心肌梗死的現(xiàn)代概念

心肌梗死的現(xiàn)代概念山東省立醫(yī)院劉偉傳統(tǒng)的心肌梗死的定義WHO定義的心梗標(biāo)準(zhǔn):典型心肌缺血癥狀心電圖(ECG)異常改變血清心肌酶學(xué)（CKCK-M）變化兩者或三者結(jié)合Circulation1979,59:607目前狀況和存在的問題ESCACCAHAWHFJournaloftheAmericanCollegeofCardiology?2007bytheEuropeanSocietyofCardiology,theAmericanCollegeofCardiologyFoundation,theAmericanHeartAssociation,andtheWorldHeartFederationPublishedbyElsevierInc.臨床上有與心肌缺血相一致的心肌壞死證據(jù)時,應(yīng)定義為心肌梗死滿足以下五項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)之一,即可診斷為心肌梗死急性心肌梗死定義急性心肌梗死定義1、心臟生化標(biāo)志物(cTn最佳)水平升高超過參考值上限(URL)99百分位值,同時至少伴有下述心肌缺血證據(jù)之一（1+1）缺血性癥狀;ECG提示新發(fā)缺血性改變[新發(fā)ST段改變或新發(fā)左束支傳導(dǎo)阻滯(LBBB)];ECG提示病理性Q波形成;影像學(xué)證據(jù)提示新發(fā)節(jié)段性室壁運(yùn)動異?；虼婊钚募G失。2、突發(fā)心源性死亡(包括心臟停搏)通常伴有心肌缺血的癥狀和新發(fā)ST段抬高或新發(fā)LBBB,和(或)經(jīng)冠脈造影或尸檢證實(shí)的新發(fā)血栓證據(jù),但死亡常發(fā)生在獲取血標(biāo)本或心臟標(biāo)志物升高之前。急性心肌梗死定義3、與經(jīng)皮冠脈介入治療(PCI)相關(guān)的心肌梗死基線cTn水平正常者接受PCI后,超過URL99百分位值的3倍急性心肌梗死定義急性心肌梗死定義5、病理發(fā)現(xiàn)急性心肌梗死急性心肌梗死定義陳舊性心肌梗死定義滿足以下任何一項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)均可診斷為陳舊性心肌梗死:1、新出現(xiàn)的病理性Q波(伴或不伴癥狀)。2、影像學(xué)證據(jù)顯示局部存活心肌丟失(變薄或者無收縮),缺乏非缺血性原因。3、病理發(fā)現(xiàn)已經(jīng)或正在愈合的心肌梗死。心肌梗死的臨床分類心肌梗死的臨床分類1型與由于原發(fā)的冠狀動脈事件（如斑塊破裂、夾

層）而引起的心肌缺血相關(guān)

自發(fā)性心肌梗死心肌梗死的臨床分類2型繼發(fā)于心肌的供氧和耗氧不平衡所導(dǎo)致的心肌梗死，如冠狀動脈痙攣、貧血、

冠狀動脈栓塞、心律失常、高血壓或低血壓

繼發(fā)性心肌梗死心肌梗死的臨床分類3型突發(fā)心源性死亡(包括心臟停搏),通常伴有心肌缺血的癥狀,伴隨新發(fā)ST段抬高或新發(fā)LBBB,和(或)經(jīng)冠脈造影或尸檢證實(shí)的新發(fā)血栓證據(jù),但死亡常發(fā)生在獲取血標(biāo)本或心臟標(biāo)志物升高之前

心臟性猝死心肌梗死的臨床分類4a型與PCI相關(guān)的心肌梗死心肌梗死的臨床分類4b型尸檢或冠脈造影證實(shí)與支架血栓相關(guān)的心肌梗死心肌梗死的臨床分類5型與CABG相關(guān)的心肌梗死

CABG相關(guān)心肌梗死心肌梗死的臨床分類有時患者可能同時或先后出現(xiàn)一種以上類型的心肌梗死。心肌梗死不包括CABG中由于機(jī)械損傷所致的心肌細(xì)胞死亡,也不包括其他混雜因素造成的心肌壞死,如腎功能衰竭、心力衰竭、電復(fù)律、電生理消融、膿毒癥、心肌炎、心臟毒性藥物或浸潤性疾病等。心肌梗死相關(guān)表現(xiàn)的定義心肌壞死生化標(biāo)志物的定義心電圖改變的定義急性心肌梗死影像學(xué)、生化學(xué)改變的定義心肌壞死生化標(biāo)志物改變的定義對于心肌壞死的生化標(biāo)志物，建議采用cTn，即在癥狀發(fā)生后24小時內(nèi)，cTn的峰值超過參考數(shù)值上限的99百分位值如果不能測定cTn，也可用CK-MB定量，標(biāo)準(zhǔn)同上由于

CK

廣泛分布于骨骼肌,缺乏特異性,因此不推薦用于診斷心肌梗死需注意除外其他原因引起的cTn升高，包括：①急性和慢性充血性心力衰竭②腎功能衰竭③快速性或緩慢性心律失常，或心臟傳導(dǎo)阻滯④主動脈夾層或肥厚型心肌病⑤肺栓塞，嚴(yán)重肺動脈高壓⑥心臟挫傷、消融、起搏和心臟復(fù)律⑦浸潤性心臟疾病，如淀粉樣變形和硬皮?、嘌仔约膊?，如心肌炎或心內(nèi)膜炎心包炎的心肌波及⑨藥物毒性，如阿霉素和5-氟脲嘧啶(5-FU)⑩急性神經(jīng)系統(tǒng)疾病，包括卒中或蛛網(wǎng)膜下腔出血⑾過度勞累⑿心尖膨隆綜合征(apicalballooningsyndrome)⒀橫紋肌溶解伴心肌損傷⒁嚴(yán)重疾病，如敗血癥或燒傷,呼吸衰竭心電圖改變的定義急性心肌缺血的心電圖改變定義

1.相鄰2個導(dǎo)聯(lián)新發(fā)生的ST段抬高（無LVH或LBBB）：

V2-V3導(dǎo)聯(lián)≥0.2mV(男性）或≥0.15mV（女性），和（或)其他導(dǎo)聯(lián)≥0.1mV心電圖改變的定義急性心肌缺血的心電圖改變定義

2.兩個相鄰導(dǎo)聯(lián)新出現(xiàn)的ST段水平或下斜壓低≥0.05mV，和（或）兩個相鄰的R波為主或R/S>1導(dǎo)聯(lián)T波倒置≥0.1mV心電圖改變的定義陳舊性心肌梗死的心電圖改變定義

1.V2-V3導(dǎo)聯(lián)的Q波寬度≥0.02s，或呈QS型2.兩個相鄰導(dǎo)聯(lián)(I、aVL、V6;II,III,aVF;V4-V6)中Q波寬度≥0.03秒和深度≥0.1mV或呈QS型急性心肌梗死影像學(xué)、生化學(xué)改變的定義AMI新舊定義比較—診斷標(biāo)準(zhǔn)相同點(diǎn)：1.缺血癥狀2.ECG動態(tài)改變3.心肌壞死標(biāo)記物動態(tài)改變不同點(diǎn)---新標(biāo)準(zhǔn)增加了1.病理性Q波診斷AMI2.影像學(xué)診斷AMIAMI新舊定義比較—分類舊AMI的分類NSTEMISTEMI

突出對臨床治療的指導(dǎo)新AMI分類1型：自發(fā)性心肌梗死2型：繼發(fā)性心肌梗死3型：心臟性猝死4型：PCI相關(guān)性心肌梗死5型：CABG相關(guān)心肌梗死

突出病因的診斷心肌梗死新定義的影響PCI相關(guān)心肌梗死（4型）PCI相關(guān)心肌梗死PCI相關(guān)心肌梗死概述PCI相關(guān)心肌梗死的原因PCI相關(guān)心肌梗死的診斷PCI相關(guān)心肌梗死的預(yù)防和處理PCI相關(guān)心肌梗死概述定義發(fā)生率文獻(xiàn)報道的發(fā)生率差異很大，大約25%（1.8%-48%），根據(jù)生物標(biāo)志物水平的診斷標(biāo)準(zhǔn)不同而發(fā)生率不同。預(yù)后嚴(yán)重的PCI相關(guān)心肌梗死與死亡率風(fēng)險增高有關(guān)PCI相關(guān)心肌梗死的原因PCI相關(guān)冠狀動脈閉塞主支血管閉塞多由操作過程中的夾層、嚴(yán)重痙攣及血栓等引起；邊支血流受阻或管腔閉塞多由支架覆蓋引起，特別當(dāng)邊支直徑＜2.0mm時，更易發(fā)生。支架血栓形成急性和亞急性血栓的發(fā)生率在1%左右，其發(fā)生多由各種復(fù)雜病變、抗凝藥物使用不充分及器械