靜脈導管常見并發(fā)癥臨床護理實踐指南(上)

靜脈導管常見并發(fā)癥臨床護理實踐指南<一>匯報人：時間：1.據統(tǒng)計全球超60%的急癥患者需要使用靜脈導管進行靜脈治療2.靜脈治療在為患者帶來益處的同時，常會發(fā)生一系列并發(fā)癥，靜脈導管常見并發(fā)癥處置指導的迫

切需求日益凸顯3.目前主要依據來源為2014年《靜脈治療護理技術操作規(guī)范》及2016版、2021版INS發(fā)布的《輸液治療實踐標準》,地域及文化不同，語言翻譯理解性差異4.中華護理學會靜脈輸液治療專業(yè)委員會組織于2022年制訂了《靜脈導管常見并發(fā)癥臨床護理實踐背

景指南》

授課思路識別風險合理選擇分析原因綜合處理連續(xù)評估風險因素處

理預

防評估

靜脈炎

滲出、外滲

導管堵塞

導管相關性靜脈血栓

CRBSI

中心靜脈管路異位/移位

MARSICONTENTS主要內容靜脈導管常見并發(fā)癥臨床護理實踐指南(一)靜脈導管常見并發(fā)癥臨床護理實踐指南(三)第一部分

靜脈炎1.應對血管穿刺部位、穿刺靜脈及周圍局部組織、患者感受進行連續(xù)評估并記錄(Ⅲ,B)2.推薦使用靜脈炎量表進行評估(IV,A)3.結合發(fā)生靜脈炎患者的時機情況，全面評估靜脈炎的風險因素，以確定采取恰當的干預措施(IV,A)

靜脈炎--評估靜脈炎分級標準量表等級

臨床標準0

沒有癥狀1

穿刺部位發(fā)紅，伴有或不伴有疼痛2

穿刺部位疼痛伴有發(fā)紅和(或)水腫3

穿刺部位疼痛伴有發(fā)紅

條索狀物形成

可觸摸到條索狀的靜脈4穿刺部位疼痛伴有發(fā)紅疼痛

條索狀物形成

可觸摸到條索狀的靜脈，其長度

>2.54cm

膿液流出

靜脈炎--評估1.化學性風險因素：·高滲溶液：藥液中葡萄糖含量>10%或滲透壓較高(>900mOsm/L);

·刺激性較大藥液：例如氯化鉀、異丙嗪、胺碘酮和部分抗生素；·不同種類的微粒物質；導管置入前消毒液待干不充分2.機械性風險因素：導管相對血管管腔直徑過大；導管固定不良或因關節(jié)活動導致

導管移動；多次穿刺嘗試；導管材質及硬度3.細菌性風險因素：緊急情況下置入血管通路裝置；無菌操作不嚴格；導管移動將

皮膚上的微生物帶入穿刺部位

靜脈炎--評估:風險因素r1.發(fā)生靜脈炎時，應分析確定靜脈炎發(fā)生的原因，針對不同原因采取適合的干預措施(Ⅲ,B)2.結合患者實際情況，根據導管類型確定是否需要拔除導管(Ⅲ,B)

外周短導管應立即拔除，中心靜脈導管應根據實際情況予以相應處理或拔除導管3.應給與患肢抬高，必要時遵醫(yī)囑止痛或其他干預措施，以減輕靜脈炎相關不適(V,C)多磺酸粘多糖乳膏、中藥制劑、各種類型的濕性敷料如水膠體敷料，可提高靜脈炎的治愈率4.除透析導管外，不應在穿刺部位使用外用抗生素軟膏或乳膏，因其有引起真菌感染和耐藥性的風險，

不應僅因發(fā)熱而拔除導管不

適硬

結

靜脈炎--處理不適硬結紅腫

觸痛案例：婷婷靜療粉絲群——新疆發(fā)生：患者于外院拔除留置針后穿刺點出現膿點，局部硬結。背景：手背留置、葡萄糖酸鈣注射液

PH

值：4.0-7.5

危險度：中度危險處理：穿刺點封閉、依沙吖啶溶液濕敷及喜遼妥厚敷交替使用結果：治療5日癥狀緩解

靜脈炎--處理：案例分享11.規(guī)范評估和正確識別靜脈炎的風險因素，可有效預防靜脈炎的發(fā)生2.根據患者自身因素、治療類型和風險因素，合理選擇血管通路裝置3.在滿足治療需要的情況下，盡量選擇最細、最短的導管。同時考慮患者的年齡、靜脈局部

條件、輸液的目的和種類、治療時限及患者的活動需要。滿足輸液治療需要：穿刺次數最少、留置時間最長、對病人損傷最小、風險最小

靜脈炎--預防

靜脈炎--預防第二部分

深處

外滲血管壁細胞脫水變性紅、腫

熱、痛局部組織損傷皮膚壞死血管變硬

液體外滲的后果一例甘露醇液體外滲1.應通過觀察、觸壓和詢問患者主訴等方法評估留置導管患者是否發(fā)生滲出/外滲

(V,A)2.確認發(fā)生滲出/外滲，應評估并記錄其發(fā)生的危險因素、級別及損傷程度(I,

A)3.發(fā)生滲出/外滲后應對局部組織、肢體活動度、患者感覺和肢端血運情況持續(xù)評估、記錄，監(jiān)測治療效果

(I,A)

滲出外滲的評估

1.高輸注量、高滲透壓：pH<5

或

pH>92.靜脈條件差、操作技術3.輸注時間長、輸注速度快4.固定不良5.年齡：>60歲的老年人和<10歲的兒童6.疾病狀態(tài)：精神狀態(tài)或認知能力發(fā)生改變的患者、溝通障礙的患者，糖尿病、淋巴水腫、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等血管通透性高或血管脆性增大的疾病，也使發(fā)生滲出/外滲的風險升高護理PPT

滲出/外滲-評估：風險因素·

滲出/外滲發(fā)生1

h內應每15min評估1次·滲出/外滲24h內應每小時評估1次·

滲出/外滲24h

后,每班次交接時評估1次，直至治愈·評估滲出/外滲的癥狀和體征的方法主要包括觀察、觸壓、沖管阻力、抽回血以及

傾聽患者主訴

滲出/外滲-評估輸注流程未更新外滲/滲出要因

滲出/外滲-評估

輸液工具

選擇不當

評估觀察

能力欠缺

巡視不及時健康宣教不到位

液體/外滲-評估:分級級別

臨床標準0沒有癥狀1皮膚發(fā)白，水腫范圍的最大處直徑<2.5cm(1英寸),皮膚發(fā)涼，伴有或不伴有疼痛。2皮膚發(fā)白，水腫范圍的最大處直徑在2.5~15cm(1~6英寸)之間皮膚發(fā)涼，伴有或不伴有疼痛3皮膚發(fā)白，半透明狀，水腫范圍的最小處直徑>15cm(6英寸),皮膚發(fā)涼，輕到中等程度的疼痛，可能有麻木感4皮膚發(fā)白，半透明狀，皮膚緊繃，有滲出，可凹性水腫，皮膚變色，有瘀傷，腫脹，水腫范圍最小處直徑>15cm(6英寸),循環(huán)障礙，

中度到重度程度疼痛，任何容量的血制品、刺激性、腐蝕性、細胞分期

臨床表現I期(局部組織炎性反局部皮膚紅潤、腫脹、發(fā)熱、刺痛，無應期)

水皰和壞死局部皮下組織出血或水皰形成，水皰破

Ⅱ期(靜脈炎性反應期)潰組織蒼白形成淺表潰瘍局部皮膚變性壞死黑痂或深部潰瘍肌腱、Ⅲ期(組織壞死期)血管、神經外露或伴感染

滲出/外滲-評估:分期1.應立即停止在原通路輸液，保留導管，盡量回抽外滲藥物，抬高患側肢體，測量標記滲出/外滲范圍，觀察和記錄皮膚的完整性、疼痛水平、感覺和肢體的運動功能(I,A)2.可依據藥物性質和組織損傷程度給予藥膏涂抹或外敷、冷敷、熱敷、封閉治療和外科手

術治療(Ⅱ,B)

滲出/外滲-處理3.對于外滲到組織中的藥液，建議使用適當的解毒劑，可圍繞外滲部位進行環(huán)形局部封閉或靜脈注射;若無明確解毒劑時，可在1h內使用鹽水沖洗技術作為解毒劑的替代療法4.對于滲出/外滲引起的直徑超過0.5cm的水泡,建議在水泡張力降低時無菌操作下將皰液抽吸干凈，之后使用地塞米松濕紗布加壓包扎，也可聯合使用水膠體敷料緊急處理局部封閉環(huán)形封閉+冰敷(結合藥物特性熱敷)

在超出外滲部位0.5-1cm處進行局部

封閉，1次/天，連續(xù)3天。環(huán)形封閉

滲出/外滲-處理用NS(5-10m)+地塞米松5mg+2%利多卡因100mg5.相關臨床指南指出：發(fā)生藥物滲出/外滲后處理流程包括：立即停止輸液，斷開輸液管道，保留導管；嘗試

用注射器從導管中抽吸殘留的溶液及藥物(造影劑外滲不建議抽吸)

滲出/外滲-處理6.蒽環(huán)類藥物外滲：6h

內自對側肢開始輸注右丙亞胺，連續(xù)靜脈輸注3d,輸注前15min,應停止冷敷；或二甲亞砜1-2ml

用棉簽或紗布涂抹在大于外滲面積2倍的皮膚表面，自然風干，每次間隔

4-8h,持續(xù)7-14d7.鈣劑和順鉑外滲：硫代硫酸鈉，每100mg

順鉑外滲時，使用2

ml

硫代硫酸鈉混合液皮下注射8.血管升壓藥外滲：首選酚妥拉明，5~10mg

酚妥拉明與5ml0.9%

氯化鈉溶液局部環(huán)形封閉；或

者使用2%外用硝酸甘油外敷在外滲部位上2~3cm

區(qū)域，根據臨床表現每8小時重復1次。

滲出/外滲-處理9.CVC

外滲：藥物通常積聚在縱隔、胸膜、胸部或頸部的皮下區(qū)域，最常見的癥狀是急性胸痛，可使用抗生素，靜脈注射糖皮質激素、鎮(zhèn)痛藥和其他方法來控制由外滲引起的縱隔炎或胸膜炎引起的癥狀。10.血管侵蝕：CVC

導管頂端位置可因呼吸、心跳、頸部伸曲而移動(3-10cm),

傷及腔靜脈薄璧(0.5-1mm);高滲液化學刺激及導管尖端機械刺激，侵蝕甚至穿越血管壁，引起遲發(fā)性胸水

滲出/外滲-處理處置流程醫(yī)用冰裝更換部位

抬高患肢

碘伏消毒

48h

內冷敷

新型敷料

滲出/外滲-常規(guī)處置流程

1.規(guī)范評估和教育培訓可降低患者發(fā)生滲出/外滲的風險

(I,A)2.選擇合適的靜脈導管和留置部位可有效減少患者滲出/外滲的發(fā)生

(I,A)

。

3.通常與滲出/外滲有關的外周部位是手部、腕部、足部、踝關節(jié)和肘窩

二、滲出/外滲-常規(guī)處置流程4

.血管通路裝置評估頻率：①中心靜脈通路裝置及中等長度導管：應至少1d

評估一次②外周靜脈短導管：至少4h檢查一次③危重癥/鎮(zhèn)靜患者或有認知障礙的患者：應1~2h檢查一次④新生兒/兒童患者：應1h檢查一次⑤發(fā)皰劑通過PVC

給藥時靜脈推注2~5ml藥液或5～10min檢查一次，總輸注時間不超過1h2

滲出/外滲-預防第三部分導管堵塞1.應通過觀察輸液流速、輸液泵堵塞報警、導管抽吸和(或)注射阻力對導管的通暢性進行連續(xù)評估(Ⅱ,A)2.當發(fā)生導管堵塞，應首先評估和糾正機械性導管堵塞，排除機械性堵塞后再評估導管堵

塞的其他原因。包括機械性堵塞、藥物性堵塞和血栓性堵塞(Ⅱ,A)3.評估應使用抽有0.9%氯化鈉注射液的10ml

注射器以抽吸和注射的方法判斷導管的通

暢性和導管堵塞程度(Ⅱ,A)4.根據堵塞程度：分為完全性堵塞和不完全性堵塞

導管堵塞-評估

5.根據堵塞原因：血栓性、機械性、藥物性導管堵塞(1)血栓性導管堵塞：血液成分異常、中心靜脈壓升高、咳嗽、煩躁、沖封管不規(guī)范、

沒有按無針接頭的類型實施斷開及夾閉順序，均會引發(fā)

導管堵塞-評估(2)機械性堵塞外部機械因素，如導管扭曲、夾閉、縫線過緊、

過濾器或接頭堵塞等。必要時使用影像學檢查評估可

能存在的內部機械因素，如夾斷綜合征、纖維蛋白鞘

、導管前端移位貼壁等

導管堵塞-評估

(3)藥物沉淀物堵塞：輸注2種或2種以上的不相容的藥物和液體產生藥物結晶和微粒，輸注胃腸外營養(yǎng)液后的

鈣磷礦物沉淀和脂質殘留可以引起導管堵塞

導管堵塞-評估堵管原因拮抗劑處理方法堿性藥物沉淀(pH9~12)8

.4%NaHCO3或NaOH(0

.

1N)給藥量應為導管內容積，在導管內停留60min后

吸出酸性沉淀(pH1~5)HCI(0.1N)給藥量應為導管內容積，在導管內停留可大于60

min后吸出磷酸鈣沉淀物HCI(0.1N)或1-半胱氨酸脂質沉淀70%乙醇溶液處理注射70%乙醇溶液前，應查看導管使用說明書。脂質沉淀合并纖維蛋白NaOH(0.1N)血栓性導管堵塞溶栓劑尿激酶(5000U/ml)和阿替普酶(1mg/ml)溶栓劑在導管內停留時間30～120min,隨著停

留時間延長，導管內血栓清除率也升高

導管堵塞-處理

導管堵塞-處理1.應依據導管堵塞原因及類型，采取適當處理措施。對于雙腔及多腔導管，即使仍有通暢的導管腔也必須積極處理堵管的管腔

(IV，B)。2.應與醫(yī)生和藥劑師合作商討有效恢復導管功能使用藥物的品種、劑量及濃度(Ⅱ，B)。3.溶栓劑在管腔內停留30～120min后回抽血液，如果導管通暢，將溶栓劑和分解產物全部抽出并丟棄，然后用0.9%氯化鈉注射液脈沖式沖洗導管；如果導管仍不通暢可以重復操作

(I，A)。

導管堵塞-處理

導管堵塞-處理

導管堵塞-案例分享1.執(zhí)行正確的沖封管操作

(I,A)。SASH

原則：S-生理鹽水——A-藥物注射——S-生理鹽水——H-肝素若禁用肝素者，則實施SAS

原則，若藥物與氯化鈉不相容時，則實施SAGSH原則

導管堵塞-預防2.在同一導管同時或序貫輸注2種或2種以上藥物時，應評估藥物間的相容性

(I,A)3.肝素具有抗凝血作用，不能使導管腔內血栓溶解，因此不能用于導管溶栓

導管堵塞-預防藥物種類藥品名稱

商

品

名

或

生

產

廠

家

需

使

用

精

密

過

濾

的

原

因

孔徑要求酹制劑注射用伊米苷酶思而贊由于本品是一種蛋白溶液，因此稀釋后滿爾會出現輕微絮凝(即0.2u

生或輕度不透明的纖維)統(tǒng)風濕藥

注射用阿巴西普思瑞舒藥物配制時可能出現鞭粒0.2-1.2um藥物

注射用英夫利昔單抗類克英夫利西單抗是一種蛋白質，溶

液中可能會有一些半連明微?！?.2u免疫榔

注射用免抗人腳脈細胞

制劑免痰球蛋白即復寧藥物配制時可能出尾顆粒0.2s消化系

統(tǒng)藥物注射用蘭索拉喹山東羅欣輸液過程中可能產生沉淀物1.2u抗凝血

藥注射用依前列醇鈉高蘭素史克藥物配制時可能出現駛璃顆粒0

.

22um或

0.29眼科用藥

注射用維替治芬維速達爾配藥后可能出現沉淀物1.2g紫杉醇注射液素在稀釋制備時，該溶液可能出現

霧狀物0.22um統(tǒng)腫后西妥昔單抗注射液愛必妥藥液中可能含有與產昌相關的白

色可見的無定形顆粒0.22um靜脈用藥安全輸注藥護專家指引廣東省藥學會(2023年1月30日發(fā)布)目

錄前言

………………2一

、靜脈給藥前需考慮的藥物因素………………3關注點1:藥物過敏反應(皮膚試驗)………3關注點2:配伍禁忌…………6關注點3:溶媒及溶媒量(稀釋濃度)的選擇

………………8關注點4:配置操作技術要求

………………

9關注點5:配置后溶液的穩(wěn)定性

…………………………

9二

、靜

脈

血

管

通

路

與

輸

液

裝

置

的

選

擇

……………………9關注點6:血管通路規(guī)劃與選擇

…………………………

9關注點7:藥物因素對輸液器選擇的影……………………關關注點8:輸液器過浦孔徑的要求

…………12關注點9:輸注過程中需要避光的藥物與避光輸液器

…………13三、給藥注意事

…………………14關注點10:給藥預處理

……………………14關注點11:給藥順序………

14關注點12:輸注時間(滴速)………………15關注點13:藥物滲出或外滲

………………………………

164.規(guī)范使用合適的終端過濾器，可降低輸注中藥制劑引起的導管堵塞發(fā)生率所采用的輸液管必順配有一個無達伯舒需。無熱源，低蛋白結合的輸液管過述器無菌、無熱源，低蛋白結合的輸

液管過濾器附表12臨床需要使用精密過誠輸液器輸注的常用藥物藥物信迪利單抗注：脂防乳劑以及中藥制劑宜使用精密過濾輸液器注射用卡瑞利味單抗

艾瑞卡0.2um-5um抗風濕0.2u

導管堵塞-預防第四部分導管相關性靜脈血栓DVT:置管側肢體、頸部、肩部、胸部和(或)顏面部有水腫癥狀或體征，超聲提

示

DVT,伴或不伴淺靜脈、頭臂靜脈(也稱無名靜脈)及上/下腔靜脈血栓

形成，伴或不伴受累部位疼痛、皮溫升高、淺表靜脈顯露、頸部或肢體運動

障礙、肢體紅斑或麻木感等表現。血栓性淺靜脈炎：沿置管血管走行方向區(qū)域出現的皮膚

紅腫疼痛，伴或不伴皮溫升高，查體

可觸及條索狀硬結，和(或)超聲提

示對應血管血栓形成。血栓性導管失功由于纖維蛋白鞘、導管內血栓形成或

導管尖端血栓形成導致的經導管輸液無癥狀血栓：單純影像學發(fā)現血栓，但患者無任何主

訴癥狀及客觀體征導管相關性靜脈血栓分類

導管相關性靜脈血栓分類1.可通過觀察、測量和詢問患者主訴及彩色多普勒影像學檢查方法，評估是否發(fā)生導管相關性靜脈血

栓(I,A)2.發(fā)生血栓后，應對患者導管相關性靜脈血栓發(fā)生的風險因素進一步評估，以便采取恰當的干預措施

(I,A)3.基于現有證據，無癥狀中心靜脈置管附壁血栓，導致癥狀性肺栓塞的風險低危，無需特殊處理，不建議使用超聲對所有患者進行導管相關性靜脈血栓的篩查(IV,D)

導管相關性靜脈血栓-評估4.臨床表現：可能出現置管側肢體、頸部、肩部、胸部和(或)顏面部水腫癥狀或體征，伴或不伴淺靜脈、頭臂靜脈(也稱無名靜脈)及上/下腔靜脈血栓形成，伴或不伴受累部位疼痛、皮溫升高、淺

表靜脈顯露、頸部或肢體運動障礙、肢體紅斑或麻木感(關注：前臂腫脹)5.危險因素主要包括：(置管前談話)①患者相關：年齡、活動能力、深靜脈血栓史、與高凝狀態(tài)相關的慢性疾病(如癌癥、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、肥胖、炎癥性腸病等)②診療相關：導管類型、導管直徑(45%)、穿刺方法、留置時長、化療次數(化療是非化療患

者的3.074倍)、導管功能、抗凝藥物使用等③血液生化指標：血小板、D-

二聚體、纖維蛋白原、活化部分凝血活酶時間(APTT)等

導管相關性靜脈血栓-評估1.有癥狀血栓：應根據治療對導管的依賴程度、重新建立靜脈通路的可能性及血栓的進展等情況，綜合考慮保留或選擇拔管時機(Ⅱ,B),確需拔除導管時，應根據血栓發(fā)生情況，先進行常規(guī)抗凝治

療，并在拔除前進行超聲篩查血栓

(IV,B)2.無癥狀、主訴及客觀體征，單純影像檢查發(fā)現的血栓，不建議采取抗凝、拔管等處理措施

(V,D)

不建議對