手術(shù)后惡心嘔吐的防治（PONV）

西安交大第一醫(yī)院景桂霞

惡心嘔吐是機(jī)體對外來毒性物質(zhì)侵入的一種保護(hù)性機(jī)制各種刺激觸發(fā)

延髓嘔吐中樞

引起

嘔吐反射可影響嘔吐中樞的刺激化學(xué)感受器觸發(fā)帶(CTZ)嘔吐中樞皮層(視覺、味覺、嗅覺….)喉、胃腸道、縱隔＋＋＋5-HTPONV的并發(fā)癥治療PONV需要更多的資源較多的藥物及設(shè)備門診病人需要在恢復(fù)室或醫(yī)院滯留較長時(shí)間需要護(hù)士及醫(yī)生較多的時(shí)間來處理PONV機(jī)制化學(xué)感受器觸發(fā)帶(CTZ)嘔吐中樞皮層（視覺、味覺、嗅覺….）

喉、胃腸道、縱隔受體中的5-HT釋放5-HT迷走神經(jīng)麻阿片類鎮(zhèn)靜劑止痛劑刺激胃腸道5-HT3受體影響PONV的因素病人方面年齡是發(fā)生PONV的重要因素，年齡每增加10歲，PONV的發(fā)生率平均下降13％，尤其男性。女性80歲以后女性>男性可能與成年女性血漿內(nèi)雌激素及黃體酮水平升高有關(guān)男童=女童兒童>成人學(xué)齡前高達(dá)34－50％成人>老年（70歲以上）肥胖>一般人影響PONV的因素影響PONV的因素影響PONV的因素影響PONV的因素影響PONV的因素影響PONV的因素影響PONV的因素影響PONV的因素PONV的防治藥物防治

一種理想的預(yù)防PONV藥物應(yīng)效果確切不良反應(yīng)少價(jià)格低廉PONV的防治抗嘔吐藥物的受體位點(diǎn)和親和性拮抗劑恩丹西酮異丙嗪東莨菪堿氟哌利多激動(dòng)劑乙酰膽堿嘔吐中樞皮層（視覺、味覺、嗅覺….）喉、胃腸道、縱隔迷走神經(jīng)化學(xué)感受器觸發(fā)帶(CTZ)受體+++膽堿能受體中樞催吐作用興奮延腦室周D2受體，激發(fā)嘔吐中樞化學(xué)感受器，此部位也存在5-HT3受體，與D2協(xié)同氟哌啶

FDAissueda“blackbox”warningondroperidol.由于有心律不齊的危險(xiǎn)，導(dǎo)致病人心跳停止死亡死因可能與QT間期延長有關(guān)共9例：7例2.5mg4例死亡，3例心跳停止后復(fù)蘇2例1mg死亡1例，復(fù)蘇1例建議在使用氟哌啶

前檢查12導(dǎo)ECG應(yīng)用后3小時(shí)內(nèi)連續(xù)監(jiān)測ECG40年代末，從血清分離出一種縮血管物質(zhì)Serotonin（血管緊張素）結(jié)構(gòu)為5-HT體內(nèi)90%5-HT存在于消化道（腸黏膜和腸嗜鉻細(xì)胞）1~2%存在于中樞5-HT3受體與嘔吐化療、各種刺激了胃腸道黏膜上皮嗜鉻細(xì)胞釋放5-HT5-HT激活胃腸道黏膜下5-HT3受體5-HT3受體將沖動(dòng)經(jīng)迷走神經(jīng)傳入嘔吐中樞化學(xué)受體感受區(qū)也同時(shí)激活嘔吐中樞觸發(fā)嘔吐5-HT3受體激活可導(dǎo)致神經(jīng)元興奮釋放Ach，DA5-HT4受體在化療后遲發(fā)性嘔吐發(fā)生中起重要作用歐必亭能同時(shí)高效阻斷5-HT3/4受體5-HT3受體阻斷藥治療PONV始于90年代初目前有多種：托烷司瓊（Trpisetron）昂丹司瓊（Ondansetron）格拉司瓊（Granisetron）多拉司瓊（Dolasetron）昂丹司瓊的應(yīng)用多拉司瓊的應(yīng)用目前最新且價(jià)格低廉的5-HT3受體拮抗藥在理論上，單次給藥的效果優(yōu)于其它藥物，但目前尚無足夠得的證據(jù)最佳劑量12.5mg預(yù)防和治療與昂丹司瓊比較：作用無臨床和統(tǒng)計(jì)學(xué)差異給藥時(shí)機(jī)不太重要

AnesthAnalg2000

接受自控鎮(zhèn)痛病人各時(shí)間段歐必亭的療效AllenD,JorgensenC,SimsC.BrJAnaesth1999Oct;83(4):608-10*p<0.05010203040500-2h2-6h6-12h12-18h18-24h安慰劑組歐必亭組**嘔吐發(fā)生率(%)麻醉蘇醒后時(shí)間N＝29N＝27聯(lián)合用藥用量少效果優(yōu)不良反應(yīng)少常用方案：

小劑量ondansetron50g/kg（近期療效）地塞米松0.15mg/kg（遠(yuǎn)期療效）使PONV降至9％

Granisetron3mg（作用于5－HT3受體）地塞米松8mg（抑制5－HT3受體興奮性）PONV發(fā)生率是2％

氟哌啶1.25mgondansetron4mg作用于不同位點(diǎn)，使PONV降至2％聯(lián)合用藥能增加歐必亭防治PONV的療效HoltR,etal.PaediatrAnaesth2000;10(2):181-8.0%10%20%30%40%50%60%單獨(dú)應(yīng)用歐必亭歐必亭合并地塞米松N＝125***P<0.05多種方法綜合處理策略PONV的發(fā)生具有多因性，其預(yù)防和治療也應(yīng)采用多種方法綜合處理。1.充分估計(jì)危險(xiǎn)因素，對有ponv的病人，避免使用全麻，盡量選擇區(qū)域麻醉或仔細(xì)監(jiān)測麻醉藥具有重要意義。