頸脊髓損傷-康復(fù)科4月-護(hù)理查房

頸脊髓損傷的個(gè)案

護(hù)理查房鄭州中醫(yī)骨傷病醫(yī)院康復(fù)科孫真真2018.4.17

目錄Contents1.概念2.病因和發(fā)病機(jī)制3.臨床表現(xiàn)4.病例分析5針對(duì)護(hù)理問(wèn)題提出護(hù)理措施及評(píng)價(jià)6.健康指導(dǎo)中醫(yī)：頸脊髓損傷西醫(yī)：頸脊髓損傷是指由于外界直接或間接因素導(dǎo)致的脊髓損傷，在損害的相應(yīng)節(jié)段出現(xiàn)各種運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)、和括約肌功能障礙，肌張力異常及病理反射等的相應(yīng)改變。脊髓損傷的程度和臨床表現(xiàn)取決于原發(fā)性損傷的部位和性質(zhì)。

概念頸脊髓損傷病因及發(fā)病機(jī)制

病因（中醫(yī)）病因：氣血虛弱，肝腎虧損，感受風(fēng)寒濕邪。病機(jī)：外傷后致氣血凝滯不通，血液不能榮養(yǎng)局部筋骨肌肉及清竅，日久筋骨失榮，故見(jiàn)肢體不能隨意運(yùn)動(dòng)，意識(shí)不清，日久氣血凝滯，筋脈失養(yǎng)，脈細(xì)澀，應(yīng)辯證為瘀血阻絡(luò)證。

（西醫(yī)）病因：

頸髓損傷多伴發(fā)于頸椎損傷，依病因不同，可分為開(kāi)放傷和閉合傷。1.閉合傷：多見(jiàn)于平時(shí)，因外力作用使頸椎發(fā)生過(guò)屈或過(guò)伸的活動(dòng)，引起脫位或骨折，間接造成脊髓損傷，主要見(jiàn)于工傷，車禍，運(yùn)動(dòng)事故或產(chǎn)傷等。2.開(kāi)放傷：多見(jiàn)于戰(zhàn)時(shí)的火器傷或銳器傷，銳器傷(如刀刺傷)由于椎板的阻擋，損傷常偏于一側(cè)，多引起脊髓的半斷性損傷，火器傷按彈體徑路與脊髓的關(guān)系可分為椎管貫通傷，椎管盲管傷，椎管切線傷(以上多合并脊髓的嚴(yán)重?fù)p傷，多造成脊髓裂斷)，椎體傷和椎旁傷(間接造成脊髓損傷，且脊髓部分損傷較多)，火器性脊髓損傷，程度差別很大，可為脊髓震蕩，挫傷，出血，骨折壓迫直到脊髓部分或全部裂斷，開(kāi)放傷使硬脊膜穿破，與外界相通，極易造成腦脊膜炎或其他軟組織感染。

發(fā)病機(jī)制與顱腦損傷相似，臨床上可分為兩大類：

1.傷后即時(shí)病理改變受傷后立即發(fā)生損傷平面以下的運(yùn)動(dòng)及感覺(jué)功能喪失，有以下病理改變：(1)脊髓震蕩：系脊髓受暴力沖擊而產(chǎn)生的暫時(shí)性功能超限抑制所致，但其外觀似無(wú)改變，臨床表現(xiàn)為脊髓休克，其癥狀與脊髓全部截?cái)嗖灰妆鎰e，但可于數(shù)天或3～4周后完全恢復(fù)。(2)脊髓挫裂傷：常由異物，骨折片，脫位椎體直接損傷脊髓，引起挫裂傷或橫斷傷，損傷的脊髓組織發(fā)生水腫，出血或軟化壞死，脊髓功能部分或全部喪失。

(3)脊髓受壓：突入椎管內(nèi)的骨折片，移位的椎體，脫出的椎間盤均可擠壓脊髓引起淤血，缺血，水腫或軟化壞死，如果能及早發(fā)現(xiàn)，及時(shí)手術(shù)解除壓迫，肢體功能可迅速恢復(fù)，如擠壓時(shí)間過(guò)久，則不易恢復(fù)。

2.傷后延遲病理改變

受傷后起初神經(jīng)癥狀尚輕，以后逐漸加重，其病理改變?nèi)缦拢?/p>

(1)脊髓內(nèi)出血：損傷引起脊髓內(nèi)小血管破裂出血形成血腫，主要發(fā)生在血管豐富的頸髓灰質(zhì)內(nèi)，小的血腫可以吸收，大血腫可以向上下蔓延數(shù)個(gè)節(jié)段，若擠壓延髓重要生命中樞(呼吸，循環(huán))可致死亡。

(2)脊髓水腫：受傷局部的脊髓組織發(fā)生水腫，由于擠壓性骨折所造成的局部畸形，可影響血運(yùn)使水腫加重。

中醫(yī)的辯證分型1.瘀血阻絡(luò)證：肢體無(wú)力，痛處不移，肌膚甲錯(cuò)，舌質(zhì)暗淡或有瘀點(diǎn)瘀斑，脈細(xì)澀

2.脾腎陽(yáng)虛證：肢體微軟無(wú)力，食少納呆，腹脹便溏，畏寒肢冷，小便不利或頻數(shù)，苔薄白，脈沉細(xì)或弱。3.肝腎陰虛證：肢體無(wú)力，肌肉萎縮，腰膝酸軟，心煩少寐，舌紅少苔，脈沉細(xì)數(shù)臨床表現(xiàn)

大多數(shù)患者多有嚴(yán)重的外傷史，主要表現(xiàn)為四肢萎軟無(wú)力，肌肉收縮，關(guān)節(jié)畸形等。(1)肌肉攣縮臨床表現(xiàn)（2）肢體失用

患者肢體活動(dòng)受限，生活大多不能自理。臨床表現(xiàn)(3)二便障礙1.便秘2.大小便失禁中醫(yī)治療要點(diǎn)

中醫(yī)辨證施治原則：行氣活血、祛瘀定痛中藥治療：中藥湯劑口服整體調(diào)理中醫(yī)特色項(xiàng)目治療：運(yùn)動(dòng)療法、關(guān)節(jié)松動(dòng)、等速肌力訓(xùn)練、截癱肢體綜合訓(xùn)練、中頻脈沖電、紅外線等

預(yù)防體位性低血壓1呼吸訓(xùn)練2膀胱訓(xùn)練3直腸訓(xùn)練4下肢深靜脈血栓的預(yù)防5日常生活能力訓(xùn)練6康復(fù)指導(dǎo)

15床廖大成男46歲以“高處墜落摔傷后頸部以下運(yùn)動(dòng)感覺(jué)功能障礙8個(gè)月”為主訴，以“1，頸椎骨折并頸脊髓損傷；2，骶尾部褥瘡皮瓣修復(fù)術(shù)后；3,膀胱造瘺術(shù)后”為診斷，于2017年12月14日20時(shí)30分經(jīng)門診由平車收入我科。入院生命體征：T:36.6℃P:58次／分R:17次／分BP：107／68mmHg病例分析

望：神志清，精神可，舌質(zhì)暗紅，苔薄白聞：無(wú)特殊異味問(wèn)：行“膀胱造瘺術(shù)”，睡眠不佳，大小便失禁，大便2-3天一次，藥物輔助排除切:脈沉澀，腹平軟，無(wú)壓痛及反跳痛，腸

鳴音5次/分

陽(yáng)性體征

雙側(cè)霍夫曼征陽(yáng)性羅索利莫征陽(yáng)性球海綿體反射陽(yáng)性中醫(yī)四診病情簡(jiǎn)介

現(xiàn)病史

患者于2017年04月09日從高處墜落摔傷出現(xiàn)頸部以下運(yùn)動(dòng)感覺(jué)功能喪失，伴大小便失禁，無(wú)言語(yǔ)不利，隨急到新鄭市中醫(yī)院住院治療三月余；與2017年07月出現(xiàn)“骶尾部褥瘡”，遂轉(zhuǎn)至河南省人民醫(yī)院，在該院行“骶尾部褥瘡皮瓣修復(fù)術(shù)”“膀胱造瘺術(shù)”并住院康復(fù)治療，癥狀好轉(zhuǎn)出院。今為求繼續(xù)康復(fù)治療遂來(lái)我院，門診以“1.頸椎骨折并頸脊髓損傷；2，骶尾部褥瘡皮瓣修復(fù)術(shù)后;3,膀胱造瘺術(shù)后；”為診斷收入我科。既往史有高空墜落史診斷

中醫(yī)診斷：頸脊髓損傷（瘀血阻絡(luò)證）

西醫(yī)診斷：1

，頸椎骨折并頸脊髓損傷

2

，骶尾部褥瘡皮瓣修復(fù)術(shù)后

3，膀胱造瘺術(shù)后

查體

神志清，精神可，頸前可見(jiàn)約10cm手術(shù)切口，愈合良好，骶尾部可見(jiàn)約5cm*3.5cm左右手術(shù)創(chuàng)面，可見(jiàn)瘢痕形成，無(wú)滲出，局部色素沉著，右側(cè)臀部可見(jiàn)約20cm弧形手術(shù)切口，愈合良好。下腹部可見(jiàn)直徑約1cm的造瘺口，可見(jiàn)少量膿性分泌物。高級(jí)認(rèn)知功能檢查基本正常；四肢肌張力：雙上肢肌張力1+級(jí)，雙下肢肌張力4級(jí)。四肢肌力：左上肢屈肘肌力4級(jí)，伸肘肌力3級(jí)，屈腕、伸腕、手指遠(yuǎn)端肌力0級(jí)；右上肢屈肘肌力3級(jí)，伸肘肌力2級(jí)，屈腕、伸腕、手指遠(yuǎn)端肌力0級(jí)；雙下肢肌力2級(jí)；雙側(cè)拇指背伸肌力0級(jí)，跖屈肌力0級(jí)。感覺(jué)功能評(píng)定：頭面部至胸4平面深淺感覺(jué)正常，胸4平面至腰1平面深淺感覺(jué)減弱，腰1平面以下感覺(jué)消失。左側(cè)肱二頭肌反射減弱，右側(cè)肱二頭肌反射正常，雙側(cè)肱三頭肌反射消失；左側(cè)膝腱反射、跟腱反射消失，右側(cè)膝腱反射、跟腱反射亢進(jìn)。日常生活活動(dòng)能力評(píng)定：改良Barthel(MBI)5分。?？茩z查附肌張力（改良的Ashworth分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)）評(píng)定量表0級(jí)：正常肌張力。1級(jí)：肌張力略微增加：在關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍之末時(shí)呈現(xiàn)最小的阻力，或出現(xiàn)突然卡住和突然釋放。1+級(jí)：肌張力輕度增加：在關(guān)節(jié)活動(dòng)前50%范圍內(nèi)出現(xiàn)突然卡住，然后在關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍后50%均呈現(xiàn)最小阻力。2級(jí)：肌張力較明顯地增加：通過(guò)關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍內(nèi)大部分時(shí)，肌張力均較明顯地增加，但受累部分仍能較容易地被移動(dòng)。3級(jí)：肌張力嚴(yán)重增加：被動(dòng)活動(dòng)困難。4級(jí)：僵直：受累部分被動(dòng)屈伸時(shí)呈現(xiàn)僵直狀態(tài)，不能活動(dòng)。附肌力評(píng)定量表

0級(jí)：肌力完全消失，無(wú)活動(dòng)。

Ⅰ級(jí)：肌肉能收縮，關(guān)節(jié)不活動(dòng)。

Ⅱ級(jí)：肌肉能收縮，關(guān)節(jié)稍有活動(dòng)，但不能對(duì)抗肢體重力。

Ⅲ級(jí)：能對(duì)抗肢體重力使關(guān)節(jié)活動(dòng)，但不能抗拒外來(lái)阻力。

Ⅳ級(jí)：能對(duì)抗外來(lái)阻力使關(guān)節(jié)活動(dòng)，但肌力較弱。

V級(jí)：肌力正常。改良Barthel指數(shù)評(píng)定量表(MBI)

完全依賴最大幫助中等幫助最小幫助完全獨(dú)立ADL項(xiàng)目1級(jí)2級(jí)3級(jí)4級(jí)5級(jí)修飾01345洗澡01345進(jìn)食02

5

810用廁025810穿衣025810大便控制

025810小便控制

025810上下樓梯

025810床椅轉(zhuǎn)移

0381215平地行走

0381215坐輪椅*

01345注：*表示在不能行走時(shí)才評(píng)定此項(xiàng)評(píng)定結(jié)果：正常100分60分，生活基本自理41—59分，中度功能障礙，生活需要幫助21—40分，重度功能障礙，生活依賴明顯20分，生活完全依賴

患者屬生活完全依賴型

實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查

尿常規(guī)白細(xì)胞212.90/ul（0-28），細(xì)菌21350.50/ul（0-400），白細(xì)胞（高倍視野）38.3/HPF（0-5），血沉：35mm/h（0-15）；彩超：雙側(cè)陰囊間低回聲心臟:1.右房增大，2.三尖瓣返流胸部CT示：1.雙肺下葉陳舊病灶，

2.右肺下葉肺大泡

1、遵標(biāo)本同治原則，以“行氣活血、祛瘀定痛”為治法，擬定中藥方劑以桃紅四物湯加減。

2、康復(fù)治療結(jié)合運(yùn)動(dòng)療法、關(guān)節(jié)松動(dòng)、等速肌力訓(xùn)練、截癱肢體綜合訓(xùn)練、中頻脈沖電、紅外線、電子生物反饋療法以溫經(jīng)活血通絡(luò)，電動(dòng)起立床訓(xùn)練使患者產(chǎn)生自身重力作用，充分適應(yīng)立位狀態(tài)。

3、流質(zhì)飲食、防褥瘡、防墜積性肺炎、防燙傷、防摔傷、防尿路感染。

4、口腔護(hù)理、造瘺管護(hù)理、尿道護(hù)理。

治療原則中藥湯劑：炒桃仁15

g紅花15g赤芍12g當(dāng)歸15g熟地黃15g白芍15g川穹12g牛膝15g炙甘草6g阿膠8g醋北柴胡12g姜黃12g取3劑

用法：日一劑，水煎取汁400ml早晚分服。以行氣活血、祛瘀定痛。中藥制劑應(yīng)用

中醫(yī)特色治療1.運(yùn)動(dòng)療法（四肢）、關(guān)節(jié)松動(dòng)（四肢）、等速肌力訓(xùn)練（雙下肢）、截癱肢體綜合訓(xùn)練（四肢）：（增加四肢活動(dòng)度，提高四肢肌力）

2.中頻脈沖電治療：（刺激四肢神經(jīng)，促進(jìn)神經(jīng)功能重建）

3.

電動(dòng)起立床訓(xùn)練（左側(cè)上下肢）：

（使患者產(chǎn)生自身重力作用，充分適應(yīng)立位狀態(tài)治療）

西醫(yī)護(hù)理

1,給予0.9％氯化鈉注射液100ml口腔護(hù)理用;2,給予0.9％氯化鈉注射液250ml加入硫酸慶大霉素注射液

24萬(wàn)u膀胱沖洗，一周兩次；3，給予健胃消食片3片，口服，一日三次；1.泌尿系感染2.肢體廢用綜合征的危險(xiǎn)

3.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量

4.皮膚完整性受損的危險(xiǎn)

5.感染（肺部）

6.大小便失禁

護(hù)理問(wèn)題一、泌尿系感染：與膀胱造瘺術(shù)有關(guān)1.保持造瘺口處皮膚清潔干燥，每日用碘伏棉球,消毒造瘺口皮膚,清除分泌物,覆蓋無(wú)菌敷料。定期更換造瘺管，一般造瘺管要1月左右更換一次，造瘺管固定確實(shí)，防止脫落；如有阻塞隨時(shí)更換。尿袋每周更換1次2.膀胱功能訓(xùn)練,造瘺管不宜持續(xù)放尿,持續(xù)放尿可使膀胱逼尿肌廢用性萎縮,最終引起膀胱痙攣,一般2～3h放尿1次,以維持膀胱的自律功能;3.遵醫(yī)囑記錄24小時(shí)出入量；應(yīng)指導(dǎo)病人多飲水,每日2000ml左右,起到自身沖洗膀胱作用,可避免膀胱內(nèi)感染和小結(jié)石形成。多吃清淡、易消化食物，保持大便通暢，以免排便用力，腹壓過(guò)高引起傷口滲血和瘺管脫落。4.如尿液渾濁，有絮狀漂浮物，患者又有發(fā)燒、食欲下降等情況，應(yīng)針對(duì)性查明原因應(yīng)用抗菌藥物。5.引流袋的位置低于造瘺口10CM以下，防止尿液回流引起逆行感染。護(hù)理評(píng)價(jià)：患者目前未發(fā)生感染，造瘺口處有少量濃性分泌物，密切觀察

護(hù)理措施護(hù)理措施二、肢體廢用綜合征的危險(xiǎn)

：與肢體活動(dòng)障礙有關(guān)1.患者長(zhǎng)期臥床給予被動(dòng)肢體功能位，將患肢保持中立位或治療所需體位，防墜床、跌倒等。2.協(xié)助患者家屬進(jìn)行被動(dòng)肢體運(yùn)動(dòng)，每天2~3次，輪流將患者的肢體進(jìn)行伸屈、內(nèi)收、外展、內(nèi)旋、外旋等活動(dòng)，并同時(shí)按摩，以促進(jìn)血液循環(huán)，增加肌肉張力，幫助恢復(fù)功能，預(yù)防肌腱韌帶退化、肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵直、靜脈血栓形成。

護(hù)理評(píng)價(jià)：患者目前關(guān)節(jié)僵硬，肌張力高，肢體畸形萎縮

患者由于長(zhǎng)期臥床、大小便失禁、營(yíng)養(yǎng)不良及應(yīng)激等因素，有發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)1.持續(xù)使用氣墊床。2.2個(gè)小時(shí)翻身叩背一次，勤觀察、勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤整理、勤更換。3.注意交接班，每班檢查受壓部位（枕部.肩胛部.肘關(guān)節(jié).骶尾部.髖膝踝關(guān)節(jié)等）。4.保持床單位清潔干燥。5.嚴(yán)格掌握熱水袋、冰袋使用指征，防止?fàn)C傷或凍傷。

護(hù)理評(píng)價(jià)：患者骶尾部皮膚可見(jiàn)約5cm*3.5cm左右手術(shù)創(chuàng)面，可見(jiàn)瘢痕形成，無(wú)滲出，局部色素沉著，愈合良好。護(hù)理措施三、皮膚完整性受損：與長(zhǎng)期臥床有關(guān)四、感染（肺部）1.遵醫(yī)囑觀察體溫。2.每天進(jìn)行口腔護(hù)理，動(dòng)作要輕柔，棉球不宜過(guò)濕，每次夾取一個(gè)棉球，禁漱口，結(jié)束后清點(diǎn)數(shù)量。3.定時(shí)進(jìn)行翻身扣背，五指并攏略彎曲成杯狀，由下到上，由外向內(nèi)，用手腕力量有節(jié)律的叩擊，15-20分鐘最佳，注意要在餐前或睡前半小時(shí)到一小時(shí)。

護(hù)理評(píng)價(jià)：患者肺部未聞及干濕性羅音五、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量

患者機(jī)體分解代謝增強(qiáng)，消耗大，對(duì)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的需要量增加，而患者消化功能減退，胃納不佳，應(yīng)設(shè)法增進(jìn)患者飲食。1.遵醫(yī)囑給予高蛋白、高熱量、高維生素、富含纖維易消化的食物。2.保證胃腸營(yíng)養(yǎng)的供給，促進(jìn)損傷的修復(fù)。3.保證水果蔬菜的攝入，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，預(yù)防便秘。4.少食甜食和易產(chǎn)氣的食物，以免腹脹；因長(zhǎng)期臥床，應(yīng)限制含鈣食物，預(yù)防泌尿系結(jié)石。

護(hù)理評(píng)價(jià)：患者飲食規(guī)律，每日攝入熱量充足六、大小便失禁

1.保證水分及纖維素的攝入，適當(dāng)粗纖維食物及果汁

2.每晚睡前順時(shí)針按摩腹部，促進(jìn)腸蠕動(dòng)

3.給予輔助藥物開(kāi)塞露，番瀉葉等以助于排便

護(hù)理評(píng)價(jià)：患者目前大便不能自理，小便（在外界刺激下）偶爾出現(xiàn)自主排尿護(hù)理個(gè)案指導(dǎo)生活指導(dǎo)1.保持病室環(huán)境安靜、舒適、溫濕度