醫(yī)院病歷質量監(jiān)控管理制度匯編

醫(yī)院病歷質量監(jiān)控管理制度匯編

一、病歷質量書寫要求：

1、病歷包括門診和住院病歷，每位病人就診時必須按

《浙江省病歷書寫規(guī)范》要求書寫門診或住院病歷，統(tǒng)一用

藍黑墨水書寫，字跡清楚，不得涂改。門診病歷當時完成，

住院病歷24小時內完成，急診病歷書寫應具體到分鐘。門

診病歷由病人本人保管，住院病歷科室在病人住院期間必須

妥善保管。出院病歷在病人出院后一周內送病案室保管。住

院病歷未經(jīng)醫(yī)務科批準一律不得出借、復印。病人出院后需

復印病歷，必須由本人或委托直系親屬，由病案室專人將病

歷進行復印，并進行登記。不得直接將出院病歷交病人去復

印。

2、低年資住院醫(yī)生必須書寫完整住院病歷，每年需完

成60份住院病歷（詳見醫(yī)《住院醫(yī)師病歷書寫制度具體規(guī)

定》）。進修實習生必須經(jīng)科主任、帶教老師考核后方可書

寫完整住院病歷，上級醫(yī)生必須對每一份病歷進行審查、修

改并簽名，合格后方可歸檔。進修、實習醫(yī)生書寫的病歷質

量上級醫(yī)生負連帶責任。主治醫(yī)生首次病程錄必須在病人入

院后48小時內完成。科主任必須對本科室住院病歷質量負

責，加強本科室病歷質量管理。

3、病程錄必須是對病人病情和診療過程所進行的連續(xù)

記錄，必須及時記錄病人的治療情況、病情變化、藥物反應、

各項檢查結果和意義、上級醫(yī)生（三級查房）查房意見；記

錄與病人或家屬告知的重要事項、醫(yī)生分析意見、會診意見

及更改醫(yī)囑理由。搶救病人必須記錄時間（到時、分）。首

次病程錄是由經(jīng)治醫(yī)生或值班醫(yī)生書寫的第一次病程記錄,

應當在病人入院后8小時內完成。病程錄原則上一般病人（二

級護理以下）每三天記一次，重病人每天記，病情變化隨時

記錄。不得涂改，錯字應用紅筆雙線劃在錯字上，原字跡應

可辨認，不得刮、粘、涂等方法去除原字跡。

4、為落實病人知情同意權，凡手術、特殊檢查、臨床

實驗、特殊治療及不良反應明顯的治療方案，均必須有醫(yī)療

活動知情同意書，需病人本人簽字同意，為防止對病人產(chǎn)生

負面效應，對一些癌癥病人、病情嚴重患者，可采用病人本

人委托其直系親屬談話、簽字。委托書同時附在病程錄中。

5、護理記錄由護理部另行制訂。

6、以上未列出的其他要求以《病歷書寫規(guī)范》為準。

二、病歷質量檢查獎懲規(guī)定

1、病歷質控小組負責每月對全院病歷質量進行檢查，

根據(jù)《浙江省住院病歷質量檢查評分標準》（2003版），病

歷量化考核＞90分為合格病歷，＜90分為不合格病歷。

2、對于不合格病歷，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)要求立即予以整改，并

給予經(jīng)濟處罰。處罰額度為每份不合格病歷扣罰當月科室獎

金總額除以當月科室出院人數(shù)。

3、病歷質控小組每月檢查結果將在《醫(yī)療質量通訊》

中通報。

4、對不合格病歷實行登記制度，年終全院匯總。登記

結果作為科室及個人獎懲依據(jù)。

病歷書寫制度

一、病歷書寫的一般要求：

（一）病歷記錄一律用鋼筆（藍或黑墨水）或圓珠筆書寫,

力求字跡清楚、用字規(guī)范、詞名通順、標點正確、書面整潔。

如有藥物過敏，須用紅筆標明。病歷不得涂改、補填、剪貼、

醫(yī)生應簽全名。

（二）各種癥狀、體征均須應用醫(yī)學術語，不得使用俗語。

（三）病歷一律用中文書寫，疾病名稱或個別名詞尚無恰當

譯名者，可寫外文原名。藥物名稱可應用中文、英文或拉丁

文，診斷、手術應按照疾病和手術分類等名稱填寫。

（四）簡化字應按國務院公布的“簡化字總表”的規(guī)定書寫。

（五）度量衡單位均用法定計量單位，書寫時一律采用國際

準寫“成”字。

（六）根據(jù)病情給病人開診斷證明書，病歷上要記載主要內

容，醫(yī)師簽全名，未經(jīng)診治病人，醫(yī)師不得開診斷書。

（七）門診患者需住院檢查治療時，由醫(yī)師簽寫住院證，并

在病歷上寫明住院的原因和初步診斷，記錄力求詳盡。

（A）門診醫(yī)師對轉診患者應負責填寫轉診病歷摘要。

三、急診病歷書寫要求：

原則上與門診病歷相同，但應突出以下幾點：

（一）應記錄就診時間和每項診療處理時間，記錄時詳至時、

分。

（二）必須記錄體溫、脈搏、呼吸和血壓等有關生命指

征。

（三）危重疑難的病歷應體現(xiàn)首診負責制，應記錄有關專業(yè)

醫(yī)師的會診或轉接等內容。（四）對需要即刻搶救的病人,

應先搶救后補寫病歷，或邊搶救邊觀察記錄，以不延誤搶救

為前提。

四、住院病歷（完整病歷）書寫要求：

（一）住院病歷由實習醫(yī)師、試用期住院醫(yī)師或無處方權的

進修醫(yī)師書寫。

（二）對新入院患者必須寫一份住院病歷，內容包括姓名、

性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位、住址、主訴、現(xiàn)病史、

既往史、家族史、個人生活史、月經(jīng)史、婚育史、體格檢查、

化驗檢查、特殊檢查、病歷小結、鑒別診斷、診斷及治療等，

醫(yī)師簽全名。

（三）住院病歷應盡可能于次晨上級醫(yī)師查房前完成，最遲

須在病人入院后24小時內完成。急癥、危重病人可先書寫

詳細的病程記錄，待病情允許時再完成住院病歷。須行緊急

手術者，術前應寫詳細的病程記錄，術后再補寫住院病歷。

接收大批病人或傷員時，住院病歷完成時間可由科主任酌情

規(guī)定。

（四）實習醫(yī)師書寫住院病歷前的詢問病史和體格檢查，應

在住院醫(yī)師指導下進行。

（五）住院病歷必須由5年以上上級醫(yī)師及時審閱，做必要

的修改和補充。修改住院病歷應用紅墨水。修改后，修改者

用紅墨水簽名。被修改六處以上者應重新抄寫。

五、入院記錄書寫要求：

（一）入院記錄是住院病歷的縮影。要求原則上與住院病歷

相同，能反映疾病的全貌，但內容要重點突出，簡明扼要。

（二）入院記錄由住院醫(yī)師或進修醫(yī)師書寫，一般應在病人

入院后24個時內完成。

（三）對既往史及系統(tǒng)回顧、個人史、婚姻史、月經(jīng)、生育

史、家族史及體格檢查中與本病無關的資料可適當簡化，但

與診斷及鑒別診斷有關的陽性及陰性資料必須具備。

六、再次入院病歷和再次入院記錄的書寫要求：

（一）因舊病復發(fā)而再次住院的病人，由實習醫(yī)師、試用期

住院醫(yī)師和無處方權的進修醫(yī)師書寫再次入院病歷，住院醫(yī)

師書寫再次入院記錄。

（二）因新發(fā)疾病而再次住院，不能寫再次入院病歷和記錄,

應按住院病歷和入院記錄的要求及格式書寫，可將過去的住

院診斷列入既往史中。

（三）書寫再次入院記錄時，應將過去病歷摘要以及上次出

院后至本次入院前的病情與治療經(jīng)過，詳細記錄于病歷中。

對既往史、家族史等可從略.但如有新情況，應加以補充。

（四）病人再次入院后，醫(yī)師應去病案室將上次入院記錄調

出，并置于再次入院記錄之后。

（五）再次入院病歷和再次入院記錄的書寫內容及格式同住

院病歷和入院記錄。

七、表格式病歷的書寫要求與格式：

（一）表格式病歷必須包含有住院病歷要求的全部內容。

（二）實習醫(yī)師、試用期住院醫(yī)師仍按規(guī)定書寫住院病歷，

表格病歷由住院醫(yī)師以上技術職稱的醫(yī)師填寫。

（三）表格式病歷入院記錄的內容同入院記錄的內容。

八、病歷中其它記錄的書寫要求：

（一）病程記錄：入院后的首次病程記錄在病人入院后及時

完成，由住院醫(yī)師或值班醫(yī)師完成，應包括主要臨床癥狀和

體征，實驗室檢查，診斷和診斷依據(jù)，初步診療計劃，重危

病人觀察病情變化的注意事項。病程記錄應包括病情變化

（癥狀、體征）、上級醫(yī)師和科室內對病情的分析及診療意

見，實驗室檢查和特殊檢查結果的分析和判斷，特殊治療的

效果及反應，重要醫(yī)囑的更改及理由，各種會診意見，對原

診斷的修改和新診斷確立的依據(jù)。病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師記錄,

一般病人每1?2天記錄一次，慢性患者可3天記錄一次，

重危病人或病情突然惡化者應隨時記錄。

（二）手術患者的術前準備、術前討論、手術記錄、麻醉記

錄、術后總結，均應及時、詳細地填入病程記錄或另附手術

記錄單。

（三）凡移交患者的交班醫(yī)師均需作出交班小結，接班醫(yī)師

寫出接班記錄，階段小結由經(jīng)治醫(yī)師負責記錄在病程記錄內。

（四）凡決定轉診、轉科或轉院的患者，住院醫(yī)師必須書寫

較為詳細的轉診、轉科、轉院記錄。轉院記錄最后由科主任

審查簽字，報醫(yī)務科或業(yè)務副院長批準。

（五）出院記錄和死亡記錄應在當日完成，出院記錄內

容包括病歷摘要及各項檢查要點，住院期間的病情轉變及治

療過程、效果，出院時情況、出院后處理方案和隨診計劃，

由經(jīng)治醫(yī)師書寫，并同時抄寫于門診病歷中，以便門診復查

參考。死亡記錄的內容除病歷摘要、治療經(jīng)過外，應記載搶

救措施、死亡時間、死亡原因。由經(jīng)治醫(yī)師書寫或當班醫(yī)師

書寫，主治醫(yī)師審查簽字。凡做尸檢的病例應有詳細的尸檢

記錄及病理診斷，死亡病例應有詳細的死亡討論。死亡討論

至少在一個月內完成并有記錄。

（六）中醫(yī)、中西醫(yī)結合病歷應包括中醫(yī)、中西醫(yī)結合診斷

和治療內容。

（七）住院醫(yī)師病歷書寫要求：

1、每年至少書寫住院病歷60份；甲級病歷率290%；

2、病歷主要內容由本人記錄書寫，按《病歷書寫規(guī)范》

執(zhí)行；

3、第一年未取得執(zhí)業(yè)執(zhí)照的，應經(jīng)過本醫(yī)療機構合法

執(zhí)業(yè)的醫(yī)務人員審閱、修改并簽名；

4、在急診、輔助科室輪轉不要求書寫病歷，在病房連

續(xù)時間〈1年，可按月計算，但至少取連續(xù)4個月的平均數(shù)。

5、本人將所寫病案號登記在下發(fā)的登記本上，每月5

號前上交月相關資料到醫(yī)教管理處匯總。

處方評價制度

1、處方的一般項目的書寫必須齊全、規(guī)范，字跡清楚，

不得涂改，若有修改，必須在修改處簽名及注明修改日期。

2、處方內容的書寫必須符合“醫(yī)處方質量管理規(guī)范”

中的第二條第7?12款。

3、無正當理由使用三聯(lián)抗菌物者，即視%不合格處方，

若特殊情況必須使用，應在處方正文第一行寫明簡要理由。

4、處方開具的其他要求必須符合“醫(yī)處方質量管理規(guī)

范”中所規(guī)定的要求。

5、處方檢查的具體項目、要求詳見“醫(yī)門診（病房）

處方檢查評分表（試行）”，其中納入規(guī)定病種（指各類惡

性腫瘤、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、血友病、再生障礙性貧血、精神

分裂癥、情感性精神病及慢性腎功能衰竭的透析治療和列入

診療項目的器官移植后的抗排異治療）和高血壓、冠心病、

肺結核、糖尿病、慢性肝炎等需長期服藥的慢性病、老年病，

處方不超過一個月量。但醫(yī)師必須注明理由。

6、處方醫(yī)師應具備執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，并到醫(yī)務管理處注

冊簽名留樣。

7、處方考核分數(shù)295分者為合格，94分以下者為不合

格，不合格處方扣月獎10元/份，嚴重不合格處方扣月獎20?

50元/份。

8、質管科負責每月的處方量化考核，對不合格處方實

行登記制，對于存在問題較嚴重處方在《醫(yī)療質量通訊》上

予以通報。

關于病歷質量時間行為程序監(jiān)控考核辦法的通知

各科室：

為著力貫徹執(zhí)業(yè)醫(yī)師法，努力提高醫(yī)療質量，并確?；?/p>

礎醫(yī)療活動運行的安全、穩(wěn)定、有效，從源頭上防范糾紛的

發(fā)生，在全面執(zhí)行既有規(guī)章制度的基礎上，對醫(yī)院臨床醫(yī)療

活動實施時間一一行為程序進行監(jiān)控考核，辦法如下：

一、監(jiān)控及考核項目

（一）時間程序：考核12個位點

1、接診時含住入或轉入即刻的時間及醫(yī)師診視即刻的

時間。

2、醫(yī)囑開列時間。

3、查房時指查某一病員的具體時間。

4、首次病程錄應當在患者入院后8小時內完成。

5、醫(yī)囑修改時間。

6、病程記錄時間。

7、病情變化時間及醫(yī)生到位的準確時間。

8、搶救、應急處理的準確時間。

9、上級醫(yī)師診視時間。

10、與家屬溝通的具體時間。

11、術后首次病程記錄時間。

12、轉科記錄，包括轉出記錄、轉入記錄時間。

以上12個時間位點要求記錄到日、時、分。

（二）行為程序考核

1、醫(yī)囑部分4個位點

⑴開列時間及簽名確切清楚。

⑵醫(yī)囑符合治療原則。

⑶符合書寫規(guī)范。

⑷不得涂改。

2、病程記錄部分

⑴首次病程錄：須記錄病例特點、診斷依據(jù)、鑒別診斷、

初步診斷、診療計劃。

⑵首次病程錄須由本院經(jīng)治醫(yī)師完成后簽全名，無署名

或署名字跡無法辨認的記錄為不合格。

⑶病程記錄中每周必須有醫(yī)療組長查房分析意見。

⑷實行三級負責制的須記錄二級醫(yī)生分析意見。

⑸明確反映病情變化，必須有生命指征、癥狀、體征、

客觀證據(jù)變化情況的記錄。

⑹反映治療變更動機、原因。

⑺對各種（類）檢查單的陽性結果要充分結合臨床分析。

（8）48小時內必須有二級醫(yī)生或醫(yī)療組長分析意見，內容

包括補充病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析，以及治

療計劃。

⑼診斷術語以國際疾病分類即ICD編碼為標準，規(guī)范使

用。

⑩出院記錄不得涂改或有漏項。

(1D有與病人及家屬溝通的記錄。

?各類知情同意書必須有患者或家屬簽名。

二、考核辦法

1、抽檢病歷不少于開放病床數(shù)的1/3。

2、受檢病歷由檢查者與科室共同隨機抽定。

3、受檢科室安排人員同考，發(fā)現(xiàn)問題及時溝通交流、

確認。

三、考核結果的界定及執(zhí)行

1、考核實行兩點否決制，時間程序位點和行為程序各1

點不合要求者，或其中一程序2點不合要求者，視該病歷為

不合格病歷。

2、對不合格病歷實行經(jīng)濟處罰并限期整改。處罰額度

為每份扣罰當月科室獎金總額除以出院人數(shù)，整改時限下月

抽查時。

3、扣罰的數(shù)額上交院財務。

4、考核由醫(yī)教處組織質管人員完成，臨末科室有權監(jiān)

督考核工作。

住院病歷書寫質量二級考核制度

為了進一步規(guī)范醫(yī)療服務行為，更好落實《浙江省病歷

書寫規(guī)范》，不斷提高病歷質量，尤其是病歷書寫質量，對

本院現(xiàn)病歷書寫實行二級考核：

一、考核目的：

為進一步規(guī)范醫(yī)療服務行為，培養(yǎng)臨床醫(yī)務人員科學的

思維方式，提高專業(yè)技術水平，依法行醫(yī)，促進全院醫(yī)療質

量和病歷書寫質量的全面提高。

二、考核標準

以《浙江省住院病歷評分表》為標準

三、考核方法

1、月底各臨床科主任對本科出院病歷書寫進行考核，

抽查本科本月出院病歷總量的10%,分析存在問題，提出整

改意見并作記錄。

2、院部每月對各科現(xiàn)病歷和上一月歸檔病歷進行考核,

隨機抽查科室各醫(yī)療組病歷1?2份，歸檔病歷5?8份，每

季考評一次；將分析意見和整改意見匯總，發(fā)表在《醫(yī)療質

量通訊》上，每科一本，作為反饋信息（一方面向科室反饋，

另一方面向領導反饋）。

3、發(fā)現(xiàn)問題，責成當事人立即糾正，處理按《病歷質

量時間行為程序監(jiān)控考核辦法》執(zhí)行。

抗菌藥物分級使用管理制度

1、抗菌藥物的分級使用管理是由醫(yī)療感染管理委員會

領導，質管、院感職能部門具體負責實施的。

2、抗菌藥物的使用必須嚴格掌握適應癥和禁忌癥，減

少毒副反應，減少預防性抗菌藥物的使用。嚴格控制缺乏指

征抗菌藥物的使用，堅決制止濫用抗菌藥物。積極開展并規(guī)

范圍術期用藥。

3、必須貫徹有樣必采的原則，藥敏結果未報告前或病

情不允許情況下，可根據(jù)臨床經(jīng)驗用藥。用抗菌藥前采樣（可

多次）送培養(yǎng)和藥敏，待藥敏報告后再調整。

4、遵循分線用藥原則，根據(jù)病情應用抗菌藥物，提倡

應用第一線藥物，控制第二線藥物，嚴格控制第三線藥物的

使用。

5、普通感染或預防性使用抗菌藥物提倡首選一線抗菌

藥物；二線抗菌藥物的使用，原則上應由主治醫(yī)師以上批準

后方可使用；三線抗菌藥物的使用，應根據(jù)藥敏或有關專家

會診或疑難病討論意見，由經(jīng)管醫(yī)師提出申請，科主任審批,

報分管院長或質管科審批后方可使用。

6、審批后的三線抗菌藥物的使用期限不超過七天，若

確需繼續(xù)使用，應重新辦理審批手續(xù)。

7、實行三線抗菌藥物使用審批登記制，具體由質管科

負責。質管科每月對使用審批情況檢查，檢查結果納入科室

抗菌藥物量化考核。

8、堅持量化考核結果與獎罰措施掛鉤，對情況特別嚴

重者予以通報處理。

抗菌藥物合理應用管理制度

按照“浙江省抗菌藥物臨床合理應用指導方案（試行）”,

進一步提高我院合理使用抗菌藥物水平，結合本院實際，特

作以下規(guī)定：

一、抗菌藥物使用基本原則

1、抗菌藥物是指具有殺菌或抑菌活性，主要供全身應

用（個別也可局部應用）的各種抗生素以及喳諾酮類、磺胺

類、硝基咪哇類、硝基陜喃類等化學合成藥。抗菌藥物用于

細菌、衣原體、支原體、立克次體、真菌等所致的感染性疾

病，非上述感染原則上不用抗菌藥物。

2、力爭在使用抗菌藥物治療前，正確采集標本，及時

送病原學檢查及藥敏試驗，以期獲得用藥的科學依據(jù)。未獲

結果前或病情不允許耽擱的情況下，可根據(jù)臨床診斷針對最

可能的病原菌，進行經(jīng)驗治療。一旦獲得感染病原培養(yǎng)結果,

則應根據(jù)該病原菌的固有耐藥性與獲得性耐藥特點以及藥

敏試驗結果、臨床用藥效果等調整用藥方案，進行目標治療。

3、感染性疾病的經(jīng)驗治療直接關系到患者的治療效果

與預后，因此十分重要，須認真對待。在經(jīng)驗治療前應盡快

判斷感染性質，對輕型的社區(qū)獲得性感染，或初治患者可選

用一般抗菌藥物。對醫(yī)院感染或嚴重感染、難治性感染應根

據(jù)臨床表現(xiàn)及感染部位，推測可能的病原菌及其耐藥狀況，

選用覆蓋面廣、抗菌活性強及安全性好的殺菌劑，可以聯(lián)合

用藥。對導致臟器功能不全、危及生命的感染所應用的抗菌

藥物應覆蓋可能的致病菌。

4、培養(yǎng)與藥敏試驗結果必須結合臨床表現(xiàn)評價其意義。

根據(jù)臨床用藥效果，盡快確定致病菌及其耐藥狀況，以便有

針對性地選用作用強的敏感抗菌藥。無感染表現(xiàn)的陽性培養(yǎng)

結果一般無臨床意義，應排除污染菌、正常菌群和寄殖菌的

可能。

5、臨床醫(yī)生在使用抗菌藥物時，應嚴格掌握抗菌藥物

的適應性、毒負反應和給藥劑量、用法，制訂個體化的方案。

限制無指征的抗菌藥物使用，非感染性疾病和病毒感染者原

則上不得使用抗菌藥物。選用藥物應以同療效藥物中的窄譜、

價廉的藥物為先。力求選用對病原菌作用強，在感染部位濃

度高的品種，此外要綜合考慮以下因素：

（1）患者的疾病狀況：疾病、病情嚴重程度、機體生理、

病理、免疫功能狀態(tài)等。

⑵藥物的有效性：包括抗菌藥物的抗菌譜，抗菌活性、

藥代動力學特點（吸收、分布、代謝與排泄，如半衰期、血

藥濃度、組織濃度、細胞內濃度等），藥效學特點及不良反

應等。

⑶本地區(qū)、醫(yī)療機構、病區(qū)細菌耐藥狀況：選用病原菌

敏感的抗菌藥物。

⑷給藥途徑：應根據(jù)感染的嚴重程度及藥代動力學特點

決定給藥途徑，輕癥感染盡量選用生物利用度高的口服制劑。

⑸有多種藥物可供選用時，應以窄譜、不良反應少、價

廉者優(yōu)先。

⑹其他：藥物的相互作用、供應等。

6、抗菌藥物的更換：一般感染患者用藥72小時（重癥

感染48小時）后，可根據(jù)臨床反應或臨床微生物檢查結果，

決定是否需要更換所用抗菌藥物。

7、療程：一般感染待癥狀、體征及實驗室檢查明顯好

轉或恢復正常后再繼續(xù)用藥2-3天，特殊感染按特定療程執(zhí)

行。

8、抗菌藥物治療的同時不可忽視必要的綜合治療，不

過分依賴抗菌藥物。

9、盡量避免皮膚粘膜局部用藥，以防對臨床常用藥物

耐藥的菌株產(chǎn)生。若局部感染較輕，或感染較重但全身用藥

在局部感染灶難以達到有效濃度時，可考慮局部選用如下外

用制劑：吠喃西林、新霉素、桿菌肽、磺胺喀咤銀、莫匹羅

星、磺胺醋酰鈉等。不允許擅自將全身用制劑在局部使用，

包括抗菌藥物的呼吸道吸入給藥。

10、加強對抗菌藥物使用中的不良反應監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)

不良反應并妥善處置，認真執(zhí)行藥品不良反應報告制度。療

程中對已知或發(fā)生率高的不良反應進行臨床監(jiān)測，并采取必

要的防止措施。必須使用某些不良反應明顯的抗菌藥物時，

尤其是老年、嬰幼兒及腎功能減退等患者應進行治療藥物濃

度監(jiān)測，提高用藥的安全性和療效。對較長時間使用抗菌藥

物的患者，要嚴密監(jiān)測菌群失調、二重感染，特別是深部真

菌感染。

11、對病情復雜的難治性感染病例，應組織科內或院內

專業(yè)人員進行會診，制定給藥方案，提高治療效果。指定抗

菌藥物治療方案時應注意藥物的成本一效果比。

二、抗菌藥物使用管理

1、成立“合理使用抗菌藥物專家咨詢小組”，由主管

院長、醫(yī)務部、院感科、臨床抗感染專家、藥劑科、細菌室

等組成。

2、制訂和實行抗菌藥物分線管理和審批制度，執(zhí)行情

況必須在病程記錄上伍現(xiàn)。

3、門診處方抗菌藥以單用為主，原則上不超過三天量，

最多不超過7天，嚴格控制聯(lián)用，三聯(lián)用藥原則上禁用（抗

結核藥物除外）。

4、醫(yī)院感染管理科定期統(tǒng)計和分析全院抗菌藥物使用

率等，以便隨時掌握異?，F(xiàn)象；并會同檢驗科每季定期公布

全院常見病原菌分布及耐藥情況。

5、按衛(wèi)生部臨檢要求做微生物的培養(yǎng)、分離、鑒定及

藥敏工作，并開展耐藥菌監(jiān)測。

6、提倡使用或更改抗菌藥物前采集標本昨病原學檢查,

做到有樣必采，住院病人有樣可采送檢率必須達到60%以上。

7、藥房建立各種抗菌藥物的出入及消耗登記制度。

三、抗菌藥物分線管理

1、抗菌藥物分三線管理，第一線藥物抗菌譜相對較窄、

療效肯定、不良反應小，價格低廉；第二線藥物抗菌譜較廣、

療效好，但不良反應較明顯或價格較貴；第三線藥物療效獨

特但毒性較大、價格昂貴、新研制上市的抗菌藥物以及發(fā)生

耐藥后果嚴重的品種。

2、限制無指征的抗菌藥物使用，非感染性疾病和病毒

性感染者原則上不得使用抗菌藥物，手術患者須遵循圍手術

期用藥原則。

3、根據(jù)本院情況，建立抗生素分級管理制度，根據(jù)病

情應用抗生素時，提倡應用第一線藥物，控制第二線藥物,

嚴格控制第三線藥物的使用。二線藥物的使用需主治醫(yī)師或

醫(yī)療組長同意，三線藥物的使用需科主任或醫(yī)務管理處批準

同意。

醫(yī)抗菌藥物使用量化考核及通報制度

1、醫(yī)抗菌藥物使用量化考核標準詳見“醫(yī)抗菌藥物合

理使用專項檢查評分表”；

2、抗菌藥物合理使用及管理的方法詳見院感科下發(fā)的

“浙江省抗菌藥物臨床合理應用指導方案（試行）”；

3、抗菌藥物量化考核結果處理辦法：＞90分為合格，

80?89分扣月獎20元/份，60?79分扣月獎50元/份，W

59份扣月獎100元/份。

4、對抗生素質控組在每月的檢查工作中發(fā)現(xiàn)的不合理

用藥情況，均在當月《醫(yī)療質量通訊》中予以通報。

醫(yī)療質量監(jiān)控制度

1、每個月組織一次會議對醫(yī)療質量、醫(yī)療安全進行分

析、討論。

2、每個星期兩次（周二、周五下午），由醫(yī)院病歷檢

查小組對全院臨床科室的現(xiàn)診病歷和歸檔病歷進行檢查，并

做統(tǒng)計分析。

3、每季度對門急診病歷進行抽查一次。

4、每個月對各種申請單、門急診處方進行一次抽查。

5、每個月一次由抗生素檢查小組對全院臨床科室使用

抗生素的合理性進行抽查，并做統(tǒng)計分析。

醫(yī)學檢查、檢驗結果互認制度

一、二級甲等及以上綜合性醫(yī)院在疾病周期性變化規(guī)律

時間范圍內，能提供規(guī)范完整的檢查、檢驗報告和相應影像

資料的，原則上予以相互認可，不再進行重復檢查。

二、因病情變化，檢查、檢驗結果難以提供參考價值（如

與疾病診斷不符合等）；檢查、檢驗結果在疾病發(fā)展過程中

變化幅度較大；檢查、檢驗項目意義重大（如手術等重大醫(yī)

療措施前）等原因需要重新檢查的，須向病人明確說明，并

將復查依據(jù)在病歷中予以記載。

三、互認項目包括醫(yī)學影像檢查結果與臨床檢驗結果，

分為以下四類。

第一類：醫(yī)學影像檢查項目中根據(jù)客觀檢查結果（片子、

圖像）出具診斷報告的。包括普通放射攝片（含CR、DR）、

CT、MRI、核醫(yī)學成像（PET、SPECT）。

第二類：醫(yī)學影像檢查項目中要根據(jù)檢查過程中的動態(tài)

觀察出具診斷報告的，或診斷報告與檢查過程密切相關的。

包括放射造影檢查（含DSA）,超聲檢查、其它影像檢查（心

電圖、動態(tài)心電圖、腦電圖、腦血流圖、肌電圖）。

第三類：臨床檢驗類項目，只能出具檢驗報告提供客觀

結果的。包括部分穩(wěn)定性較好、費用較高的檢驗項目。具體

為：

1、臨床生化：總蛋白、白蛋白、糖化血紅蛋白、總膽

固醇、甘油三脂、鎂測定、鐵測定；

2、臨床免疫：乙肝二對半（肝功能異常和術前除外）、

丙肝抗體（肝功能異常和術前除外）、甲肝抗體IgM（肝功

能異常和術前除外）、免疫球蛋白、AFP（作為腫瘤標志物

時）、癌胚抗原、甲狀腺功能（FT3、FT4、TSH）；

3、臨床微生物：病毒培養(yǎng)與鑒定、細菌分型；

4、臨床血液、體液：骨髓涂片細胞學檢查（診斷明確，

臨床無異議）。

第四類：其他穩(wěn)定性較差的臨床檢驗類項目。如血常規(guī)、

尿常規(guī)、大便常規(guī)、肝功能、腎功能、血糖等。

四、對第一類檢查項目，只要患者能提供檢查部位正確、

全面、質量較好的客觀檢查結果（片子、圖像），應相互認

可。

對第三類檢驗項目，因結果相對穩(wěn)定，在相應疾病周期

性變化規(guī)律時間范圍內一般不再進行重復檢查。

對第二、四類檢查、檢驗項目，影響其結果的因素較多。

其結果的認可由接診醫(yī)師確定，如檢查、檢驗結果與臨床表

現(xiàn)相符合，能滿足診療需要，則一般不再重復。

五、對實行“互認”工作以后減少的重復檢查的次數(shù)以

及為患者節(jié)約的醫(yī)療費用，將按季度匯總上報黃巖區(qū)衛(wèi)生局

醫(yī)政處。

醫(yī)療質量管理制度

1、醫(yī)院必須把醫(yī)療質量放在首位，把質量管理納入醫(yī)

院的各項工作中。

2、全院職工每年要進行2?3次醫(yī)療質量、醫(yī)療安全意

識教育。要使全院職工牢固樹立“以病人為中心、以質量

為核心、以安全醫(yī)療為生命線”的思想，認真履行救死扶傷

的崇高職責，醫(yī)技科室、行政、后勤科室要有服務臨床的觀

念，為滿足臨床而努力工作。

3、醫(yī)療質量管理委員會下設的九個小組，根據(jù)每個小

組制定的檢查方案，定期對全院醫(yī)療質量進行檢查，對質量

檢查中發(fā)現(xiàn)的問題要進行認真研究，并制定相應的整改措施

和對策。

4、每季度召開一次醫(yī)療質量管理會議，會議針對醫(yī)療

質量檢查