綜合醫(yī)院處方點評制度

綜合醫(yī)院處方點評制度為規(guī)范醫(yī)院處方點評工作，提高處方質(zhì)量，促進(jìn)合理用藥，保障醫(yī)療安全，根據(jù)衛(wèi)生部“關(guān)于印發(fā)《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）》的通知（衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2010〕28號）”要求，結(jié)合我院實際情況，特修訂本制度。一、處方點評的基本內(nèi)容（一）處方點評是根據(jù)相關(guān)法規(guī)、技術(shù)規(guī)范，對處方書寫的規(guī)范性及藥物臨床使用的適宜性（用藥適應(yīng)證、藥物選擇、給藥途徑、用法用量、藥物相互作用、配伍禁忌等）進(jìn)行評價，發(fā)現(xiàn)存在或潛在的問題，制定并實施干預(yù)和改進(jìn)措施，促進(jìn)臨床藥物合理應(yīng)用的過程。（二）處方點評是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)和藥品臨床應(yīng)用管理的重要組成部分，是提高臨床藥物治療學(xué)水平的重要手段。（三）醫(yī)療質(zhì)量管理委員會與藥事管理與藥物治療學(xué)委員會應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)處方質(zhì)量和藥物臨床應(yīng)用管理，規(guī)范醫(yī)師處方行為，落實處方審核、發(fā)藥、核對與用藥交待等相關(guān)規(guī)定；定期對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行合理用藥知識培訓(xùn)與教育；制定并落實質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)措施。二、組織管理（一）醫(yī)院處方點評工作應(yīng)在藥事管理與藥物治療學(xué)委員會和醫(yī)療質(zhì)量管理委員會領(lǐng)導(dǎo)下，由醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科和藥劑科共同組織實施。（二）“處方點評專家組”及職責(zé)處方點評專家組由分管臨床科室的院領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)務(wù)科主任、藥劑科主任及主要臨床科區(qū)主任組成，分管藥事管理工作的院領(lǐng)導(dǎo)任組長。處方點評專家組職責(zé)：負(fù)責(zé)擬定處方點評、病歷評價標(biāo)準(zhǔn)和對疑難或有爭議處方的最終評價。（三）“處方點評工作組”及職責(zé)處方點評工作組由藥劑科主任及臨床藥師組成，藥劑科負(fù)責(zé)人任組長。處方點評工作小組職責(zé)：負(fù)責(zé)處方點評的具體工作（包括：抽樣調(diào)查、數(shù)據(jù)收集和資料整理、分析、反饋等工作），必要時將點評資料提交專家組審議。三、處方點評的實施（一）抽樣方法和抽樣率：按處方隨機(jī)抽樣方法。1.常規(guī)點評：每月對醫(yī)院25%的醫(yī)生開具的處方/醫(yī)囑進(jìn)行隨機(jī)抽取。2.特定藥物和專項點評：每年根據(jù)臨床用藥實際情況制定專項處方點評抽樣方案。（二）按照衛(wèi)生部《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）》所附的《處方點評工作表》對門急診處方進(jìn)行點評；病房（區(qū)）用藥醫(yī)囑的點評應(yīng)當(dāng)以患者住院病歷為依據(jù)，實施綜合點評，點評表格由處方點評工作小組自行制定。（三）每季度重點加強(qiáng)對特定的藥物或特定疾病的藥物（如國家基本藥物、血液制品、質(zhì)子泵抑制劑、抗菌藥物、重點監(jiān)控藥物、麻精藥物、糖皮質(zhì)激素等臨床使用及超說明書用藥和圍手術(shù)期用藥等）使用情況進(jìn)行的處方點評。（四）對使用金額排前3位的普通藥物及抗菌藥物使用數(shù)量最多的醫(yī)師，每季度分別抽取其相應(yīng)的5份病歷或5張?zhí)幏竭M(jìn)行評價。（五）針對醫(yī)院合理用藥管理過程中出現(xiàn)的問題，進(jìn)行專項處方點評。（六）處方點評工作應(yīng)堅持科學(xué)、公正、務(wù)實的原則。處方點評工作小組成員發(fā)現(xiàn)問題處方或病歷須交另一小組成員復(fù)核無誤后，由處方點評小組進(jìn)行集體討論。針對存在問題，工作小組須詳細(xì)填寫“處方、醫(yī)囑點評意見反饋表”，當(dāng)事人和所屬科室重新審核醫(yī)囑，在上述反饋表中填寫反饋意見并簽名。工作小組與被檢科室有爭議的處方和病歷須交處方點評專家組審核確定。處方點評資料須完整、準(zhǔn)確并由藥劑科留檔備查。（七）處方點評小組在處方點評工作過程中發(fā)現(xiàn)不合理處方，應(yīng)當(dāng)及時通知醫(yī)務(wù)科和藥劑科。（八）條件具備時，應(yīng)當(dāng)利用信息技術(shù)建立處方點評系統(tǒng)，逐步實現(xiàn)與醫(yī)院信息系統(tǒng)的聯(lián)網(wǎng)與信息共享。四、處方點評的結(jié)果（一）處方點評結(jié)果分為合理處方和不合理處方。（二）不合理處方包括不規(guī)范處方、用藥不適宜處方及超常處方。（三）有下列情況之一的，應(yīng)當(dāng)判定為不規(guī)范處方：1.處方的前記、正文、后記內(nèi)容缺項，書寫不規(guī)范或者字跡難以辨認(rèn)的；2.醫(yī)師簽名、簽章不規(guī)范或者與簽名、簽章的留樣不一致的；3.藥師未對處方進(jìn)行適宜性審核的（處方后記的審核、調(diào)配、核對、發(fā)藥欄目無審核調(diào)配藥師及核對發(fā)藥藥師簽名，或者單人值班調(diào)劑未執(zhí)行雙簽名規(guī)定）；4.新生兒、嬰幼兒處方未寫明日、月齡的；5.西藥、中成藥與中藥飲片未分別開具處方的；6.未使用藥品規(guī)范名稱開具處方的；7.藥品的劑量、規(guī)格、數(shù)量、單位等書寫不規(guī)范或不清楚的；8.用法、用量使用“遵醫(yī)囑”、“自用”等含糊不清字句的；9.處方修改未簽名并注明修改日期，或藥品超劑量使用未注明原因和再次簽名的；10.開具處方未寫臨床診斷或臨床診斷書寫不全的；11.單張門急診處方超過五種藥品的；12.無特殊情況下，門診處方超過7日用量，急診處方超過3日用量，慢性病、老年病或特殊情況下需要適當(dāng)延長處方用量未注明理由的；13.開具麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品等特殊管理藥品處方未執(zhí)行國家有關(guān)規(guī)定的；14.醫(yī)師未按照抗菌藥物臨床應(yīng)用管理規(guī)定開具抗菌藥物處方的;15.中藥飲片處方藥物未按照“君、臣、佐、使”的順序排列，或未按要求標(biāo)注藥物調(diào)劑、煎煮等特殊要求的。（四）有下列情況之一的，應(yīng)當(dāng)判定為用藥不適宜處方：1.適應(yīng)證不適宜的；2.選擇的藥品不適宜的；3.藥品劑型或給藥途徑不適宜的；4.無正當(dāng)理由不首選國家基本藥物的；5.用法、用量不適宜的；6.聯(lián)合用藥不適宜的；7.重復(fù)給藥的；8.有配伍禁忌或者不良相互作用的；9.其它用藥不適宜情況的。（五）有下列情況之一的，應(yīng)當(dāng)判定為超常處方：1.無適應(yīng)證用藥；2.無正當(dāng)理由開具高價藥的；3.無正當(dāng)理由超說明書用藥的；4.無正當(dāng)理由為同一患者同時開具2種以上藥理作用相同藥物的。五、點評結(jié)果的應(yīng)用與持續(xù)改進(jìn)（一）醫(yī)務(wù)科將當(dāng)月處方點評和病歷評價結(jié)果在次月10日后的5個工作日內(nèi)進(jìn)行院內(nèi)通報；處方點評小組根據(jù)處方和病歷點評結(jié)果，進(jìn)行匯總和綜合分析評價，提出質(zhì)量改進(jìn)建議，研究制定有針對性的臨床用藥質(zhì)量管理和藥事管理改進(jìn)措施，并責(zé)成相關(guān)部門和科室落實質(zhì)量改進(jìn)措施，提高合理用藥水平，保證患者用藥安全。發(fā)現(xiàn)可能造成患者損害的，應(yīng)當(dāng)及時采取措施，防止損害發(fā)生。（二）逐步建立健全相關(guān)的獎懲制度，將處方點評結(jié)果納入相關(guān)科室及其工作人員崗位聘任、績效考核和年度考核指標(biāo)。六、監(jiān)督管理（一）對開具不合理處方的醫(yī)師，采取教育培訓(xùn)、批評等措施；對于開具超常處方的醫(yī)師按照《處方管理辦法》的規(guī)定予以處理；一個醫(yī)師定期考核周期內(nèi)3次開具不合理處方的醫(yī)師，將給予警告，一個醫(yī)師定期考核周期內(nèi)5次以上開具不合理處方的醫(yī)師，應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為醫(yī)師定期考核不合格