腎臟1107教學(xué)講義

第八章腎臟生理

首都醫(yī)科大學(xué)生理學(xué)與病理生理學(xué)系2第一節(jié)概述第二節(jié)腎小球的濾過功能第三節(jié)腎小管和集合管的重吸收和分泌第四節(jié)尿液的濃縮和稀釋第五節(jié)尿生成的調(diào)節(jié)第六節(jié)血漿清除率第七節(jié)尿的排放目錄3第一節(jié)

概述Introduction4一、什么是排泄？排泄是指機(jī)體通過排泄器官將體內(nèi)的代謝終產(chǎn)物、多余的水分和進(jìn)入體內(nèi)的有毒有害物質(zhì)排出體外的過程。6二、腎臟的主要功能有哪些？

1.生成尿液：以尿的形式排出體內(nèi)多種代謝產(chǎn)物、多余的水分和有毒有害物質(zhì)。意義：調(diào)節(jié)機(jī)體的水電平衡調(diào)節(jié)機(jī)體的酸堿平衡

2.分泌生物活性物質(zhì)腎素、促紅細(xì)胞生成素(EPO)、前列腺素和維生素D3。尿生成的基本過程是什么？腎小球的濾過腎小管和集合管的重吸收腎小管和集合管的分泌排泄{9腎臟的結(jié)構(gòu)如何支持其生成尿液？交感神經(jīng)顆粒細(xì)胞（腎素）系膜細(xì)胞致密斑NaCl遠(yuǎn)曲小管NaCl

腎素

腎臟的結(jié)構(gòu)特征1、腎單位（1）組成：腎單位腎小體腎小管腎小球腎小囊近曲小管降支髓袢遠(yuǎn)曲小管升支{{{}

濾液(原尿)濾過腎小管集合管}

重吸收分泌與排泄終尿三、腎的功能解剖(一)腎單位腎小體腎小球腎小囊腎小管近球小管髓袢細(xì)段遠(yuǎn)球小管袢升細(xì)段袢升粗段遠(yuǎn)曲小管袢降粗段近曲小管袢降細(xì)段近曲小管(2)類型皮質(zhì)腎單位(90%):髓袢短生成尿液口徑入球支：出球支=2：1

出球小動脈分支包繞在腎小管周圍近髓腎單位(10%):髓袢長“U”直小血管尿的濃縮和稀釋

口徑入球支=出球支出球小動脈分支1）網(wǎng)形小血管

2）“U”形直小血管

17

兩種腎單位比較皮質(zhì)腎單位近髓腎單位數(shù)量多(85-90%)A口徑少(10-15%)體積較大較小A入∶A出＝2∶1A入=

A出A出后的毛細(xì)血管袢長度分布于皮質(zhì)部的腎小管周圍還形成U形的直小血管腎素含量短長多少皮質(zhì)腎單位近髓腎單位（3）、球旁器(近球小體)三群特殊細(xì)胞群球旁（顆粒）細(xì)胞致密斑系膜（間質(zhì)）細(xì)胞{(三)球旁器1.球旁細(xì)胞：●入球A膜內(nèi)的肌細(xì)胞呈上皮樣變，內(nèi)含分泌顆粒=腎素；●對牽張刺激敏感≈感受器；●腎交感N支配。2.致密斑：●入球A與遠(yuǎn)曲小管聯(lián)接處，細(xì)胞呈立柱樣變、斑狀突起；

●對遠(yuǎn)曲小管中的[Na+]、[Cl-]敏感，并將信息經(jīng)間質(zhì)細(xì)胞傳遞至近球細(xì)胞，調(diào)節(jié)腎素的釋放。腎小管集合管}

重吸收分泌與排泄終尿2、集合管

腎血液循環(huán)特征腎血液供應(yīng)特點(diǎn)1、血液供應(yīng)極豐富：1200ml/min

占心輸出量的1/5~1/4左右。在80-180mmHg范圍內(nèi)，通過自身調(diào)節(jié)保持穩(wěn)定。2、血液分布不均：皮質(zhì)94%

外髓5-6%

內(nèi)髓1%3、形成兩次毛細(xì)血管網(wǎng)24

腹主動脈下腔靜脈

腎動脈腎靜脈葉間動脈葉間靜脈弓形動脈弓形靜脈小葉間動脈小葉間靜脈入球小動脈

腎小球毛細(xì)血管網(wǎng)腎小管毛細(xì)血管網(wǎng)出球小動脈血液在腎臟的流經(jīng)途徑※腎血流量是如何調(diào)節(jié)的？1、自身調(diào)節(jié)（autoregulation)

動脈血壓:80~180mmHg,腎血流量相對恒定?！凹≡磳W(xué)說”：動脈血壓

入球小動脈血管壁受到牽張刺激

血管平滑肌收縮舒張血管口徑

血流阻力

血流量

腎血流量相對恒定動脈血壓<80mmHg平滑肌已達(dá)舒張極限動脈血壓>180mmHg平滑肌已達(dá)收縮極限80mmHg以下，180mmHg以上：腎血流量隨動脈血壓的變化而變化。管-球反饋：當(dāng)腎血流量和腎小球?yàn)V過率↑→致密斑感受到遠(yuǎn)曲小管液[Na+][Cl-]↑→致密斑將此信息反饋至腎小球→腎血流量和腎小球?yàn)V過率恢復(fù)。2、神經(jīng)和體液調(diào)節(jié)腎交感N球旁細(xì)胞腎素血管緊張素腎血管收縮腎血流量NEE

內(nèi)皮素血管升壓素前列腺素

NO（+）（–）第二節(jié)

腎小球的濾過功能原尿：腎小球?yàn)V液，除蛋白質(zhì)含量極少外，其他成分與血漿基本一致，是血漿的超濾液，稱原尿。腎小球?yàn)V過：指血液流過腎小球時(shí),血漿中水分和小分子物質(zhì)通過濾過膜進(jìn)入腎小囊形成原尿的過程。尿液最初是從哪里來的？濾過三要素:濾過膜、動力、阻力一．腎小球?yàn)V過膜結(jié)構(gòu)與通透性濾過的結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)（濾過膜）腎小球毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞基膜腎小囊內(nèi)層上皮細(xì)胞

濾液(原尿)毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞基膜腎小囊內(nèi)層上皮細(xì)胞裂孔窗孔37

Filtrationmembrane(Filtrationbarrier)CapillaryendotheliumBasementmembranePodocytecells濾過膜的微細(xì)結(jié)構(gòu)1、機(jī)械屏障作用

濾過膜阻止分子量>69000、有效半徑>4.2nm的大分子物質(zhì)濾過。有效半徑<2nm的中性物質(zhì)可完全濾過。

如:Hb的分子量為64000本可通過，但在血漿中與球蛋白結(jié)合成復(fù)合物時(shí)則不能通過，∴正常無Hb尿；但當(dāng)大量溶血時(shí)，游離的Hb↑→Hb尿。2、電學(xué)屏障作用

濾過膜的三層中，每層都有帶負(fù)電的糖蛋白。阻止帶負(fù)電的物質(zhì)通過。

腎炎時(shí)帶負(fù)電荷的糖蛋白減少或消失，出現(xiàn)蛋白尿。有效濾過壓

(effectivefiltrationpressure,EFP)EFP=動力–阻力EFP=腎小球毛細(xì)血管壓–

（血漿膠體滲透壓+腎小囊內(nèi)壓）毛細(xì)血管壓：(1)壓力較高6.0kPa(45mmHg)(2)入球端與出球端幾乎相等6.0kPa6.0kPa濾過：指血液流過腎小球時(shí),血漿中水分和小分子物質(zhì)通過濾過膜進(jìn)入腎小囊形成原尿的過程。腎小球的濾過功能

濾過三要素:屏障、動力、阻力囊內(nèi)壓:1.3kPa(10mmHg)血漿膠體滲透壓：入球端：3.3kPa(25mmHg)出球端：4.7kPa(35mmHg)入球端EFP=45–(25+10)=10(mmHg)出球端EFP=45–(35+10)=0腎小球?yàn)V過率與濾過分?jǐn)?shù)1、腎小球?yàn)V過率（GFR)單位時(shí)間內(nèi)（min)兩腎生成的超濾液量。

125ml/min一晝夜濾液量=180L2、濾過分?jǐn)?shù)(filtrationfraction,FF)腎小球?yàn)V過率與腎血漿流量的比值。FF=GFR腎血漿流量=125660=0.19正常值:0.18~0.20表明:流經(jīng)腎臟的血漿約1/5形成原尿。毛細(xì)血管壓囊內(nèi)壓血漿膠體滲透壓囊內(nèi)膠體滲透壓二．影響腎小球?yàn)V過的因素1、濾過系數(shù)（1）濾過膜通透系數(shù)腎小球腎炎

濾過膜結(jié)構(gòu)受損機(jī)械屏障作用

通透性

紅細(xì)胞進(jìn)入濾液血尿帶負(fù)電糖蛋白

電學(xué)屏障作用

通透性

血漿白蛋白進(jìn)入濾液蛋白尿（2）面積急性腎小球腎炎腎小球毛細(xì)血管口徑血流量

活動的腎小球數(shù)目有效濾過壓

GFR

尿量（少尿）2、腎小球毛細(xì)血管壓3、囊內(nèi)壓結(jié)石腫瘤4、血漿膠體滲透壓快速大量靜脈注射生理鹽水血漿蛋白濃度相對

血漿膠滲壓

EFP

GFR

尿量

545、腎血漿流量第三節(jié)腎小管和集合管的物質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)功能腎小管與集合管的轉(zhuǎn)運(yùn)方式被動轉(zhuǎn)運(yùn)主動轉(zhuǎn)運(yùn)原發(fā)性主動轉(zhuǎn)運(yùn)繼發(fā)性主動轉(zhuǎn)運(yùn){{一、腎小管與集合管的重吸收重吸收:小管液中的物質(zhì)通過小管上皮細(xì)胞進(jìn)入管周毛細(xì)血管血液的過程稱為腎小管和集合管的重吸收不同物質(zhì)在腎小管重吸收的部位59重吸收的特點(diǎn)－－選擇性吸收葡萄糖、氨基酸，全部重吸收。水、Na+

、Cl-99%重吸收。尿素，45%。尿酸74%重吸收。肌酐完全不吸收。幾種主要物質(zhì)的重吸收1、Na+、Cl–、H2O的重吸收(1)近球小管前半段：Na+的重吸收機(jī)制:H+-Na+交換

Na+和葡萄糖同向轉(zhuǎn)運(yùn)泵–漏模式(pump-leakmodel)水被動重吸收(等滲)Cl–順電-化學(xué)梯度被動轉(zhuǎn)運(yùn)緊密連接Na+Na+Na+Na+Cl–H2O回漏泵泵泵葡萄糖泵泵泵泵(back-leak)H+Na+(2)髓袢升支粗段：“Na+:2Cl–:K+同向轉(zhuǎn)運(yùn)模式”水不被重吸收(小管液低滲)1泵+Na+1泵+Na+轉(zhuǎn)運(yùn)體抑制劑（呋喃苯胺酸）鈉泵抑制劑（哇巴因）水不重吸收小管液低滲遠(yuǎn)曲小管和集合管:Na+重吸收主要受醛固酮調(diào)節(jié)水重吸收受ADH影響2、HCO3ˉ重吸收

80-85%在近球小管重吸收泵碳酸酐酶乙酰唑胺(-)H+泵

3、K+的重吸收

在腎小管和集合管全部重吸收65%在近端小管重吸收。

是一個主動過程。4、葡萄糖的重吸收

在近球小管全部重吸收。

繼發(fā)性主動重吸收。與Na+同向轉(zhuǎn)運(yùn)密切相關(guān)。

同向轉(zhuǎn)運(yùn)：是指兩種物質(zhì)與細(xì)胞膜上的同向轉(zhuǎn)運(yùn)體（特殊蛋白質(zhì)）結(jié)合，以相同方向通過細(xì)胞膜的轉(zhuǎn)運(yùn)。

近端小管對葡萄糖的重吸收有一定限度。[血糖]>160~180mg%

尿中見糖

腎糖閾：尿中不出現(xiàn)葡萄糖時(shí)的最高血糖濃度。葡萄糖吸收極限量：

同向運(yùn)轉(zhuǎn)體的結(jié)合位點(diǎn)達(dá)飽和時(shí)葡萄糖吸收極限量男性：375mg/min女性：300mg/min三、腎小管和集合管的分泌

分泌(secretion)：腎小管上皮細(xì)胞將細(xì)胞內(nèi)物質(zhì)或血漿中的物質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)到小管腔中去的過程。

分泌：腎小管上皮細(xì)胞通過新陳代謝，將所產(chǎn)生的物質(zhì)排入到小管液中去的過程。

排泄：腎小管上皮細(xì)胞將血液中某種物質(zhì)直接排入到小管液中去的過程。1、H+的分泌（1）近球小管（能力最強(qiáng)）通過H+–Na+交換分泌H+泵碳酸酐酶乙酰唑胺(-)每分泌一個H+,即有一個NaHCO3重吸收回血液。H+的分泌是腎臟排酸保堿的過程。79分泌特點(diǎn):①泌H+與重吸收HCO3-、Na+呈正相關(guān)②泌H+與泌K+呈負(fù)相關(guān)(競爭抑制)。③泌H+是有限度的:當(dāng)小管液pH值＜4.5時(shí),泌H+則停止。(2)在遠(yuǎn)曲小管和集合管閏細(xì)胞(暗細(xì)胞)分泌H+逆電化學(xué)梯度的主動轉(zhuǎn)運(yùn)泵2、K+的分泌

在遠(yuǎn)曲小管和集合管

K+的分泌與Na+的主動重吸收有密切關(guān)系，是順電位差的被動過程。

K+–Na+交換與H+–Na+交換相互抑制。泵–(-10~-40mV)84K+分泌特點(diǎn):

①泌K+與泌H+呈負(fù)相關(guān)。

Na+-K+交換與Na+-H+交換具有竟?fàn)幰种?。酸中?Na+-H+↑,Na+-K+↓→泌K+↓→高血鉀癥高血鉀癥:Na+-K+↑,Na+-H+↓→泌H+↓→酸中毒

②多吃多排、少吃少排、不吃也排。

當(dāng)大量使用利尿藥時(shí),應(yīng)注意適當(dāng)補(bǔ)鉀，以防止低血鉀癥的發(fā)生。

3、NH3的分泌

發(fā)生在除髓袢細(xì)段以外的腎小管各段和集合管。對維持血漿NaHCO3的濃度，進(jìn)而維持酸堿平衡起重要作用。

泌NH3與泌H+相互促進(jìn)。谷氨酰胺脫氨碳酸酐酶泵尿復(fù)習(xí)思考題

1.簡述影響腎小管轉(zhuǎn)運(yùn)的因素。

2.用泵-漏模式解釋近球小管對Na+的主動重吸收。

3.在近球小管葡萄糖是如何被重吸收的？其特點(diǎn)是什么？

4.為什么糖尿病患者會出現(xiàn)糖尿和多尿癥狀？

5.簡述尿生成的過程。第四節(jié)尿液的濃縮與稀釋

一、腎臟如何濃縮和稀釋尿液？沙鼠人豬20倍濃縮尿4~5倍濃縮尿1.5倍濃縮尿90尿液的濃縮與稀釋是根據(jù)尿的滲透濃度與血漿滲透壓相比較而確定的。高滲尿：濃縮

低滲尿：稀釋等滲尿：尿液的滲透壓與血漿滲透壓相等或相近。

何謂濃縮與稀釋？尿液在逆流系統(tǒng)髓質(zhì)高滲梯度集合管對水通透性↓集合管對水重吸收↓低滲尿(尿稀釋)集合管對水通透性↑集合管對水重吸收↑高滲尿(尿濃縮)即：↓ADHADH↑1.腎髓質(zhì)的高滲狀態(tài)2形成腎髓質(zhì)高滲梯度的結(jié)構(gòu)基礎(chǔ):

近髓腎單位的髓質(zhì)部分有兩套“U”形結(jié)構(gòu)。（1）髓袢的降支和升支（2）“U”形直小血管3腎髓質(zhì)滲透壓梯度的形成機(jī)制：各段腎小管對水、NaCl和尿素的通透性不同。腎小管節(jié)段通透性Na的主動重吸收水尿素NaCl髓袢集合管降支細(xì)段升支細(xì)段升支粗段遠(yuǎn)曲小管皮質(zhì)部外髓部內(nèi)髓部++++++++++++*+++++0++++*++++*+++*+++0000000000+00++++00腎小管和集合管不同部位對物質(zhì)的通透性ADH4腎髓質(zhì)滲透壓梯度的保持機(jī)制：

U形直小血管的作用形態(tài)學(xué)基礎(chǔ):

近髓腎單位的髓質(zhì)部分有兩套“U”形結(jié)構(gòu)。（1）髓袢的降支和升支（2）“U”形直小血管ADH直小血管逆流交換作用→維持滲透壓梯度腎髓質(zhì)滲透壓梯度的形成—逆流倍增作用物理模型腎髓質(zhì)高滲梯度形成機(jī)制⑴髓袢降支細(xì)段：對NaCl不易通透對尿素不易通透對水高度通透↓水被重吸收↓管內(nèi)濃度倍增(管內(nèi)為高滲梯度)([鈉鹽]管內(nèi)＞[鈉鹽]管外)([尿素]管內(nèi)＜[尿素]管外⑵髓袢升支細(xì)段：對NaCl高度通透對尿素中等通透對水不通透

由⑴⑵腎內(nèi)髓高滲梯度已形成。NaCl向管外擴(kuò)散尿素向管內(nèi)擴(kuò)散↓管內(nèi)濃度倍減(但仍為高滲梯度)(管外為高滲梯度)

(管內(nèi)[鈉鹽]漸↓)(管內(nèi)[尿素]漸↑)↓尿素腎內(nèi)尿素循環(huán)：①條件：Ⅰ.髓袢升支粗段、遠(yuǎn)曲小管、皮質(zhì)與髓質(zhì)集合管尿素均不通透；Ⅱ.髓袢升支細(xì)段對尿素易通透；Ⅲ.內(nèi)髓集合管對尿素易通透+[尿素]高(當(dāng)ADH↑時(shí)→遠(yuǎn)曲小管和集合管對水的通透性↑→[尿素]↑)。②過程：尿素出內(nèi)髓集合管→入髓袢升支細(xì)段→經(jīng)髓袢升支粗段、遠(yuǎn)曲小管、皮質(zhì)與外髓集合管→內(nèi)髓集合管。③作用：進(jìn)一步增強(qiáng)腎內(nèi)髓高滲梯度。水從全過程看：

動力是升支粗段、集合管NaCl主動重吸收

尿素的再循環(huán)促進(jìn)髓質(zhì)滲透壓梯度的建立③腎髓質(zhì)滲透壓梯度的保持—逆流交換作用(countercurrentexchange)110小結(jié)：

①形成腎髓質(zhì)高滲梯度的物質(zhì)：外髓質(zhì)：主要是NaCl。內(nèi)髓質(zhì)：主要是NaCl+尿素②形成腎髓質(zhì)高滲梯度的決定因素：逆流系統(tǒng)+各段對物質(zhì)的選擇性通透→逆流倍增現(xiàn)象。111腎髓質(zhì)滲透壓梯度是如何維持的？

直小血管的逆流交換作用：降支升支同水平組織間液的滲透壓∨∧直小血管直小血管

尿素和NaCl尿素和NaCl入直小血管出直小血管水出直小血管水入直小血管當(dāng)升支離開外髓時(shí)→帶走的溶質(zhì)＜水→維持髓質(zhì)高滲梯度哪些因素會影響尿液濃縮和稀釋？

(一)髓質(zhì)高滲梯度的破壞

1.髓袢結(jié)構(gòu)與功能：

慢性腎盂腎炎引起腎髓質(zhì)纖維化或腎囊腫引起腎髓質(zhì)萎縮時(shí)↓髓袢的逆流倍增作用減弱→破壞髓質(zhì)高滲梯度↓尿液的濃縮能力降低

速尿、利尿酸↓抑制髓袢升支粗段對Na+和Cl-的主動重吸收↓髓質(zhì)高滲梯度↓↓尿液的濃縮能力降低2.利尿藥：115

3.尿素濃度：

營養(yǎng)不良,蛋白質(zhì)攝入不足→尿素生成量↓→髓質(zhì)高滲梯度↓→尿液的濃縮能力↓。老年人蛋白質(zhì)代謝率降低,尿濃縮機(jī)能也會減弱。

4.直小血管的血流速度：

高血壓合并腎損害：血流速過快→逆流交換所帶走的溶質(zhì)↑→髓質(zhì)高滲梯度↓→尿液的濃縮能力↓。

血高粘滯綜合癥：血流速過慢→逆流交換所帶走水↓→髓質(zhì)高滲梯度↓→尿液的濃縮能力↓。(二)血液抗利尿激素（ADH）的濃度

●ADH↓→遠(yuǎn)曲小管、集合管對水通透性↓→遠(yuǎn)曲小管、集合管對水重吸收↓→尿液濃縮↓→垂體性尿崩癥?！襁h(yuǎn)曲小管、集合管對ADH不敏感→遠(yuǎn)曲小管、集合管對水重吸收↓→尿液濃縮↓→腎性尿崩癥。118思考題1.腎髓質(zhì)高滲梯度是如何形成的？

2.髓袢升支粗段重吸收有何特點(diǎn)，并闡明與尿濃縮的關(guān)系。

3.直小血管血流速度加快或減慢對尿液濃縮各會有什么樣的影響？

4.簡述尿濃縮與稀釋的過程。水出鈉進(jìn)水進(jìn)鈉出腎髓質(zhì)高滲梯度的維持

——直小血管的逆流交換作用●直小血管的逆流交換作用：

∵直小血管通透性高+降支與升支彼此靠得很近+與髓袢并行；∴當(dāng)直小血管的血液逆流時(shí)：

降支升支同水平組織間液的滲透壓∨∧直小血管直小血管

尿素和NaCl尿素和NaCl入直小血管出直小血管水出直小血管水入直小血管當(dāng)升支離開外髓時(shí)→帶走的溶質(zhì)＜水→維持髓質(zhì)高滲梯度第五節(jié)腎臟尿生成的調(diào)節(jié)一、腎內(nèi)自身調(diào)節(jié)1、小管液中溶質(zhì)的濃度滲透性利尿腎小管液中溶質(zhì)濃度

(糖尿病人血糖靜注20%甘露醇)小管液滲透壓

水吸收

尿量

H2O2、球-管平衡:近端小管重吸收率腎小球?yàn)V過率=65~70%“定比重吸收”生理意義：使終尿量不會因腎小球?yàn)V過率的增減而出現(xiàn)大幅度變動。定比重吸收的機(jī)制：

與管周毛細(xì)血管血壓和膠體滲透壓的改變有關(guān)。當(dāng)GFR↑時(shí)

管周毛細(xì)血管壓↓Na+、H2O重吸收↑重吸收率/濾過率≈65～70％（球-管平衡）膠體滲透壓↑小管旁組織間液入毛細(xì)血管量↑二、神經(jīng)調(diào)節(jié)腎交感神經(jīng)NE

入、出球小動脈收縮GFR

球旁細(xì)胞腎素

近端小管髓袢

NaClH2O重吸收三、體液調(diào)節(jié)(一)抗利尿激素(ADH)

血管升壓素1、分泌和作用來源和作用下丘腦視上核和室旁核合成，運(yùn)送至神經(jīng)垂體貯存，并由此處釋放入血。作用于遠(yuǎn)曲小管和集合管，增加遠(yuǎn)曲小管和集合管對水的通透性，促進(jìn)水的重吸收。室旁核下丘腦-垂體束視上核神經(jīng)垂體ADHH2O尿素NaCl作用機(jī)理:V2受體+腺苷酸環(huán)化酶2、影響ADH分泌與釋放的因素（1）血漿晶體滲透壓的改變大量出汗嚴(yán)重嘔吐腹瀉機(jī)體失水血漿晶體滲透壓ADH分泌釋放腎臟重吸收水尿量保留體內(nèi)水大量飲清水排出多余水（–）（–）水利尿:大量飲用清水后引起尿量增多的現(xiàn)象。0123小時(shí)246810121416排尿率（\)mlmin飲水飲1000ml清水飲1000ml生理鹽水(2)循環(huán)血量的改變血量左心房受到牽張刺激容量感受器迷走傳入沖動下丘腦-神經(jīng)垂體系統(tǒng)ADH尿量體內(nèi)水血量大失血（–）（–）（+）（–）（+）（–）(3)其他因素動脈血壓頸動脈竇壓力感受器

竇神經(jīng)傳入沖動ADH尿量

痛刺激情緒緊張弱冷刺激ADH尿量下丘腦病變累及下丘腦-神經(jīng)垂體系統(tǒng)ADH

尿量

(30~35L/日)“尿崩癥”（二）醛固酮（aldosterone)

1.來源和作用

腎上腺皮質(zhì)球狀帶分泌作用于遠(yuǎn)曲小管和集合管促進(jìn)Na+重吸收，增加K+分泌（保鈉排鉀）

2.醛固酮分泌的調(diào)節(jié)

(1)腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)

腎素(renin)

血管緊張素(angiotensin)

醛固酮(aldosterone)(2)血Na+和血K+濃度腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)循環(huán)血量↓入球小動脈牽張感受器↑致密斑感受器↑交感神經(jīng)↑球旁細(xì)胞腎素肝臟血管緊張素原血管緊張素I（10肽）血管緊張素II（8肽）血管緊張素III（7肽）腎上腺皮質(zhì)球狀帶腎上腺髓質(zhì)醛固酮腎遠(yuǎn)曲小管、集合管Na離子、水重吸收↑，K離子分泌循環(huán)血量恢復(fù)血Na、k相對穩(wěn)定Na離子↑，K離子↓血管收縮腎上腺素轉(zhuǎn)換酶2、調(diào)節(jié)腎素分泌的因素與兩種感受器有關(guān)：

入球小動脈處的牽張感受器

致密斑感受器血流量

刺激腎素分泌的因素:循環(huán)血容量↓腎動脈壓↓入球小動脈牽張感受器致密斑感受器腎動脈壓↓腎血流量↓

顆粒細(xì)胞腎交感N興奮↑GFR↓遠(yuǎn)曲小管Na+、Cl-負(fù)荷↓NE和EPGE2循環(huán)血容量↓心房容量感受器動脈壓力感受器腎素++++++NEbeta受體145腎上腺皮質(zhì)球狀帶血[K+]↑、[Na+]↓腎素血管緊張素對尿生成的調(diào)節(jié)：血管緊張素原血管緊張素Ⅲ血管緊張素Ⅰ血管緊張素Ⅱ①最小濃度→刺激近曲小管重吸收NaCl；②中等濃度→進(jìn)一步刺激腎上腺皮質(zhì)合成與釋放醛固酮；③較高濃度→進(jìn)一步收縮血管、升高血壓；④另外：刺激腎上腺髓質(zhì)和交感N分泌釋放NE、E；刺激ADH、ACTH釋放。醛固酮ACTH肺血管緊張素轉(zhuǎn)換酶管腔膜通道數(shù)量↑管周膜上Na+-K+泵活動↑醛固酮對尿生成的調(diào)節(jié):醛固酮小管上皮細(xì)胞內(nèi)單純擴(kuò)散胞漿內(nèi)形成激素-受體復(fù)合物細(xì)胞核內(nèi)調(diào)節(jié)特異mRNA轉(zhuǎn)錄醛固酮誘導(dǎo)蛋白遠(yuǎn)曲小管和集合管排2K+、保3Na+、保H2O(三)心房鈉尿肽適宜刺激：

來源：

作用：抑制腎素的分泌抑制ADH的釋放抑制醛固酮的分泌血容量↑、內(nèi)皮素、ADH心房肌合成釋放

心房鈉尿肽利尿、排鈉抑制集合管重吸收NaCl(Na+通道關(guān)閉)舒張A出、A入(尤其A入)腎血漿流量↑和GFR↑原尿生成↑水鈉重吸收↓循環(huán)血量正常循環(huán)血量↑↓腎交感神經(jīng)↓↑腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)↓↑心房鈉尿肽↑↓抗利尿激素↓↑腎臟排Na、水↓↑復(fù)習(xí)思考題

1.正常成年人一次迅速大量的飲用清水、生理鹽水1000mL后，血漿滲透濃度及尿量各將發(fā)生怎樣的變化？為什么？

2.正常成年人快速靜脈輸入生理鹽水1000mL后，尿量將發(fā)生怎樣的變化？為什么？

3.因嘔吐、腹瀉引起機(jī)體大失水時(shí)，對尿量有何影響？為什么？

4.簡述醛固酮的生理作用及其分泌調(diào)節(jié)。

5.下丘腦視上核受損，尿量和尿濃縮將發(fā)生怎樣的變化？為什么？

6.正常成年人靜脈注射50g/100mL的葡萄糖50mL后，尿量將發(fā)生怎樣的變化？為什么？第六節(jié)

血漿清除率Plasma

clearance

一、什么是血漿清除率？血漿清除率是指腎臟在單位時(shí)間(每分鐘)內(nèi)能將多少毫升血漿中所含的某一物質(zhì)完全清除出去，這個被完全清除了某物質(zhì)的血漿的毫升數(shù)就稱為該物質(zhì)的血漿清除率。二、如何計(jì)算血漿清除率設(shè)：某物質(zhì)在尿中的濃度為U(mg/100ml)

單位時(shí)間內(nèi)的尿量為V(ml/min)

某物質(zhì)在血漿中的濃度為P(mg/100ml)

血漿清除率為C(ml/min)則：U×V=P×C即：

C=U×VP舉例：測得尿中Na+濃度為640mg/100ml，尿量為1ml/min，血漿中Na+濃度為

320mg/100ml，則Na+的血漿清除率為：

CNa=強(qiáng)調(diào)：Na+的血漿清除率為2ml，并不是指腎臟只清除了2ml血漿中的Na+

，而是指腎臟清除的Na+相當(dāng)于2ml血漿中所含的Na+。640mg/100ml×1ml/ml320mg/100ml=2ml/min三、測定血漿清除率的理論意義

1.測定腎小球?yàn)V過率(GFR)：

假定某物質(zhì)從尿中的排出量為U×V，該物質(zhì)在血漿中的濃度為P，腎小球的濾過率為F，該物質(zhì)在腎小管的重吸收量為R，腎小管分泌的該物質(zhì)量為E，則U×V=F×P－R＋E。若該物質(zhì)只能從腎小球?yàn)V出，即不被腎小管重吸收，腎小管也不分泌它，則上式可寫成

U×V=F×P

即：

F=

U×V

P=C

如菊粉是一種試劑，靜脈注射后，可從腎小球?yàn)V出，但不被腎小管重吸收，腎小管也不分泌它。當(dāng)靜注菊粉使血漿濃度為1mg/100ml時(shí)，測得尿中濃度125mg/100ml，尿量為1ml/min，則菊粉的血漿清除率為

C菊粉=125mg/100ml×1ml/min1mg/100ml=125ml/min

推論：當(dāng)一種物質(zhì)的血漿清除率大于125ml時(shí)，表示該物質(zhì)不僅可從腎小球?yàn)V出，也可被腎小管分泌，反之，若一種物質(zhì)的血漿清除率小于125ml時(shí),則表示腎小管可以重吸收該物質(zhì)。

葡萄糖：即能自由濾過又能全部重吸收，故葡萄糖的血漿清除率=0時(shí)的最大血糖濃度為腎糖閾。

菊粉：即能自由濾過又不被重吸收與分泌，故菊粉的血漿清除率=腎小球?yàn)V過率(GFR)。2.測定腎血漿流量：理論上，某物質(zhì)從尿中排出的量應(yīng)等于從腎動脈流入的量減去從腎靜脈流出的量，設(shè)每分鐘通過腎的血漿流量為Y，某物質(zhì)在腎動脈和腎靜脈血中的濃度分別為P和P’，則：

U×V=Y×P－Y×P’160PP’腎血漿流量為Y(ml/min)V·U=PY–P’YP’=0V·U=PYY=V·UP=C如果某一物質(zhì)在經(jīng)過腎循環(huán)一周后可以被完全清除掉，則上式可改寫成U×V=Y×P即：Y=PU×V=C

已知碘銳特或?qū)Π被R尿酸當(dāng)其在血漿中的濃度較低時(shí)(1-3mg/100ml),經(jīng)腎臟流過一次，可被完全清除，因此這兩種物質(zhì)的血漿清除率可以代表腎的血漿流量。經(jīng)計(jì)算，上述兩種物質(zhì)的血漿清除率平均為660ml/min，這一數(shù)值代表了腎血漿流量。如果血漿量占全血量的55%，則腎血流量為1200ml/min。

碘銳特、對氨基馬尿酸(PAH):

即能自由濾過又能被分泌(≈90%/流過腎一周)，故PAH的血漿清除率=有效腎血漿流量。有效腎血漿流量=腎血漿流量的90%，腎血漿流量=有效腎血漿流量÷90%。

酚紅(PSP)：由于PSP與血漿蛋白結(jié)合不能被腎小球?yàn)V過,而是通過近曲小管主動分泌排出體外，故PSP試驗(yàn)可檢查腎小管的分泌功能是否正常。

內(nèi)生肌酐:

臨床常用內(nèi)生肌酐清除率代表GFR。內(nèi)生肌酐指體內(nèi)組織代謝產(chǎn)生的肌酐。試驗(yàn)前禁食肉類和禁劇烈運(yùn)動(避免因攝入和產(chǎn)生過多外來肌酐對測定結(jié)果的影響)。以代替因菊糖試驗(yàn)操作的繁瑣。復(fù)習(xí)思考題1.某物質(zhì)可被自由濾過，下列敘述正確的是（）

A.可被腎小管重吸收但不被分泌，其血漿清除率=GFRB.可被腎小管重吸收但不被分泌，其血漿清除率＞GFRC.可被腎小管重吸收但不被分泌，其血漿清除率＜GFRD.可被腎小管重吸收又被分泌，其血漿清除率＜GFRE.可被腎小管重吸收又被分泌，其血漿清除率=GFR2.某物質(zhì)的血漿清除率為175ml/min,下列敘述錯誤的是（）

A.該物質(zhì)血漿清除率＜腎血漿流量

B.該物質(zhì)能被腎小管分泌

C.分泌量＞重吸量

D.其血漿清除率＞GFRE.其血漿清除率＜GFR3.用于測量腎血漿流量的物質(zhì)是（）

A.菊粉和對氨基馬尿酸B.碘銳特和對氨基馬尿酸

C.碘銳特和菊粉D.酚紅和菊粉E.酚紅和對氨基馬尿酸CEB第七節(jié)尿的排放Micturition(二)尿的理化性質(zhì)

正常尿≈1.012～1.025稀釋尿＜1