省級(jí)公費(fèi)醫(yī)療轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院協(xié)議書

省級(jí)公費(fèi)醫(yī)療轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院協(xié)議書

甲方（轉(zhuǎn)出醫(yī)院）：_________省人民醫(yī)院

地址：_____________________

電話：_____________________

法定代表人：________________

乙方（轉(zhuǎn)入醫(yī)院）：_________省第二人民醫(yī)院

地址：_____________________

電話：_____________________

法定代表人：________________

丙方（患者）：____________

身份證號(hào)碼：________________

地址：_____________________

電話：______________________

鑒于甲方為丙方提供醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)院，乙方為接受丙方轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的醫(yī)院，根據(jù)《中華人民共和國合同法》、《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》等相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，甲乙丙三方經(jīng)協(xié)商一致，就丙方的轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院事宜達(dá)成如下協(xié)議：

一、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院原因及目的

1.丙方因患_________疾病，經(jīng)甲方診斷，需進(jìn)行_________治療，甲方因設(shè)備或技術(shù)條件限制，無法為丙方提供進(jìn)一步治療，故需轉(zhuǎn)至乙方醫(yī)院繼續(xù)治療。

2.轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的目的是為了丙方能夠得到更專業(yè)、更有效的醫(yī)療服務(wù)，以保障丙方的生命健康權(quán)益。

二、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院程序

1.甲方應(yīng)提前向丙方說明轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的必要性、可能的風(fēng)險(xiǎn)及乙方醫(yī)院的醫(yī)療條件，并征得丙方的同意。

2.甲方應(yīng)在丙方同意轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院后，及時(shí)與乙方聯(lián)系，協(xié)商確定轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的具體事宜。

3.甲方應(yīng)在丙方轉(zhuǎn)院前，將丙方的病歷資料、檢查報(bào)告等醫(yī)療文件整理齊全，并在丙方轉(zhuǎn)院時(shí)一并轉(zhuǎn)交給乙方。

4.乙方應(yīng)在收到丙方的醫(yī)療文件后，對(duì)丙方的病情進(jìn)行評(píng)估，并制定相應(yīng)的治療方案。

5.丙方在轉(zhuǎn)院過程中，甲方應(yīng)提供必要的醫(yī)療支持和協(xié)助，確保丙方的安全。

三、雙方醫(yī)院的責(zé)任與義務(wù)

1.甲方的責(zé)任與義務(wù)：

-甲方應(yīng)確保丙方在轉(zhuǎn)院過程中的安全，并提供必要的醫(yī)療支持。

-甲方應(yīng)將丙方的醫(yī)療文件及時(shí)、完整地轉(zhuǎn)交給乙方。

-甲方應(yīng)協(xié)助乙方了解丙方的病史、治療經(jīng)過及當(dāng)前病情。

-甲方應(yīng)根據(jù)乙方的需要，提供丙方在甲方接受治療期間的醫(yī)療咨詢和技術(shù)支持。

2.乙方的責(zé)任與義務(wù)：

-乙方應(yīng)接收丙方的轉(zhuǎn)診，并為其提供相應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)。

-乙方應(yīng)根據(jù)丙方的病情，制定合理的治療方案，并及時(shí)向丙方說明治療方案及可能的風(fēng)險(xiǎn)。

-乙方應(yīng)妥善保管丙方的醫(yī)療文件，并在治療結(jié)束后將醫(yī)療文件轉(zhuǎn)交給丙方或其指定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

-乙方應(yīng)定期向甲方通報(bào)丙方的病情變化及治療進(jìn)展。

四、丙方的權(quán)利與義務(wù)

1.丙方的權(quán)利：

-丙方有權(quán)了解轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的原因、目的及可能的風(fēng)險(xiǎn)。

-丙方有權(quán)要求甲方和乙方提供相應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)。

-丙方有權(quán)要求甲方和乙方保護(hù)其個(gè)人隱私和醫(yī)療信息。

-丙方有權(quán)在治療過程中提出疑問，并要求甲方和乙方給予解答。

2.丙方的義務(wù)：

-丙方應(yīng)配合甲方和乙方的轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院安排，并按照約定的時(shí)間和方式轉(zhuǎn)院。

-丙方應(yīng)如實(shí)向甲方和乙方提供其病史、過敏史等信息。

-丙方應(yīng)按照乙方的治療方案接受治療，并按時(shí)支付相應(yīng)的醫(yī)療費(fèi)用。

-丙方應(yīng)遵守乙方醫(yī)院的規(guī)章制度，維護(hù)醫(yī)院的正常醫(yī)療秩序。

五、醫(yī)療費(fèi)用及支付

1.丙方在甲方醫(yī)院產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用，由丙方按照甲方醫(yī)院的規(guī)定支付。

2.丙方在乙方醫(yī)院產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用，由丙方按照乙方醫(yī)院的規(guī)定支付。

3.丙方應(yīng)確保醫(yī)療費(fèi)用的及時(shí)支付，以免影響治療進(jìn)程。

4.如丙方因經(jīng)濟(jì)困難無法支付醫(yī)療費(fèi)用，甲方和乙方應(yīng)協(xié)助丙方申請(qǐng)醫(yī)療救助或社會(huì)捐助。

六、醫(yī)療事故及糾紛處理

1.在丙方轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院過程中，如發(fā)生醫(yī)療事故或糾紛，甲方和乙方應(yīng)按照《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》的規(guī)定，及時(shí)進(jìn)行調(diào)查處理。

2.甲方和乙方應(yīng)積極配合丙方，妥善解決醫(yī)療事故或糾紛，維護(hù)丙方的合法權(quán)益。

3.如因甲方或乙方的過錯(cuò)導(dǎo)致丙方遭受損害，甲方或乙方應(yīng)依法承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。

七、保密條款

1.甲方和乙方應(yīng)對(duì)丙方的個(gè)人隱私和醫(yī)療信息予以保密，不得泄露給無關(guān)的第三方。

2.甲方和乙方在處理丙方的醫(yī)療信息時(shí)，應(yīng)采取必要的保密措施，防止信息泄露。

3.如因甲方或乙方的過錯(cuò)導(dǎo)致丙方的醫(yī)療信息泄露，甲方或乙方應(yīng)依法承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。

八、協(xié)議的變更與解除

1.本協(xié)議一經(jīng)簽訂，甲乙丙三方均應(yīng)嚴(yán)格遵守，不得擅自變更或解除。

2.如因特殊情況需要變更或解除本協(xié)議，應(yīng)經(jīng)三方協(xié)商一致，并簽訂書面協(xié)議。

3.本協(xié)議的變更或解除，不影響三方已經(jīng)履行的權(quán)利和義務(wù)。

九、法律適用與爭(zhēng)議解決

1.本協(xié)議的訂立、效力、解釋、履行和爭(zhēng)議解決均適用中華人民共和國法律。

2.如在履行本協(xié)議過程中發(fā)生爭(zhēng)議，三方應(yīng)首先通過協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均可向甲方所在地人民法院提起訴訟。

十、其他

1.本協(xié)議一式三份，甲乙丙三方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。

2.本協(xié)議自三方簽字蓋章之日起生效。

3.本協(xié)議未盡事宜，三方可另行協(xié)商解決。

甲方（蓋章）：____________________

法定代表人（簽字）：________________

日期：____年__月__日

乙方（蓋章）：____________________

法定代表人（簽字）：