醫(yī)囑查對制度和執(zhí)行、核對制度及流程

醫(yī)囑查對制度和執(zhí)行、核對制度及流程醫(yī)囑查對制度及執(zhí)行流程一、制定目的及范圍為確保醫(yī)療安全，提高醫(yī)囑執(zhí)行的準確性和有效性，特制定醫(yī)囑查對制度。本制度適用于醫(yī)院各科室的醫(yī)囑管理，涵蓋醫(yī)囑的開立、核對、執(zhí)行及反饋等環(huán)節(jié)，旨在減少醫(yī)療差錯，保障患者安全。二、醫(yī)囑查對原則1.醫(yī)囑查對應遵循“準確、及時、完整”的原則，確保每一項醫(yī)囑都經(jīng)過嚴格核對。2.所有醫(yī)囑必須由合格的醫(yī)務人員開立，確保醫(yī)囑內(nèi)容符合臨床要求。3.醫(yī)囑的核對應由兩名以上醫(yī)務人員共同完成，確保信息的準確傳遞。三、醫(yī)囑查對流程1.醫(yī)囑開立醫(yī)生在為患者制定治療方案時，需在電子病歷系統(tǒng)中準確填寫醫(yī)囑內(nèi)容，包括藥品名稱、劑量、用法、頻次及療程等信息。開立醫(yī)囑后，系統(tǒng)自動生成醫(yī)囑單，并發(fā)送至護理系統(tǒng)。2.醫(yī)囑核對護理人員在接收到醫(yī)囑后，需進行以下核對步驟：2.1信息核對：核對醫(yī)囑單上的患者姓名、住院號、科室等基本信息，確保與患者身份一致。2.2內(nèi)容核對：逐項核對醫(yī)囑內(nèi)容，包括藥品名稱、劑量、用法等，確保無誤。2.3雙人核對：由兩名護理人員共同完成核對，確保信息的準確性。2.4記錄核對結(jié)果：核對完成后，需在醫(yī)囑單上簽字確認，并記錄核對時間。3.醫(yī)囑執(zhí)行護理人員在核對無誤后，方可執(zhí)行醫(yī)囑。執(zhí)行過程中需注意以下事項：3.1藥品準備：根據(jù)醫(yī)囑內(nèi)容準備相應藥品，確保藥品的有效期和儲存條件符合要求。3.2再次核對：在給藥前，護理人員需再次核對藥品與醫(yī)囑內(nèi)容，確保一致。3.3記錄執(zhí)行情況：執(zhí)行醫(yī)囑后，需在護理記錄中詳細記錄給藥時間、劑量及患者反應等信息。4.醫(yī)囑反饋醫(yī)囑執(zhí)行后，護理人員需及時反饋患者的用藥反應及治療效果。反饋流程包括：4.1觀察記錄：對患者用藥后的反應進行觀察，并記錄在護理記錄中。4.2信息傳遞：如發(fā)現(xiàn)異常反應，需及時通知主治醫(yī)生，并進行相應處理。4.3醫(yī)囑調(diào)整：根據(jù)患者反饋及臨床情況，醫(yī)生可對醫(yī)囑進行調(diào)整，并重新開立醫(yī)囑。四、備案與存檔所有醫(yī)囑及核對記錄需進行備案，具體要求包括：1.醫(yī)囑單、核對記錄及執(zhí)行記錄需按科室分類存檔，便于日后查閱。2.每月定期對醫(yī)囑執(zhí)行情況進行匯總分析，發(fā)現(xiàn)問題及時整改。五、醫(yī)囑查對紀律1.醫(yī)務人員職責：醫(yī)務人員需嚴格遵守醫(yī)囑查對制度，確保每一項醫(yī)囑的準確執(zhí)行。2.違規(guī)處理：如發(fā)現(xiàn)醫(yī)務人員未按規(guī)定執(zhí)行查對流程，將依據(jù)醫(yī)院相關規(guī)定進行處理，情節(jié)嚴重者將追究責任。六、培訓與考核為確保醫(yī)囑查對制度的有效實施，醫(yī)院將定期組織培訓，內(nèi)容包括醫(yī)囑查對流程、注意事項及相關法律法規(guī)。同時，醫(yī)院將對醫(yī)務人員的醫(yī)囑查對情況進行考核，考核結(jié)果將作為績效評估的重要依據(jù)。七、反饋與改進機制建立醫(yī)囑查對制度的反饋與改進機制，具體措施包括：1.定期