神經(jīng)科輔助診斷

神經(jīng)科輔助診斷

節(jié)選自默克診療手冊http://神經(jīng)科輔助診斷各項輔助檢查是醫(yī)療費(fèi)用增加的一個主要原因,因此不應(yīng)作為普查手段,除非情況緊急不允許作全面的神經(jīng)系統(tǒng)評估.輔助診斷措施的選擇取決于所懷疑病變的病理生理學(xué).神經(jīng)科輔助腰椎穿刺通過腰穿可測量顱內(nèi)壓力，檢查腦脊液的各種成分，注入造影劑作脊腔造影，或?qū)⒅委熕幬镒髑蕛?nèi)注射。腰穿的相對禁忌證包括穿刺部位的感染，出血性素質(zhì)，顱內(nèi)壓增高，以及阻塞腦脊液流通的Ⅰ型Chiari畸形。如有視神經(jīng)乳頭水腫或局灶性神經(jīng)障礙，應(yīng)先作CT或MRI檢查排除占位性病變，以免輕易作腰穿而激發(fā)經(jīng)小腦幕裂孔或枕大孔的腦疝。如懷疑為細(xì)菌性腦膜炎，應(yīng)立即給予抗生素治療，不要因為等待腰穿或腦脊液報告而延誤治療。在蛛網(wǎng)膜下腔出血的病例中，CT掃描常能明確診斷，從而可以免除腰穿，腰穿有可能使血塊對破裂的動脈瘤的填充壓迫作用降低而促進(jìn)再出血。腰椎穿刺正常腦脊液外觀透明無色；當(dāng)細(xì)胞數(shù)≥300/μl時呈霧狀或混濁。取得血性腦脊液時應(yīng)區(qū)別損傷性穿刺與蛛網(wǎng)膜下腔出血。損傷性穿刺屬常見（由于穿刺針損傷了椎管前壁的靜脈叢），可資鑒別的特征是腦脊液的逐步變清（比較第1管與第4管腦脊液的紅細(xì)胞計數(shù)可以證實），而且將腦脊液即刻離心后上清液不呈黃色癥。如果是蛛網(wǎng)膜下腔出血造成的血性腦脊液，先后收集到的各管腦脊液其血性程度均勻一致，而且在出血后經(jīng)過數(shù)小時由于紅細(xì)胞的溶解會產(chǎn)生黃色癥，在顯微鏡檢下還能看到皺縮紅細(xì)胞。略帶黃色的腦脊液也可能是由于老年性色素原，陳舊性出血，嚴(yán)重黃疸或蛋白含量過高(＞100mg/dl)。腰椎穿刺腦脊液的細(xì)胞數(shù)，葡萄糖與蛋白質(zhì)的定量對許多神經(jīng)科疾病的診斷都能提供有用信息。如懷疑為感染性疾病，應(yīng)將腦脊液離心后的沉淀物作各種涂片染色檢查：細(xì)菌(革蘭氏染色)；結(jié)核菌(抗酸染色或免疫熒光染色)；隱球菌(印度墨汁染色)。收集較多量的腦脊液（10ml）作檢查能提高病原體的檢出率，特別對抗酸桿菌及某些真菌，不論是涂片染色或培養(yǎng)。在雙球菌性腦膜炎的早期，或病人有嚴(yán)重的白細(xì)胞減少癥時，腦脊液蛋白定量的增高可能不多，不足以在革蘭氏染色檢查時使細(xì)菌粘附在玻片上，從而產(chǎn)生假陰性結(jié)果。在腦脊液的沉淀物中加入一滴無菌的血清可以防止這種問題的發(fā)生。如懷疑出血性腦膜腦炎，應(yīng)將腦脊液作濕性固封以檢查阿米巴原蟲。乳膠凝集反應(yīng)與協(xié)同凝集反應(yīng)能快速確定致病細(xì)菌，特別當(dāng)涂片與培養(yǎng)檢查結(jié)果都呈陰性時（例如在未經(jīng)充分治療的腦膜炎病例中）。需氧的和厭氧的腦脊液培養(yǎng)都要進(jìn)行，既要查抗酸桿菌，也要查真菌。除腸道病毒外，從腦脊液中分離出病毒的機(jī)會屬于罕見。病毒抗體測定板市場已有供應(yīng)。性病研究實驗室(VDRL)測試以及隱球菌抗原測試往往已被作為常規(guī)檢查。腰椎穿刺正常人腦脊液/血液葡萄糖含量的比數(shù)約為0.6，除非病人有嚴(yán)重的低血糖癥，一般腦脊液葡萄糖含量能維持在＞50mg/dl（2.78mmol/L）水平。腦脊液蛋白定量的升高(＞50mg/dl)，是疾病存在的一個敏感指標(biāo)，但對具體病種無特異性意義。超過500mg/dl的蛋白定量的增高不常見，可見于化膿性腦膜炎，晚期結(jié)核性腦膜炎，脊髓腫瘤引起的椎管完全阻塞或血性腦脊液。γ-球蛋白（正常＜15%＝，寡克隆帶以及堿性髓鞘蛋白的特殊檢查有助于脫髓鞘性疾病的診斷。計算機(jī)體層攝影CT能對腦溝、腦室、灰質(zhì)、白質(zhì)、骨質(zhì)以及鈣化結(jié)構(gòu)作出快速且無創(chuàng)傷的成像。計算機(jī)體層攝影CT能查出腦積水、皮層萎縮、腦穿通囊腫、以及占位效應(yīng)所造成的中線結(jié)構(gòu)的移位變形。組織密度的降低可見于水腫、梗塞、脫髓鞘病變、囊腫形成以及膿腫。密度的增高則是新近的出血與鈣化病變（如顱咽管瘤）的特征。靜脈注射碘化增強(qiáng)劑可使血管、血管畸形、腫瘤以及血腦屏障受損區(qū)域顯示出來。CT也可檢出頭顱與脊柱的先天性畸形、骨折、骨關(guān)節(jié)增生的壓迫以及腫瘤引起的骨質(zhì)侵蝕。計算機(jī)體層攝影磁共振磁共振成像(MRI)磁共振成像能對神經(jīng)結(jié)構(gòu)提供比CT分辨度更佳的成像，而對病人不引起危險。MRI對顯示腦干病變以及后顱凹其他異常的幫助尤其大，因為這個部位的CT掃描常為骨紋偽跡所干擾。MRI能發(fā)現(xiàn)脫髓鞘斑塊，早期梗塞，亞臨床腦水腫，腦挫傷，初期的經(jīng)小腦幕腦疝，顱頸交界處異常以及脊髓空洞癥。有時，炎癥，脫髓鞘與腫瘤病變只有在靜脈注射順磁性造影劑(如釓)增強(qiáng)以后才能被發(fā)現(xiàn)。MRI主要的缺點(diǎn)是費(fèi)用昂貴，需要特殊的房屋設(shè)置。對安裝有心臟起搏器者，腦內(nèi)有磁鐵性動脈瘤夾或體內(nèi)有任何可移動的金屬修補(bǔ)物的病人來說，MRI是禁忌的。對椎管內(nèi)壓迫脊髓并且需要緊急干預(yù)的一些病變(腫瘤,膿腫)，MRI有特殊的診斷價值。腦回聲圖描記針對不同大腦部位的超聲波所引出的回聲可以通過示波器予以描記。在2歲以下的兒童中，特別在新生兒重點(diǎn)監(jiān)護(hù)病區(qū)內(nèi)，這種可在床邊進(jìn)行的操作對檢測腦出血與腦積水很有用。在較大的兒童以及成人中，其使用已被CT掃描所取代。正電子發(fā)射體層攝影(PET)PET是利用放射同位素示蹤劑攝取量來測定活體大腦的血源，葡萄糖代謝與氧代謝的一種研究用診斷措施。雖然它能提供有關(guān)癲癇、腦腫瘤及腦卒中的重要信息，但對臨床診斷沒有什么實用價值。而且，正在發(fā)展中的功能性MRI可以提供動力性生理性腦成像，有可能會將PET淘汰。二維多普勒超聲掃描腦電圖(EEG)描記腦電圖能發(fā)現(xiàn)癲癇，睡眠障礙，代謝性與器質(zhì)性腦病所伴發(fā)的大腦電活動改變。要記錄相當(dāng)一段時間的大腦電流的電位。在頭部安放對稱分布的20個電極(加上一個頭頂電極)。正常人清醒時的腦電圖顯示8~12Hz，50μV的正弦形α波，在枕-頂區(qū)呈現(xiàn)出消長；額部有＞12Hz，10~20μV的β波，另有散在的4~7Hzθ波。要注意兩側(cè)半球的有無不對稱現(xiàn)象(提示器質(zhì)性病變)，有無過度的慢活動(1~4Hz，50~350μV的δ波可見于意識不清，腦病與癡呆病例)，以及有無異常的波型。腦電圖(EEG)描記有些異常波型是非特異的(例如癇樣尖波)；但另一些則有診斷意義(例如，失神癲癇的3Hz棘-慢波，Creutzfeldt-Jakob病的周期性1Hz尖波)。腦電圖對一些發(fā)作性并且病因不明的意識障礙的判斷特別有用。如果懷疑為癲癇，而常規(guī)腦電圖記錄正常，采用一些激活皮層電活動的措施(過度換氣,閃光刺激，睡眠與睡眠剝奪)有時會引發(fā)出癲癇發(fā)作的證據(jù)。應(yīng)用鼻咽電極有時可檢測到顳葉的癇性灶，后者在常規(guī)腦電圖上可無異常表現(xiàn)。應(yīng)用24小時連續(xù)性腦電圖監(jiān)測(不論是否同時進(jìn)行錄像監(jiān)測)，往往能幫助確定一些一過性記憶缺失，主觀的先兆征象或者異常的發(fā)作性動作行為是否屬于癲癇性質(zhì)。誘發(fā)電位的測定視覺，聽覺或觸覺刺激均能激活相應(yīng)的神經(jīng)解剖傳導(dǎo)束與電轉(zhuǎn)站，引發(fā)出小的皮層電位波形。通常這些較小的電位都被腦電圖的背景噪音所掩沒，但通過計算機(jī)對一系列與腦電圖時相鎖定的刺激進(jìn)行疊加以后，能將背景腦電活動消除，而顯示出誘發(fā)電位。誘發(fā)電位的潛伏期，時限以及幅度能反映出受檢的感覺通路是否保持完整的生理功能。誘發(fā)電位的測定肌電圖描記與神經(jīng)傳導(dǎo)速度測定當(dāng)臨床上難以確定肌無力的征象究竟是由神經(jīng)，肌肉或神經(jīng)肌肉接頭點(diǎn)病變引起時，進(jìn)行電生理檢查往往有助于診斷，能夠確定具體受損的神經(jīng)與肌肉，是臨床或亞臨床的損害。肌電圖描記是通過針電極的插入受檢肌肉，在示波器上可以顯示出肌肉電位活動的波音，同時可在揚(yáng)聲器上傳出電活動的聲音變化。要記錄肌肉靜息時與主動收縮時的肌電活動。正常情況下，靜息的肌肉不表現(xiàn)出電位活動；肌肉作輕收縮時出現(xiàn)單一運(yùn)動單位的電位活動。隨著肌肉收縮力量的加強(qiáng)，運(yùn)動單位電位活動數(shù)量也增多，形成干擾相波形。失神經(jīng)支配的肌纖維其表現(xiàn)是插入電位的增多與異常的自發(fā)電活動(肌纖維顫動與肌束顫動)的增多。當(dāng)肌肉收縮時，參加的運(yùn)動單位數(shù)量減少(干擾相削弱)，出現(xiàn)巨大動作電位(存活的軸索發(fā)出分支去支配鄰近的肌纖維，從而使運(yùn)動單位有所擴(kuò)大)。在肌肉疾病中，受損的是個別的肌纖維，與運(yùn)動單位無關(guān)；因此，動作電位的幅度有降低，但干擾相表現(xiàn)如常。肌電圖描記與神經(jīng)傳導(dǎo)速度測定在神經(jīng)傳導(dǎo)速度的測定中，對周圍運(yùn)動神經(jīng)可以在其通向肌肉徑路上若干點(diǎn)施加電擊刺激，并記錄肌收縮開始出現(xiàn)的時間。根據(jù)神經(jīng)沖動經(jīng)過可以測量到的神經(jīng)長度所需的時間可以計算出神經(jīng)傳導(dǎo)速度。在通過最接近肌肉的神經(jīng)節(jié)段上神經(jīng)傳導(dǎo)所需的時間稱為遠(yuǎn)端潛伏期。對感覺神經(jīng)也可進(jìn)行類似的神經(jīng)傳導(dǎo)速度測定。若肌無力是由肌肉疾病所引起，神經(jīng)傳導(dǎo)速度都正常。在周圍神經(jīng)病