版權(quán)說明:本文檔由用戶提供并上傳,收益歸屬內(nèi)容提供方,若內(nèi)容存在侵權(quán),請進行舉報或認領(lǐng)
文檔簡介
2024泌尿系感染的診斷治療
泌尿系感染又稱尿路感染(UrinaryTractInfection),是腎臟、輸尿管、
膀胱和尿道等泌尿系統(tǒng)各個部位感染的總稱。
尿路感染是指尿路上皮對細菌侵入的炎癥反應(yīng),通常伴隨有細菌尿和
膿尿。細菌尿是指正常尿液是無菌的,如尿中有細菌出現(xiàn),稱為細菌
尿。細菌尿定義本身包括了污染。因此,應(yīng)用'有意義的細菌尿〃來表示尿
路感染。無癥狀菌尿是指患者無尿路感染癥狀,但中段尿培養(yǎng)連續(xù)兩次
(同一菌株),尿細菌數(shù)>105菌落形成單位(colony-formingunits,
膿尿是指尿中存在白細胞通常表示感染和尿路上
CFU)/mlo(WBCs),
皮對細菌入侵的炎癥應(yīng)答。國內(nèi)通常使用膿細胞(炎癥時白細胞發(fā)生變異
或已殘缺,其外形變得不規(guī)則,結(jié)構(gòu)不清,稱為膿細胞)來定義,實際上
尿標本室溫久置后,因pH值、滲透壓等改變,白細胞也可產(chǎn)生退行性變,
難與膿細胞區(qū)別,所以白細胞和膿細胞在尿中出現(xiàn)其臨床意義相同。
一、分類
尿路感染按感染部位可分為上尿路感染和下尿路感染。依據(jù)兩次感染之間
的關(guān)系可以分為孤立或散發(fā)感染(Isolatedorsporadicinfection)和復(fù)
發(fā)性感染(Recurrentinfection),復(fù)發(fā)性感染可以進一步分為再感染
(Reinfection)和細菌持續(xù)存在(Bacterialpersistence):再感染指外界細
菌再次侵入泌尿系引起的新的感染;細菌持續(xù)存在指復(fù)發(fā)性感染由存在于
泌尿系中的同一細菌(如泌尿系結(jié)石或前列腺疾?。┰俅伟l(fā)作產(chǎn)生,也稱
為復(fù)發(fā)(Relapse\
由于泌尿系統(tǒng)和男性生殖系統(tǒng)在解剖上是相通的管道系統(tǒng),發(fā)生感染時臨
床上常難以明確區(qū)分,按感染發(fā)生時的尿路狀態(tài)分類的方法對臨床治療的
指導(dǎo)價值更大??煞譃橐韵聨最悾?/p>
I單純性尿路感染(單純下尿路感染和單純上尿路感染)
I復(fù)雜性尿路感染(包括導(dǎo)管相關(guān)的感染等)
尿膿毒血癥
男性生殖系統(tǒng)感染:前列腺炎、附睪炎、睪丸炎、精囊炎等(不在本指南
中)
二、流行病學(xué)
尿路感染是僅次于呼吸道及消化道的感染性疾病。在美國,每年因尿路感
染就診的門診患者超過七百萬,住院患者約一百萬,而尿路感染致休克而
死亡者在所有因感楨死者中居第3位;在我國尿路感染約占院內(nèi)感染的
20.8~31.7%O尿路感染是人類健康所面臨的最嚴重的威脅之一。
三、致病菌與發(fā)病機制
臨床常見感染性疾病的致病病原微生物包括病毒、細菌、真菌和寄生蟲四
種,其中細菌為原核細胞微生物,按革蘭染色分為革蘭陽性細菌和革蘭陰
性細菌,再按細菌的球狀和桿狀形態(tài)分為革蘭陽性球菌、革蘭陽性桿菌、
革蘭陰性球菌和革蘭陰性桿菌四大類。革蘭陽性球菌常見致病菌有微球菌
科葡萄球菌屬的金黃色葡萄球菌、鏈球菌科鏈球菌屬的溶血性鏈球菌、腸
球菌屬的糞腸球菌等;革蘭陽性桿菌常見的致病菌有厭氧桿菌梭菌屬的破
傷風(fēng)桿菌等以及需氧的棒狀桿菌屬白喉棒狀桿菌、分枝桿菌屬的結(jié)核分枝
桿菌等;革蘭陰性球菌常見的有奈瑟菌科奈瑟菌屬的淋病奈瑟菌和腦膜炎
奈瑟菌;革蘭陰性桿菌常見的有腸桿菌科埃希菌屬的大腸埃希菌(即大腸
桿菌\假單胞菌屬的銅綠假單胞菌以及克雷白菌屬的肺炎克雷白桿菌等。
另外原核細胞微生物還包括了放線菌、螺旋體以及多形性的支原體科支原
體屬的肺炎支原體、腺原體屬的解眠眠原體以及衣原體科衣原體屬的沙眼
衣原體等。
尿路感染最常見的細菌為大腸埃希菌,大腸埃希菌具有0、H、K三種抗
原,具有大量K抗原的大腸埃希菌容易引起腎盂腎炎。大腸埃希菌表面的
P型菌毛是引起腎盂腎炎最重要的毒素因子,I型菌毛中的FimH亞單位
可以與膀胱粘膜上的甘露糖受體結(jié)合,使細菌在膀胱內(nèi)立足,生長繁殖,
路感染的家族史(直系女性親屬)等也是潛在的危險因素。有多項研究表
明,雌激素水平降低是絕經(jīng)后女性尿路感染的危險因素。其他潛在的危險
因素包括、應(yīng)用避孕藥進行節(jié)育、性生活后未及時排尿、穿緊身內(nèi)褲、排
便后的衛(wèi)生習(xí)慣,使用盆浴以及非分泌型體質(zhì)等。對再發(fā)性尿路感染,前
瞻性研究顯示性生活與其并沒有必然的聯(lián)系,而主要取決于年輕時是否發(fā)
生過尿路感染。
2.復(fù)雜性尿路感染與非復(fù)雜性尿路感染相比具有更廣的菌譜,而且細
菌更可能耐藥(特別是與治療有關(guān)的復(fù)雜性尿路感染\但是,存在耐藥
性細菌本身并不足以診斷復(fù)雜性尿路感染,還必須同時合并有泌尿系疾病
(解剖或功能方面)或者誘發(fā)尿路感染的潛在疾病。尿培養(yǎng)常見的是大腸
埃希菌、變形桿菌、克雷伯菌、假單胞菌、粘質(zhì)沙雷菌和腸球菌,大部分
是腸桿菌科(60%~75%),其中最常見的是大腸埃希菌,特別是首次感
染的患者。除存在結(jié)石或異質(zhì)體,葡萄球菌并不常見于復(fù)雜性尿路感染
(0~11%I另外,在不同時間、不同醫(yī)院,菌譜都有可能發(fā)生改變。社
區(qū)和醫(yī)院獲得性復(fù)雜性尿路感染患者的病原體多變、抗菌藥物耐藥的發(fā)生
率較高,如果潛在疾病沒有得到糾正,治療失敗率也較高。
與尿路結(jié)石相關(guān)的復(fù)雜性尿路感染,大腸埃希菌和腸球菌較少見,而變形
桿菌和假單胞菌則較常見??僧a(chǎn)生尿素酶的細菌主要為變形桿菌,普羅威登
斯菌、摩根氏菌和棒狀桿菌,但克雷伯菌、假單胞菌、沙雷氏菌和葡萄球
菌在某種程度上也可產(chǎn)生尿素酶。88%的鹿角型結(jié)石患者在診斷時被發(fā)現(xiàn)
有尿路感染,其中82%的患者感染上了可產(chǎn)生尿素酶的細菌。尿素酶將尿
素分解為二氧化碳和氨。結(jié)果使尿氨增加,損傷了氨基多糖(GAG)層,
促進了細菌粘附和鳥糞石結(jié)晶的形成,后者聚集形成腎臟結(jié)石和導(dǎo)尿管上
的硬殼。
3.尿膿毒血癥微生物通過逆行、血行和淋巴途徑進入泌尿道,但病原
體必須進入血流才能引起尿膿毒血癥。嚴重的尿路感染,如腎盂腎炎和急
性細菌性前列腺炎,易引起菌血癥,若合并尿路梗阻則可能發(fā)展成尿膿毒
血癥。尿膿毒血癥的易患人群包括:老年患者、糖尿病、免疫抑制患者(例
如器官移植受體)、接受化療的腫瘤患者和接受皮質(zhì)激素治療的患者、艾
滋病患者。尿膿毒血癥的常見原因是尿路梗阻性疾病,如輸尿管結(jié)石、尿
路解剖異常、狹窄、腫瘤或神經(jīng)源性膀胱功能障礙,另外尿路手術(shù)或者泌
尿系統(tǒng)的實質(zhì)臟器感染也可以發(fā)生尿膿毒血癥。
雖然膿毒血癥的主要病原體是革蘭陽性菌,但尿膿毒血癥主要是革蘭陰性
菌,且真菌引起的膿毒血癥比率逐漸上升。有關(guān)尿膿毒血癥的細菌菌譜文
獻報道不多,通常以復(fù)雜性的和院內(nèi)獲得性尿路感染的細菌菌譜來替代。
總的來講,大腸埃希菌大約占50%,變形菌15%,腸桿菌屬和克雷伯菌
屬15%,銅綠假單胞菌5%,革蘭陽性菌15%。如果患者的抵抗力下降,
毒力更低的細菌如腸球菌、凝固酶陰性葡萄球菌或銅綠假單胞菌也可以引
起尿膿毒血癥。
四、細菌耐藥性
由于抗菌藥物應(yīng)用的不規(guī)范,細菌的耐藥性逐漸增強。國內(nèi)資料顯示大腸
埃希菌臨床分離株對氟瞳諾酮類、慶大霉素和哌拉西林的耐藥率近50%
或以上,對阿莫西林/克拉維酸和復(fù)方磺胺甲嗯喋的耐藥率分別為31%和
71%。國外報道有50.1%和22.1%的革蘭陰性桿菌對氨節(jié)西林和復(fù)方磺
胺甲嗯嚶耐藥,而對左氧氟沙星和環(huán)丙沙星的敏感性較高達到91.9%。在
社區(qū)脊髓損傷截癱患者中,大約24%對左氧氟沙星耐藥,對氟嗡若酮類藥
物耐藥的革蘭陰性桿菌在長期應(yīng)用抗菌藥物的患者中較為普遍存在,其中
非尿失禁的患者中相對較少,在尿失禁患者中使用間歇導(dǎo)尿的患者也相對
較少。革蘭陽性球菌對萬古霉素和味喃妥因有很高的敏感性。復(fù)雜的尿路
感染致病菌更容易產(chǎn)生耐藥現(xiàn)象。
五、尿路感染的診斷
1.癥狀下尿路感染相關(guān)癥狀包括尿頻、尿急、尿痛、恥骨上區(qū)不適和腰
舐部疼痛,門診尿路感染就診患者95%為急性膀胱炎,最常見的癥狀依次
為尿痛、尿急和尿頻,可有肉眼血尿。
上尿路感染患者除了排尿癥狀外,多以全身癥狀就診,包括寒戰(zhàn)、發(fā)熱、
腰痛、惡心、嘔吐等,但約1/3僅有膀胱炎癥狀的患者經(jīng)進一步檢查發(fā)現(xiàn)
同時存在上尿路病變。
對尿路感染有診斷意義的癥狀和體征為尿痛、尿頻、血尿、背部疼痛和肋
脊角壓痛,如果女性患者同時存在尿痛和尿頻,則尿路感染的可能性為
90%。
2.體檢除一般查體外,應(yīng)進行全面的泌尿系統(tǒng)體檢,男性患者行外生殖
器和直腸指診檢有。
急性膀胱炎患者可有恥骨上區(qū)壓痛,但缺乏特異性。發(fā)熱、心動過速、肋
脊角壓痛對腎盂腎炎的診斷特異性高。
盆腔和直腸檢查對鑒別是否同時存在的合并疾病有意義。女性慢性、復(fù)發(fā)
性、難治性尿路感染必須行盆腔檢查。
當(dāng)患者存在不明原因的發(fā)熱、嚴重的低血壓、感染中毒性休克時,要考慮
存在腎盂腎炎的可能。
3.實驗室檢查
(1)尿常規(guī)檢查:包括尿液理學(xué)檢查、尿生化檢查和尿沉渣檢查。不同
單位使用的檢查方法不同,化驗單上有說明,應(yīng)用最普遍的是尿液的干化
學(xué)分析儀檢查和尿沉渣人工鏡檢。
1)尿液的理學(xué)檢查:尿液外觀渾濁對診斷癥狀性菌尿的敏感性為90.4%,
特異性為66.4%[42]o
2)尿生化檢查:現(xiàn)今最常用的是半自動或全自動的尿干化學(xué)分析儀,使
用多聯(lián)試劑帶浸入一次尿液可同時測定多個項目。尿液生化檢查用于診斷
尿路感染的敏感性較{氐"月性結(jié)果對除外尿路感染的特異性較高。
尿液生化檢查包含有8~11項檢查,其中與尿路感染相關(guān)的常用指標包括:
I.亞硝酸鹽(nitriteNIT):正常值為陰性。陽性見于大腸埃希菌等革蘭陰
性桿菌引起的尿路感染,尿液中細菌數(shù)>105/ml時多數(shù)呈陽性反應(yīng),陽性
反應(yīng)程度與尿液中細菌數(shù)成正比。應(yīng)注意尿中有大量淋巴細胞時該結(jié)果為
陰性。
n.白細胞酯酶(leukocyteesterase,LEU):正常值為陰性,尿路感染時
為陽性。
n.尿蛋白:正常定性為陰性,定量<100mg/24h。尿路感染可有蛋白尿,
通常<2g/24h[44]。
3)尿沉渣檢查:常用方法有尿沉渣顯微鏡檢和尿有形成分分析儀檢查
I.尿沉渣顯微鏡檢:離心尿尿沉渣中WBC數(shù)1?2個/HP表示非離心尿
中WBC數(shù)為10個/mm3。配合革蘭染色可以作為感染的確定性診斷。有
癥狀的女性患者尿沉渣顯微鏡檢診斷細菌感染的敏感性60%~100%,特
異性49%?100%[45,46]o應(yīng)注意,尿檢沒有WBC不能除外上尿路感
染,同時尿WBC也可見于非感染性腎疾病[44]。
鏡下血尿(正常情況下尿紅細胞數(shù)<3個/HP)見于40%~60%的膀胱炎
患者,對診斷尿路蛛缺乏敏感性,但特異性較高。
n.尿有形成分分析儀檢查:尿有形成分分析儀會自動進行標本的定時、
定速離心,留取定量的尿沉渣,在相差顯微鏡下,數(shù)碼攝像系統(tǒng)對每個層
流經(jīng)過的標本攝像,計算機進行圖像分析,提取尿有形成分特征,運用形
態(tài)識別軟件自動識別和分類尿液有形成分。與普通光學(xué)顯微鏡法相比,具
有簡便、高效、精確度高等優(yōu)點。目前的尿有形成分分析儀主要有2大類:
①尿有形成分直接鏡檢影像分析儀。②流式組胞術(shù)和電阻抗檢測相結(jié)合的
全自動尿有形成分分析儀。
在嚴格質(zhì)量控制的前提下,對尿路感染診斷的敏感性94.4%~100%,特
異性49.8%?73.4%,可以使38.5%?58.2%的患者免于尿培養(yǎng)檢查。臨
床應(yīng)結(jié)合尿液干化學(xué)分析結(jié)果進行綜合判斷以提高尿沉渣檢驗結(jié)果的精
確度和可靠性。此方法不能完全替代顯微鏡檢,可作為顯微鏡檢的篩選。
(2)尿培養(yǎng):治療前的中段尿標本培養(yǎng)是診斷尿路感染最可靠的指標。
1)關(guān)于尿培養(yǎng)細菌菌落計數(shù)數(shù)量的說明:自1960年起,尿培養(yǎng)細菌菌
落計數(shù)J05CFU/ml被認為是尿路感染的診斷指標],此數(shù)值對尿路感染
診斷的特異性較高。但1/3有下尿路癥狀的急性膀胱炎患者尿培養(yǎng)菌落計
數(shù)小于105CFU/ml[52],因此,如果以菌落計數(shù)2l02CFU/ml作為尿路
感染診斷標準的敏感性95%,特異性85%;使用抗菌藥物治療者以2
103CFU/ml作為尿路感染診斷標準的敏感性80%,特異性90%]。美國
感染疾病學(xué)會QDSA)和歐洲臨床微生物學(xué)和感染疾病學(xué)會(ESCMID)規(guī)定
的尿路感染細菌培養(yǎng)標準為:急性非復(fù)雜性膀胱炎中段尿培養(yǎng)2
103CFU/ml;急性非復(fù)雜性腎盂腎炎中段尿培養(yǎng)Nl04CFU/ml;女性中段
尿培養(yǎng)之105CFU/mk男性中段尿培養(yǎng)或女性復(fù)雜性尿路感染導(dǎo)尿標本之
104CFU/mlo綜上所述,現(xiàn)今人們發(fā)現(xiàn)并沒有一個固定的數(shù)值可以用于在
任何情況下診斷所有類型的尿路感染,需要根據(jù)臨床情況具體分析。
(3)影像學(xué)檢查:年齡小于45歲的男性尿路感染患者通常不需要進一步
的影像學(xué)檢查[53]。因為陽性發(fā)現(xiàn)極少,故不推薦對女性單純性膀胱炎施
行靜脈尿路造影或膀胱鏡檢查]O
反復(fù)發(fā)作的尿路感染、復(fù)發(fā)性腎盂腎炎、合并無痛血尿或懷疑合并有泌尿
系結(jié)石或梗阻時,推薦進行進一步的影像學(xué)檢查。
泌尿系超聲作為首選項目,可以發(fā)現(xiàn)合并的尿路梗阻、積膿、結(jié)石等病變。
在超聲有陽性發(fā)現(xiàn)時螺旋CT是進一步明確病變的有效檢查優(yōu)于MRIO
尿路平片(KUB)和靜脈尿路造影(IVU)可以發(fā)現(xiàn)上尿路結(jié)石和畸形。
(4)侵入性檢杳:
根據(jù)疾病具體情況可以考慮選擇膀胱鏡等相關(guān)檢查。
六、鑒別診斷
1.女性有尿路感染癥狀時應(yīng)考慮是否存在陰道炎、生殖器潰瘍或淋病。
通過婦科檢查可以明確,如果患者存在陰道分泌物或外陰炎癥??设b別,
盆腔雙合診可以除外盆腔腫塊和盆腔炎。
2.有下尿路癥狀并存在膿尿,但尿培養(yǎng)陰性的患者應(yīng)考慮有無淋病雙
球菌感染或解腺支原體感染。
3.對有下尿路癥狀但沒有感染證據(jù)的女性患者,應(yīng)與引起下尿路癥狀
的其他疾病如膀胱過度活動等相鑒別。
4.青年男性的尿路感染癥狀需與前列腺炎引起的下尿路癥狀相鑒別,中
老年男性需與前列腺增生等疾病引起的下尿路癥狀相鑒別。
5.缺乏充分感染依據(jù)的膀胱刺激征患者應(yīng)除外有無膀胱原位癌的存在
6.對一般抗菌藥物治療無效的尿路感染應(yīng)除外有無泌尿系結(jié)核。
七、治療
1.一般治療包括對癥治療、多飲水及生活方式的調(diào)整等。
2.觀察一些特殊情況下的無癥狀菌尿患者不需要常規(guī)抗菌藥物
治療,需要密切觀察病情(詳見后面章節(jié)1
3.抗菌藥物治療抗菌藥物治療是尿路感染的主要治療方法,推薦
根據(jù)藥敏試驗選擇用藥。
常用抗菌藥物的作用機制包括:1干擾細菌細胞壁合成,包括B內(nèi)酰胺類的
青霉素、頭抱菌素、碳青霉烯類和磷霉素、萬古霉素等;2損傷細菌細胞
膜,有多粘菌素B、制霉菌素等;3影響細菌蛋白質(zhì)合成,有氨基糖昔類、
四環(huán)素類、紅霉素、林可霉素等;4抑制細菌核酸代謝,有氟嘎諾酮類、
利福霉素類等;5其他,如影
溫馨提示
- 1. 本站所有資源如無特殊說明,都需要本地電腦安裝OFFICE2007和PDF閱讀器。圖紙軟件為CAD,CAXA,PROE,UG,SolidWorks等.壓縮文件請下載最新的WinRAR軟件解壓。
- 2. 本站的文檔不包含任何第三方提供的附件圖紙等,如果需要附件,請聯(lián)系上傳者。文件的所有權(quán)益歸上傳用戶所有。
- 3. 本站RAR壓縮包中若帶圖紙,網(wǎng)頁內(nèi)容里面會有圖紙預(yù)覽,若沒有圖紙預(yù)覽就沒有圖紙。
- 4. 未經(jīng)權(quán)益所有人同意不得將文件中的內(nèi)容挪作商業(yè)或盈利用途。
- 5. 人人文庫網(wǎng)僅提供信息存儲空間,僅對用戶上傳內(nèi)容的表現(xiàn)方式做保護處理,對用戶上傳分享的文檔內(nèi)容本身不做任何修改或編輯,并不能對任何下載內(nèi)容負責(zé)。
- 6. 下載文件中如有侵權(quán)或不適當(dāng)內(nèi)容,請與我們聯(lián)系,我們立即糾正。
- 7. 本站不保證下載資源的準確性、安全性和完整性, 同時也不承擔(dān)用戶因使用這些下載資源對自己和他人造成任何形式的傷害或損失。
最新文檔
- 二零二五年度存量房購買房屋維修保養(yǎng)合同3篇
- 二零二四年智慧農(nóng)業(yè)債權(quán)債務(wù)擔(dān)保合同3篇
- 2025年度智能電梯IC卡管理系統(tǒng)研發(fā)與購銷合同4篇
- 專業(yè)消防工程居間協(xié)議范例一
- 2025年鋼材運輸合同協(xié)議書-二零二四年度鋼管專用運輸全面修訂版
- 二零二五年度出口合同履約環(huán)節(jié)的售后服務(wù)與客戶關(guān)系管理合同3篇
- 2025年度個人入股分紅合作開發(fā)合同4篇
- 2025年度電商園區(qū)租賃協(xié)議及商業(yè)活動舉辦合同4篇
- 2025年度城市共享車輛駕駛權(quán)轉(zhuǎn)讓合同4篇
- 二零二四年木結(jié)構(gòu)建筑防火檢測與整改合同3篇
- 2025年中國航空部附件維修行業(yè)市場競爭格局、行業(yè)政策及需求規(guī)模預(yù)測報告
- 2025春夏運動戶外行業(yè)趨勢白皮書
- 《法制宣傳之盜竊罪》課件
- 通信工程單位勞動合同
- 國土空間生態(tài)修復(fù)規(guī)劃
- 2024年醫(yī)療器械經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范培訓(xùn)課件
- DB11T 1136-2023 城鎮(zhèn)燃氣管道翻轉(zhuǎn)內(nèi)襯修復(fù)工程施工及驗收規(guī)程
- 零部件測繪與 CAD成圖技術(shù)(中職組)沖壓機任務(wù)書
- 繪本教學(xué)課件
- 2024年計算機二級WPS考試題庫380題(含答案)
- 高低壓配電柜產(chǎn)品營銷計劃書
評論
0/150
提交評論