7-肥胖與2型糖尿病

肥胖與2型糖尿病第一頁(yè)，共三十頁(yè)。

2型糖尿病伴肥胖的臨床管理與治療目錄頁(yè)

肥胖的流行病學(xué)現(xiàn)狀及危害肥胖與2型糖尿病的關(guān)系123第二頁(yè)，共三十頁(yè)。全球肥胖流行趨勢(shì)世界衛(wèi)生組織2022年報(bào)告顯示1：全球范圍內(nèi)超重或肥胖人群比例高達(dá)46%，其中超重或肥胖男性比例36.9%，女性比例38.0%1.:///gho/ncd/risk_factors/overweight/en/2.NgM,etal.Lancet,2022,384(9945):766-81.非超重人口超重人口肥胖人口11%超重：BMI≥25kg/m2，肥胖：BMI≥30kg/m211%第三頁(yè)，共三十頁(yè)。中國(guó)肥胖人數(shù)高居全球第二中國(guó)已成為肥胖人數(shù)高居全球第二的國(guó)家，僅次于美國(guó)中國(guó)超重或肥胖的成年男性比例超過(guò)28%，成年女性比例超過(guò)27%Lancet.2022Aug30;384(9945):766-81.大于18歲成年人：25≤BMI<30kg/m2定義為超重BMI≥30kg/m2定義為肥胖第四頁(yè)，共三十頁(yè)。國(guó)際四大糖尿病管理指南相繼更新：

強(qiáng)調(diào)T2DM患者需綜合管理，肥胖成為關(guān)注話題美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)（ADA）：2013糖尿病診療指南美國(guó)臨床內(nèi)分泌醫(yī)師協(xié)會(huì)(AACE)：

2013糖尿病綜合管理方案共識(shí)歐洲糖尿病研究協(xié)會(huì)：2013糖尿病、糖尿病前期和心血管疾病指南加拿大糖尿病學(xué)會(huì)：加拿大糖尿病防治臨床實(shí)踐指南DiabetesCare.2022Jan;36Suppl1:S11-66.doi:10.2337/dc13-S011；EuropeanHeartJournal(2022)34,3035-87；AACEComprehensiveDiabetesManagementAlgorithm.EndocrPract.2022;19:327-36第五頁(yè)，共三十頁(yè)。

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肥胖的流行病學(xué)現(xiàn)狀及危害

肥胖與2型糖尿病的關(guān)系123第六頁(yè)，共三十頁(yè)。肥胖的概念與判斷肥胖是由多種因素引起的慢性代謝性疾病，以體脂增加為主要特征肥胖的判斷：體質(zhì)指數(shù)〔BMI〕=體重(Kg)/身高(m)218.52530消瘦正常超重肥胖NgM,etal.Lancet,2022,384(9945):766-81；中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部疾病控制司.中國(guó)成人超重和肥胖癥預(yù)防控制指南〔試行〕2003年4月.第1-3頁(yè)2428中國(guó)標(biāo)準(zhǔn)第七頁(yè)，共三十頁(yè)。隨著對(duì)肥胖認(rèn)識(shí)的不斷深入，內(nèi)臟脂肪日益受到關(guān)注腰部以下腰部以上蘋果形體型(內(nèi)臟脂肪沉積/中心性肥胖)梨形體型(皮下脂肪沉積)公元前公元前

認(rèn)識(shí)到肥胖的危害公元前1835年

量化肥胖，提出BMI概念1947年

Vague首次提出不同肥胖類型1980s

初步提出“脂肪分布”概念1998年~

代謝綜合征

中心性肥胖全身脂肪組織通常分為：皮下脂肪組織〔>80%〕內(nèi)臟脂肪組織〔男：<20%，女：<10%〕胸腔內(nèi)：心包周圍脂肪組織腹盆腔內(nèi)：腹膜內(nèi)：大網(wǎng)膜、腸系膜腹膜外：腹膜前、腹膜后PhysiolRev2022;93:359–404；YeY.,etal.IntJObes(Lond).2022;33(9):1058-1062第八頁(yè)，共三十頁(yè)。BMI和總脂肪含量相同的患者，內(nèi)臟脂肪含量不一定相同Després

J-P.Eur

HeartJSuppl.2006;8(suppl

B):B4-12.脂肪量:19.8kg內(nèi)臟脂肪:155cm2脂肪量:19.8kg內(nèi)臟脂肪:96cm2CT掃描：2位研究對(duì)象的BMI和總脂肪含量相同，但脂肪分布大有不同皮下脂肪內(nèi)臟脂肪第九頁(yè)，共三十頁(yè)。中國(guó)正常BMI人群中仍有14%表現(xiàn)為內(nèi)臟脂肪嚴(yán)重堆積14.2%BMI<25kg/m2的人群中，VA≥100cm2*的比例12%女性17%男性n=690(男性305，女性385〕*通過(guò)MRI檢測(cè)，腹部?jī)?nèi)臟脂肪(VA)≥100cm2診斷為腹型肥胖Wei-PingJIA,etal.BiomedicalandEnvironmentalSciences.2003Sep;16(3):206-211.第十頁(yè)，共三十頁(yè)。腹型肥胖的概念與意義男性腰圍＞90cm、女性腰圍＞85cm，排除其他繼發(fā)性原因，即可診斷腹型肥胖腹型肥胖又稱“中心型〞或“向心性〞肥胖，呈“蘋果形〞體型內(nèi)臟脂肪超標(biāo)是導(dǎo)致腹型肥胖的主要原因中國(guó)2型糖尿病防治指南(2022年版).中華糖尿病雜志.2022;6(7):447-498.第十一頁(yè)，共三十頁(yè)。腹型肥胖評(píng)價(jià)的重要標(biāo)準(zhǔn)---腰圍腰圍是腰部周徑的長(zhǎng)度，是衡量腹型肥胖簡(jiǎn)單、實(shí)用的指標(biāo)測(cè)量方法：自然站立，平靜呼吸，沿右側(cè)腋中線，確定髂骨上緣與第十二肋骨下緣連線的中點(diǎn)，將軟尺緊貼皮膚沿水平方向圍繞腹部一周如何正確測(cè)量腰圍？

中國(guó)成人超重和肥胖癥預(yù)防控制指南第十二頁(yè)，共三十頁(yè)。超重或肥胖與糖尿病患病率呈正相關(guān)隨著BMI增加，中國(guó)糖尿病的患病率相應(yīng)增加NingG,etal.JAMA.2022;310(9):948-958DM患病率(%)BMI(kg/m2)第十三頁(yè)，共三十頁(yè)。內(nèi)臟脂肪超標(biāo)與糖尿病關(guān)系更為密切許曼音主編.糖尿病學(xué)(第2版).上?？茖W(xué)技術(shù)出版社,2022年5月:134-135內(nèi)臟脂肪超標(biāo)損害胰島β細(xì)胞功能，更易發(fā)展或加重2型糖尿病胰島素在體內(nèi)的正常使用發(fā)生障礙與心血管風(fēng)險(xiǎn)緊密相關(guān)，大大增加冠心病風(fēng)險(xiǎn)第十四頁(yè)，共三十頁(yè)。內(nèi)臟脂肪與胰島素抵抗存在明顯相關(guān)性隨機(jī)選取印度受試者的回憶性分析：NGT(n=85)，IGT(n=49)、T2DM〔n=93〕螺旋CT掃描總腹部脂肪、內(nèi)臟及皮下脂肪，評(píng)估不同脂肪分布對(duì)胰島素抵抗的影響ClinBiochem.2022Mar;44(4):281-7P=0.040P=0.147內(nèi)臟脂肪（cm2）皮下脂肪（cm2）胰島素抵抗指數(shù)胰島素抵抗指數(shù)第十五頁(yè)，共三十頁(yè)。糖尿病與肥胖關(guān)系如此密切，中國(guó)面臨巨大挑戰(zhàn)經(jīng)濟(jì)開展帶來(lái)生活方式的改變肥胖特別是腹型肥胖問(wèn)題人口老齡化……第十六頁(yè)，共三十頁(yè)。

2型糖尿病伴肥胖的臨床管理與治療目錄頁(yè)

肥胖的流行病學(xué)現(xiàn)狀及危害

肥胖與2型糖尿病的關(guān)系123第十七頁(yè)，共三十頁(yè)。各國(guó)糖尿病指南強(qiáng)調(diào)對(duì)糖尿病患者的體重關(guān)注2014年版ADA糖尿病診療指南BMI≥25kg/m2或具有其他糖尿病危險(xiǎn)因素的成人為糖尿病前期和無(wú)2型糖尿病癥狀人群的篩查對(duì)象2012版EASD糖尿病前期及心血管病診療指南糖尿病及冠狀動(dòng)脈疾病患者達(dá)到BMI<25kg/m2的控制目標(biāo)2015版AACE糖尿病診療指南糖尿病患者體重管理目標(biāo)：減重5%-10%或避免體重增加第十八頁(yè)，共三十頁(yè)。中國(guó)2型糖尿病綜合控制目標(biāo)：血糖體重均達(dá)標(biāo)控制指標(biāo)目標(biāo)值血糖（mmol/L）4.4~7.0（空腹）/10.0（非空腹）HbA1c（%）＜7.0BP（mmHg）＜140/80TC（mmol/L）＜4.5HDL-C（mmol/L）＞1.0（男）/＞1.3（女）TG（mmol/L）＜1.5LDL-C（mmol/L）＜2.6（未合并CHD）/＜1.8（合并CHD）BMI（kg/m2）＜24.0尿白蛋白/肌酐（mg/mmol）＜2.5（男）/＜3.5（女）主動(dòng)有氧活動(dòng)（分鐘/周）≥150中國(guó)2型糖尿病防治指南(2022年版).中華糖尿病雜志.2022;6(7):447-498.第十九頁(yè)，共三十頁(yè)。2型糖尿病患者適當(dāng)減重，有助于改善血糖控制Andersonetal.JAmCollNutr2003;22:331–9體重FPG減少5kg體重所帶來(lái)的益處可以和任何一種FDA批準(zhǔn)的口服降糖藥相媲美對(duì)10項(xiàng)研究進(jìn)行系統(tǒng)回顧分析體重的降幅（kg

）血糖的降幅（%

）第二十頁(yè)，共三十頁(yè)。體重減輕10%的益處WilliamsonDF,etal.AmJEpidemiol1995;141:1128-41;

LeanMEJ,etal.DiabeticMed1990;7:228-33;

Andersonetal.JAmCollNutr2003;22:331–9.死亡風(fēng)險(xiǎn)腫瘤風(fēng)險(xiǎn)第二十一頁(yè)，共三十頁(yè)。糖尿病患者的綜合管理糖尿病管理的“5駕馬車〞是宗旨：第二十二頁(yè)，共三十頁(yè)。2型糖尿病伴肥胖的飲食原那么1降低總熱量，減少脂肪攝入2復(fù)合碳水化合物代替簡(jiǎn)單碳水化合物*3制定個(gè)體化飲食方案*復(fù)合碳水化合物：升糖指數(shù)較低，包括谷類、豆類、大多數(shù)水果和蔬菜簡(jiǎn)單碳水化合物：升糖指數(shù)較高，包括白面包、蛋糕、糖果等許曼音主編.糖尿病學(xué)(第2版).上?？茖W(xué)技術(shù)出版社,2022年5月:136.137頁(yè)第二十三頁(yè)，共三十頁(yè)。2型糖尿病伴肥胖的運(yùn)動(dòng)原那么(無(wú)禁忌者)中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì).中國(guó)糖尿病運(yùn)動(dòng)治療指南(2022),P5,511增加運(yùn)動(dòng)頻率和運(yùn)動(dòng)時(shí)間2有氧運(yùn)動(dòng)和抗阻運(yùn)動(dòng)結(jié)合3運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度要足夠（心率=170-年齡）第二十四頁(yè)，共三十頁(yè)。嚴(yán)格的飲食控制和規(guī)律的運(yùn)動(dòng)可帶來(lái)多重獲益LookAHEAD研究帶來(lái)的啟示1飲食：熱量1200~1500kcal/d，鼓勵(lì)用奶昔或節(jié)食棒替代正餐，多食蔬果類食物2運(yùn)動(dòng)：每周有氧運(yùn)動(dòng)時(shí)間≥175分鐘，抗阻運(yùn)動(dòng)≥40分鐘，鼓勵(lì)多運(yùn)動(dòng)，努力到達(dá)每日步行1萬(wàn)步2根據(jù)血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果調(diào)整藥物治療方案，防止低血糖2第1年結(jié)束時(shí)，所有患者平均減重8.6%，HbA1c從7.3%降至6.6%，血壓、血脂、肌酐等指標(biāo)均有所改善11.TheLookAHEADResearchGroup.DiabetesCare,2007,30(6):1374-1383;2.TheLookAHEADResearchGroup.Obesity,2006,14(5):737-752.1年后體重變化值實(shí)驗(yàn)組對(duì)照組N=5415BMI=36kg/m2第二十五頁(yè)，共三十頁(yè)。在選擇降糖治療方案時(shí)要兼顧體重管理口服降糖藥胰島素GLP-1受體激動(dòng)劑胰島素促泌劑：磺脲類、格列奈類、DPP-4抑制劑其他機(jī)制降血糖：雙胍類、TZDs、α糖苷酶抑制劑減少體重增加中國(guó)2型糖尿病防治指南(2022年版).中華糖尿病雜志.2022;6(7):447-498.第二十六頁(yè)，共三十頁(yè)。選擇具有體重優(yōu)勢(shì)的胰島素JoannaMitri,etal.ExpertOpin.DrugSaf.2022,8(5):573-584對(duì)體重的影響評(píng)價(jià)6個(gè)月-3年后體重增加4.8-7.8kg；胰島素強(qiáng)化治療體重增加會(huì)更多；50%的體重增加會(huì)出現(xiàn)在應(yīng)用的最初3個(gè)月胰島素NPH若聯(lián)合口服藥晚間單次注射體重增加的會(huì)少一些甘精胰島素3.3kg/年，短期使用時(shí)比NPH體重增加少，但1年后兩者體重增加相似地特胰島素±短期應(yīng)用不增加體重，1年后體重增加較甘精胰島素少，體重優(yōu)勢(shì)隨著BMI的增加而增加第二十七頁(yè)，共三十頁(yè)?？偨Y(jié)肥胖已經(jīng)成為威脅全球的重大疾病，我國(guó)的超重/肥胖率逐年升高肥胖和2型糖尿病互為因果，尤其是在腹型肥胖人群，內(nèi)臟脂肪超標(biāo)與2型糖尿病的發(fā)生開展密切相