《壓瘡個(gè)案護(hù)理查房》課件

壓瘡個(gè)案護(hù)理查房課程目標(biāo)1了解壓瘡熟悉壓瘡的定義、分期、原因、預(yù)防和護(hù)理等基本知識(shí)。2掌握壓瘡護(hù)理通過(guò)案例分析，掌握壓瘡患者的評(píng)估、護(hù)理措施和相關(guān)注意事項(xiàng)。3提高護(hù)理技能提升對(duì)壓瘡患者的識(shí)別、預(yù)防和護(hù)理能力，并增強(qiáng)臨床實(shí)踐中的應(yīng)用。壓瘡概述壓瘡，也稱(chēng)為褥瘡，是由于長(zhǎng)時(shí)間保持一個(gè)姿勢(shì)，導(dǎo)致局部皮膚、皮下組織和肌肉長(zhǎng)時(shí)間受壓，血液循環(huán)障礙，最終引起組織壞死的一種常見(jiàn)并發(fā)癥。壓瘡的發(fā)生率很高，尤其是在臥床患者、長(zhǎng)期坐輪椅的患者、癱瘓患者等，可嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，增加患者的痛苦和治療難度。壓瘡的分期Ⅰ期皮膚完整，但有局部紅斑，顏色改變，持續(xù)時(shí)間超過(guò)30分鐘，紅斑不消失。Ⅱ期表皮和真皮部分厚度缺損，表現(xiàn)為淺表性潰瘍，有水泡，或局部皮膚破損。Ⅲ期全層皮膚缺損，皮下脂肪可見(jiàn)，但未達(dá)到肌肉或骨骼。Ⅳ期全層皮膚缺損，肌肉、骨骼、肌腱或關(guān)節(jié)暴露，可能出現(xiàn)壞死組織，或有竇道或瘺管形成。壓瘡的發(fā)生原因壓力持續(xù)的壓力會(huì)導(dǎo)致局部組織缺血，最終導(dǎo)致組織壞死。摩擦皮膚與床單或其他物體之間的摩擦?xí)p傷表皮，增加壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)。剪切力剪切力是指皮膚與床單或其他物體之間發(fā)生滑動(dòng)時(shí)產(chǎn)生的力，會(huì)損害深層組織。營(yíng)養(yǎng)不良缺乏蛋白質(zhì)、維生素和礦物質(zhì)會(huì)導(dǎo)致組織修復(fù)能力下降，增加壓瘡發(fā)生的可能性。壓瘡的高危人群老年人長(zhǎng)期臥床患者營(yíng)養(yǎng)不良患者意識(shí)障礙患者壓瘡的預(yù)防定期翻身每2小時(shí)翻身一次，減輕局部壓力，促進(jìn)血液循環(huán)。皮膚護(hù)理保持皮膚清潔干燥，使用溫和的肥皂，避免使用刺激性的清潔劑。營(yíng)養(yǎng)支持提供充足的蛋白質(zhì)、維生素和礦物質(zhì)，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。壓力緩解使用床墊、坐墊等減壓工具，減輕局部壓力。壓瘡護(hù)理原則預(yù)防為主積極采取措施預(yù)防壓瘡的發(fā)生，是護(hù)理工作的首要任務(wù)。早期識(shí)別及時(shí)識(shí)別壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)因素，并進(jìn)行早期干預(yù)，可以有效控制病情發(fā)展。綜合治療根據(jù)患者的具體情況，制定個(gè)體化的護(hù)理計(jì)劃，并進(jìn)行綜合治療，例如：減輕壓力、改善營(yíng)養(yǎng)、促進(jìn)血液循環(huán)等等。病例一：老年臥床患者案例介紹：患者王某，80歲，女性，因腦卒中后長(zhǎng)期臥床，意識(shí)清醒，能理解和表達(dá)，但肢體活動(dòng)不便，大小便失禁，長(zhǎng)期臥床，皮膚狀況不佳，家人護(hù)理意識(shí)薄弱。病情評(píng)估1一般情況患者年齡、性別、意識(shí)狀態(tài)、營(yíng)養(yǎng)狀況等2既往史糖尿病、高血壓、心血管疾病等3現(xiàn)病史壓瘡發(fā)生時(shí)間、部位、程度等皮膚檢查1顏色觀(guān)察皮膚顏色，是否出現(xiàn)紅腫、發(fā)熱、蒼白或紫紺等異常。2溫度用手觸摸皮膚，判斷皮膚溫度是否正常。3觸感檢查皮膚是否干燥、潮濕或有異常觸感，如硬結(jié)、凹陷等。4完整性檢查皮膚是否有破損、潰瘍、擦傷等，并記錄壓瘡的具體位置、大小、深度和形態(tài)。壓力評(píng)估1BradenScale評(píng)估患者的壓力損傷風(fēng)險(xiǎn)2NortonScale評(píng)估患者的壓力損傷風(fēng)險(xiǎn)3皮膚檢查評(píng)估患者的皮膚完整性營(yíng)養(yǎng)評(píng)估體重評(píng)估患者的體重是否下降或增加。飲食習(xí)慣了解患者的飲食喜好和習(xí)慣。營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估患者的營(yíng)養(yǎng)狀況是否良好。蛋白質(zhì)攝入評(píng)估患者每天攝入的蛋白質(zhì)含量。護(hù)理措施1體位變換每2小時(shí)翻身一次，避免長(zhǎng)期處于同一個(gè)體位，減輕局部皮膚壓力。2皮膚護(hù)理保持皮膚清潔干燥，定期使用護(hù)膚霜，防止皮膚干燥和破損。3營(yíng)養(yǎng)支持提供高蛋白、高維生素的飲食，確保患者營(yíng)養(yǎng)充足，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。4壓瘡敷料根據(jù)壓瘡分期選擇合適的敷料，及時(shí)更換敷料，保持創(chuàng)面清潔干燥。病例二：中風(fēng)后偏癱患者中風(fēng)后偏癱患者常伴有肢體活動(dòng)受限，容易發(fā)生壓瘡。需要重點(diǎn)關(guān)注患者的受壓部位，如肩胛骨、髖部、踝部等，并進(jìn)行定期的皮膚檢查和壓力評(píng)估。病情評(píng)估1評(píng)估目的了解患者整體情況2評(píng)估內(nèi)容患者年齡、性別、病史、體格檢查3評(píng)估工具壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表皮膚檢查1觀(guān)察皮膚顏色注意皮膚是否蒼白、發(fā)紅、發(fā)紫或發(fā)黃，提示潛在的循環(huán)問(wèn)題或組織缺氧。2檢查皮膚溫度觸摸皮膚，判斷皮膚溫度是否正常，皮膚溫度過(guò)低或過(guò)高可能提示循環(huán)問(wèn)題。3評(píng)估皮膚完整性檢查皮膚是否有破損、潰瘍或紅斑，注意皮膚的腫脹、滲液或疼痛。壓力評(píng)估1Braden評(píng)分評(píng)估患者皮膚完整性風(fēng)險(xiǎn)2壓力點(diǎn)評(píng)估識(shí)別患者易發(fā)生壓瘡的部位3皮膚完整性評(píng)估觀(guān)察患者皮膚顏色、溫度、觸感等營(yíng)養(yǎng)評(píng)估營(yíng)養(yǎng)攝入評(píng)估患者的進(jìn)食量和營(yíng)養(yǎng)狀況。例如，患者是否能獨(dú)立進(jìn)食，是否能攝入足夠的營(yíng)養(yǎng)，是否有食欲不振或進(jìn)食困難等問(wèn)題。營(yíng)養(yǎng)需求評(píng)估患者的營(yíng)養(yǎng)需求，例如，患者是否需要補(bǔ)充蛋白質(zhì)、維生素或礦物質(zhì)等。營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，例如，患者是否有體重減輕、皮膚干燥、頭發(fā)稀疏等營(yíng)養(yǎng)不良的跡象。護(hù)理措施體位變換每2小時(shí)翻身一次，避免長(zhǎng)時(shí)間保持一個(gè)姿勢(shì)，減輕局部皮膚壓力。皮膚護(hù)理定期用溫水清潔皮膚，保持皮膚干燥，使用保濕霜，避免使用刺激性肥皂。營(yíng)養(yǎng)支持提供高蛋白、高熱量、富含維生素的飲食，補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，增強(qiáng)抵抗力。壓力緩解使用氣墊床、羊毛墊等壓力緩解裝置，減輕對(duì)局部皮膚的壓力。病例三：長(zhǎng)期臥床患者足跟壓瘡患者長(zhǎng)期臥床，足跟部位皮膚破損，形成潰瘍。骶尾部壓瘡患者骶尾部皮膚出現(xiàn)紅腫，并伴有輕微疼痛。病情評(píng)估身體狀況評(píng)估患者的總體健康狀況，包括心血管、呼吸、消化等系統(tǒng)功能，以及基礎(chǔ)疾病。精神狀態(tài)評(píng)估患者的意識(shí)、認(rèn)知、情緒狀態(tài)等，了解是否存在認(rèn)知障礙或精神疾病。營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估患者的營(yíng)養(yǎng)攝入情況，包括體重、身高、BMI、血清白蛋白水平等指標(biāo)。活動(dòng)能力評(píng)估患者的活動(dòng)能力，包括行走、坐立、翻身等功能，并確定是否需要輔助工具。皮膚完整性評(píng)估患者皮膚完整性，包括是否存在紅腫、水泡、破潰等壓瘡跡象。皮膚檢查1觀(guān)察皮膚顏色是否存在蒼白、發(fā)紅、發(fā)紫等異常顏色變化。2觸診皮膚溫度評(píng)估皮膚溫度是否正常，是否有局部溫度升高或降低。3檢查皮膚完整性觀(guān)察皮膚是否有破損、潰瘍、水泡等。4評(píng)估皮膚彈性輕輕捏起皮膚，觀(guān)察皮膚彈性是否良好。壓力評(píng)估1評(píng)估工具使用Braden評(píng)分量表2評(píng)估項(xiàng)目感覺(jué)、水分、活動(dòng)、移動(dòng)能力、摩擦、剪切力3評(píng)估結(jié)果根據(jù)評(píng)分結(jié)果評(píng)估壓瘡風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)營(yíng)養(yǎng)評(píng)估1體重記錄患者體重變化2飲食評(píng)估患者的進(jìn)食量和飲食習(xí)慣3營(yíng)養(yǎng)狀況觀(guān)察患者的皮膚、頭發(fā)、指甲等情況護(hù)理措施減輕壓力使用氣墊床、翻身墊或其他減壓裝置營(yíng)養(yǎng)支持