穩(wěn)定心絞痛指南 霍勇

慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療

北京大學(xué)第一醫(yī)院霍勇《慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南》

診斷-癥狀典型胸痛符合下列三項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)具備典型性質(zhì)和持續(xù)時間的胸骨下段不適體力或情緒負(fù)荷激發(fā)休息和/或硝酸酯可緩解不典型胸痛非心源性胸痛心電圖檢查方法適應(yīng)證級別靜息心電圖初始評價無胸痛期ⅠC胸痛發(fā)作期ⅠB確診病人再評價無臨床變化常規(guī)定期ⅡbC動態(tài)心電圖伴可疑心律失常ⅠB可疑血管痙攣性心絞痛ⅡaC運(yùn)動試驗(yàn)正常可疑心絞痛ⅡaC無創(chuàng)影像學(xué)檢查

胸部X線懷疑心力衰竭或心臟叩診異常的患者（ⅠC）有明顯肺部疾病臨床證據(jù)的患者（ⅠB）超聲心動圖有助于除外其他心臟疾病心絞痛診斷聽診異常，提示瓣膜性心臟病或肥厚性心肌?。á馚）可疑心力衰竭（ⅠB）MI病史（ⅠB）ECG有病理性改變：LBBB、Q波、LVH（ⅠC）心電圖運(yùn)動試驗(yàn)適應(yīng)證I類有心絞痛癥狀懷疑冠心病，可進(jìn)行運(yùn)動，靜息心電圖無明顯異常的患者，為診斷目的。確定穩(wěn)定性冠心病患者心絞痛癥狀明顯改變者。確定的穩(wěn)定性冠心病用于危險分層。IIa類血管重建治療后癥狀復(fù)發(fā)者.心電圖運(yùn)動試驗(yàn)禁忌證急性心肌梗死早期，未經(jīng)治療穩(wěn)定的ACS未控制的嚴(yán)重心律失常或高度房室傳導(dǎo)阻滯未控制的心力衰竭急性肺動脈栓塞或肺梗死主動脈夾層已知左冠狀動脈主干狹窄重度主動脈瓣狹窄和肥厚型梗阻性心肌病嚴(yán)重高血壓，活動性心肌炎，心包炎，電解質(zhì)異常等終止運(yùn)動試驗(yàn)的情況

出現(xiàn)明顯癥狀,癥狀伴有意義的ST段變化.ST段明顯壓低壓低>2mm為終止運(yùn)動相對指征壓低》4mm為終止運(yùn)動絕對指征ST段抬高》1mm出現(xiàn)有意義的心律失常，收縮壓持續(xù)降低>10mmHg,或血壓明顯升高，收縮壓>250mmHg或舒張壓>115mmHg已達(dá)目標(biāo)心律者運(yùn)動負(fù)荷顯像

超聲負(fù)荷顯像或心肌灌注負(fù)荷顯像靜息心電圖異常影響運(yùn)動負(fù)荷試驗(yàn)：LBBB、ST段壓低>1mm、起搏心律或WPW綜合征Ⅰ運(yùn)動ECG不肯定，冠脈疾病可能性較大者Ⅰ以往血運(yùn)重建病史（PCI或CABG），缺血的定位Ⅱa設(shè)備、費(fèi)用和人力資源允許時，替代運(yùn)動ECGⅡa患病可能性低，如女性、胸痛不典型，替代運(yùn)動ECGⅡa冠脈造影顯示中等程度病變，用于功能評價Ⅱa已進(jìn)行血管造影并計(jì)劃血運(yùn)重建時，對缺血進(jìn)行定位Ⅱa不能運(yùn)動（ⅠB）運(yùn)動耐量差導(dǎo)致運(yùn)動試驗(yàn)結(jié)果不能肯定（ⅠB）評價心肌的存活性性（ⅡaB）無創(chuàng)評價冠脈冠脈CT血管造影CTA有較高陰性預(yù)測價值，若CTA陰性一般可不行有創(chuàng)檢查，但CTA對狹窄病變的判斷有一定限度，特別當(dāng)鈣化存在時會顯著影響?yīng)M窄程度的判斷，僅能作為參考磁共振血管成像冠狀動脈造影冠狀動脈造影IIa類：無創(chuàng)檢查不能下結(jié)論；或冠心病中－高?；颊?，但不同的無創(chuàng)檢查結(jié)論不一致（C）對預(yù)后有重要意義的部位PCI后有再狹窄高危的患者(C)特殊職業(yè)人群必須確診者，如飛行員，運(yùn)動員等（C）懷疑冠狀動脈痙攣需要行激發(fā)試驗(yàn)者（C）IIb類：輕－中度心絞痛（CCS1-2級）患者，心功能好，無創(chuàng)檢查非高?；颊撸–）穩(wěn)定心絞痛的臨床評價依據(jù)臨床評價對負(fù)荷試驗(yàn)的反應(yīng)心室功能冠脈解剖心絞痛診斷的誤區(qū)過分擔(dān)心運(yùn)動負(fù)荷試驗(yàn)的危險性過多應(yīng)用冠狀動脈造影進(jìn)行病人的篩選過分相信CTA的結(jié)果慢性穩(wěn)定性心絞痛藥物治療目的：預(yù)防心肌梗死和猝死，改善生存；減輕癥狀和缺血發(fā)作，改善生活質(zhì)量；積極處理危險因素改善預(yù)后的藥物

阿司匹林/氯吡格雷β受體阻滯劑調(diào)脂治療血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）四類冠心病二級預(yù)防的藥物藥物危險性減少(%)5年心血管事件發(fā)生率(%)無藥物治療020.0阿司匹林2515.0受體阻滯劑2511.3ACEI258.4降脂藥305.9同時使用上述4種藥物，可使總的危險性減少70%FonarowGC.RevCardiovascMed.2003;4(suppl3):537-46.

改善預(yù)后的藥物治療建議Ⅰ類：無用藥禁忌（如胃腸道活動性出血、阿司匹林過敏或有不耐受阿司匹林的病史）者口服阿司匹林（證據(jù)水平A）所有冠心病穩(wěn)定性心絞痛患者接受他汀類藥物治療，LDL-C的目標(biāo)值<2.60mmol/L（100mg/dl）（證據(jù)水平A）所有合并糖尿病、心力衰竭、左心室收縮功能不全、高血壓、心肌梗死后左室功能不全的患者，使用ACEI（證據(jù)水平A）心肌梗死后穩(wěn)定性心絞痛或心力衰竭患者使用β受體阻滯劑（證據(jù)水平A）中華心血管病雜志2007年3月第35卷第3期Ⅱa類：有明確冠狀動脈疾病的所有患者使用ACEI（證據(jù)水平B）對于不能使用阿司匹林的患者，如阿司匹林過敏者，使用氯吡格雷作為替代治療（證據(jù)水平B）有明確冠狀動脈疾病的極高?；颊撸晷难芩劳雎?gt;2％）接受強(qiáng)化他汀類藥物治療，LDL-C的目標(biāo)值<2.07mmol/L（80mg/dl）（證據(jù)水平A）Ⅱb類：糖尿病或代謝綜合征合并低HDL-C和高甘油三酯血癥的患者接受貝特類或煙酸類藥物治療（證據(jù)水平B）改善預(yù)后的藥物治療建議減輕癥狀、改善缺血的藥物減輕癥狀及改善缺血的藥物應(yīng)與預(yù)防心肌梗死和死亡的藥物聯(lián)合使用，其中有一些藥物，如β受體阻滯劑，同時兼有兩方面的作用目前減輕癥狀及改善缺血的主要藥物包括三類：β受體阻滯劑硝酸酯類藥物鈣拮抗劑其他治療藥物代謝性藥物：曲美他嗪（trimetazidine）尼可地爾：尼可地爾（nicorandil）減輕癥狀、改善缺血的藥物治療建議Ⅰ類：使用短效硝酸甘油緩解和預(yù)防心絞痛急性發(fā)作（證據(jù)水平B）使用β受體阻滯劑并逐步增加至最大耐受劑量，選擇的劑型及給藥次數(shù)應(yīng)能24小時抗心肌缺血當(dāng)不能耐受β受體阻滯劑或β受體阻滯劑作為初始治療藥物效果不滿意時，可使用鈣拮抗劑（證據(jù)水平A）、長效硝酸酯類（證據(jù)水平C）或尼可地爾（證據(jù)水平C）作為減輕癥狀的治療藥物當(dāng)β受體阻滯劑作為初始治療藥物效果不滿意時，聯(lián)合使用長效二氫吡啶類鈣拮抗劑或長效硝酸酯（證據(jù)水平B）合并高血壓的冠心病患者可應(yīng)用長效鈣拮抗劑作為初始治療藥物（證據(jù)水平B）減輕癥狀、改善缺血的藥物治療建議Ⅱa類：當(dāng)使用長效鈣拮抗劑單一治療或聯(lián)合β受體阻滯劑治療效果不理想時，將長效鈣拮抗劑換用或加用長效硝酸酯類或尼可地爾.（證據(jù)水平C）Ⅱb類：可以使用代謝類藥物曲美他嗪作為輔助治療或作為傳統(tǒng)治療藥物不能耐受時的替代治療（證據(jù)水平B）非藥物治療血管重建治療對于慢性穩(wěn)定性心絞痛患者，治療的兩個主要目的是改善預(yù)后和緩解癥狀。對于血管重建的方法選擇要從這兩個方面進(jìn)行全面的評價。不同臨床表現(xiàn)（包括病史癥狀、輔助檢查指標(biāo)等）、不同危險度（包括危險因素數(shù)量、冠狀動脈病變情況、心臟及全身合并疾病情況等）的患者治療方法的選擇可能不同，達(dá)到的治療目的可能不同，達(dá)到的治療效果也可能不同。血管重建改善穩(wěn)定性心絞痛患者

預(yù)后的治療建議I類：嚴(yán)重左主干或等同病變（即LAD和回旋支開口/近段嚴(yán)重狹窄）行CABG（證據(jù)水平A）3支主要血管的近段嚴(yán)重狹窄行CABG，特別是左室功能異?；蚬δ軝z查較早出現(xiàn)的、或廣泛的可逆性缺血（證據(jù)水平A）包括LAD近段高度狹窄的1～2支血管病變，且無創(chuàng)檢查提示可逆性缺血者行CABG（證據(jù)水平A）左室功能受損且無創(chuàng)檢查提示有存活心肌的嚴(yán)重冠心病患者行CABG（證據(jù)水平B）IIa類：無LAD近段嚴(yán)重狹窄的1～2支血管病變，從心臟性猝死或持續(xù)性室性心動過速存活的患者行CABG（證據(jù)水平B）糖尿病患者3支血管嚴(yán)重病變且功能檢查提示可逆性缺血者行CABG（證據(jù)水平C）功能檢查提示可逆性缺血并且有證據(jù)表明在日常活動中頻繁發(fā)作缺血事件的患者行PCI或CABG（證據(jù)水平C）血管重建改善穩(wěn)定性心絞痛患者

預(yù)后的治療建議血管重建改善穩(wěn)定性心絞痛患者

癥狀的治療建議血管重建改善穩(wěn)定性心絞痛患者

癥狀的治療建議COURAGE:StudydesignBodenWEetal.AmHeartJ.2006;151:1173-9.BodenWEetal.NEnglJMed.2007;356:1503-16.Optimalmedicaltherapy*+PCI(n=1149)Optimalmedicaltherapy

(n=1138)AHA/ACCClassI/IIindicationsforPCI,suitablecoronaryarteryanatomy+

≥70%stenosisin≥1proximalepicardialvessel+objectiveevidenceofischemia

(or≥80%stenosis+CCSclassIIIanginawithoutprovocationtesting)Primaryoutcomes:All-causemortality,nonfatalMIFollow-up:Median4.6yearsRandomized*Intensivepharmacologictherapy+lifestyleintervention

CCS=CanadianCardiovascularSocietySecondaryoutcomes:Death,MI,stroke;ACShospitalizationCOURAGETrial--RiskFactorGoalsVariableGoalSmoking CessationTotalDietaryFat/SaturatedFat<30%calories/<7%caloriesDietaryCholesterol<200mg/dayLDLcholesterol(primarygoal)60-85mg/dLHDLcholesterol(secondarygoal)>40mg/dLTriglyceride(secondarygoal)<150mg/dLPhysicalActivity30-45min.moderateintensity5X/weekBodyWeightbyBodyMassindexInitialBMI

WeightLossGoal25-27.5BMI<25>27.510%relativeweightlossBloodPressure<130/85mmHgDiabetesHbAlc<7.0%odenWEetal.AmHeartJ.2006;151:1173-9.BodenWEetal.AmHeartJ.2006;151:1173-9.COURAGE:TreatmenteffectonprimaryoutcomeHR1.05(0.87-1.27)P=0.62*BodenWEetal.NEnglJMed.2007;356:1503-16.All-causedeath,MI(timetofirstevent)*UnadjustedNo.atriskMedicaltherapy 1138 1017 959 834 638 408 192 30PCI 1149 1013 952 833 637 417 200 35MedicaltherapyPCI+medicaltherapySurvivalfreeofprimaryoutcome024700.50.60.70.81.00.9Years6531COURAGE:TreatmenteffectonanginaBodenWEetal.