喉罩培訓(xùn)課件

喉罩在急診、復(fù)蘇、ＩＣＵ的應(yīng)用秀英急診科符祥勤1/9/20251第一頁，共四十六頁。前言快速建立呼吸通道是搶救危重病人成功的關(guān)鍵之一。氣管插管是建立人工氣道、保持氣道暢通、恢復(fù)通氣的必要措施。但存在著技術(shù)操作要求高，插管困難而延誤插管時間，導(dǎo)致缺氧加重的不利方面。喉罩的誕生彌補(bǔ)了這項(xiàng)空白。隨著人們對喉罩的廣泛研究，己將其由單純麻醉領(lǐng)域拓展到急救搶救中。1/9/20252第二頁，共四十六頁。咽部解剖結(jié)構(gòu)1/9/20253第三頁，共四十六頁。喉罩喉罩(1aryngealmaskairway，LMA)是由英國麻醉醫(yī)師Brain于1983年根據(jù)解剖人的咽喉結(jié)構(gòu)所研制的一種人工呼吸道。通過喉罩患者既可自主呼吸，又能實(shí)施正壓通氣，是一種介于面罩和氣管插管之間的一種新型維持呼吸道通氣的裝置。1/9/20254第四頁，共四十六頁。背景1987年5月，喉罩首次應(yīng)用于復(fù)蘇1992年，日本健康與福利部批準(zhǔn)喉罩應(yīng)用于復(fù)蘇1996年，歐洲復(fù)蘇委員會批準(zhǔn)喉罩應(yīng)用于復(fù)蘇2000年，美國心臟協(xié)會批準(zhǔn)喉罩應(yīng)用于新生兒、兒童、成人的復(fù)蘇在急診科、ICU和麻醉科中得到廣泛普及。美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)已將其列為“無法通氣、無法插管〞困難呼吸道的急救方法1/9/20255第五頁，共四十六頁。LMA的分類

根據(jù)喉罩使用功能的擴(kuò)展分為：普通喉罩(LMA)(第一代)插管喉罩〔LMA-Fastrach；IntubatingLMA，ILMA)(第二代)氣道食道雙管喉罩(ProSeal-LMA)(第三代)1/9/20256第六頁，共四十六頁。喉罩的置入1/9/20257第七頁，共四十六頁。LMA的置入1/9/20258第八頁，共四十六頁。LMA的規(guī)格喉罩型號病人體重(Kg)套囊容量(ml)可通過ET(mm)可通過FOB(mm)15＜43.52.71．55-10＜74.03.0210-20＜104.53.52．520-30＜145.04.0330-50＜206.0(帶套囊)5.0450-70＜306.0(帶套囊)5.05＞70＜407.0(帶套囊)7.3ET代表氣管插管；FOB代表纖維支氣管鏡表l各型號喉罩的適用人群及特征1/9/20259第九頁，共四十六頁。LMA的規(guī)格1/9/202510第十頁，共四十六頁。臨床應(yīng)用的喉罩類型1/9/202511第十一頁，共四十六頁。普通喉罩(LMA)(第一代)ClassicTM經(jīng)典型喉罩

FlexibleTM可曲型喉罩1/9/202512第十二頁，共四十六頁。普通喉罩(LMA)(第一代)優(yōu)點(diǎn)：保持氣道通暢、維持氣體交換防御異物侵入呼吸道及維持功能殘氣量缺乏：位置不穩(wěn)定，麻醉期或恢復(fù)期易出現(xiàn)移位；呼吸道密封不完全，通過增加通氣罩墊圈充氣量可導(dǎo)致罩內(nèi)壓過高和淺表神經(jīng)損傷，正壓通氣的應(yīng)用受限消化道和呼吸道不能有效隔離，易發(fā)生誤吸或胃脹氣1/9/202513第十三頁，共四十六頁。插管喉罩〔ILMA)(第二代)1/9/202514第十四頁，共四十六頁。插管喉罩〔ILMA)(第二代)1/9/202515第十五頁，共四十六頁。插管喉罩〔ILMA)(第二代)ILMA操作前準(zhǔn)備根據(jù)病人選適當(dāng)型號的ILMA〔共有3、4、5三種〕，一般正常成年人選用4號，體重大于70kg選用5號。按通氣罩標(biāo)準(zhǔn)充氣量的1/3將其充氣。通氣罩涂上少量潤滑油。接常規(guī)進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，并達(dá)一定深度。1/9/202516第十六頁，共四十六頁。插管喉罩〔ILMA)(第二代)ILMA置入步驟將病人頭處于正中位。將ILMA順著病人的上切牙后面以一定弧形沿著硬、軟腭推進(jìn)，到位后，將潤滑了的Brain氣管導(dǎo)管〔最大為8.0mm內(nèi)徑的導(dǎo)管〕經(jīng)ILMA插入氣管內(nèi)，并將導(dǎo)管氣囊充氣。放掉通氣罩氣體，折掉氣管導(dǎo)管之接頭，拔除ILMA。接上氣管導(dǎo)管接頭，并與呼吸機(jī)相接。固定氣管導(dǎo)管和口塞1/9/202517第十七頁，共四十六頁。第二代LMA優(yōu)點(diǎn)配套的氣管內(nèi)導(dǎo)管一種特殊構(gòu)型、筆直而又能彎曲、柔軟的Brain氣管導(dǎo)管。氣管導(dǎo)管上有一個橫向標(biāo)志，此點(diǎn)說明導(dǎo)管已通過會厭提升板。氣管導(dǎo)管的斜面類似Tuoky針〔斜面短呈杓狀〕，減少對氣管的損傷。1/9/202518第十八頁，共四十六頁。第二代LMA優(yōu)點(diǎn)經(jīng)ILMA插入Brain氣管導(dǎo)管，其成功率高于LMA。屢次試插氣管內(nèi)插管時期，可經(jīng)ILMA進(jìn)行通氣，降低低氧血癥的發(fā)生。置入ILMA不需要調(diào)整頭部位置，適用于頸椎疾患的病人。盲插ILMA不需要手指置入口腔內(nèi)。1/9/202519第十九頁，共四十六頁。雙管喉罩(PLMA)(第三代)

1/9/202520第二十頁，共四十六頁。雙管喉罩(PLMA)(第三代)雙管設(shè)計(jì)，固定性好，可防止喉罩移位；除可經(jīng)通氣導(dǎo)管進(jìn)行肺通氣，還可經(jīng)引流管吸引胃液和注入營養(yǎng)液。有報(bào)道可通過引流管將食管多普勒探頭、體溫計(jì)或聽診器置入食管內(nèi)，以實(shí)行食管超聲心動圖檢查、體溫監(jiān)測或心臟聽診。1/9/202521第二十一頁，共四十六頁。三代LMA優(yōu)點(diǎn)除具有LMA的作用和特點(diǎn)外，PLMA還有：可確切鑒別喉罩插入位置是否正確；呼吸道密閉壓可比LMA者高8～11cmH2O，能更有效防止正壓通氣時的氣體逸漏；預(yù)防誤吸作用更為完善；1/9/202522第二十二頁，共四十六頁。LMA的臨床應(yīng)用適應(yīng)證(1)氣管內(nèi)插管困難的病例(2)頭頸、背部等需特殊體位手術(shù)的病人(3)不希望使用氣管內(nèi)插管的病例(如職業(yè)演員、教師)(4)急診科、ICU及各科室急救復(fù)蘇之用(5)災(zāi)難性事故的現(xiàn)場復(fù)蘇(6)氣管內(nèi)異物的去除和氣管、喉部的檢查1/9/202523第二十三頁，共四十六頁。LMA的臨床應(yīng)用無絕對禁忌證，但對以下病人慎用：(1)咽喉疾病癥(2)妊娠(3)肥胖(4)短頸者(5)對于腸梗阻、返流性胃炎、胃排空緩慢者或飽胃者需有胃腸減壓的防護(hù)措施(可用第三代喉罩)1/9/202524第二十四頁，共四十六頁。LMA的臨床應(yīng)用LMA在急診、心肺復(fù)蘇(cardiopulmonaryresuscitation,CPR)中的應(yīng)用LMA在重癥監(jiān)護(hù)室(intensivecareunit,ICU)的應(yīng)用1/9/202525第二十五頁，共四十六頁。LMA在急診、心肺復(fù)蘇中的應(yīng)用

緊急人工氣道建立的意義

腦組織缺氧超過5～6min即可發(fā)生不可逆性腦損傷。故此，迅速順利的建立一個通暢的呼吸道是心肺復(fù)蘇成功的關(guān)鍵。1/9/202526第二十六頁，共四十六頁。LMA在急診、心肺復(fù)蘇中的應(yīng)用以下情況下需要緊急建立人工氣道(1)短時間內(nèi)氣道完整性受到破壞或氣道受阻(2)呼吸衰竭需要呼吸機(jī)輔助呼吸(3)緊急保護(hù)氣道以防止可預(yù)見的影響氣道通暢性的因素1/9/202527第二十七頁，共四十六頁。LMA在急診、心肺復(fù)蘇中的應(yīng)用臨床上需要建立緊急人工氣道的常見危重癥：深昏迷呼吸衰竭或呼吸停止心跳驟停嚴(yán)重氣道痙攣氣道異物梗阻鎮(zhèn)靜劑或麻醉劑作用顱腦及頸部外傷誤吸或有誤吸危險意外拔管大量難以控制的上呼吸道出血急性上呼吸道梗阻等

1/9/202528第二十八頁，共四十六頁。LMA在急診、心肺復(fù)蘇中的應(yīng)用

緊急人工氣道技術(shù)大致可分為確定性和非確定性。確定性：能保證可靠的有效的通氣并適宜長時間使用，如氣管插管術(shù)、環(huán)甲膜切開術(shù)、環(huán)甲膜／氣管穿刺擴(kuò)張?jiān)炜谥霉苄g(shù)非確定性：技術(shù)操作簡便，易于被廣泛掌握，如口咽和鼻咽通氣管、面罩加簡易呼吸器、喉罩1/9/202529第二十九頁，共四十六頁。LMA在急診、心肺復(fù)蘇中的應(yīng)用面罩加簡易呼吸器：

優(yōu)點(diǎn)：簡便，快捷，無創(chuàng)缺點(diǎn)：(1)不易密封，使有效通氣量減少(2)昏迷病人使用正壓通氣，易使氣體進(jìn)入胃腸道，導(dǎo)致返流和誤吸(3)操作者難以兼顧其他重要操作，如心臟按壓和給藥1/9/202530第三十頁，共四十六頁。LMA在急診、心肺復(fù)蘇中的應(yīng)用環(huán)甲膜切開術(shù)：優(yōu)點(diǎn)：比氣管切開造口術(shù)快對縱隔干擾小對體位要求相對低在急診及ICU經(jīng)常使用缺乏：需要經(jīng)驗(yàn)、技巧、及特殊器械禁忌證：(1)小于10歲(2)喉擠壓傷(3)喉腫瘤(4)聲門下狹窄(5)進(jìn)展性血腫〔6〕凝血機(jī)能障礙1/9/202531第三十一頁，共四十六頁。LMA在急診、心肺復(fù)蘇中的應(yīng)用氣管插管：最經(jīng)典最常用的插管方法，也是快速建立可靠人工氣道的方法但順利的插入要借助喉鏡或纖支鏡窺視以暴露聲門以及病人需符合以下條件：①張口不能小于2～3橫指(3～4cm)；②頭后仰不小于80；③適宜的麻醉深度或配合外表麻醉1/9/202532第三十二頁，共四十六頁。LMA在急診、心肺復(fù)蘇中的應(yīng)用與氣管導(dǎo)管相比，LMA的優(yōu)點(diǎn)：置入簡單、方便插管反響輕微對氣管及喉頭無機(jī)械性刺激與面罩相比，LMA的優(yōu)點(diǎn)：(1)無需在面部形成封閉(2)不需要進(jìn)行頭、頸、下頜的操作(3)不會壓迫眼睛(4)解放復(fù)蘇者，可以進(jìn)行別的操作，如心臟按壓或給藥(5)血氧飽和度上升快于面罩1/9/202533第三十三頁，共四十六頁。LMA在急診、心肺復(fù)蘇中的應(yīng)用LMA應(yīng)用于心肺復(fù)蘇通早期氣道的建立，優(yōu)點(diǎn)如下：(1)易于快速插入，多種體位下均可完成，為進(jìn)一步搶救贏得時間，且不影響心臟按壓。(2)刺激性小，不引起嗆咳，病人可耐受，對心血管反響小，并發(fā)癥少，尤其是對于高血壓腦出血的病人。(3)減少心肌耗氧，減少呼吸肌做功，并保證充分供氧，效果可靠。(4)操作簡便，易掌握。(5)不造成聲帶和氣管的機(jī)械性損傷，不常造成喉痙攣，不宜發(fā)生誤插食管的結(jié)果。(6)在氣管插管困難時，例如：聲門高，小下頜，張口度受限等，不失為一種良好的替代方法。1/9/202534第三十四頁，共四十六頁。LMA在急診、心肺復(fù)蘇中的應(yīng)用1994年Curry建議以下四種情況可能適合使用喉罩于復(fù)蘇：(1)無意識但呼吸存在，不太適合使用肌松劑插管的病人(2)氣管插管失敗(3)接近病人受限，或病人體位難以進(jìn)行氣管內(nèi)插管時(4)面部損傷導(dǎo)致解剖結(jié)構(gòu)改變，不能成功進(jìn)行氣管插管1/9/202535第三十五頁，共四十六頁。LMA在急診、心肺復(fù)蘇中的應(yīng)用過去，面罩和氣管內(nèi)插管通氣是急救期間標(biāo)準(zhǔn)的呼吸道控制方法，由于喉罩在快速建立通氣方面操作簡便、快捷、盲插成功率高等優(yōu)越性。所以，近年來不斷得到專業(yè)人員的認(rèn)可和推崇，更適宜在各種急救單位進(jìn)行普及和推廣在心肺復(fù)蘇中對難以行氣管插管通氣時應(yīng)用喉罩是快速有效平安的1/9/202536第三十六頁，共四十六頁。LMA在ICU中的應(yīng)用

在重癥監(jiān)護(hù)室以下情況可使用喉罩：呼吸支持經(jīng)皮氣管造口喉-氣管-支氣管鏡檢困難氣道管理咽部測氧氣管導(dǎo)管的固定

1/9/202537第三十七頁，共四十六頁。LMA在ICU中的應(yīng)用

在ICU中LMA的呼吸支持作用表達(dá)在:1.對不需要插管的半昏迷病人進(jìn)行自主呼吸的管理2.防止不良的心肺反響3.術(shù)后呼吸支持4.不耐受氣管插管撤機(jī)時5.氣管插管失敗1/9/202538第三十八頁，共四十六頁。LMA在ICU中的應(yīng)用經(jīng)皮氣管造口方法：于2、3氣管環(huán)之間在纖維鏡引導(dǎo)下先將一根導(dǎo)絲置入氣管，用擴(kuò)張器擴(kuò)開組織，然后插入氣管造口管。優(yōu)點(diǎn)：(1)為聲門和氣管提供更加完整的視野。不干擾術(shù)野。(2)氣流阻力低。缺點(diǎn)：(1)需要先將氣管導(dǎo)管改換成喉罩，有可能造成氣道的失控。(2)僅限于禁食、肺順應(yīng)性正常且沒有聲門水腫的病人。1/9/202539第三十九頁，共四十六頁。LMA在ICU中的應(yīng)用喉-氣管-支氣管鏡

支氣管鏡檢和支氣管肺泡灌洗均可在喉罩下成功地完成。困難氣道包括：(1)頸椎病(2)非特異性插管失敗

1/9/202540第四十頁，共四十六頁。LMA在ICU中的應(yīng)用監(jiān)測Brimaombo和Keller在2000年報(bào)道，為2例由于低灌注而不能測得脈氧的病人通過喉罩監(jiān)測了咽部的氧合。氣管導(dǎo)管的固定

Rigg等2000年報(bào)道了1例因氣管狹窄而行氣管切除的患者，使用喉罩將無氣囊的氣管導(dǎo)管固定于氣管斷裂處11日。1/9/202541第四十一頁，共四十六頁。LMA在ICU中的應(yīng)用雙管喉罩的應(yīng)用

雙管喉罩拓展了喉罩在ICU的使用范圍：(1)方便高氣道壓通氣(2)防止胃內(nèi)容物的反流