硬化等疾患，血壓急劇波動(dòng)時(shí)，可顯著增加發(fā)生嚴(yán)重不良心血管事件的危險(xiǎn)。老年高血壓的臨床特點(diǎn)

——易發(fā)生體位性低血壓體位性低血壓的定義：在改變體位為直立位的3分鐘內(nèi)，收縮壓(SBP)下降>20mmHg或舒張壓(DBP)下降>10mmHg，同時(shí)伴有低灌注的癥狀。JNC-7對(duì)體位性低血壓的定義：直立位SBP下降>10mmHg伴有頭暈或暈厥。老年收縮期高血壓者伴有糖尿病、低血容量，應(yīng)用利尿劑、擴(kuò)血管藥或精神類(lèi)藥物者容易發(fā)生體位低血壓。ChobanianAV,etal.Hypertension.2003;42:1206-52.老年高血壓的臨床特點(diǎn)

——常見(jiàn)血壓晝夜節(jié)律異常臨床研究顯示，老年高血壓患者血壓晝夜節(jié)律異常的發(fā)生率高，表現(xiàn)為夜間血壓下降幅度不足10%(非杓型)或超過(guò)20%(超杓型)，使心腦腎等靶器官損害的危險(xiǎn)性顯著增加。老年高血壓患者非杓型血壓發(fā)生率可高達(dá)60%以上。與年輕患者相比，老年人靶器官損害程度與血壓的晝夜節(jié)律更為密切。老年高血壓的臨床特點(diǎn)

——常與多種疾病并存，并發(fā)癥多老年高血壓常伴發(fā)動(dòng)脈粥樣硬化、高脂血癥、糖尿病、老年癡呆等疾患，腦血管意外的發(fā)生率和復(fù)發(fā)率明顯增加。老年高血壓患者若血壓長(zhǎng)期控制不理想，更易發(fā)生靶器官損害，如：冠心病、腦卒中、缺血性腎病及間歇性跛行等。流行病學(xué)數(shù)據(jù)顯示，中國(guó)人群腦卒中發(fā)生率遠(yuǎn)高于西方人群，老年人由于血管彈性差、自動(dòng)調(diào)節(jié)功能減弱，更易發(fā)生腦卒中，因此，積極控制老年人高血壓對(duì)預(yù)防腦卒中極為重要。高血壓是最常見(jiàn)老年疾病高血壓是老年人最常見(jiàn)的疾病，是導(dǎo)致老年人充血性心力衰竭、卒中、冠心病、腎功能衰竭、主動(dòng)脈病的發(fā)病率和病死率升高的主要危險(xiǎn)因素之一，嚴(yán)重影響老年人的生活質(zhì)量。老年高血壓的發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)和預(yù)后等方面與年輕患者相比，其具有一定的特殊性，成為了高血壓的一種特殊類(lèi)型。2003年JNC-7、2004年JSH以及2007年ESC/ESH指南均對(duì)老年高血壓的防治作了重要的論述。主要內(nèi)容中國(guó)老年高血壓的現(xiàn)狀和特點(diǎn)老年高血壓治療方案的變遷從1999WHO/ISH到2007ESH/ESC老年高血壓患者如何選擇藥物治療高齡老年高血壓患者治療的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)老年高血壓的防治

——從1999WHO/ISH到2007ESH/ESC2005年1999年2003年2007年1999WHO/ISH指南：

治療藥物的推薦推薦使用利尿劑治療老年單純性收縮期高血壓患者有證據(jù)證明：CCB能預(yù)防老年單純性收縮期高血壓患者卒中的發(fā)生，推薦使用CCB治療此類(lèi)患者ChalmersJ.MedJAust.1999;171(9):458-9.1999WHO/ISH指南：

未對(duì)≥80歲患者提出明確的治療方法由于無(wú)證明老老年降壓治療療效的直接證據(jù)，因此未指出80歲以上高血壓患者行降壓治療的價(jià)值ChalmersJ.MedJAust.1999;171(9):458-9.2003JNC7指南：

老年患者中收縮壓較舒張壓更為重要對(duì)于年齡超過(guò)50歲的高血壓患者而言，作為心血管疾病的危險(xiǎn)因素，收縮壓>140mmHg比舒張壓更為重要94%60歲以上患者使用SBP可進(jìn)行正確分類(lèi)及危險(xiǎn)分層僅66%的60歲以上患者可使用DBP進(jìn)行正確分類(lèi)及危險(xiǎn)分層Flaminham心臟研究28%SBPDBPTheSeventhReportoftheJointNationalCommitteeonPrevention,Detection,EvaluationandTreatmentofHighBloodPressure.20042003JNC7指南：

老年患者中收縮壓較舒張壓更為重要由于SBP控制欠佳，BP控制率(收縮壓<140mmHg和舒張壓<90mmHg)在老年患者中僅占約20%60歲的患者中約2/3的人為ISH75歲時(shí)，幾乎所有的患者均有收縮期高血壓或有3/4為ISHTheSeventhReportoftheJointNationalCommitteeonPrevention,Detection,EvaluationandTreatmentofHighBloodPressure.20042003JNC7指南：

60歲以上血壓未控制者中ISH占80%以上ISH(SBP>140mmHgandDBP<90mmHg)SDH(SBP>140mmHgandDBP>90mmHg)IDH(SBP<140mmHgandDBP>90mmHg)年齡(歲)未治療的高血壓人群中年齡和高血壓亞群的分布頻率TheSeventhReportoftheJointNationalCommitteeonPrevention,Detection,EvaluationandTreatmentofHighBloodPressure.20042003JNC7指南：

老年高血壓的治療盡管沒(méi)有前瞻性、隨機(jī)試驗(yàn)證明，1期收縮期高血壓(140–159mmHg)降壓治療有益，但在老年人群中仍應(yīng)降壓治療，且治療不應(yīng)因年齡而中斷老年人血壓變異性較高，降壓藥應(yīng)從小劑量開(kāi)始，降壓速度不宜過(guò)快，應(yīng)逐步降壓，密切觀察藥物反應(yīng)大多數(shù)老年患者需要聯(lián)合應(yīng)用兩種以上降壓藥物才能達(dá)到降壓目標(biāo)TheSeventhReportoftheJointNationalCommitteeonPrevention,Detection,EvaluationandTreatmentofHighBloodPressure.20042005中國(guó)高血壓防治指南：

老年人的降壓治療中國(guó)高血壓防治指南。20052007ESH/ESC指南：

老年高血壓的治療明確指出，治療初始劑量以及隨后的調(diào)整劑量應(yīng)循序漸進(jìn)，防止不良反應(yīng)的發(fā)生，尤其在老老年及體弱者降壓目標(biāo)和年輕患者一樣，即<140/90mmHg，如能夠耐受可更低。大多數(shù)老年患者收縮壓降至140以下相當(dāng)困難，常需要兩種或多種藥物控制血壓JHyperten.2007;25:1105-87.主要內(nèi)容中國(guó)老年高血壓的現(xiàn)狀和特點(diǎn)老年高血壓治療方案的變遷從1999WHO/ISH到2007ESH/ESC老年高血壓患者的藥物治療高齡老年高血壓患者治療的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)老年高血壓的治療目標(biāo)治療老年高血壓的主要目標(biāo)是保護(hù)靶器官，即最大限度地降低心血管事件和死亡的總風(fēng)險(xiǎn)。研究證明在心腦血管病高發(fā)的老年人群中實(shí)施降壓治療不僅安全可行，而且獲益相對(duì)更大。2005年我國(guó)高血壓防治指南將老年人降壓目標(biāo)確定為收縮壓降至150mmHg以下，如能耐受可進(jìn)一步降低。老年高血壓的治療策略小劑量開(kāi)始，逐步降壓慎重選藥，嚴(yán)密觀察多藥聯(lián)合，逐步達(dá)標(biāo)監(jiān)測(cè)立位血壓，避免低血壓動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)，了解血糖波動(dòng)因人而異，個(gè)體化治療老年高血壓的非藥物治療非藥物治療是高血壓治療的基本措施，包括：改善生活方式、消除不利于心理和身體健康的行為和習(xí)慣非藥物治療的目的：降低血壓、控制其它心血管危險(xiǎn)因素和并存臨床情況合理膳食，減少鈉鹽的攝入適當(dāng)減輕體重適當(dāng)補(bǔ)充鉀和鈣鹽減少脂肪攝入增加不飽和脂肪酸攝入增加膳食纖維攝入限制飲酒適當(dāng)運(yùn)動(dòng)減輕精神壓力，保持心理平衡

老年高血壓的藥物治療合理選擇降壓藥物不僅有效控制老年患者的血壓，更重要的是降低老年高血壓患者心血管疾病的發(fā)病率和病死率，達(dá)到預(yù)防腦卒中、冠心病、心力衰竭和腎功能不全并減少心血管事件的目的。理想的降壓藥特點(diǎn)：平穩(wěn)、有效安全，不良反應(yīng)少服用簡(jiǎn)便，依從性高常用降壓藥物可用于老年高血壓治療的降壓藥物分五大類(lèi)：利尿藥鈣拮抗劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACE-I)血管緊張素II受體拮抗劑(ARB)β-受體阻滯劑其老年人使用利尿劑和鈣拮抗劑降壓療效好、副作用較少。對(duì)于部分存在前列腺肥大的老年男性患者或其他降壓藥物不能理想控制血壓的患者，α-受體阻滯劑亦可用于降壓治療。利尿劑SHEPCollaborativeResearchGroup.JAMA1991;265:3255-64.鈣拮抗劑(CCB)長(zhǎng)效CCB的副作用較少，對(duì)代謝無(wú)不良影響，更適合用于代謝綜合征/胰島素抵抗的高血壓患者。CCB無(wú)絕對(duì)禁忌證，降壓療效顯著，與其他4類(lèi)基本降壓藥物均可聯(lián)合使用。推薦長(zhǎng)效、血管選擇性較高的CCB作為老年高血壓患者降壓治療的基本藥物。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)適用于伴有冠心病、左心功能不全、糖尿病、慢性腎臟疾病或蛋白尿的老年高血壓患者。對(duì)低腎素高血壓老年患者的降壓效果可能較差。ACEI對(duì)心率和心排出量無(wú)明顯影響，不影響代謝，副作用較少。主要副作用是咳嗽、皮疹，少部分患者可出現(xiàn)味覺(jué)異常、腎功能惡化，血管神經(jīng)性水腫罕見(jiàn)，但可危及患者生命。血管緊張素受體拮抗劑(ARB)降壓作用與ACEI相似較少出現(xiàn)咳嗽等副作用可用于不能耐受ACEI咳嗽等副作用的患者β-受體阻滯劑雖然近年對(duì)β-受體阻滯劑在降壓治療中的地位存在爭(zhēng)議，禁用于II度及II度以上房室傳導(dǎo)阻滯、支氣管哮喘的患者，長(zhǎng)期大量使用可引起糖脂代謝紊亂。但對(duì)于合并心肌梗死、心絞痛、心力衰竭的高血壓患者（包括老年患者）仍應(yīng)使用此類(lèi)藥物。老年人常存在心動(dòng)過(guò)緩、竇房結(jié)功能異常，應(yīng)根據(jù)適應(yīng)證決定是否使用β-受體阻滯劑。α-受體阻滯劑由于α-受體阻滯劑容易使老年高血壓患者出現(xiàn)體位性低血壓，一般不作為老年高血壓患者的首選用藥。由于α-受體阻滯劑對(duì)老年男性前列腺增生有治療作用，合并前列腺疾病的老年高血壓病患者可優(yōu)先選用α-受體阻滯劑。治療時(shí)應(yīng)從小劑量開(kāi)始睡前服用，并監(jiān)測(cè)其立位血壓以避免體位性低血壓的發(fā)生，根據(jù)患者的治療反應(yīng)逐漸調(diào)整劑量。聯(lián)合治療聯(lián)合治療利用多種不同機(jī)制降壓，降壓效果好、不良反應(yīng)少、更有利于靶器官保護(hù)，同時(shí)提高患者用藥依從性和成本-效益比。當(dāng)使用單藥常規(guī)劑量無(wú)法降壓達(dá)標(biāo)時(shí)，應(yīng)采用多種藥物聯(lián)合治療。通常，老年高血壓患者常需服用2種以上的降壓藥物才能使血壓達(dá)標(biāo)?？筛鶕?jù)老年個(gè)體特點(diǎn)選擇不同作用機(jī)制的降壓藥物，以達(dá)到協(xié)同增效、減少不良反應(yīng)的目的。以長(zhǎng)效CCB為基礎(chǔ)的聯(lián)合降壓治療副作用小、降壓療效好。國(guó)產(chǎn)復(fù)方降壓制劑價(jià)格低廉，可供經(jīng)濟(jì)條件較差的高血壓患者選用。老年高血壓合并其他疾病

降壓藥物的選擇(一)老年高血壓合并疾病推薦用藥老年高血壓合并冠心病血壓控制的目標(biāo)為<130/80mmHg。如無(wú)禁忌證，應(yīng)使用β-受體阻滯劑和ACEI；對(duì)于血壓難以控制的冠心病患者，可使用長(zhǎng)效CCB。對(duì)于穩(wěn)定型心絞痛伴心力衰竭的患者，可選擇非洛地平緩釋片及氨氯地平。

老年高血壓合并心力衰竭慢性心力衰竭的患者應(yīng)用ACEI、β-受體阻滯劑及利尿劑治療如果不能使血壓達(dá)標(biāo)，可加用二氫吡啶類(lèi)CCB非洛地平或氨氯地平。老年高血壓合并房顫合并陣發(fā)性房顫的高血壓患者應(yīng)用ACEI或ARB治療；對(duì)于持續(xù)性房顫的高血壓患者，β-受體阻滯劑及非二氫吡啶類(lèi)CCB有助于控制心室率。ACC/AHA2002慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南2007ESH/ESC2007老年高血壓特殊人群

降壓藥物的選擇(二)老年高血壓合并疾病推薦用藥老年高血壓合并糖尿病血壓控制的目標(biāo)為<130/80mmHg。ARB或ACEI在降壓的同時(shí)，具有改善糖代謝、改善血管內(nèi)皮功能、減少尿微量白蛋白作用，有利于延緩糖尿病腎病的發(fā)生。應(yīng)作為高血壓合并糖尿病的首選藥物。長(zhǎng)效CCB對(duì)代謝無(wú)不良影響，也適用于糖尿病患者。老年高血壓合并腎功能不全腎功能不全與心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)密切相關(guān)，應(yīng)嚴(yán)格將血壓控制在<130/80mmHg以內(nèi)，盡可能減少蛋白尿。為達(dá)到降壓目標(biāo)，常需聯(lián)合使用多種藥物，包括袢利尿劑。首選ARB、ACEI治療用于降低蛋白尿，改善腎功能，延緩腎功能不全進(jìn)展，減少終末期腎病。ESH/ESC2007老年高血壓特殊人群

降壓藥物的選擇(三)老年高血壓特殊人群推薦用藥老年高血壓合并腦卒中急性腦梗死72小時(shí)內(nèi)降壓治療應(yīng)慎重，現(xiàn)有指南建議血壓過(guò)高(SBP≥200mmHg)時(shí)或病情穩(wěn)定后再進(jìn)行降壓治療，SBP如需降至180mmHg以內(nèi)，24小時(shí)的降壓幅度應(yīng)<15%。急性腦出血SBP≥180mmHg時(shí)應(yīng)給予降壓治療，目標(biāo)血壓為160/90mmHg。有腦卒中、TIA病史者，應(yīng)評(píng)估腦血管病變的情況，如無(wú)禁忌證，在保障腦供血的前提下，初始治療可選擇一種降壓藥或聯(lián)合應(yīng)用降壓藥，逐步將血壓控制在較理想水平（<130/80mmHg）。伴有雙側(cè)頸動(dòng)脈≥70%狹窄時(shí)降壓治療應(yīng)慎重（收縮壓一般不應(yīng)低于150mmHg）。主要內(nèi)容中國(guó)老年高血壓的現(xiàn)狀和特點(diǎn)老年高血壓治療方案的變遷從1999WHO/ISH到2007ESH/ESC老年高血壓患者的藥物治療高齡老年高血壓患者治療的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)主要內(nèi)容中國(guó)老年高血壓的現(xiàn)狀和特點(diǎn)老年高血壓治療方案的變遷從1999WHO/ISH到2007ESH/ESC老年高血壓患者的藥物治療高齡老年高血壓患者治療的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)HYVET研究HYVET研究(HYpertensionintheVeryElderlyTrial，高齡老年高血壓試驗(yàn))迄今唯一針對(duì)80歲以上高齡老年高血壓患者的大規(guī)模

臨床研究國(guó)際多中心、隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照研究主要終點(diǎn)：所有卒中(致死和非致死性)BeckettNS,etal.NEnglJMed.2008;358(18):1887-98.HYVET研究研究設(shè)計(jì)入選標(biāo)準(zhǔn)年齡≥80歲收縮壓160-199mmHg+舒張壓<110mmHg簽署知情同意安慰劑吲達(dá)帕胺SR1.5mg+培哚普利2mg+培哚普利4mg安慰劑+安慰劑+安慰劑M-2M-1M0M3M6M9M12M18M24M60目標(biāo)血壓：150/80mmHgBeckettNS,etal.NEnglJMed.2008;358(18):1887-98.n=3845HYVET研究血壓的變化15mmHg6mmHg708090100110120130140150160170180012345隨訪(年)血壓(mmHg)安慰劑活性治療組中位隨訪期：1.8年BeckettNS,etal.NEnglJMed.2008;358(18):1887-98.HYVET研究30%01234安慰劑組N=1912活性治療組N=1933P=0.055876543210隨訪時(shí)間(年)事件數(shù)/100名患者所有卒中0123439%致死性卒中P=0.046隨訪時(shí)間(年)543210BeckettNS,etal.NEnglJMed.2008;358(18):1887-98.中國(guó)高齡老年患者降壓治療的研究

HOT-CHINA研究研究目的：評(píng)價(jià)“高血壓最佳治療(HOT-Plendil)方案”在中國(guó)高齡老年原發(fā)性高血壓患者中的10周降壓療效評(píng)價(jià)HOT-Plendil方案在中國(guó)高齡老年原發(fā)性高血壓患者中的安全性和耐受性劉力生等