WHO流產(chǎn)護(hù)理指南(2022)解讀

WHO流產(chǎn)護(hù)理指南(2022)解讀選題背景和意義在全球范圍內(nèi)，流產(chǎn)是一種常見的操作，10次意外妊娠中有6次以人工流產(chǎn)告終，在所有妊娠中，10次妊娠中有3次以人工流產(chǎn)告終。不安全流產(chǎn)是指由缺乏必要技能的人或在不符合最低醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)的環(huán)境中進(jìn)行的流產(chǎn)，或兩者兼而有之[1]。安全流產(chǎn)是指使用世界衛(wèi)生組織推薦的適合胎齡的方法，并由具備必要技能的人進(jìn)行的流產(chǎn)。據(jù)估計(jì)全球45％的流產(chǎn)是不安全的，14．4％被認(rèn)為是最不安全的[2]，97％的不安全流產(chǎn)集中在發(fā)展中國家。在所有孕產(chǎn)婦死亡中，4．7％～13．2％歸因于不安全流產(chǎn)，相當(dāng)于每年因未能提供安全流產(chǎn)而導(dǎo)致的13865至38940人死亡。世界衛(wèi)生組織的全球生殖健康戰(zhàn)略旨在加快實(shí)現(xiàn)國際發(fā)展目標(biāo)的進(jìn)展，該戰(zhàn)略將消除不安全流產(chǎn)確定為一項(xiàng)優(yōu)先任務(wù)[3]。為此在2022年更新了流產(chǎn)指南[1]，并取代了以下世界衛(wèi)生組織先前指南中的建議：安全流產(chǎn)：衛(wèi)生系統(tǒng)技術(shù)和政策指南，第二版(2012年)[4]；衛(wèi)生工作者在提供安全流產(chǎn)護(hù)理和流產(chǎn)后避孕方面的作用(以前稱為“任務(wù)共享”指南)(2015年)[5]；以及流產(chǎn)的醫(yī)療管理(2018年)[6]。選題背景和意義流產(chǎn)的處理(Abortioncare)包括自然流產(chǎn)和人工流產(chǎn)(正常妊娠和稽留流產(chǎn))和胎兒宮內(nèi)死亡，以及流產(chǎn)后護(hù)理、不完全流產(chǎn)的管理。指南明確各國有義務(wù)尊重、保護(hù)和實(shí)現(xiàn)人人享有性健康和生殖健康的權(quán)利，包括采取措施防止和消除針對流產(chǎn)婦女和提供流產(chǎn)服務(wù)者的歧視、侮辱和負(fù)面成見[7]?，F(xiàn)將指南中有關(guān)臨床處理及流產(chǎn)后避孕方法使用建議等方面新增或更新的臨床建議做一簡單解讀。每項(xiàng)建議及其方向(贊成或反對)和力度(強(qiáng)或弱)表述：①推薦(recommend)：支持干預(yù)的強(qiáng)烈建議。②建議(suggest)：支持干預(yù)的微弱建議。③推薦不要(recommendagainst)：強(qiáng)烈建議反對干預(yù)。目錄CONTENTS新增112233更新有待進(jìn)一步研究的問題新增PARTONEPARTONE1．1孕齡<12周流產(chǎn)的Rh同種免疫1．2手術(shù)流產(chǎn)的疼痛管理(包括<14周和≥14周)1．3≥14周手術(shù)流產(chǎn)前使用滲透性擴(kuò)張物進(jìn)行宮頸準(zhǔn)備的疼痛管理1．4≥12周的藥物流產(chǎn)的疼痛管理1．5≥12周的手術(shù)流產(chǎn)1．6<12周的藥物流產(chǎn)1．7<14周的稽留流產(chǎn)的藥物治療1．8藥物流產(chǎn)遠(yuǎn)程醫(yī)療的相關(guān)內(nèi)容1

新增1．1孕齡<12周流產(chǎn)的Rh同種免疫對于<12周的流產(chǎn)，推薦不要使用抗D免疫球蛋白。[解讀]2012年指南中提到的<9周不使用抗D免疫球蛋白，但有研究顯示妊娠10周以下自然流產(chǎn)的Rh陰性婦女不使用抗D免疫球蛋白治療是安全的，并且世界衛(wèi)生組織僅建議在妊娠28周和34周時(shí)對非敏感性Rh一陰性孕婦使用抗一D免疫球蛋白進(jìn)行產(chǎn)前預(yù)防[8-9]。1．2手術(shù)流產(chǎn)的疼痛管理(包括<14周和≥14周)推薦使用宮頸阻滯麻醉；有清醒鎮(zhèn)靜的情況下建議使用清醒鎮(zhèn)靜加宮頸旁阻滯的聯(lián)合疼痛管理方案。1

新增1．3≥14周手術(shù)流產(chǎn)前使用滲透性擴(kuò)張物進(jìn)行宮頸準(zhǔn)備的疼痛管理建議使用宮頸旁阻滯麻醉。也可以考慮額外的止痛藥物，例如使用陰道內(nèi)凝膠。1．4≥12周的藥物流產(chǎn)的疼痛管理)建議考慮其他方法(包括某些止吐藥和硬膜外麻醉)來控制因胎齡增加而增加的疼痛或不適。[解讀]國內(nèi)早期手術(shù)流產(chǎn)(<10周)的疼痛管理，靜脈麻醉與鎮(zhèn)痛藥物聯(lián)合使用更常見，鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物復(fù)合局部麻醉使用較少，妊娠>10周或估計(jì)手術(shù)困難者列為麻醉鎮(zhèn)痛的禁忌癥[10]。對藥物流產(chǎn)流產(chǎn)的疼痛管理，國內(nèi)相關(guān)研究較少，尚未有較統(tǒng)一的認(rèn)識。1

新增1．5≥12周的手術(shù)流產(chǎn)①建議在手術(shù)前進(jìn)行宮頸準(zhǔn)備。②12～19周的手術(shù)流產(chǎn)：建議僅使用藥物(首選米非司酮加米索前列醇)或使用滲透性擴(kuò)張物加藥物(米非司酮、米索前列醇或兩者的組合)進(jìn)行宮頸準(zhǔn)備。注意使用滲透性擴(kuò)張物進(jìn)行宮頸準(zhǔn)備時(shí)，滲透性擴(kuò)張物和手術(shù)之間的時(shí)間不應(yīng)超過2天。③≥19周的手術(shù)流產(chǎn)：推薦使用滲透性擴(kuò)張物加藥物(米非司酮、米索前列醇或兩者的組合)進(jìn)行宮頸準(zhǔn)備。④12～14周的手術(shù)流產(chǎn)宮頸準(zhǔn)備證據(jù)有限，可根據(jù)臨床判斷決定宮頸準(zhǔn)備的方法。[解讀]目前國內(nèi)的宮頸準(zhǔn)備、機(jī)械擴(kuò)張和藥物都有使用，但由于藥物使用方便，禁忌證少，因此使用較多。除米非司酮和米索前列醇之外，卡前列甲酯栓也是常用藥物。1

新增1．6<12周的藥物流產(chǎn)建議來曲唑+米索前列醇聯(lián)合方案安全有效(來曲唑每天口服10mg，連續(xù)3天，第四天米索前列醇800μg舌下給藥)。來曲唑+米索前列醇聯(lián)合方案在妊娠14周內(nèi)可能都是安全有效的。如需要可考慮重復(fù)使用米索前列醇。需要進(jìn)一步的證據(jù)確定來曲唑+米索前列醇聯(lián)合方案用于較大孕齡的安全性、有效性和可接受性，特別是與米非司酮+米索前列醇聯(lián)合方案相比(現(xiàn)有證據(jù)集中于與單獨(dú)使用米索前列醇的比較)。[解讀]與米非司酮類似，來曲唑可與米索前列醇聯(lián)合用于孕早期的藥物流產(chǎn)。來曲唑是第三代選擇性芳香化酶抑制劑。其作用機(jī)制包括抑制雌激素水平，從而改變孕激素受體濃度，導(dǎo)致妊娠失敗。來曲唑與米索前列醇聯(lián)合使用顯示成功率較高，副作用較少。國內(nèi)長期使用米非司酮，方便經(jīng)濟(jì)，但在世界某些地區(qū)來曲唑比米非司酮更容易獲得且成本低，是使其成為藥物流產(chǎn)替代藥物的因素。1

新增1．7<14周的稽留流產(chǎn)的藥物治療推薦使用米非司酮和米索前列醇聯(lián)合用藥，而不是單獨(dú)使用米索前列醇。①推薦方案：口服200mg米非司酮，陰道、舌下或頰部使用800μg米索前列醇，米非司酮和米索前列醇的最小推薦使用間隔為24小時(shí)。②替代方案：陰道、舌下或頰部使用800μg米索前列醇。有證據(jù)表明，胎齡≥9周時(shí)，替代方案重復(fù)使用米索前列醇可增加成功幾率(指南沒有提供米索前列醇的最大劑量)。③稽留流產(chǎn)的處理方式，可選擇期待、藥物或手術(shù)，具體決定應(yīng)基于患者的臨床狀況和臨床處理習(xí)慣。如果患者可以接受排出妊娠組織的時(shí)問較長、子宮排空不全的風(fēng)險(xiǎn)增加，則可以選擇期待管理。醫(yī)療管理(藥物或手術(shù))與期待管理相比流產(chǎn)成功(未經(jīng)手術(shù)干預(yù)的子宮排空)率較高(中到高質(zhì)量證據(jù))。米非司酮加米索前列醇聯(lián)合方案與單獨(dú)使用米索前列醇進(jìn)行比較時(shí)，聯(lián)合方案的成功流產(chǎn)率高(中等質(zhì)量證據(jù))，并發(fā)癥和副作用較少(中到高質(zhì)量證據(jù))，女性對聯(lián)合方案表示更滿意(高質(zhì)量證據(jù))。醫(yī)療管理與期待管理相比，手術(shù)成功流產(chǎn)率高(低到中質(zhì)量證據(jù))。1

新增1．7<14周的稽留流產(chǎn)的藥物治療[解讀]早期妊娠稽留流產(chǎn)的期待治療、藥物治療和手術(shù)治療，各有其優(yōu)缺點(diǎn)。鑒于我國目前實(shí)際情況，期待治療不作為一線推薦方式，需要與患者充分溝通，知情并謹(jǐn)慎選擇[11I。1

新增1．8藥物流產(chǎn)遠(yuǎn)程醫(yī)療的相關(guān)內(nèi)容建議選擇遠(yuǎn)程醫(yī)療作為當(dāng)面互動的替代方案。國內(nèi)對藥流的遠(yuǎn)程醫(yī)療尚未有探索。更新2．1手術(shù)和藥物流產(chǎn)的抗生素預(yù)防2．2流產(chǎn)的疼痛管理2．3手術(shù)流產(chǎn)前的宮頸準(zhǔn)備2．4流產(chǎn)2．5流產(chǎn)后PARTTWOPARTTWO2更新2．1手術(shù)和藥物流產(chǎn)的抗生素預(yù)防對于手術(shù)流產(chǎn)，無論患者是否有盆腔炎感染的風(fēng)險(xiǎn)：推薦術(shù)前或圍術(shù)期使用(而不是之前的“常規(guī)使用”)適當(dāng)?shù)念A(yù)防性抗生素。對于藥物流產(chǎn)：推薦不要使用預(yù)防性抗生素。缺乏抗生素不應(yīng)限制流產(chǎn)服務(wù)。已證明硝基咪唑類、四環(huán)素類或青霉素類單劑量給藥在手術(shù)流產(chǎn)預(yù)防性抗生素使用的有效性。2．2流產(chǎn)的疼痛管理①對于任何胎齡手術(shù)流產(chǎn)的疼痛管理：推薦常規(guī)提供止痛藥物(如非甾體抗炎藥)，推薦不要常規(guī)使用全身麻醉。②對于任何胎齡的藥物流產(chǎn)：推薦常規(guī)提供止痛藥(如非甾體類抗炎藥)，對于孕齡<14周的藥物流產(chǎn)，如果非甾體抗炎藥(如布洛芬)不能用，可考慮使用對乙酰氨基酚來控制疼痛。[解讀]對于妊娠10周以內(nèi)手術(shù)流產(chǎn)的麻醉鎮(zhèn)痛，國內(nèi)推薦應(yīng)用丙泊酚靜脈麻醉，不推薦吸入麻醉，建議靜脈麻醉藥與鎮(zhèn)痛藥物聯(lián)合使用，或鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物復(fù)合局部麻醉。鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物推薦使用曲馬多、咪唑安定及芬太尼[16]。2．3手術(shù)流產(chǎn)前的宮頸準(zhǔn)備在進(jìn)行手術(shù)流產(chǎn)之前，可考慮對所有女性進(jìn)行宮頸準(zhǔn)備，尤其是妊娠超過12周的女性。手術(shù)流產(chǎn)前的子宮頸預(yù)處理對患有宮頸畸形或既往手術(shù)的女性尤其有益，所有這些人都有較高的宮頸損傷或子宮穿孔風(fēng)險(xiǎn)，可能導(dǎo)致出血。然而，宮頸準(zhǔn)備的缺點(diǎn)是造成女性額外的不適感、增加額外成本和處理時(shí)間。<12周的手術(shù)流產(chǎn)前宮頸準(zhǔn)備：①建議方案：術(shù)前24～48小時(shí)口服米非司酮200mg，術(shù)前1～2小時(shí)舌下服用米索前列醇400μg，術(shù)前2～3小時(shí)陰道或頰粘膜用米索前列醇400μg(兩個(gè)途徑的藥物濃度曲線在藥代動力學(xué)數(shù)據(jù)中相似)。②推薦不要使用滲透性擴(kuò)張物進(jìn)行宮頸準(zhǔn)備。③注意米索前列醇舌下給藥更有效，應(yīng)提供適當(dāng)?shù)闹雇此?。[解讀]國內(nèi)妊娠10～14周的鉗刮術(shù)，宮頸準(zhǔn)備可以機(jī)械擴(kuò)張法和藥物法(米索前列醇或卡前列甲酯栓)[10]。中期妊娠終止的宮頸準(zhǔn)備，常用的促子宮頸成熟的藥物有米非司酮、米索前列醇、地諾前列酮和卡前列甲酯。也可以用機(jī)械方法：目前常用的促子宮頸成熟的機(jī)械方法有子宮頸管內(nèi)放置水囊、滲透性擴(kuò)張棒[12]。2更新2．4流產(chǎn)2．4．1手術(shù)流產(chǎn)盡管建議孕14周前后手術(shù)流產(chǎn)方式有差異，但在12至16周之間，應(yīng)靈活選用適合的手術(shù)方式。①<14周的手術(shù)流產(chǎn)：推薦負(fù)壓吸宮。推薦不要在真空抽吸后進(jìn)行刮宮(dilatationand

sharpcurettage，D&C)，觀察研究表明(低到中等強(qiáng)度證據(jù))，負(fù)壓吸宮與D&c相比并發(fā)癥較少；然而，隨機(jī)對照試驗(yàn)未發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥發(fā)生率的差異。在孕早期和沒有穩(wěn)定電源的情況下可使用手動負(fù)壓吸宮(manualvacuumaspiration，MVA)。②≥14周的手術(shù)流產(chǎn)：推薦鉗刮(dilatationandevacuation，D&E)。注意：在D&E期間可使用負(fù)壓吸宮(如：破羊膜或在D&E結(jié)束時(shí)吸凈組織)。[解讀]國內(nèi)的手術(shù)終止妊娠，10周前使用負(fù)壓吸引術(shù)，10～14周使用鉗刮術(shù)。14周以上更常使用依沙吖啶羊膜腔內(nèi)注射或水囊引產(chǎn)術(shù)。尤其是依沙吖啶羊膜腔內(nèi)注射引產(chǎn)，比上述WHO引產(chǎn)指南的推薦更安全，并且成功率高、禁忌癥少。2更新2．4流產(chǎn)2．4．1手術(shù)流產(chǎn)藥物流產(chǎn)減少了對手術(shù)操作者的技術(shù)要求，為孕婦提供了一種非侵入性、高度可接受和安全的選擇。用于藥物流產(chǎn)的米索前列醇的給藥途徑：包括口服：立即吞下藥丸、頰部(藥片放在臉頰和牙齦之問，20～30分鐘后吞下)、舌下(藥片置于舌下，30分鐘后吞下)、陰道(藥片放在陰道內(nèi))。。2更新[解讀]國內(nèi)的藥物流產(chǎn)適用孕17周之前的妊娠終止。停經(jīng)49天內(nèi)的妊娠終止，米非司酮口服總劑量為150～200mg，8～16周妊娠終止米非司酮口服總劑量為200mg。停經(jīng)49天內(nèi)的妊娠米索前列醇可以口服或陰道內(nèi)置人，卡前列甲酯栓陰道置入；3～4小時(shí)未排胚囊可重復(fù)使用1次。8～16周妊娠終止，米索前列醇口服400μg，間隔3小時(shí)可重復(fù)給藥，最多用藥≤4次，也可以陰道使用米索前列醇[10]。①<12周的藥物流產(chǎn)：推薦口服200mg米非司酮，1～2天后陰道、舌下或頰部使用米索前列醇800μg。米非司酮和米索前列醇的最小推薦使用問隔為24小時(shí)。推薦單獨(dú)頰部、舌下或陰道使用米索前列醇800μg。聯(lián)合方案(米非司酮+米索前列醇)比單獨(dú)使用米索前列醇更有效。米索前列醇的使用途徑可以根據(jù)醫(yī)生的習(xí)慣和患者的喜好選擇。如需要，上述方案均可考慮重復(fù)使用米索前列醇(指南中沒有提供米索前列醇的最大劑量)。②≥12周的藥物流產(chǎn)：建議口服200mg米非司酮，1～2天后陰道、舌下或頰部使用米索前列醇400μg，每3小時(shí)重復(fù)使用米索前列醇。米非司酮和米索前列醇的最小使用間隔時(shí)間為24小時(shí)。單獨(dú)米索前列醇，建議400μg陰道、舌下或頰部使用，可每3小時(shí)重復(fù)。米非司酮+米索前列醇聯(lián)合方案比單獨(dú)使用米索前列醇更有效。米索前列醇陰道途徑最有效。應(yīng)注意并根據(jù)臨床判斷決定瘢痕子宮使用米索前列醇的最大劑量。子宮破裂是一種罕見的并發(fā)癥；在大月份引產(chǎn)時(shí)必須有對于子宮破裂緊急處理的預(yù)案。2更新2．4流產(chǎn)2．4．3≥14～≤28周胎死宮內(nèi)可以選擇期待管理，也可以手術(shù)治療(D&E)或藥物治療。藥物治療建議使用米非司酮+米索前列醇聯(lián)合用藥，而非單獨(dú)使用米索前列醇。①建議用藥方案：口服200mg米非司酮，1～2天后，每4～6小時(shí)經(jīng)舌下或陰道重復(fù)服用400μg米索前列醇。建議使用米非司酮和米索前列醇的最小間隔時(shí)間為24小時(shí)。②替代方案：每4～6小時(shí)通過舌下或陰道重復(fù)服用400μg米索前列醇。臨床證據(jù)表明，聯(lián)合方案比單獨(dú)使用米索前列醇更有效。米索前列醇可以根據(jù)需要在指定的間隔重復(fù)使用，以實(shí)現(xiàn)流產(chǎn)過程的成功。應(yīng)注意并根據(jù)臨床判斷決定瘢痕子宮使用米索前列醇的最大劑量。子宮破裂是一種罕見的并發(fā)癥；在大月份引產(chǎn)時(shí)必須有對于子宮破裂緊急處理的預(yù)案。2更新2．5流產(chǎn)后2．5．1不全流產(chǎn)人工流產(chǎn)或自然流產(chǎn)后的不全流產(chǎn)處理相同。不全流產(chǎn)可選擇期待管理，也可以手術(shù)(負(fù)壓吸宮)或藥物治療。①子宮大小<14周的不完全流產(chǎn)，推薦負(fù)壓吸宮或藥物治療。②子宮大小<14周不全流產(chǎn)的藥物治療，建議米索前列醇600μg口服或400μg舌下含服。③子宮大小≥14周不完全流產(chǎn)的藥物治療，建議陰道、舌下或頰部使用米索前列醇400肛g，可每3小時(shí)重復(fù)。米索前列醇的使用途徑可以根據(jù)醫(yī)生的習(xí)慣和患者的喜好選擇。應(yīng)注意并根據(jù)臨床判斷決定瘢痕子宮使用米索前列醇的最大劑量。子宮破裂是一種罕見的并發(fā)癥；在大月份引產(chǎn)時(shí)必須有對于子宮破裂緊急處理的預(yù)案。不完全流產(chǎn)處理方式應(yīng)取決于患者的臨床狀況和臨床處理習(xí)慣。期待治療可能與米索前列醇一樣有效；如果患者可以接受排出妊娠組織的時(shí)間較長、子宮排空不全的風(fēng)險(xiǎn)增加，則可以選擇期待管理。[解讀]國內(nèi)對于不全流產(chǎn)的處理原則是，如果陰道出血不多，可以抗生素使用2～3天后再刮宮，也可以使用藥物(米非司酮、米索前列醇和黃體酮等)保守治療。陰道出血量多時(shí)應(yīng)即刻行刮宮術(shù)。不全流產(chǎn)合并感染時(shí)，應(yīng)給予大量抗生素控制感染后再行刮宮術(shù)。陰道出血量多伴感染時(shí)，在給予大量抗生素控制感染同時(shí)將大塊殘留組織輕輕夾出[10]。2更新2．5流產(chǎn)后2．5．2流產(chǎn)后避孕人工流產(chǎn)或自然流產(chǎn)后，排卵最早可在8～10天后恢復(fù)，因此對于希望避孕的女性應(yīng)盡快開始避孕。①開始的時(shí)間，手術(shù)或藥物流產(chǎn)(妊娠早期和中期，以及感染性流產(chǎn)后)可立即使用復(fù)方激素避孕藥具(CHCs)、純孕酮避孕藥具(POCs)和屏障方法(避孕套、殺精劑、陰道隔膜、宮頸帽注意陰道隔膜、宮頸帽在妊娠中期流產(chǎn)后6周內(nèi)不適用)。宮內(nèi)節(jié)育器可在妊娠早期手術(shù)或藥物流產(chǎn)(MEC第1類一無限制)后或妊娠中期流產(chǎn)后立即使用(MEc2類一優(yōu)勢通常大于風(fēng)險(xiǎn))，但感染性流產(chǎn)后禁用(MEC4類一可能會使病情加重惡化)。自然避孕法：應(yīng)在流產(chǎn)后“謹(jǐn)慎”地開始，應(yīng)推遲使用安全期