胺碘酮的臨床應(yīng)用

北京大學(xué)人民醫(yī)院王立群

多通道作用

——廣泛阻滯鉀通道(III類藥物)：同時(shí)抑制慢激活、快激活及超快激活的延遲整流鉀電流（IKs、IKr、IKur），阻滯內(nèi)向整流鉀電流（IK1）。

不同于其它純Ⅲ類藥（選擇阻滯），具有一定的使用依賴性，盡管延長(zhǎng)QT，極少產(chǎn)生尖端扭轉(zhuǎn)型室速。——輕度阻滯鈉通道

具有使用依賴性，但不同于其它Ⅰ類藥，促心律失常少，不增加死亡率，不抑制心功能多通道作用——輕度阻滯鈣通道

抑制早期后除極(EAD)和延遲后除極(DAD)減少尖端扭轉(zhuǎn)型室速——非競(jìng)爭(zhēng)性抑制α、β腎上腺素能受體

削弱交感腎上腺系統(tǒng)活性，抑制急性期的電不穩(wěn)定性，利于VT/VF防治?？剐穆墒СＷ饔媒档透]房結(jié)和房室交界區(qū)的自律性延長(zhǎng)各部位心肌動(dòng)作電位時(shí)程和有效不應(yīng)期減慢心房、房室結(jié)和房室旁路的傳導(dǎo)（對(duì)房室旁路前傳的抑制作用強(qiáng)于逆?zhèn)鳎┧幚碜饔?一)血流動(dòng)力學(xué)作用降低外周阻力，減慢心率，從而降低心肌耗氧量直接作用于冠脈血管平滑肌，增加冠脈流量降低主動(dòng)脈壓和外周阻力，從而維持心輸出量口服負(fù)性肌力作用輕或無(wú)藥理作用(二)心電圖改變RR間期延長(zhǎng)PR間期延長(zhǎng)QT間期延長(zhǎng)QRS波通常不增寬可出現(xiàn)獨(dú)特的分裂雙峰T波代謝特點(diǎn)藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)：負(fù)荷期和半衰期長(zhǎng)并且因人而異口服靜脈

達(dá)峰時(shí)間(Tmax)2.5-5小時(shí)15-30分鐘

半衰期(T1/2β)20-100天最短可在數(shù)小時(shí)之內(nèi)

生物利用度50%

蛋白結(jié)合率67%-98%67%-98%

組織分布肺、肝、腎、心、脂肪等肺、肝、腎、心、脂肪等

組織蓄積脂肪脂肪

代謝/代謝產(chǎn)物肝臟/去乙基乙胺

碘呋酮鹽酸鹽肝臟/去乙基乙胺

碘呋酮鹽酸鹽

排泄膽汁，糞便，腎排泄極少膽汁，糞便，腎排泄極少不同劑型的作用威脅生命的室速或室顫（猝死存活者）心肌梗死后心律失常伴心功能不全的心律失常房顫、房撲的轉(zhuǎn)律和竇律的維持在室性心律失常中的應(yīng)用室性心律失常導(dǎo)致的心臟驟停，除顫后復(fù)發(fā)（I類）血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的單形室速（IIa)反復(fù)或無(wú)休止的單形室速（IIa)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的單形室速（Ⅱb）非LQTS復(fù)極異常引起的多形性室速（I類）急性心肌缺血引起的反復(fù)或無(wú)休止多形性室速（I類)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的寬QRS心動(dòng)過(guò)速（IIa)交感風(fēng)暴（Ⅱb）在房顫中的應(yīng)用控制心室率急性降低快速心室率單純Afβ阻滯劑鈣拮抗劑I類Af+旁路Af+心衰β阻滯劑鈣拮抗劑IIb類血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定電轉(zhuǎn)復(fù)Af+器質(zhì)性心臟病控制心室率長(zhǎng)期降低房顫心室率治療單純Af有心衰β阻滯劑鈣拮抗劑I類房顫≦7d復(fù)律推薦藥物有效藥物多非利特口服I氟卡胺口服或ivI伊布利特ivI普羅帕酮口服或ivI胺碘酮口服或ivIIa有效藥物多非利特口服I胺碘酮口服或ivIIa伊布利特ivIIa房顫＞7d復(fù)律推薦藥物轉(zhuǎn)復(fù)房顫轉(zhuǎn)復(fù)房顫單純AfIcIII類缺血、低血壓心絞痛、心衰血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定電轉(zhuǎn)復(fù)I類伴WPW旁路消融I類血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定電轉(zhuǎn)復(fù)I類心衰轉(zhuǎn)復(fù)房顫維持竇性心律劑量與方法—如果心律失常復(fù)發(fā)或?qū)κ讋┲委煙o(wú)反應(yīng)，可以追加負(fù)荷量。—第1個(gè)24小時(shí)內(nèi)用藥總量(包括靜脈首次注射、追加用量及維持用藥)一般控制在2000mg以內(nèi)?！?個(gè)24小時(shí)及以后的靜脈用量一般推薦720mg/24h,即0.5mg/min。維持量的用法要根據(jù)病情個(gè)體進(jìn)行調(diào)整惡性室性心律失常的預(yù)防房顫轉(zhuǎn)復(fù)后維持竇律劑量與用法建議采用最小有效劑量100-300mg，體重輕、年齡大，女性患者可減少用量一般為200mg/天200mg隔日1次200mg/日，每周5天應(yīng)用某個(gè)維持量仍有發(fā)作，可以短期適當(dāng)增加劑量，以后給予新的維持量?jī)H有偶爾的發(fā)作，發(fā)作時(shí)頻率不快，持續(xù)時(shí)間不長(zhǎng)，不應(yīng)視為失敗，可以繼續(xù)用原劑量維持靜脈與口服轉(zhuǎn)換肺毒性：——過(guò)敏性肺炎,肺間質(zhì)纖維化多發(fā)生在長(zhǎng)期大量服藥者(一日0.8—1.2g)，現(xiàn)在推薦最小有效劑量＜400mg/天，發(fā)生率大大降低?！看坞S診應(yīng)注意肺部體檢，定期復(fù)查胸片——肺毒性最早期臨床表現(xiàn)有氣短,干咳及胸透，早期可逆，確診靠病理切片活檢。但病情進(jìn)展時(shí)可出現(xiàn)發(fā)熱和呼吸困難。胸片顯示局部或彌漫的浸潤(rùn)，一氧化碳彌散功能較用藥前基礎(chǔ)檢查下降，——注意咳嗽，呼吸困難與心衰的鑒別——一旦發(fā)生應(yīng)立刻停藥，使用糖皮質(zhì)激素治療竇性心動(dòng)過(guò)緩和竇房阻滯病竇綜合征未安置起搏器者高度傳導(dǎo)障礙未安置起搏器者肝硬化或其他嚴(yán)重肝臟疾病彌漫性肺纖維化甲狀腺功能亢