《內(nèi)科護理學(xué)》講義

第四章呼吸系統(tǒng)疾病病人的護理

第一節(jié)呼吸系統(tǒng)的解剖生理

一、呼吸系統(tǒng)的解剖結(jié)構(gòu)

呼吸系統(tǒng)由呼吸道、肺和胸膜組成

（-）呼吸道

呼吸道是氣體進出肺的通道，以環(huán)狀軟骨為界分為上下呼吸道

1.上呼吸道：由鼻咽喉組成

2.下呼吸道:由氣管、支氣管組成,右側(cè)支氣管較粗,短而陡直，臨床上將直徑小于2毫

米的細(xì)支氣管稱為小氣道,是呼吸系統(tǒng)疾患的常見部位

（二）肺和胸膜:肺位于胸腔內(nèi)縱隔的兩側(cè),左右各一,是進行氣體交換的場所.

二、呼吸系統(tǒng)的生理功能

（一）肺的呼吸功能具有肺通氣與肺換氣功能，肺是雙重血液供應(yīng)，即肺循環(huán)和支氣

管循環(huán)

第四節(jié)肺炎病人的護理

本節(jié)考點：肺炎病人護理，其中休克型肺炎的臨床表現(xiàn)及護理措施為重點

肺炎是由多種病原菌引起的肺實質(zhì)或間質(zhì)內(nèi)的急性滲出性炎癥。細(xì)菌性肺炎是最常見的

肺炎，也是最常見的感染性疾病之一。

一、按解剖位置分類

（-）按解剖位置分類

1.大葉性肺炎炎癥起于肺泡，通過肺泡間孔向其他肺泡蔓延，以致一個肺段或肺葉發(fā)

生炎癥（肺實變），故又稱為肺泡性肺炎c致病菌多為肺炎球菌。

2.小葉性肺炎病原體經(jīng)支氣管入侵播散引起細(xì)支氣管，終末細(xì)支氣管及肺泡的炎癥,

又稱為支氣管肺炎。常繼發(fā)于其他疾病，可由細(xì)菌、病毒及支原體引起。

3.間質(zhì)性肺炎為肺間質(zhì)的炎癥。

（二）按病因?qū)W分類

細(xì)菌性肺炎最為常見，其次為病毒、支原體、真菌、立克次體、衣原體均可引起肺炎。

細(xì)菌性肺炎最常見的病原菌是肺炎球菌，其次為葡萄球菌、肺炎桿菌.

（三）根據(jù)感染來源分類

1.社區(qū)獲得性肺炎在醫(yī)院外罹患的感染性肺實質(zhì)炎癥。主要病原菌為肺炎鏈球菌、肺

炎支原體、肺炎衣原體等。

2.醫(yī)院獲得性肺炎病人入院時不存在，也不處于感染潛伏期，而在入院48h后在醫(yī)院

內(nèi)發(fā)生肺炎。常見病原菌為革蘭陰性桿菌，包括綠膿桿菌、肺炎桿菌、腸桿菌等。

二、肺炎鏈球菌肺炎的護理肺炎鏈球菌肺炎是由肺炎鏈球菌所引起的肺炎，典型病變呈

大葉性分布。臨床表現(xiàn)以寒戰(zhàn)、高熱、咳嗽、及咳鐵銹色痰為特點。

(-)病因及發(fā)病機制

當(dāng)全身抵抗力低下時，特別是上呼吸道感染后，使呼吸道防御功能受損而發(fā)病。受涼、

淋雨、過勞、酒醉、長期臥床等均可使全身免疫功能降低，而易致肺部感染。病人多見

于既往健康的男性青壯年。

(-)臨床表現(xiàn)

1.癥狀典型表現(xiàn)起病多急驟，寒戰(zhàn)、高熱，數(shù)小時內(nèi)體溫可高達(dá)39~41C,呈稽留熱

型。全身肌肉酸痛，患側(cè)胸痛明顯，咳嗽時加劇。干咳，少量黏痰，典型者在發(fā)病2~

3天時咯鐵銹色痰。偶有惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉等癥狀。感染嚴(yán)重病人可出現(xiàn)意識模

糊、煩躁不安、嗜睡、請妄、昏迷等神經(jīng)精神癥狀°嚴(yán)重感染中毒病人易發(fā)生休克型肺

炎，表現(xiàn)煩躁不安、意識模糊、嗜睡、面色蒼白、出冷汗、四肢厥冷、少尿或無尿?？?/p>

以體溫不升，常無咳嗽、咳痰現(xiàn)象。

2.體征肺實變時表現(xiàn)為患側(cè)呼吸運動減弱，語顫增強，叩診濁音，聽診出現(xiàn)支氣管呼

吸音，干濕性啰音，累及胸膜時，可聞胸膜摩擦音。休克型肺炎出現(xiàn)休克體征。病變廣

泛者可因缺氧而引起氣急和發(fā)始。消散期可聞及濕啰音。心率增快，有時心律不齊。

(三)輔助檢查

1.血象檢查白細(xì)胞計數(shù)可達(dá)1OX1O9~2OX1()9/L,中性粒細(xì)胞比例增多，在80%以上，

伴有核左移和(或)細(xì)胞內(nèi)中毒性顆粒。

2.X線胸片早期肺紋理增多或受累肺段、肺葉稍模糊。病情發(fā)展，肺段或肺葉出現(xiàn)淡

薄、均勻陰影，實變期可見大片均勻致密的陰影。

(四)治療原則

1.抗生素治療，首選青霉素治療，對青霉素過敏或耐藥者，可用紅霉素、林可霉素等藥

物如抗生素治療有效，24~72小時后體溫即可恢復(fù)正常，抗生素療程一般為7天，或

熱退后3天即可停藥，改為口服用藥，維持?jǐn)?shù)天。

2.盡量不用退熱藥，避免大量出汗，影響臨床判斷。禁用抑制呼吸的鎮(zhèn)靜藥。有發(fā)絹情

況，應(yīng)予以吸氧，如發(fā)絹明顯且病情不斷惡化者，可進行機械通氣。

3.休克型肺炎末梢循環(huán)衰竭時，首先應(yīng)注意補充血容量，可根據(jù)中心靜脈壓調(diào)整；使用

適量的血管活性藥物，維持收縮壓在12~13.3kPa(90-lOOmmHg),同時宜選用2~3種

廣譜抗生素聯(lián)合、大劑量、靜脈給藥。對嚴(yán)重者可考慮使用糖皮質(zhì)激素；注意糾正水、

電解質(zhì)及酸堿失衡。

(五)護理措施

1.緩解不適，促進身心休息

(1)病人應(yīng)臥床休息，給予高蛋白質(zhì)、高熱、高維生素、易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)，鼓勵

多飲水，每日飲水量在1500~2000ml0

(2)高熱寒戰(zhàn)時可用暖水袋或電熱毯等保暖，適當(dāng)增加被褥。

(3)高熱者于頭部、腋下、腹股溝等處置冰袋，或酒精擦浴降溫，或按醫(yī)囑給予小劑量

退熱劑。退熱時需補充液體，以防虛脫。

(4)胸痛時囑病人患側(cè)臥位。

2.促進排痰，改善呼吸氣急者給予半臥位，或遵醫(yī)囑給予氧氣吸入，流量2~4L/min。

痰粘不易咯出時，可鼓勵病人多飲水，亦可給予蒸汽或超聲霧化吸入，或遵醫(yī)囑給予祛

痰劑，以稀釋痰液，并配合翻身拍背促進痰液排出。

3.密切觀察生命體征和神志、尿量的變化，下列情況應(yīng)考慮有中毒型肺炎的可能：①出

現(xiàn)精神癥狀；②體溫不升或過高；③心率>140次/分；④血壓逐步下降或降至正常以

下；⑤脈搏細(xì)弱，四肢厥冷，冷汗多，發(fā)綠一般情況衰竭；⑥白細(xì)胞過高(>30X10。

9

/L)或過低(<4X10/L)O

4.中毒型肺炎的搶救與護理

(1)病人應(yīng)平臥，頭部抬高15,：保溫、給氧；

(2)迅速建立兩條靜脈通道，保證液體及藥物輸入，輸液速度不宜過快。

(3)嚴(yán)密觀察病情，注意體溫、脈搏、呼吸、血壓及神志的變化，記錄24小時出入量；

同時配合醫(yī)師做好搶救工作。

(4)進行抗休克與抗感染治療：

①糾正血容量：補充水分，一般先靜脈輸給5%葡萄糖氯化鈉溶液或低分子右旋糖酊，以

維持血容量，減低血液黏度，預(yù)防血管內(nèi)凝血；

②按醫(yī)囑給以血管活性藥(如異丙基腎上腺素等)，使收縮壓維持在12~13.3kPa左右，

或用血管擴張藥改善微循環(huán)；嚴(yán)密監(jiān)測血壓變化；

③注意水電解質(zhì)和酸堿失衡；輸液不宜太快，以免發(fā)生心力衰竭和肺水腫，如血容量已

補足而24小時尿量仍少于400ml,應(yīng)考慮有腎功能不全；

④監(jiān)測血氣及電解質(zhì)；

⑤抗感染治療：按醫(yī)囑定時給予抗生素，并注意其不良反應(yīng)。

練習(xí)題：

1.急性上呼吸道感染最常見的細(xì)菌為（）

A.溶血性鏈球菌

B流感嗜血桿菌

C肺炎球菌

D葡萄球菌

E革蘭陰性桿菌

2.細(xì)菌性肺炎最常見的病原菌（）

A.葡萄球菌

B肺炎球菌

C大腸球菌

D銅綠假單胞菌

E克雷伯桿菌

3.患者男性，23歲，突然畏寒、發(fā)熱伴胸痛2天，胸透見右中肺有大片炎性陰影，咳大

量鐵銹色痰，患者最有可能疾?。ǎ?/p>

A慢性支氣管炎

B支氣管哮喘

C支氣管擴張

D肺炎球菌肺炎

E肺氣腫

第五節(jié)支氣管擴張癥病人的護理

本節(jié)考點：

(1)支氣管擴張病人的護理中體位引流和咳血護理

(2)臨床表現(xiàn)

(3)治療要點

支氣管擴張癥(簡稱支擴)是由支氣管及其周圍肺組織的慢性炎癥損壞管壁，導(dǎo)致支氣

管管腔擴張和變形。臨床上以慢性咳嗽、大量膿痰和反復(fù)咯血為特征。

(-)病因及發(fā)病機制

大多數(shù)支氣管擴張癥由于支氣管、肺組織感染和支氣管阻塞所引起:病因以兒童期期的

麻疹、百日咳、肺炎最為常見。肺結(jié)核、重癥肺炎、COPD等也可引起。反復(fù)或嚴(yán)重的感

染損傷支氣管各層組織，尤其平滑肌和彈力纖維，削弱了管壁的支撐作用，在咳嗽時管

內(nèi)壓力增高及呼吸時胸腔內(nèi)壓的牽引下，逐漸形成支氣管擴張。

腫瘤的壓迫引起支氣管部分阻塞，導(dǎo)致通氣和引流不暢，促使支氣管管壁破壞而形成支

氣管擴張。

(二)臨床表現(xiàn)

多數(shù)患者在12歲前，多于青年、幼年期發(fā)病，病程呈慢性過程。常在童年有麻疹、百

日咳或支氣管肺炎遷延不愈病史，以后伴有反復(fù)發(fā)作的下呼吸道感染。典型表現(xiàn)：

(1)慢性咳嗽、咳大量膿痰與體位有關(guān)，多為陣發(fā)性，常在晨起和夜間臥床時加重.

痰量每日可達(dá)數(shù)百毫升，痰液靜置后可分三層：上層為泡沫、中層為黏液、下層為膿性

物和壞死組織，伴有厭氧菌感染時痰液惡臭。

(2)咯血約50%~70%的病人有不同程度的反復(fù)咯血，從痰中帶血到大量咯血，臨床

上咯血量分為疲中帶血、少量咯血<100ml/d、中等量咯血100~500ml/d、大量咯血

>500ml/d,或一次300~500ml0咯血量的多少與受損血管的性質(zhì)及數(shù)量有直接關(guān)系，

而與疾病嚴(yán)重程度不完全相關(guān)?？┭颗c病情嚴(yán)重程度有時不一致。部分病人以反復(fù)咯

血為惟一癥狀，臨床稱之為“干性支氣管擴張”。

(3)體征早期或干性支氣管擴張可無陽性肺部體征。繼發(fā)感染時可在病變部位聽到

局限性、固定性濕啰音。長期反復(fù)感染多伴有營養(yǎng)不良和肺功能障礙，并可伴有杵狀指

(趾)。

(三)1.控制感染急性感染時應(yīng)根據(jù)癥狀、體征、痰液性狀，必要時根據(jù)痰培養(yǎng)及

藥物敏感試驗選用合適抗生素。常用阿莫西林、環(huán)丙沙星或頭狗類抗生素口服，或青霉

素肌內(nèi)注射，每日2次。如有厭氧菌混合感染者加用甲硝嘎或替硝嗖等。

2.痰液引流同樣是重要治療，它可保持氣道通暢，減少繼發(fā)感染和減輕全身中毒癥狀。

(1)祛痰劑：常用復(fù)方甘草合齊J10ml或氯化鐵0.3g、溪己新16mg,每日3次，口服口

痰液黏稠時加用超聲霧化吸入治療，每日2~3次。有氣道反應(yīng)性增高者可加入支氣管

擴張劑，以提高祛痰效果。

(2)體位引流：應(yīng)根據(jù)病變部位采取不同體位進行引流，引流時，要密切觀察病人病情

變化及咳痰的情況，以防發(fā)生意外。

3.咯血的處理參見肺結(jié)核。

4.手術(shù)治療病灶較局限者，內(nèi)科治療無效應(yīng)考慮手術(shù)治療。

5.其他加強營養(yǎng)，糾正貧血等。

(四)護理措施

1.急性感染或病情嚴(yán)重者應(yīng)臥床休息。病人取舒適體位，保證病人每天飲水量應(yīng)在

1500ml以上。充足的水分有利于痰液稀釋，易于咳出。提供高熱量、高蛋白質(zhì)、富含維

生素飲食，避免冰冷食物誘發(fā)咳嗽，少食多餐C

2.清除痰液超聲霧化吸入和蒸汽吸入，指導(dǎo)有效咳嗽，遵醫(yī)囑紿予祛痰劑。

3.體位引流

(1)引流前準(zhǔn)備：

1)向病人說明體位引流的目的及操作過程，消除顧慮，以取得病人的合作。

2)依病變部位不同，采取相應(yīng)的體位，使病變部位處于高處，引流支氣管開口向下。同

時輔以拍背，以借重力作用使痰液流出。每次5~10分鐘加到每次15-30分鐘。

3)引流宜在飯前進行，防止飯后引流致嘔吐。必要時，對痰液黏稠者可先用生理鹽水超

聲霧化吸入或用祛痰藥(溪己新、氯化鐵等)以稀釋痰液，提高引流效果。

(2)引流過程中應(yīng)注意觀察病情變化，如出現(xiàn)咯血、呼吸困難、頭暈、發(fā)絹、出汗、疲

勞等情況及時停止。

(3)引流完畢，擦凈口周，漱口，并記錄排出的痰量和性質(zhì)，必要時送檢。引流后護理：

病人休息，漱口，保持口腔清潔，減少呼吸道感染機會。

練習(xí)題：

1.支氣管擴張大咳血患者最危險且最常見的并發(fā)癥是

A嚴(yán)重貧血

B窒息

C休克

D發(fā)熱

E繼發(fā)感染

2.支氣管擴張最常見原因

A肺結(jié)核

B腫瘤壓迫

C嚴(yán)重的支氣管-肺感染和支氣管阻塞

D肺囊性纖維化

E繼發(fā)感染

3.患者女性65歲，診斷為支氣管擴張，咳血100ml后突然出現(xiàn)胸悶氣促、張口瞪兩手

亂抓、大汗淋漓牙關(guān)緊閉，此時患者應(yīng)取

A頭低足高位，頭偏向一側(cè)

B平臥頭偏向一側(cè)

C端坐位

D患側(cè)臥位

E去枕平臥

第六節(jié)慢性支氣管炎和阻塞性肺氣腫病人的護理

本節(jié)考點：

1.慢性支氣管炎和阻塞性肺氣腫病人護理措施

2.病因及臨床表現(xiàn)

慢性支氣管炎（簡稱慢支）是指支氣管壁的慢性、非特異性炎癥，以咳嗽、咳痰，反復(fù)

生感染為特征。

多發(fā)生于中、老年人，是呼吸系統(tǒng)的常見病，?？砂l(fā)展為阻塞性肺氣腫。肺氣腫是指終

末細(xì)支氣管遠(yuǎn)端的氣道彈性減退、氣腔異常擴大，伴有肺泡及其組成部分的病理改變。

慢性阻塞性肺氣腫，是由于在慢性支氣管炎癥和肺氣腫的病理基礎(chǔ)上，出現(xiàn)氣道阻塞,

氣體排出受阻，肺功能檢查提示氣流受限現(xiàn)象。把具有氣流受阻并且不能完全恢復(fù)的這

類疾病統(tǒng)稱為慢性阻塞性肺疾?。ê喎QC0PD）。

（-）病因及發(fā)病機制

1.吸煙是重要的發(fā)病因素。

2.感染病毒、細(xì)菌和支原休感染是木病發(fā)生及加重的重要因素之一”

3.大氣污染包括二氧化硫、二氧化氮、氯及臭氧等的慢性刺激，損傷氣道黏膜，纖毛

運動減弱，清除功能下降。細(xì)胞毒性作用，黏液分泌增加，為感染增加有利的條件。

4.氣候冷空氣刺激、氣候突然變化，使呼吸道黏膜防御能力減弱，易繼發(fā)感染。

5.遺傳因素有研究表示，明抗胰蛋白酶缺乏，與肺氣腫的發(fā)生有密切關(guān)系。

6.理化因素刺激性煙霧、粉塵、大氣污染的慢性刺激常為慢性支氣管炎的發(fā)病原因之

-'o

7.過敏因素尤為喘息型患者，常有過敏史，過敏原有塵埃、塵蜻、細(xì)菌、真菌、花粉

及化學(xué)氣體等。

(-)臨床表現(xiàn)

慢支癥狀表現(xiàn)為咳、痰、喘、炎四癥。早期咳嗽較輕微，只在氣候寒冷或突變時發(fā)生,

重者則四季均咳。一般晨間咳嗽較重，痰液多為白色黏液泡沫狀，當(dāng)發(fā)生感染時，痰量

增多，尤以體位變動或清晨起床時痰液過多，可有膿性及黏液膿性痰，偶可帶血。喘息

型慢支有支氣管痙攣，可有喘息，可聞及哮鳴音。

慢性支氣管炎反復(fù)發(fā)作，不斷加重可發(fā)展為阻塞性肺氣腫。除慢支癥狀外，主要癥狀為

逐漸加重的呼吸困難靜息時也會感到呼吸困難。典型肺氣腫的體征是：桶狀胸，胸部

呼吸運動減弱，語顫減弱，叩診過清音，聽診呼吸減弱。

(三)輔助檢查

1.血液檢查細(xì)菌感染時，自細(xì)胞增高、核左移及中性粒細(xì)胞比例增多。喘息型病人可

有嗜酸性粒細(xì)胞增高。

2.痰液檢查痰培養(yǎng)可了解致病菌種類指導(dǎo)治療。

3.X線檢查可見肺紋理增多、紊亂，兩下肺較明顯。肺氣腫時，兩肺透亮度增加，肋

間隙增寬。

4.肺功能檢查

(四)治療原則

1.勸導(dǎo)病人戒煙，避免誘發(fā)因素，加強鍛煉，增強體質(zhì)。

2.急性發(fā)作期治療以控制感染為主，適當(dāng)應(yīng)用祛痰、鎮(zhèn)咳、解痙和平喘藥物。

(1)控制感染：急性發(fā)作期以控制感染為主，常用青霉素、紅霉素、頭抱菌素類及嘎諾

酮類。

(2)鎮(zhèn)咳、祛痰、平喘：在應(yīng)用抗生素治療的同時應(yīng)用鎮(zhèn)咳、祛痰藥物可明顯改善癥

狀。對年老體弱咳嗽無力及痰液較多者，應(yīng)以祛痰為主.喘息型患者可用支氣管擴張劑

平喘。鎮(zhèn)咳劑一般僅用于嚴(yán)重的劇烈干咳者。

(3)腎上腺皮質(zhì)激素：喘息型慢支合理使用支氣管擴張劑后，仍有明顯的呼吸道阻塞

或反復(fù)發(fā)作時，應(yīng)使用腎上腺皮質(zhì)激素。

(4)霧化吸入：霧化吸入可稀釋氣管內(nèi)痰液或加入慶大霉素進行局部消炎。痰液黏稠

者可加糜蛋白酶霧化吸入，利于排痰。

(五)護理措施

1.遵醫(yī)囑正確給予抗感染治療，觀察藥物療效和副作用，有效地控制呼吸道感染。

鼓勵病人咳嗽。指導(dǎo)病人正確咳嗽，促進排痰。

對痰液較多或年老體弱、無力咳痰者，以祛痰為主，按醫(yī)囑使用祛痰劑或給予超聲霧化

吸入。注意霧化后和協(xié)助病人翻身后，進行背部叩擊。有利于分泌物的排出。

2.合理用氧，對呼吸困難伴低氧血癥者，采用低流量持續(xù)給氧，流量l~2L/min.每天

氧療時間不少于15小時.因熟睡時呼吸中樞興奮性降低或上呼吸道阻塞而缺氧加重，

為此睡眠時間不可間歇。

3.協(xié)助病人呼吸訓(xùn)練，改善呼吸狀態(tài)。

(1)縮唇呼氣：在呼氣時將口唇縮成吹笛子狀，氣體經(jīng)縮窄的口唇緩慢呼出，稱縮唇呼

氣。其作用是提高支氣管內(nèi)壓，防止呼氣時小氣道過早陷閉，以利肺泡氣排出。病人將

縮唇呼氣,融入腹式呼吸之中，便能有效增加呼吸運動的力量和效率,調(diào)動通氣的潛能。

(2)腹式呼吸：用鼻吸氣經(jīng)口呼氣，通過腹肌的主動舒張與收縮加強腹肌訓(xùn)練，可使呼

吸阻力減低，肺泡通氣量增加，提高呼吸效率。訓(xùn)練方法如下：

①以半臥位，膝半屈曲體位最適宜；立位時上半身略向前傾，可使腹肌放松，舒縮自如，

輔助呼吸肌及全身肌肉盡量放松，情緒安定，平靜呼吸；

②用鼻吸氣，經(jīng)口呼氣，呼吸緩慢而均勻，勿用力呼氣，吸氣時腹肌放松，腹部鼓起,

呼氣時腹肌收縮，腹部下陷。開始訓(xùn)練時，病人可將一手放在腹部，一手放在前胸，以

感知胸腹起伏，呼吸時應(yīng)使胸廓保持最小的活動度，呼與吸時間比例為2:1~3:1,每

日訓(xùn)練2次，每次10~15分鐘，熟練后可增加訓(xùn)練次數(shù)和時間，并可在各種體位時隨

時進行練習(xí)。

4.應(yīng)注重營養(yǎng)攝入，給予高熱量、高蛋白質(zhì)、高維生素飲食，防匚產(chǎn)氣影響膈肌運動，

少吃產(chǎn)氣食品。改善營養(yǎng)狀態(tài)，提高機體的免疫力。保證足夠的飲水量，有助于痰液的

稀釋。

5.全身運動鍛煉，結(jié)合呼吸訓(xùn)練能有效挖掘呼吸功能潛力。鍛煉方式、速度、距離，根

據(jù)病人身體狀況決定。

6.注意心理護理

7.健康教育

練習(xí)題：

1.慢性阻塞性肺氣腫最常繼發(fā)于

A支氣管哮喘

B肺結(jié)核

C慢性支氣管炎

D原發(fā)性支氣管肺癌

E肺源性心臟病

2.慢性支氣管炎最常見的并發(fā)癥

A老年肺氣腫

B代償性肺氣腫

C間質(zhì)性肺氣腫

D局灶性肺氣腫

E阻塞性肺氣腫

3.患者男性76歲，有慢性支氣管炎病史18年，一周前受涼后再次出現(xiàn)咳嗽、咳痰、

痰白質(zhì)粘，伴有呼吸困難、胸悶，以慢性支氣管炎合并慢性阻塞性肺氣腫入院治療?；?/p>

者最主要的護理問題是

A體液過多

B生活自理能力缺陷

C清理呼吸道無效

D營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量

E肺膿腫

第七節(jié)支氣管哮喘病人的護理

本節(jié)考點：

1.病因和發(fā)病機制

2.臨床表現(xiàn)

3.輔助檢查

4.護理措施

支氣管哮喘(簡稱哮喘)是常見病，此病初次發(fā)作可在任何年齡。哮喘是由多種細(xì)胞參

與的氣道慢性炎癥性疾病。

(-)病因及發(fā)病機制

1.病因和誘因

(1)過敏原：以吸入為主，如花粉、塵蜻、動物的毛屑、二氧化硫、氨氣等各種特異和

非特異性的吸入物。

(2)感染：也是哮喘急性發(fā)作常見的誘因，如病毒、細(xì)菌、原蟲、寄生蟲等感染。

(3)魚、蝦蟹、蛋類、牛奶等食物。

(4)其他：氣候變化、某些藥物、劇烈運動以及精神因素等均可誘發(fā)哮喘。

2.發(fā)病機制速發(fā)型及遲發(fā)型哮喘發(fā)生均與氣道的變應(yīng)性炎癥有關(guān)。

在哮喘發(fā)病中，多種細(xì)胞參與此過程，一一有肥大細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、中性

粒細(xì)胞等。這些炎癥細(xì)胞釋放炎癥介質(zhì)和細(xì)胞因子——如組胺、乙酰膽堿、白三烯、血

小板激活因子及前列腺素等物質(zhì)參與作用--使支氣管平滑肌痙攣，氣道黏膜水腫，腺

體分泌增多，一-引起支氣管廣泛狹窄、阻塞及哮喘發(fā)作。

氣道的變應(yīng)性炎癥直接損傷氣道上皮、上皮內(nèi)神經(jīng)末梢裸露，引起氣道高反應(yīng)性，使哮

喘反復(fù)發(fā)作，難以緩解。

(二)臨床表現(xiàn)

典型發(fā)作：發(fā)病前多有干咳、打噴嚏、流淚等現(xiàn)兆，隨即胸部緊悶，繼而出現(xiàn)發(fā)作性呼

氣性呼吸困難，伴有哮鳴音，痰粘稠、不易咳出，病人常被迫坐起。發(fā)作嚴(yán)重時，表現(xiàn)

為張口抬肩、大汗、喘氣費力、煩躁不安。甚至發(fā)案。在夜間或清晨發(fā)作和加重是哮喘

的特征之一。

嚴(yán)重的哮喘發(fā)作持續(xù)24小時以上，經(jīng)治療不易緩解者，稱之為哮喘持續(xù)狀態(tài).

(三)輔助檢查

1.血象檢查發(fā)作時可有嗜酸性粒細(xì)胞增高；并發(fā)感染者白細(xì)胞計數(shù)和中性粒細(xì)胞比例

增高。

2.動脈血氣分析

3.X線檢查哮喘發(fā)作時兩肺透亮度增加。

4.痰液檢查涂片可見較多的嗜酸性粒細(xì)胞及黏液栓；并發(fā)細(xì)菌感染時，痰培養(yǎng)、藥物

敏感試驗有助病原菌診斷和治療。

(四)治療原則

1.消除過敏原及引起哮喘的刺激因素。

2.應(yīng)用支氣管解痙劑

(1)也受體激動劑沙丁胺醇為輕度哮喘的首選藥，平喘效果迅速，可口服制劑或氣

霧劑吸入。

(2)茶堿類有松弛支氣管平滑肌作用，是中效支氣管擴張劑。常用口服，必要時用葡

萄糖注射液稀釋后靜脈注入或滴入。本藥有較強的堿性，局部刺激性強，不宜肌肉注射。

靜脈用藥速度過快或濃度過高，可強烈興奮心臟，引起頭暈、心悸、心律失常、血壓劇

降，嚴(yán)重者可致心跳驟停?；涡募」Ｋ兰把獕航档驼呓?。

(3)抗膽堿能藥物：如異丙托漠胺，具有舒緩支氣管、減少分泌物分泌的作用。與P2

受體激動劑聯(lián)合應(yīng)用有協(xié)同作用，對于夜間哮喘、痰多的病人尤其適用。

3.控制哮喘發(fā)作的抗炎藥物

(1)糖皮質(zhì)激素：是當(dāng)前控制哮喘最有效的抗炎藥物。用于中、重度哮喘，其作用抑制

氣道變應(yīng)性炎癥，降低氣道高反應(yīng)性。

常用：潑尼松口服30~40mg/d,癥狀緩解后逐漸減量＜10mg/d,然后停用。重癥者應(yīng)

及早靜脈給予琥珀氫化可的松或氫化可的松，病情控制后改為口服激素，一般不宜長期

應(yīng)用C

(2)色甘酸鈉及尼多酸鈉：是一種非糖皮質(zhì)激素抗炎藥。對預(yù)防運動和過敏原誘發(fā)的

哮喘最有效。

(3)抗生素：

(五)護理措施

1.提供安靜、舒適，溫度、濕度適宜的環(huán)境，濕度在50%~60機室溫維持在18~22℃,

保持空氣流通，不擺放花草，不使用羽毛制品。

2.給予營養(yǎng)豐富、高維生素、清淡流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，多吃水果和蔬菜，避免食用魚、

蝦、蛋等可能誘發(fā)哮喘的食物。

3.鼓勵病人飲水，水量＞2500ml/d。以補充丟失的水分，稀釋痰液，防止便秘。重癥者

應(yīng)給予靜脈補液，注意補液速度，及時糾正水、電解質(zhì)、酸堿失衡情況。

4.定期協(xié)助病人翻身、拍背，促使痰液排出。痰液黏稠時，遵醫(yī)囑給予祛痰藥物或使用

蒸氣吸入。無效者可用負(fù)壓吸弓I器吸痰。哮喘病人不宜使用超聲霧化吸入，因霧液刺激

可使支氣管痙攣使哮喘癥狀加重。

5.為病人調(diào)整舒適的坐位和半坐位，或于床上放置一橫跨病人腿部的小桌，令其伏于桌

上，以減少疲勞。

6.給氧：注意保持呼吸道通暢。呼吸困難明顯者遵醫(yī)囑給病人低流量鼻導(dǎo)管持續(xù)吸氧,

注意濕化吸氧。

7.常見并發(fā)癥為感染、呼吸衰竭及自發(fā)性氣胸。

8.預(yù)防哮喘復(fù)發(fā)。

練習(xí)題：

1.控制支氣管哮喘首選藥物

A糖皮質(zhì)激素

B抗膽堿能受體

C茶堿類

D肥大細(xì)胞穩(wěn)定劑

EB2受體激動劑

2.患者男性36歲，診斷為支氣管擴張，咳嗽、咳痰，痰量60ml/'天，最應(yīng)采取的護理

措施

A指導(dǎo)患者大量飲食

B采取體位引流

C機械吸痰

D鼓勵有效咳痰

E提供良好通風(fēng)環(huán)境

3.患者女性27歲，因春游賞花，出現(xiàn)咳嗽、咳痰伴喘息，呼氣性呼吸困難。查體：喘息

貌、口唇發(fā)蛇，在肺部聞及哮鳴音。診斷為支氣管哮喘，下列哪和是最有效地抗炎藥

A氨茶堿

B糖皮質(zhì)激素

C色甘酸鈉

D氯苯那敏

E沙丁胺醇

第八節(jié)慢性肺源性心臟病病人的護理

本節(jié)考點：

(1)臨床表現(xiàn)

(2)護理措施

(3)輔助檢查

慢性肺源性心臟病(簡稱慢性肺心病)是由于支氣管、肺、胸廓或肺動脈血管的慢性病

變弓I起肺結(jié)構(gòu)、功能異常，肺血管阻力增加，肺動脈高壓，右心負(fù)荷加重，以致右心室

肥厚、擴大，甚至發(fā)生右心衰竭的心臟病。肺心病主要由慢支并發(fā)阻塞性肺氣腫引起。

(-)病因及發(fā)病機制

1.病因

(1)約占80%~90%是由COPD引起。其次為支氣管哮喘、支氣管擴張、重癥肺結(jié)核、肺

塵埃沉著癥、慢性彌漫性肺間質(zhì)纖維化、結(jié)節(jié)病等。

(2)胸廓運動障礙性疾病，如脊柱后側(cè)凸以及各種原因造成的胸廓畸形和運動受限。

(3)肺血管疾病如肺小動脈栓塞等。

2.發(fā)病機制

(1)肺血管阻力增高的功能性因素：機體缺氧、高碳酸血癥及呼吸性酸中毒，使肺小動

脈收縮、痙攣，引起肺動脈高壓。其中缺氧是肺動脈高壓形成最重要的因素。

(2)右心室肥大和右心功能不全長期肺循環(huán)阻力增高，右心負(fù)荷加重，發(fā)生右心室

代償性肥厚。隨著病情發(fā)展，肺動脈壓進一步增高，超過右心室的負(fù)荷時，七心失代償，

排血量下降、舒張末壓增高，導(dǎo)致右心室擴大和右心衰竭。

(-)臨床表現(xiàn)

根據(jù)肺、心功能情況將肺心病分為代償期和失代償期。

1.肺、心功能代償期支氣管肺部及胸廓原發(fā)疾病的癥狀和體征。活動后心悸、呼吸困

難，有呼吸道感染時咳嗽加劇，痰量增多。

2.肺、心功能失代償期

(1)呼吸衰竭肺功能不全的晚期表現(xiàn)。

呼吸困難加重，明顯發(fā)生，心率加快和腦功能紊亂。常有頭痛、失眠、食欲下降，白天

嗜睡，甚至出現(xiàn)表情淡漠、神志恍惚、諾妄等肺性腦病的表現(xiàn)。

（2）心力衰竭以右心衰竭為主。

心悸，以及消化道淤血癥狀，如食欲不振、腹脹、惡心等；體循環(huán)淤血的體征，如頸靜

脈怒張、肝大且有壓痛、肝頸靜脈回流征陽性、下肢水腫、重者可有腹水。少數(shù)病人可

出現(xiàn)肺水腫及全心衰竭的體征c肺性腦病是慢性肺心病死亡的主要原因。

（三）輔助檢查

1.X線檢查除肺、胸基礎(chǔ)疾患的X線征象外，尚有肺動脈高壓和右心室肥大的征象。

皆為診斷肺心病的主要依據(jù),

2.血象檢查紅細(xì)胞和血紅蛋白可升高，急性感染時白細(xì)胞總數(shù)增加或有核左移。

3.血氣分析低氧血癥和（或）高碳酸血癥，如Pa02<60mmHg和（或）PaCaASOmmHg

時，表示有呼吸衰竭,

4.心電圖檢查主要表現(xiàn)為右心室肥大和右心房肥大。

5.肝功能檢查

（四）治療原則

肺心病的治療以治肺為本，治心為輔為原則

1.急性加重期治療

（1）控制感染：根據(jù)感染的環(huán)境或痰涂片、痰培養(yǎng)和藥敏選用抗生素。

（2）維持呼吸道通暢，糾正缺氧和二氧化碳潴留。通常采用低濃度、低流量持續(xù)給氧，

流量l~2L/min,24小時持續(xù)不間斷吸氧使用止喘、祛痰藥，翻身、背部叩擊、霧

化吸入等，是保持氣道通暢的重要措施

（3）強心、利尿治療：為避免大量利尿引起的血液濃縮、痰液黏稠，加重氣道阻塞及低

血鉀癥。肺心病使用利尿劑是以緩慢、小量、間歇為原則。如氫氯嗟嗪25111g,1~3次

/日，一般不超過4天，尿多時需加10與枸椽酸鉀10ml,3次/日。重度或急需者可用

映塞米20mg。當(dāng)感染控制和呼吸功能改善后，心衰控制仍不滿意的可加用強心藥。因肺

心病人長期處于缺氧狀態(tài)，對洋地黃類藥物的耐受性低，容易中毒，故使用洋地黃類藥

時應(yīng)以快速、小劑量為原則，用藥前要積極糾正缺氧和低血鉀癥，用藥過程中密切觀察

藥物毒副作用。

2.緩解期治療

主要是積極治療原發(fā)病，減少急性發(fā)作，改善心肺功能。

（五）護理措施

1.及時清除痰液，改善肺泡通氣鼓勵病人咳嗽，給予拍背，促進痰液排出，改善肺泡通

氣。特別對休弱臥床的病人，同時注意每2~3小時幫助翻身1次，及時清除痰液。對

神志不清者，可進行機械吸痰，需注意無菌操作，抽吸壓力要適當(dāng)，動作輕柔，每次抽

吸時間不超過15秒，以免加重缺氧。

2.持續(xù)低流量吸氧:氧濃度一般在25%?29%,氧流量l~2L/min,必要時可通過面罩或

呼吸機給氧，吸入的氧必須濕化。

低濃度給氧的依據(jù)是：失代償期病人多為慢性H型呼衰，患者的呼吸中樞對C02刺激的

敏感性降低，甚至已處于抑制狀態(tài)，呼吸中樞興奮主要依靠缺氧對外周化學(xué)感受器的刺

激作用，當(dāng)吸入氧濃度過高時，隨缺氧的短暫改善，解除了缺氧對中樞的興奮作用，結(jié)

果使呼吸受到抑制，CO「潴留增加，甚至誘發(fā)肺性腦病。采取持續(xù)低流量給氧，既提高

Pa02,改善缺氧，又不加重CO?的潴留。

3.有水腫的病人:宜限制水、鹽攝入；準(zhǔn)確記錄24小時出入液量,按醫(yī)囑應(yīng)用利尿劑,

盡可能白天使用利尿劑，避免夜間因排尿頻繁而影響睡眠，注意觀察水腫變化，特別是

能尾部以及下垂部位有無水腫，有無并發(fā)壓瘡。作好皮膚護理，避免皮膚長時間受壓。

4.改善營養(yǎng)狀況，應(yīng)攝入高蛋白、高維生素、易消化及低鹽飲食。

5.慎用鎮(zhèn)靜劑病人煩躁不安時，應(yīng)警惕呼吸衰竭、電解質(zhì)紊亂等情況發(fā)生，切勿隨意

使用安眠、鎮(zhèn)靜劑，以免誘發(fā)或加重肺性腦病。

練習(xí)題：

1.慢性肺源性心臟病、心功能矢代償期最突出的表現(xiàn)

A休克

B昏迷

C出血

D心力衰竭

E呼吸衰竭

2.慢性肺源性心臟病急性加重期患者應(yīng)慎用

A鎮(zhèn)靜劑

B解痙平喘

C呼吸性粉劑

D抗感染

E祛痰劑

3.患者女性76歲，慢性肺源性心臟病患者發(fā)生右心衰竭，首選地治療措施

A用利尿劑降低心臟前負(fù)荷

B用洋地黃藥物增加心臟泵功能

C用血管擴張劑降低右心前后負(fù)荷

D控制呼吸道感染，改善呼吸功能，糾正缺氧和二氧化碳潴留

E氣管插管機械通氣

第十節(jié)呼吸衰竭病人的護理

本節(jié)考點：

1.病因及臨床表現(xiàn)

2..輔助檢查

3.護理措施

由于各種原因引起的肺通氣和（或）換氣功能嚴(yán)重障礙，以致在靜息狀態(tài)下不能進行有

效的氣體交換，導(dǎo)致缺氧和（或）二氧化碳潴留，從而出現(xiàn)一系列生理功能和代謝紊亂

的臨床綜合征，稱之為呼吸衰竭，簡稱呼衰。

診斷的依據(jù)常以動脈血氣分析為根據(jù)，在海平面、靜息狀態(tài)、呼吸空氣情況下，當(dāng)動脈

血氧分壓（PaO2）<60mmHg和（或）動脈血二氧化碳分壓（PaC02）>50nm】Hg即為呼吸

衰竭,

一、病因及發(fā)病機制

（一）病因

在我國以慢性呼吸道疾病引起者最為常見。

1.氣道阻塞性疾?。喊ǎ孩俸粑兰膊∪缟虾粑拦Ｗ琛⒙灾夤苎?、支氣管哮

喘等；②肺組織病變，如肺部感染、肺水腫、重癥肺結(jié)核、彌漫性肺纖維化、矽肺、成

人型呼吸窘迫綜合征等；③胸廓病變，如胸廓畸形、外傷、大量胸腔積液、手術(shù)創(chuàng)傷和

氣胸等；④肺血管疾病，如肺毛細(xì)血管瘤、肺血管栓塞等。2.神經(jīng)系統(tǒng)及呼吸肌肉疾病

腦血管病變、腦炎、腦外傷、脊髓灰質(zhì)炎、藥物中毒、多發(fā)性神經(jīng)炎、肌萎縮側(cè)束硬化、

重癥肌無力、電擊等抑制呼吸中樞。

（-）分類

1.按照動脈血氣分類：

（1）呼衰分類可分為低氧血癥型（I型呼衰）和高碳酸血癥型（II型呼衰），前者僅

有Pa0a下降，PaCU降低或正常，后者為PaCOe升高，同時有Pa0a下降。

（2）2。按發(fā)病急緩：還可根據(jù)呼衰發(fā)病的緩急分為急性呼衰和慢性呼衰。

一、急性呼吸衰竭

（-）病因：呼吸系統(tǒng)疾病、急性顱內(nèi)感染、脊髓灰質(zhì)炎等損傷神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)

（二）臨床表現(xiàn)：急性呼吸衰竭的臨床表現(xiàn)主要是低氧血癥所致的呼吸困難和多臟器功

能障礙

1.呼吸困難：最早出現(xiàn)的癥狀，胸悶、憋發(fā)、呼吸費力、喘息等是患者最常見的主訴。

呼吸頻率、節(jié)律和幅度均可發(fā)生變化。呼吸道梗阻呈現(xiàn)吸氣性呼吸困難，伴“三凹征”，

同時伴有干咳及高調(diào)吸氣相哮鳴音。

慢性阻塞性肺疾病為呼氣性呼吸困難，出現(xiàn)點頭或提肩呼吸等伴有輔助呼吸肌參與呼吸

系運動的體征。肺實質(zhì)炎癥、胸廓運動受限時，表現(xiàn)為混合性呼吸困難，即吸氣和呼氣

同樣費力。呼吸淺快。嚴(yán)重者C）麻醉可引起呼吸停止。中樞性呼吸衰竭呈現(xiàn)潮式、間

歇或抽泣樣呼吸。

2.發(fā)絹以低氧血癥為主，是呼吸衰竭的典型表現(xiàn)，

原因：血中還原血紅蛋白的增加所致。

判斷：當(dāng)SaO?低于85%時可在血流豐富的口唇、指甲等處出現(xiàn)發(fā)綃。因通氣不足或通氣

與血流比例失調(diào)所引起的發(fā)絹，吸氧數(shù)分鐘后口唇可轉(zhuǎn)紅。

影響發(fā)維的因素有：①紅細(xì)胞增多時發(fā)組明顯、貧血者不明顯或不出現(xiàn)；②嚴(yán)重休克者

即使PaO?正常，也可出現(xiàn)發(fā)絹；③皮膚色素和心功能等。

3.精神、神經(jīng)癥狀急性缺氧可出現(xiàn)精神錯亂、躁狂、昏迷、抽搐等癥狀。慢性缺氧出

現(xiàn)智力或定向障礙。輕度CO?潴留表現(xiàn)為多汗、煩躁、白天嗜睡、夜間失眠等興奮癥狀。

隨著ca潴留的加重導(dǎo)致ca麻醉發(fā)生肺性腦病則表現(xiàn)神志淡漠，甚至請妄、間歇抽

搐、撲翼樣震顫、視乳頭水腫、昏踵、昏迷等，重者可因肺水腫、腦疝、累及腦干時抑

制呼吸而死亡。

4.血液循環(huán)系統(tǒng)癥狀

早期心率增快、血壓升高；因腦血管擴張產(chǎn)生搏動性頭痛；晚期嚴(yán)重缺氧，酸中毒時,

引起循環(huán)衰竭、血壓下降、心律緩慢、心律失常、心臟停搏，COz潴留出現(xiàn)皮膚潮紅、濕

暖多汗「慢性缺6和co「潴留引起肺動脈高壓，可發(fā)生右心衰竭，出現(xiàn)體循環(huán)淤血體征。

5.其他器官、系統(tǒng)損害嚴(yán)重呼吸衰竭對肝、腎功能和消化系統(tǒng)都有影響。如：上消化道

出血、黃疸、谷丙轉(zhuǎn)氨酶升高、蛋白尿、紅細(xì)胞尿、尿素氮升高，上述癥狀隨著缺氧和

C0?潴留的糾正可消失。

三、輔助檢查

血氣分析Pa02<60mmHg,PaCO2>50nunHg,Sa02<75%o血液酸堿度(pH);正常值7.35~

7.45,代償性酸中毒或堿中毒，pH在正常范圍；低于7.35為失代償性酸中毒，高于7.45

為失代償性堿中毒.

四、治療原則

呼衰治療的基本原則是：保持呼吸道通暢；正確應(yīng)用氧療，糾正缺氧；增加通氣量，改

善CO?潴留；及時糾正酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂；積極處理原發(fā)病或誘因。維持心、腦、

腎等重要臟器的功能，預(yù)防和治療并發(fā)癥。

五、護理措施

1.一般護理

(1)休息與活動：根據(jù)病情，指導(dǎo)病人安排適當(dāng)?shù)幕顒恿俊Ｖ笇?dǎo)病人在活動時盡量節(jié)省

體力，幫助病人制定減輕呼吸困難。同時增強生活自理能力的計劃。

(2)協(xié)助和指導(dǎo)病人取半臥位或取坐位，促進和指導(dǎo)病人進行有效的呼吸。如趴伏在

床上桌，借此增加輔助吸氣肌的效能，促進肺膨脹。指導(dǎo)、教會病情穩(wěn)定的病人縮唇和

腹式呼吸，通過腹式呼吸時膈肌的運動和縮唇呼吸促使氣體均勻而緩慢地呼出，增加肺

的有效通氣量，以減少肺內(nèi)殘氣量，改善通氣功能。

2.病情觀察與搶救密切觀察病人呼吸困難的程度，評估病人的呼吸頻率、節(jié)律和深度、

使用輔助呼吸肌的情況。定時聽診肺部，監(jiān)測生命體征，評估有無異常呼吸音、有無咳

嗽以及能否有效的咳痰，并記錄痰的色、質(zhì)、量。正確留取痰液檢查標(biāo)本，發(fā)現(xiàn)痰液出

現(xiàn)特殊氣味、痰液量、色及黏稠度等發(fā)生變化，應(yīng)及時與醫(yī)生聯(lián)系，以便調(diào)整治療方案。

監(jiān)測動脈血氣。評估意識狀況及神經(jīng)精神癥狀，觀察缺及C02潴留的癥狀和體征，觀

察有無肺性腦病癥狀，如有異常應(yīng)及時與醫(yī)生聯(lián)系?；杳圆∪诉€要檢查瞳孔大小及對光

反射、肌張力、腱反射及病理征。

發(fā)現(xiàn)病情變化及時搶救，迅速準(zhǔn)備好有關(guān)搶救用品，及時準(zhǔn)確作好各項搶救配合，提高

搶救成功率。預(yù)測病人是否需要面罩、氣管插管或氣管切開行機械輔助呼吸。

3.氧療的護理對n型呼吸衰竭病人應(yīng)給予低濃度(25%~29%)、低流量(l-2L/min)

鼻導(dǎo)管持續(xù)吸氧，以免缺氧糾正過快引起呼吸中樞抑制。如配合使用呼吸機和呼吸中樞

興奮劑可稍提高給氧濃度。若呼吸過緩或意識障礙嚴(yán)重，須警惕二氧化碳潴留加重。(護

理措施參見慢性阻塞性肺氣腫)。

4.心理護理教會病人自我放松等各種緩解焦慮的辦法，讓病人說出或?qū)懗鲆鸹蚣觿?/p>

焦慮的因素，以緩解呼吸困難，改善通氣。

5.用藥護理

(1)遵醫(yī)囑使用呼吸興奮劑尼可剎米，必須保持呼吸道通暢，注意觀察用藥后反應(yīng)，及

時調(diào)整用藥量和給藥速度。

(2)II型呼吸衰竭病人禁用對呼吸有抑制作用的藥物，如嗎啡等，慎用其他鎮(zhèn)靜劑，如

地西泮等。

(3)按醫(yī)囑正確使用抗生素，以控制肺部感染。密切注意觀察療效與副作用。

二、慢性呼吸衰竭：出現(xiàn)伴有⑩潴留時，表現(xiàn)先興奮后抑制，有晝夜顛倒現(xiàn)象，切忌

用鎮(zhèn)靜或催眠藥.

L臨床表現(xiàn)：嚴(yán)重低氧血癥和急性進行性呼吸窘迫，最早出現(xiàn)呼吸加快并呈今年行性加

重，不能用通常的吸氧療法改善。

2.治療原則：改善肺氧和功能，糾正缺氧，生命支持，保護器官功能，防治并發(fā)癥和治

療基礎(chǔ)疾病

機械通氣需要盡早應(yīng)用，目的是維持適當(dāng)?shù)臍怏w交換。用庫存血1周以上的血時應(yīng)用微

過濾器以免發(fā)生微栓塞加重ARDS

3?護理措施：迅速糾正低氧血癥。遵醫(yī)囑高濃度(>50%)、高流量(4-61/min),給氧過

程中濕化。

練習(xí)題：

1.糾正缺氧和二氧化碳潴留最重要的措施

A氧療方法

B增加通氣量

C保持氣道通暢

D提高呼吸系統(tǒng)興奮性

E糾正酸堿平衡失調(diào)

2.呼吸衰竭患者出現(xiàn)下列那種情況考慮應(yīng)用呼吸興奮劑

A吸氧后仍有呼吸困難

B吸氧后仍有嗜睡、神志恍惚現(xiàn)象

C吸氧后呼吸明顯受抑制，通氣量不足時

D導(dǎo)致呼吸衰竭的原因為COPD

E吸氧后心率增快、血壓下降明顯

3.患者男性68歲，有COPD病史，因近日咳嗽、咳痰、氣急明顯，又出現(xiàn)神志不清,

發(fā)組，血氣分析提示PH7.3,PaO240mmHg?PaC0270mmHg,應(yīng)給予

A高濃度、高流量持續(xù)吸氧

B高濃度、高流量間斷吸氧

C低濃度、低流量持續(xù)吸氧

D低濃度、低流量間斷吸氧

E酒精濕化給氧

第二章循環(huán)系統(tǒng)疾病病人的護理

第二節(jié)心功能不全病人的護理

本節(jié)考點：

(1)慢性心力衰竭的病因及發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)、心功能分級、治療要點、護理措施

(2)急性心力衰竭病因、臨床表現(xiàn)、治療要點、護理措施

心力衰竭是指各種心臟疾病引起心肌收縮力下降，心排出量不能滿足機體代謝的需要，

器官、組織血液灌注不足，同時出現(xiàn)肺循環(huán)和體循環(huán)淤血表現(xiàn)的一種綜合征。或是心肌

收縮力尚可，心排出量維持正常，但由于異常增高的左心室充盈壓，使肺靜脈血液回流

受阻而導(dǎo)致肺循環(huán)淤血，稱之為舒張性心力衰竭。心力衰竭時通常伴有肺循環(huán)和(或)

體循環(huán)淤血，故亦稱為充血性心力衰竭C

心力衰竭的臨床類型：

按其發(fā)展速度可分為急性和慢性兩種，以慢性居多；

按其發(fā)生的部位可分為左心、右心和全心衰竭；

按有無舒縮功能障礙又可分為收縮性和舒張性心力衰竭。

一、慢性心力衰竭病人的護理

慢性心力衰竭亦稱為充血性心力衰竭，發(fā)病率、死亡率高。是多數(shù)心血管疾病的終末階

段，也是最主要的死亡原因，心力衰40%o

心功能分級

根據(jù)臨床表現(xiàn)和活動能力，心功能分為四級：

心功能I級病人表現(xiàn)為休力活動不受限制.

心功能n級病人表現(xiàn)為體力活動輕度受限制，日?；顒涌梢饸饧?、心悸。

心功能m級病人表現(xiàn)為體力活動明顯受限制，稍事活動即引起氣急、心悸，有輕度臟器

淤血體征。

心功能w級病人表現(xiàn)為體力活動重度受限制，休息狀態(tài)下也氣急、心悸，有重度臟器淤

血體征。

(―)病因和誘因

1.病因

(1)心肌損害：如冠心病心肌缺血、心肌梗死；

(2)心臟負(fù)荷過重：

1)容量負(fù)荷(前負(fù)荷)過重：

見于二尖瓣、主動脈瓣關(guān)閉不全；房間隔缺損、室間隔缺損、動脈導(dǎo)管未閉；以及伴有

全身血容量增多疾病，如甲狀腺功能亢進癥、慢性貧血等。

2)壓力負(fù)荷(后負(fù)荷)過重：見于高血壓、主動脈瓣狹窄、肺動脈高壓、肺動脈瓣狹窄

等；以及左、右心室收縮期射血阻力增加的疾病。

2.誘發(fā)和加重心力衰竭的因素

(1)感染：特別是呼吸道感染。

(2)生理或心理壓力過大：勞累過度、精神緊張、情緒激動等。

(3)循環(huán)血量增加或銳減：如輸液過多過快、攝入高鈉食物、妊娠及大量失血、嚴(yán)重脫

水等。

(4)嚴(yán)重心律失常：尤其是各類快速心律失常，如心房顫動。

(5)治療不當(dāng)：如洋地黃用量不足或過量、不恰當(dāng)應(yīng)用某些抑制心肌收縮力的藥物等。

(6)其他：各種原因引起的水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂；合并甲狀腺功能亢進、貧血、

肺栓塞等。

發(fā)病率隨年齡增長而升高。男性多于女性。

(二)臨床表現(xiàn)

1.左心衰竭：以肺淤血和心排血量降低表現(xiàn)為主要表現(xiàn)。

1)程度不同的呼吸困難：

勞力性呼吸困難是左心衰竭最早出現(xiàn)的癥狀。系因活動使回心血量增加，左心房壓力升

高，加重了肺淤血。表現(xiàn)為體力活動時發(fā)生或加重，休息后緩解或消失；夜間陣發(fā)性呼

吸困難為左心衰竭的典型表現(xiàn)。嚴(yán)重心衰時，病人可出現(xiàn)端坐呼吸，可出現(xiàn)急性肺水腫，

是左心衰竭最嚴(yán)重的形式。

2）咳嗽、咳痰和咯血：

咳嗽、咳痰是肺泡和支氣管黏膜淤血所致。開始常在夜間發(fā)生，坐位或立位時可減輕,

痰呈白色漿液性泡沫狀，偶可見痰中帶血絲

長期慢性淤血時肺靜脈壓力升高，導(dǎo)致肺循環(huán)和支氣管血液循環(huán)之間形成側(cè)支，在支氣

管黏膜下形成擴張的血管，此種血管一旦破裂可引起大咯血。

3）疲倦、乏力、頭暈、心慌：上述表現(xiàn)是由于心排血量降低，心、腦、骨骼肌等血液灌

注不足及代償性心率加快所致。

4）尿少及腎功能損害癥狀：嚴(yán)重左心衰竭時血液進行再分配，首先是腎血流量明顯減

少，病人出現(xiàn)少尿。長期慢性腎血流量減少可出現(xiàn)血尿素氮、肌酊升高并可有腎功能不

全的相應(yīng)癥狀。

（2）體征

1）肺部濕啰音：由于肺毛細(xì)血管內(nèi)壓增高，液體可滲到肺泡出現(xiàn)濕啰音，隨著病情由輕

到重，啰音可從局限于肺底至全肺。特點為啰音位于病人身體的低垂部位。

2）心臟體征：除原發(fā)心臟病固有體征外，慢性左心衰的病人一般會有心臟擴大，肺動脈

瓣聽診區(qū)第二心音亢進及舒張期奔馬律。

2.右心衰竭：主要表現(xiàn)體循環(huán)淤血，消化道癥狀：腹脹、食欲減退、惡心、嘔吐是右心

衰竭最常見的表現(xiàn)，系因胃腸道及肝臟淤血所致。。

體征

1）水腫：首先出現(xiàn)于身體的低垂部位，常為可壓陷性及對稱性，嚴(yán)重者可出現(xiàn)胸腔積

液，均由體靜脈壓升高所致。

2）頸靜脈征：頸岸脈搏動增強、充盈、怒張是右心衰竭的最主要體征，

肝頸靜脈反流征則更具特征性。

3）肝大：肝大一般發(fā)生在皮下水腫之前，肝臟因淤血而腫大，伴壓痛，持續(xù)慢性右心衰

竭可致心源性肝硬化，晚期可發(fā)生黃疸、大量腹水及肝功能受損。

4）心臟體征：除原有心臟病的固有體征外，右心衰竭可因右心室擴大而出現(xiàn)三尖瓣關(guān)

閉不全的反流性雜音。

3.全心衰竭：右心衰繼發(fā)于左心衰而形成的全心衰，因右心排血量減少，陣發(fā)性呼吸困

難等肺淤血癥狀反而有所減輕。擴張型心肌病等表現(xiàn)為左、右心室同時衰竭者，肺淤血

征往往不很嚴(yán)重。

(四)治療原則

1.治療病因、消除誘因

控制高血壓,應(yīng)用藥物、介入或手術(shù)治療改善冠心病心肌缺血，心瓣膜病的手術(shù)治療等。

積極控制感染，對于心室率較快的心房顫動，及時復(fù)律或控制心室率，?甲狀腺功能亢進

癥注意予以糾正。

2.減輕心臟負(fù)擔(dān)

(1)休息：限制體力活動，避免精神緊張，減輕心臟負(fù)荷。

(2)飲食：應(yīng)低鈉飲食，同時要少食多餐。水腫明顯時應(yīng)限制水的攝入量.

(3)吸氧：給予持續(xù)氧氣吸入，流量2~4L/min,增加血氧飽和度，改善呼吸困難。

(4)利尿劑應(yīng)用：可排出體內(nèi)潴留的體液，減輕心臟前負(fù)荷，改善心功能。

常用的利尿劑有：

①排鉀利尿劑：阻礙鈉、鉀、氯化物的重吸收，達(dá)到利尿目的。此類利尿劑主要為嘎嗪

類利尿劑如氫氯嘎嗪；其他利尿劑如吠塞米、丁服胺。

排鉀利尿劑主要副作用：是可引起低血鉀，應(yīng)補充氯化鉀或與保鉀利尿劑同用；嘎嗪類

利尿劑可抑制尿酸排泄，引起高尿酸血癥，大劑量長期應(yīng)用可影響膽固醇及糖的代謝,

應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測；

②保鉀利尿劑：排鈉和氯化物，潴留鉀。常用的有：螺內(nèi)酯、氨苯蝶嚏。利尿作用弱，

常與排鉀利尿劑合用，加強利尿減少排鉀。

3.擴血管藥物應(yīng)用

通過擴張小動脈，減輕心臟后負(fù)荷；

通過擴張小靜脈，減輕心臟前負(fù)荷。

(1)擴張小靜脈制劑：臨床上以硝酸酯制劑為主。如硝酸甘油，每次0.3~0.6mg舌下

含服,可重復(fù)使用，重癥病人可靜脈點滴；硝酸異山梨醇(消心痛)2.5~10咽舌下含

化，每4小時一次或5~20mg口服，每日3~4次。

(2)擴張小動脈制劑：如血管緊張素轉(zhuǎn)換酶(ACE)抑制劑的卡托普利、貝那普利；屋

受體阻滯劑的哌哩嗪等；直接舒張血管平滑肌的制劑如雙脫屈嗪等。

4.正性肌力藥物應(yīng)用：是治療心力衰竭的主要藥物，具有增強心肌收縮力作用，適于：

治療以收縮功能異常為特征的心力衰竭，尤其對心腔擴大引起的低心排出量心力衰竭，

伴快速心律失常的病人作用最佳。

(1)洋地黃類藥物：是臨床最常用的強心藥物，具有正性肌力和減慢心率作用，在增加

心肌收縮力的同時，不增加心肌耗氧量。

1)應(yīng)用洋地黃類藥物的適應(yīng)證：充血性心力衰竭，尤其對伴有心房顫動和心室率增快

的心力衰竭，對心房顫動、心房撲動和室上性心動過速均有效。

2)應(yīng)用洋地黃類藥物的禁忌證：嚴(yán)重房室傳導(dǎo)阻滯；肥厚性梗阻型心肌??；急性心肌

梗死24小時內(nèi)不宜使用；

洋地黃中毒或過量者為絕對禁忌證。

3)常用洋地黃制劑有：

地高辛：為口服制劑，使用維持量的給藥方法即維持量法，0.25mg,1次/日。此藥口

服后2~3小時血濃度達(dá)高峰，4~8小時獲最大效應(yīng)，半衰期為L6天，連續(xù)口服7天

后血漿濃度可達(dá)穩(wěn)態(tài)。適用于中度心力衰竭的維持治療。

毛花昔丙：為靜脈注射制劑，注射后1。分鐘起效，1~2小時達(dá)高峰，每次0.2~0.4mg,

稀釋后靜脈注射，24小時總量0.8~1.2mg。適用于急性心衰或慢性心衰加重時，尤其

適用于心衰伴快速心房顫動者。

4)洋地黃類藥物毒性反應(yīng)：藥物的治療劑量和中毒劑量接近，易發(fā)生中毒。

易導(dǎo)致洋地黃中毒的情況主要有：急性心肌梗死急性心肌炎弓I起的心肌損害；低血鉀、

嚴(yán)重缺氧、腎衰竭；

老年人等情況

常見毒性反應(yīng)有：

胃腸道表現(xiàn)：食欲下降、惡心、嘔吐等

神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：頭暈、頭痛、視力模糊、黃視綠視等

心血管系統(tǒng)表現(xiàn)：是洋地黃類藥物較嚴(yán)重的毒性反應(yīng)，常出現(xiàn)各種心律失常，室早二聯(lián)

律最為常見，尚有室上性心動過速伴房室傳導(dǎo)阻滯、房室傳導(dǎo)阻滯、竇性心動過緩等，

長期心房顫動患者使用洋地黃后心律變得規(guī)則，心電圖ST波出現(xiàn)魚鉤樣改變，應(yīng)注意

有發(fā)生洋地黃中毒的危險。

(2)B受體興奮劑：常用的有多巴酚丁胺、多巴胺靜脈點滴，由小劑量開始，逐漸增

加用量。適用于急性心肌梗死伴^力衰竭的病人；小劑量多巴胺能擴張腎動脈，增加腎

血流量和排鈉利尿，從而用于充血性心力衰竭的治療，大劑量多巴胺可維持血壓，用于

心源性休克的治療。

(3)磷酸二酯酶抑制劑：常用的有氨力農(nóng)、米力農(nóng)等，具有正性肌力作用和擴張周圍血

管作用，可緩慢靜脈滴注，宜短期使用。

5.B受體阻滯劑：可對抗代償機制中交感神經(jīng)興奮性增強這一效應(yīng)，從而降低病人死亡

率、住院率，提高其運動耐量。常用藥物有卡維地洛、美托洛爾等。但B受體阻滯劑

有負(fù)性肌力作用，臨床應(yīng)用應(yīng)十分慎重。僅小劑量應(yīng)用于以舒張功能不全為特征的輕、

中度心力衰竭的治療。

(五)護理措施

1.休息與活動：根據(jù)病人心功能分級決定活動量，盡量保證病人體力和精神休息，以減

輕心臟負(fù)荷。督促病人堅持動靜結(jié)合，循序漸進增加活動量。同時監(jiān)測活動中有無呼吸

困難、胸痛、心悸、疲勞等癥狀，如有不適應(yīng)停止活動，并以此作為限制最大活動量的

指征。

一般心功能I級：不限制一般的體力活動，但避免劇烈運動和重體力勞動。

心功能H級：可適當(dāng)輕體力工作和家務(wù)勞動，強調(diào)下午多休息。

心功能III級：日常生活可以自理或在他人協(xié)助下自理，嚴(yán)格限制一般的體力活動。

心功能W級：絕對臥床休息，生活需要他人照顧。可在床上做肢體被動運動和翻身，逐

步過渡到坐床邊或下床活動。當(dāng)病情好轉(zhuǎn)后，鼓勵病人盡早作適量的活動，防止長期臥

床易導(dǎo)致靜脈血栓形成、肺栓塞、便秘、褥瘡的發(fā)生。

2.病情觀察：注意觀察水腫的消長情況，每日測量體重，準(zhǔn)確記錄出入量。監(jiān)測病人呼

吸困難的程度、發(fā)維情況、肺啰音的變化以及血氣分析和血氧飽和度等變化，根據(jù)缺氧

的輕重程度調(diào)節(jié)氧流量和給氧方式。保持大便通暢，必要時可使用緩瀉劑。

3.輸液的護理：控制輸液量和速度，以防誘發(fā)急性肺水腫。

4.飲食護理：給予高蛋白、高維生素的易消化清淡飲食，注意補充營養(yǎng)，改善病人營養(yǎng)

狀況。少量多餐，避免過飽；限制水、鈉攝入，限制含鈉量高的食品如腌制品、海產(chǎn)品、

發(fā)酵面食、罐頭、味精、啤酒、碳酸飲料等。每日食鹽攝入量少于5g,服利尿劑者可適

當(dāng)放寬。

5.用藥護理

(1)使用利尿劑的護理：

遵醫(yī)囑正確使用利尿劑，并注意有關(guān)副作用的觀察和預(yù)防。監(jiān)測血鉀及有無乏力、腹脹、

腸鳴音減弱等低鉀血癥的表現(xiàn)，同時多補充含鉀豐富的食物，如深色蔬菜、瓜果、紅棗、

菇類、豆類等，必要時遵醫(yī)囑補充鉀鹽?？诜a鉀宜在飯后或?qū)⑺畡┡c果汁同飲，以減

輕胃腸道不適；靜脈補鉀時每500ml液體中氯化鉀含量不宜超過1.5g。

應(yīng)用保鉀利尿劑需注意有無胃腸道反應(yīng)、嗜睡、乏力、皮疹，高血鉀等副反應(yīng)。利尿劑

的應(yīng)用時間選擇早晨或日間為宜，避免夜間排尿過頻而影響病人的休息。

（2）使用洋地黃的護理：

1）嚴(yán)格遵醫(yī)囑給藥，當(dāng)病人脈搏＜60次/分或節(jié)律不規(guī)則應(yīng)暫停服藥并通知醫(yī)生。靜

脈給藥時務(wù)必稀釋后緩慢靜注，并同時監(jiān)測心率、心律及心電圖變化。

2）注意不與奎尼丁、普羅帕酮（心律平）、維拉帕米（異搏定）、鈣劑、胺碘酮等藥物合

用，以免增加藥物毒性。

3）應(yīng)嚴(yán)密觀察病人用藥后毒性反應(yīng)，監(jiān)測血清地高辛濃度。

4）洋地黃類藥物毒性反應(yīng)的處理：

立即停用洋地黃類藥；

停用排鉀利尿劑；

積極補充鉀鹽；

快速糾正心律