妊娠與呼吸系統(tǒng)疾-中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院

妊娠與呼吸系統(tǒng)疾病中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院孫圣華教授妊娠期呼吸系統(tǒng)的變化妊娠期呼吸系統(tǒng)會(huì)發(fā)生某些適應(yīng)性的生理學(xué)改變，以迎合妊娠時(shí)母體與胎兒的雙重血液循環(huán)及氧氣供給的需要。肺功能改變解剖學(xué)改變適應(yīng)妊娠期呼吸系統(tǒng)的變化解剖學(xué)改變呼吸道妊娠時(shí)雌激素可引起毛細(xì)血管充血和粘膜腺體增生和分泌增加，從而導(dǎo)致呼吸道粘膜充血、分泌增多和粘膜水腫，使呼吸道防御功能受損，在抵抗力下降時(shí)容易并發(fā)呼吸道感染，并且此變化在妊娠期最后兩個(gè)月最為明顯。這些改變常引起鼻塞，用口呼吸，打噴嚏，鼻衄，鼻或鼻竇息肉，以及聲音改變。妊娠期呼吸系統(tǒng)的變化解剖學(xué)改變?nèi)焉锲诤粑到y(tǒng)的變化

肺容積補(bǔ)呼氣量、殘氣量、功能性殘氣量有所下降；潮氣量有所增加，但肺活量由于補(bǔ)呼氣量的減少而有所下降。肺的力學(xué)改變

MVV、FEV1、PFR、時(shí)間及用力肺活量均無變化。肺功能改變?nèi)焉锲诤粑到y(tǒng)的變化血?dú)庾兓?/p>

pH:7.40～7.47PaCO2:25～32mmHgPaO2:106～108mmHg（妊娠早期）101～104mmHg（妊娠后期）HCO3:18～21mmol/LBE:-3～-4mmol/L哺乳期的藥物應(yīng)用幾乎所有的藥物均能進(jìn)入乳汁，藥物在乳汁中的含量取決于藥物的脂溶性、解離常數(shù)、與蛋白的結(jié)合能力以及PH值。要確定哪些藥物在哺乳期屬于禁忌是困難的。因?yàn)闆]有足夠的研究數(shù)據(jù)。哺乳期的藥物應(yīng)用妊娠期呼吸系統(tǒng)疾病的診斷與治療詳細(xì)的病史采集，細(xì)致的體格檢查以及必要時(shí)的實(shí)驗(yàn)室檢查是呼吸系統(tǒng)疾病診斷的基礎(chǔ)，但由于有些檢查如X線胸片的檢查在臨床上受到限制，導(dǎo)致疾病的診斷和病情嚴(yán)重程度的判斷受到了一定的制約。妊娠期呼吸系統(tǒng)疾病的診斷與治療胸部X線對了解肺部疾病的部位及程度、對病情嚴(yán)重程度的估計(jì)都有幫助，對感染性疾病病原體的確定也有一定的幫助。

X線對胎兒的影響，在人類尚無明確的研究結(jié)果報(bào)道。但在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中已經(jīng)確定X線可誘發(fā)遺傳物質(zhì)的變化，包括基因突變和染色體畸形。已有共識(shí)：妊娠期特別是早孕期應(yīng)避免進(jìn)行X線胸片的檢查，確實(shí)必要時(shí)，方可在良好的防護(hù)下進(jìn)行檢查，且不能采取透視的方式。妊娠期呼吸系統(tǒng)疾病的診斷與治療基于倫理，幾乎所有的藥物在上市前都沒有對孕婦及胎兒，甚至是兒童進(jìn)行實(shí)驗(yàn)，因此，幾乎所有的藥物在孕婦及嬰幼兒這些人群中都沒有藥代動(dòng)力學(xué)、藥效動(dòng)力學(xué)、不良反應(yīng)及毒副作用的研究數(shù)據(jù)，在藥物說明書中也明確標(biāo)注了這一信息，并標(biāo)示了孕婦慎用或禁用，因此，臨床醫(yī)師和患者方都對藥物的治療包括效果及安全性，特別是安全性存在較大的顧慮。妊娠期呼吸系統(tǒng)疾病的診斷與治療這些顧慮往往會(huì)延誤治療，導(dǎo)致病情的加重，給患者及胎兒帶來更大的風(fēng)險(xiǎn)。常見的呼吸系統(tǒng)疾病孕婦常見的呼吸系統(tǒng)疾病包括：感染性疾病肺血管性疾病氣道炎癥性疾病感染性疾病妊娠期呼吸道感染的致病微生物與非孕期相似，仍以細(xì)菌感染居首位，病毒、真菌、結(jié)核分枝桿菌、支原體感染也相當(dāng)常見。其中細(xì)菌感染以肺炎球菌最為常見，其次為流感嗜血桿菌、溶血性鏈球菌和金黃色葡萄球菌。病毒感染以甲型流感病毒最常見，其次為水痘病毒、腺病毒。感染性疾病感染的部位病毒感染以上呼吸道感染多見，病毒性肺炎往往傳染力更強(qiáng)，病情更重，預(yù)后更差。細(xì)菌感染多見于下呼吸道。感染性疾病診斷：病史及臨床表現(xiàn)常見的癥狀包括：咳嗽、咳痰、發(fā)熱、胸痛、呼吸困難。痰液性狀對病原微生物的判斷有一定的提示作用。胸部體征胸部的望觸叩聽均要仔細(xì)進(jìn)行。常見的體征包括：口角皰疹、肺部羅音、胸膜摩擦音、胸腔積液、肺實(shí)變的體征。生命體征的監(jiān)測對病情嚴(yán)重程度有重要意義。實(shí)驗(yàn)室檢查包括白細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類。重癥者還要進(jìn)行血?dú)夥治?、電解質(zhì)及心臟、肝臟、腎臟的相關(guān)檢查。病原微生物的有關(guān)檢查檢查對痰液、血液、胸腔積液甚至肺活檢標(biāo)本進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，懷疑支原體肺炎的，進(jìn)行血清冷凝集及血清抗體檢查，對病毒感染者，進(jìn)行血清抗體的檢查。感染性疾病治療：

肺炎球菌鏈球菌青霉素、頭孢菌素葡萄球菌頭孢菌素、大環(huán)內(nèi)酯類軍團(tuán)菌支原體衣原體大環(huán)內(nèi)酯類革蘭陰性桿菌氨芐青霉素感染性疾病治療：支持治療：給予足夠的熱量、維生素，保持水電解質(zhì)平衡。改善呼吸道通暢度，鼓勵(lì)病人可出痰液或機(jī)械吸痰。使用祛痰藥物，但禁用含碘類祛痰藥。嚴(yán)密監(jiān)測并及時(shí)處理并發(fā)癥。感染性疾病

妊娠女性患流感的幾率較未妊娠女性多5倍，且染上甲流后轉(zhuǎn)為危重癥的機(jī)率也要比一般人高10倍。因此，妊娠女性應(yīng)格外注意預(yù)防甲型H1N1流感。

妊娠婦女感染甲型H1N1流感病毒的主要的死亡原因是：肺炎及隨后出現(xiàn)的急性呼吸窘迫綜合征。

感染性疾病肺結(jié)核妊娠期結(jié)核病的發(fā)病率仍未清楚，有報(bào)道妊娠婦女0.6%～0.9%有肺結(jié)核，其中僅有3.2%為活動(dòng)性肺結(jié)核，其發(fā)病率與當(dāng)?shù)赝谕挲g非妊娠婦女的發(fā)病率相當(dāng)。目前一般認(rèn)為妊娠期結(jié)核病的原因與非妊娠結(jié)核者并無二致?；冀Y(jié)核的妊娠婦女如果以足夠的化療，其預(yù)后與非結(jié)核病的妊娠婦女沒什么差別。肺結(jié)核肺結(jié)核肺結(jié)核肺結(jié)核伴妊娠的重要性通常不在肺結(jié)核本身，而是化療藥物對胎兒的影響。活動(dòng)性肺結(jié)核的治療基本上和非孕婦相同，但在制定化療方案時(shí)應(yīng)考慮藥物對胎兒的影響。肺結(jié)核

一般治療可根據(jù)病情給予適當(dāng)?shù)男菹?，供給高蛋白、多種維生素和富含礦物質(zhì)的食物。RFP對動(dòng)物有致畸作用，主要是肢體短小畸形，但在人體未能證實(shí)。為慎重起見，妊娠初期肺結(jié)核，只要病情允許，最好不要用RFP。INH可通過胎盤但不導(dǎo)致畸形的，即使在妊娠頭3個(gè)月應(yīng)用也是安全的，由于孕婦對維生素B6的需要量增加，故應(yīng)用INH時(shí)須補(bǔ)充維生素B6。

肺結(jié)核

妊娠早期，首選藥物是INH和EMB，若病變廣泛或妊娠超過3個(gè)月也可加用RFP。PZA對孕婦肺結(jié)核的治療并無禁忌?？菇Y(jié)核藥物在母乳中濃度很低，產(chǎn)后不必放棄母乳喂養(yǎng)。

肺結(jié)核對下列肺結(jié)核的孕婦，可考慮終止妊娠：

1.嚴(yán)重肺結(jié)核或伴有肺外結(jié)核而不宜妊娠的患者，或早孕并發(fā)劇烈嘔吐而經(jīng)積極治療無效者以及避孕失敗的肺結(jié)核患者，則應(yīng)在3個(gè)月內(nèi)終止妊娠。2.肺結(jié)核患者雖積極治療而病情仍不穩(wěn)定，或妊娠使肺結(jié)核有顯著惡化者，則應(yīng)終止妊娠。肺栓塞

圍生期肺栓塞是孕期及產(chǎn)后的主要死亡原因之一，據(jù)估計(jì)在孕期血栓性疾病的發(fā)病率為1/1000~1/2000,其發(fā)生率在圍生期較非圍生期高5~6倍，若不及時(shí)或處理不當(dāng)，約20%~30%的患者可立即死亡，幸存者仍有30％的患者復(fù)發(fā)，而積極治療者的急癥病死率可降至1％。肺栓塞肺栓塞高齡產(chǎn)婦（大于40歲）、孕期或產(chǎn)褥期長期臥床、肥胖、經(jīng)產(chǎn)婦更容易發(fā)生肺栓塞。吸煙和淺靜脈栓塞史是兩個(gè)獨(dú)立的高危因素，孕期停止吸煙可明顯降低栓塞的發(fā)病率。肺栓塞

由于發(fā)生肺栓塞的急緩、部位、范圍、程度,并發(fā)或伴發(fā)其他臟器損害的程度不同,其臨床表現(xiàn)無特異性。常見癥狀表現(xiàn)主要為：

1．呼吸困難突發(fā)性的原因不明的呼吸困難,其特征是淺而快,呼吸頻率>16次/min，占臨床癥狀的84%～95%，是肺栓塞最常見的癥狀和體征，特別是于排便后、起床活動(dòng)或上樓梯時(shí)感到與平時(shí)明顯不同的氣短，呼吸困難伴隨暈厥、低血壓和發(fā)紺是急性肺栓塞的典型表現(xiàn)。

肺栓塞

2．胸痛胸骨前酷似心絞痛或心肌梗塞樣疼痛,胸痛系胸膜纖維性炎癥所致,常伴隨咯血、咳嗽，在肺栓塞后的36小時(shí)內(nèi)發(fā)生，可向肩部或腹部放射,占60%～70%。此與肺動(dòng)脈高壓和冠狀動(dòng)脈供血不足有關(guān)。

3．胸悶氣促對于發(fā)病前無心肺疾患的患者往往以胸悶氣促為表現(xiàn)，而無明顯呼吸困難和胸痛，但伴有發(fā)紺、煩躁、右心室低動(dòng)力改變等。

肺栓塞

4．發(fā)熱50%的患者有38℃左右的低熱，如出現(xiàn)局部胸痛，向上肢、肩部放射，發(fā)紺和胸腔激液等，常提示急性肺栓塞的發(fā)生。

5．暈厥以休克、驚恐、暈厥、惡心和嘔吐、出冷汗為首發(fā)癥狀的患者，往往與大塊肺栓塞有關(guān)。

肺栓塞體征：

1.典型體征心率加快、發(fā)紺、頸靜脈擴(kuò)張和肺動(dòng)脈瓣第二心音亢進(jìn)是典型的肺栓塞的四聯(lián)征，其比例可高達(dá)30%。

2.心臟血管的體征主要急慢性右心衰竭和類似冠狀動(dòng)脈缺血改變，常聞及收縮期噴射性雜音，急性肺栓塞出現(xiàn)重癥肺動(dòng)脈高壓時(shí)可出現(xiàn)程度不同的心包積液。

3.呼吸系統(tǒng)的體征雙肺可聞及干、濕羅音，吸氣雜音，部分患者有胸膜摩擦音，心包積液和胸腔積液時(shí)可出現(xiàn)相應(yīng)體征，大塊肺栓塞造成肺葉或全肺栓塞可出現(xiàn)氣管向患側(cè)偏移。

肺栓塞肺栓塞

2.動(dòng)脈血?dú)夥治觯耗壳罢J(rèn)為：肺血管床堵塞15~20%既可出現(xiàn)氧分壓下降，Pa<80mmHg者發(fā)生率為88%。雖然有人認(rèn)為以肺泡-動(dòng)脈氧分壓判斷肺栓塞的嚴(yán)重程度最為準(zhǔn)確，但有研究發(fā)現(xiàn)：58%的產(chǎn)科患者的肺栓塞發(fā)病時(shí)肺泡血氧梯度完全正常，在這一點(diǎn)上顯著的不同于公認(rèn)的非孕期病人。所以動(dòng)脈血?dú)夥治鲈谠挟a(chǎn)期不應(yīng)該作為判斷是否發(fā)生及嚴(yán)重程度的指標(biāo)。肺栓塞

3.心電圖檢查：大多無特異性改變，主要為右心負(fù)荷增大為特征，對肺栓塞的心電圖改變要做動(dòng)態(tài)觀察。肺栓塞引起急性肺心病時(shí)，可見典型心電圖改變。肺栓塞

4.超聲心動(dòng)圖檢查A、間接征象:肺動(dòng)脈壓增高及其引起的右心阻力負(fù)荷增加表現(xiàn);B、直接征象:右心血栓、右心室擴(kuò)大、右心室收縮、舒張幅度減弱、室間隔偏移或矛盾運(yùn)動(dòng)、右心室體積縮小、左、右心室內(nèi)徑比例減小、肺動(dòng)脈擴(kuò)張、三尖瓣和肺動(dòng)脈瓣開放度降低等。

超聲心動(dòng)圖檢查可能對指導(dǎo)肺栓塞患者的治療有重要價(jià)值，但不能作為診斷標(biāo)準(zhǔn)。

肺栓塞

5.CT檢查：螺旋CT可以直接顯示肺血管。增強(qiáng)CT對肺栓塞診斷的平均敏感性為90%,特異性為92%,最大的優(yōu)點(diǎn)是無創(chuàng)，對急診尤有價(jià)值，對指導(dǎo)治療及評價(jià)療效也是可靠的。肺栓塞

6.放射性核素肺通氣/灌注掃描：能反應(yīng)肺栓塞的特征性改變。多方位的肺灌注掃描是檢查肺栓塞簡單而安全的無創(chuàng)性方法。對于孕產(chǎn)期婦女是首選的診斷肺栓塞的方法，單純肺灌注掃描對診斷肺栓塞已相當(dāng)敏感，如掃描結(jié)果正常，雖然不能排除肺栓塞，但意味著患者尚安全，可以不予治療，從而避免了灌注掃描所引起的放射性對胎兒的進(jìn)一步照射。

肺栓塞結(jié)合肺通氣掃描：肺通氣掃描本身并不能診斷肺栓塞，但卻能提高灌注掃描診斷的準(zhǔn)確性。肺通氣掃描與灌注掃描的對比分析可提高診斷肺栓塞的準(zhǔn)確率達(dá)91%～95%主要為病灶局部血流灌注缺損而通氣正常或大致正常。Ｖ/Ｑ是目前國際上公認(rèn)的診斷肺栓塞最敏感而無創(chuàng)傷的檢查方法。

肺栓塞肺栓塞

值得注意的是：以上特殊檢查均對胎兒均有一定影響,目前認(rèn)為可接受的妊娠期胎兒放射線最大劑量應(yīng)小于0.05Gy，放射性元素能通過胎盤,故孕早期不宜采用。肺栓塞

雖然報(bào)道認(rèn)為胸部X線、V/Q顯像和肺動(dòng)脈造影所引起的胎兒放射線照射總量小于0.005Gy,但孕早期放射線易致胎兒畸形,在孕中、晚期容易發(fā)生胎兒發(fā)育遲緩及中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常，故不應(yīng)該輕易實(shí)施，尤其在孕10-17周即胎兒神經(jīng)系統(tǒng)對放射線最敏感的時(shí)期。但對孕婦實(shí)施搶救時(shí)所必要的檢查,則不必過多考慮對胎兒的影響。同時(shí)，孕婦在進(jìn)行Ｘ線檢查時(shí)應(yīng)該盡量遮蓋腹部以保護(hù)胎兒。肺栓塞1、對癥治療

包括絕對臥床休息、吸氧、止痛、抗休克、舒張支氣管、糾正心功能衰竭等。肺栓塞2、抗凝治療肝素：一旦診斷明確,應(yīng)立即開始肝素治療。肝素不通過胎盤,為孕期首選。對高度懷疑肺栓塞者,在放射診斷報(bào)告未及時(shí)出來以前,即應(yīng)根據(jù)經(jīng)驗(yàn)注入首劑肝素,遲疑將招致嚴(yán)重后果。方法：首次劑量可用肝素5000IU或80IU/kg滴注,繼以1300IU～1500IU/ｈ滴注維持濃度40IU/min。肝素使用時(shí)第1天要不斷調(diào)整用量以保持有效劑量,每6～8ｈ行部分凝血活酶(APTT)檢查。保持凝血活酶延長至正常值的1.5～2.5倍，情況穩(wěn)定者持續(xù)用藥7～10ｄ，總劑量每天36000～42000IU，再改為皮下注射至分娩。

肺栓塞

華法令：因其能通過胎盤，在孕6-12周時(shí)應(yīng)用，有10-25%的胎兒會(huì)出現(xiàn)鼻發(fā)育不良及智力低下，孕中期服用可引起視神經(jīng)萎縮、腦發(fā)育異常。一般用于產(chǎn)后，華法令在產(chǎn)后第1天即可開始，每天口服5～10mg。但在口服的前5～7d仍應(yīng)加用肝素，視國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）逐漸減量，以控制于正常的1.5～2倍。若肺栓塞發(fā)生于晚孕期，則產(chǎn)后抗凝藥應(yīng)至少持續(xù)用3