臨床合理用藥管理制度

臨床合理用藥管理制度為了促進(jìn)臨床合理用藥，保障臨床用藥安全、經(jīng)濟(jì)、有效，提高醫(yī)療質(zhì)量，依據(jù)《醫(yī)院處方點(diǎn)評管理規(guī)范（試行）》（衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2010〕28號）、《廣東省醫(yī)療機(jī)構(gòu)陽光用藥制度實(shí)施意見（試行）》（粵衛(wèi)〔2010〕123號），結(jié)合我院實(shí)際情況，制定本管理制度。一、合理用藥細(xì)則（一）醫(yī)師1．用藥必須符合《處方管理辦法》；符合安全、有效、經(jīng)濟(jì)的原則。2．用藥必須符合相關(guān)管理法規(guī)、臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則、臨床診療指南及臨床路徑等。3．要按照藥品說明書所列的適應(yīng)癥、藥理作用、用法、用量、療程、禁忌、不良反應(yīng)和注意事項(xiàng)等制定合理的用藥方案。不得隨意擴(kuò)大藥品說明書規(guī)定的范圍用藥，因病情需要確需超說明書用藥的，應(yīng)嚴(yán)格遵循《超說明書用藥管理制度》，同時(shí)在病歷上作出分析記錄。4．用藥方案應(yīng)強(qiáng)調(diào)個(gè)體化原則，充分考慮藥物的成本與療效比；執(zhí)行用藥方案時(shí)要密切觀察療效，注意不良反應(yīng)。根據(jù)病情和藥物特點(diǎn)進(jìn)行必要檢驗(yàn)和影像監(jiān)測，并根據(jù)其變化情況及時(shí)調(diào)整用藥。使用中藥（含中藥飲片、中成藥）時(shí)，要根據(jù)辯證施治的原則，注意配伍禁忌，合理選藥。5．患者所有處方及醫(yī)囑用藥均應(yīng)在病歷中記錄。所有的用藥信息在出院或轉(zhuǎn)院時(shí)歸入其病歷留存?；颊呤褂米詭幤窇?yīng)嚴(yán)格遵循《患者自帶藥品使用管理制度》并簽署《患者自帶藥品使用知情同意書》。（二）護(hù)士1．經(jīng)過資格認(rèn)定及相關(guān)培訓(xùn)的護(hù)理人員方可執(zhí)行給藥醫(yī)囑。2．用藥醫(yī)囑抄（轉(zhuǎn)）錄須經(jīng)核對，確保準(zhǔn)確無誤，并有轉(zhuǎn)抄者簽名，每次給藥均應(yīng)記錄。3．護(hù)士根據(jù)處方或醫(yī)囑給藥時(shí)須對藥品名稱、用法用量、給藥途徑、藥品效期、外觀質(zhì)量等進(jìn)行核對與檢查，并簽字確認(rèn)。4．護(hù)士在給藥前后應(yīng)當(dāng)觀察患者用藥過程中的反應(yīng)，發(fā)生異常及時(shí)與醫(yī)師溝通。5．一旦出現(xiàn)給藥差錯(cuò)，應(yīng)嚴(yán)格遵循《用藥錯(cuò)誤監(jiān)測管理制度》進(jìn)行相應(yīng)處理。（三）藥師1．藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員應(yīng)遵循《處方管理辦法實(shí)施細(xì)則》對處方用藥適宜性進(jìn)行審核、評估、核對、發(fā)藥以及安全用藥指導(dǎo)。調(diào)劑處方時(shí)必須做到“四查十對”。2．經(jīng)處方審核后，認(rèn)為存在用藥安全問題時(shí)，應(yīng)告知處方醫(yī)師，請其確認(rèn)或重新開具處方。3．藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員發(fā)現(xiàn)藥品濫用和用藥失誤，應(yīng)拒絕調(diào)劑，并及時(shí)告知處方醫(yī)師。4．一旦出現(xiàn)給藥差錯(cuò)，應(yīng)嚴(yán)格遵循《用藥錯(cuò)誤監(jiān)測管理制度》進(jìn)行相應(yīng)處理。二、合理用藥檢查范圍與判斷標(biāo)準(zhǔn)（一）檢查范圍包括所有門急診處方和住院醫(yī)囑，處方點(diǎn)評工作小組在處方用藥動態(tài)監(jiān)測中發(fā)現(xiàn)存在用藥不合理的科室和醫(yī)師為重點(diǎn)檢查對象。（二）判斷標(biāo)準(zhǔn)用藥有下列情形之一者為不合理用藥，不合理用藥處方包括用藥不適宜處方及超常處方。1．出現(xiàn)下列情況之一的處方為用藥不適宜性處方：（1）適應(yīng)證不適宜的，即診斷與用藥不符的；（2）選擇的藥品不適宜的；（3）藥品劑型或給藥途徑不適宜的；（4）用法用量不適宜的；（5）聯(lián)合用藥不適宜的；（6）重復(fù)給藥的；（7）有配伍禁忌或者不良相互作用的（特別是藥物代謝相互作用可能導(dǎo)致患者不良后果的情況）；（8）無正當(dāng)理由不首選國家基本藥物的；（9）其它用藥不適宜情況的。2．出現(xiàn)下列情況之一的處方為超常處方：（1）無適應(yīng)證用藥；（2）無正當(dāng)理由開具高價(jià)藥的；（3）無正當(dāng)理由超說明書用藥的；（4）無正當(dāng)理由為同一患者同時(shí)開具2種以上藥理作用相同藥物的。三、管理措施（一）管理方式以總量控制（全院及各科室藥品使用比例）、分級管理、動態(tài)監(jiān)控、超常預(yù)警、定期通報(bào)、知情告知等相結(jié)合，落實(shí)各科室用藥、單品種用藥總量、醫(yī)師用藥情況、醫(yī)師合理用藥評價(jià)等監(jiān)控，并通報(bào)監(jiān)控情況。（二）分級管理1．醫(yī)院根據(jù)實(shí)際情況確定各臨床科室藥品與總收入的比例，嚴(yán)格控制藥品收入占業(yè)務(wù)總收入的比例，逐年降低藥品收入比例。2．各臨床科室主任為本科室合理用藥的第一責(zé)任人，監(jiān)督落實(shí)本科室合理用藥各項(xiàng)管理措施。3．處方點(diǎn)評工作小組負(fù)責(zé)監(jiān)控全院用藥情況，遵循《處方點(diǎn)評制度》對臨床合理用藥進(jìn)行考評，并定期將結(jié)果匯總報(bào)送藥事管理與藥物治療學(xué)委員會、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會。（1）每月按床位數(shù)比例的10%抽取住院病歷和門診科室不少于200張門急診處方，對其用藥進(jìn)行合理性考評。（2）對每月使用金額排前三位藥物數(shù)量最多的臨床醫(yī)師，抽取其相應(yīng)的10份病歷（或10張?zhí)幏剑┻M(jìn)行用藥合理性考評。（3）每季度門診科室使用金額排前三位抗菌藥物數(shù)量最多的門診醫(yī)師，抽取其10張門（急）診處方進(jìn)行用藥合理性考評。（4）根據(jù)《專項(xiàng)處方點(diǎn)評細(xì)則》的要求，每季度進(jìn)行一次專項(xiàng)處方點(diǎn)評，對其用藥進(jìn)行合理性考評。（5）每季度對臨床各科室上報(bào)的藥品不良反應(yīng)報(bào)表進(jìn)行用藥分析，考評其是否存在不合理用藥情況。（6）每月通報(bào)各臨床科室的藥品使用比例、基本藥物使用比例、抗菌藥物使用比例的控制情況。4．藥劑科定期對藥師審核處方、用藥醫(yī)囑的質(zhì)量進(jìn)行評價(jià)和總結(jié)；定期對處方調(diào)劑流程、核對準(zhǔn)確性進(jìn)行檢查。5．護(hù)理部定期對護(hù)士核對執(zhí)行處方或醫(yī)囑的質(zhì)量進(jìn)行評價(jià)和總結(jié)；定期對處方醫(yī)囑的執(zhí)行流程、核對準(zhǔn)確性進(jìn)行檢查。（三）考核與獎懲1．相關(guān)部門應(yīng)建立健全相關(guān)的獎懲制度，將合理用藥情況納入醫(yī)德考評內(nèi)容和醫(yī)療質(zhì)量管理評價(jià)體系，同時(shí)與個(gè)人年度考核、評先、評優(yōu)、晉升、職稱評聘掛鉤。2．醫(yī)院紀(jì)委應(yīng)對合理用藥考評中發(fā)現(xiàn)的突出問題、藥品動態(tài)監(jiān)管中出現(xiàn)的異常情況以及舉報(bào)反映的藥品使用問題等，進(jìn)行干預(yù)并有針對性地核查，必要時(shí)進(jìn)行誡勉談話，督促醫(yī)務(wù)人員規(guī)范用藥。3．對開具不合理處方的醫(yī)師，采取教育培訓(xùn)、批評等措施；對于開具超常處方的醫(yī)師按照《處方管理辦法》的規(guī)定予以處