心率與心腦血管疾病

心率與心腦血管疾病南京醫(yī)科大學(xué)第一附院心內(nèi)科江蘇省心血管病臨床醫(yī)學(xué)中心李新立教授心率的重要性心率是心血管系統(tǒng)中最易精確測(cè)量和獲得的參數(shù)是評(píng)估患者狀態(tài)最直接有效的指標(biāo)之一在全身狀態(tài)基本不變的狀態(tài)下，心率的改變直接反應(yīng)了心臟的功能狀態(tài)和交感神經(jīng)張力大量流行病學(xué)研究顯示心率增快不僅是心腦血管疾病的一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而且是預(yù)后不良的標(biāo)志

心率增快是心血管病危險(xiǎn)性的標(biāo)志

大量證據(jù)表明:心率過(guò)快是交感神經(jīng)系統(tǒng)活性過(guò)高有意義的指標(biāo)，也是心血管疾病發(fā)生、發(fā)展和死亡強(qiáng)有力的預(yù)測(cè)因素；尤其在男性中，是動(dòng)脈粥樣硬化和心血管事件的危險(xiǎn)因素，而且也可起到預(yù)警作用。心率過(guò)快可引起：胰島素抵抗

左心室肥厚

室性心律失常的閾值易出現(xiàn)冠脈栓塞心率心力衰竭高血壓冠心病心律失常腦血管病心率與高血壓病流行病學(xué)研究

Palatini等對(duì)意大利、美國(guó)、比利時(shí)和坦桑尼亞等6個(gè)人群的資料進(jìn)行分析,在校正了年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)、吸煙、飲酒、體力活動(dòng)情況和胰島素水平的可能影響因素后,心率與血壓的相關(guān)性仍有顯著意義，提示心率的增快與高血壓的發(fā)生有一定關(guān)系。

PalatiniPJHypertens,1997,15(1):3-10

Framingham研究對(duì)未治療的4530例高血壓患者36年隨訪資料中顯示:在校正年齡和收縮壓后，心率每增快40次/分,全因死亡率男性增至2.68倍，女性增至2.14倍，心血管病死率男性增至1.68倍，女性增至1.70倍。表明心率增快對(duì)高血壓的心血管病死率也有影響。我國(guó)4894例靜息心率與高血壓發(fā)病的前瞻性研究男性女性相關(guān)系數(shù)P值相關(guān)系數(shù)P值年齡-0.0480.024-0.0590.016體重指數(shù)-0.0120.5810.0540.119收縮壓0.0560.0090.0940.000舒張壓0.0770.0000.1100.000吸煙0.0480.161-0.0320.306收縮功能減退-0.0730.001-0.0620.005邵也常，中山醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2002,23(5S)心率增快預(yù)測(cè)高血壓對(duì)22741名美國(guó)軍官隨訪5年,發(fā)現(xiàn)有“一過(guò)性”心動(dòng)過(guò)速者隨訪期間持續(xù)性高血壓的發(fā)生率與有“一過(guò)性”高血壓者相同,是正常心率和正常血壓者的2～3倍隨后的研究證實(shí)了心率預(yù)測(cè)高血壓的作用,并發(fā)現(xiàn)基線心率與高血壓發(fā)生率呈線性關(guān)系LevineHJ,JAmCollCardiol.1997;30:1104-6

心率與血壓相關(guān)的機(jī)理

K+通透性

Ca2+通透性心率CAMP交感神經(jīng)興奮細(xì)胞膜對(duì)不同離子通透性改變NE與β受體結(jié)合NE與α受體結(jié)合CAMP小動(dòng)脈收縮血壓心率與冠心病流行病學(xué)研究

流行病學(xué)研究顯示靜息心率增快是冠心病發(fā)病與死亡的一項(xiàng)獨(dú)立危險(xiǎn)因素美國(guó)國(guó)家健康營(yíng)養(yǎng)調(diào)查流行病學(xué)隨訪研究(NHEFS):對(duì)25至74歲外表健康人群7594名進(jìn)行平均9.9年的隨訪觀察顯示：脈率>84次/min者比脈率<74次/min者冠心病發(fā)病率明顯增加且脈率較快的白種人女性，冠心病發(fā)病率亦有增加

DiazA,EurHeartJ,2005,26:967-974

FraminghamHeartStudy(FHS)對(duì)5070名正常人群進(jìn)行長(zhǎng)達(dá)30年的追蹤隨訪，結(jié)果證實(shí)竇性心率增快與冠心病發(fā)病相關(guān)，其全因死亡、心血管死亡與冠心病死亡均隨心率增快而遞增心率對(duì)受檢人群死亡率或猝死的影響?yīng)毩⒂谄渌ｋU(xiǎn)因素但心率對(duì)男性死亡率的影響更強(qiáng)于女性。

PerskiA，JCardiovascRisk,2002，9,331-338心率增快可預(yù)測(cè)穩(wěn)定性冠心病患者預(yù)后

Diaz等報(bào)道對(duì)24913例穩(wěn)定性冠心病患者進(jìn)行長(zhǎng)達(dá)14.7年的隨訪研究結(jié)果顯示，校正其他因素后，靜息心率在77～82次/min之間的患者總死亡危險(xiǎn)顯著增加。這種危險(xiǎn)性增加在靜息心率≥83次/min的患者中尤為明顯，是心血管死亡的強(qiáng)預(yù)測(cè)因素Diaz,EurHeartJ,2005,26:967-974穩(wěn)定性冠心病患者心率和死亡率的關(guān)系JanssenI,EurHeartJ,2005,26:967-974.危險(xiǎn)度0.811.277-82>82心率（次/分）<6363-7071-761.4全因死亡心血管死亡

心率增快促進(jìn)冠心病發(fā)生的機(jī)制

00.51斑塊面積mm2社會(huì)關(guān)系穩(wěn)定下屬支配者心理社會(huì)應(yīng)激和β受體阻滯劑對(duì)冠脈粥樣硬化的影響-CynemolgusMonkeysKaplanetal.Circulation1987;76:1364-1372.Kaplan&Manuck.AnnNYAcadSci1999;896:145-161.p<0.05心理社會(huì)應(yīng)激社會(huì)關(guān)系穩(wěn)定心理社會(huì)應(yīng)激00.51心理社會(huì)應(yīng)激β受體阻滯劑普萘洛爾p<0.05心理社會(huì)應(yīng)激減慢心率可改善冠心病患者的預(yù)后心肌梗死后早期使用β受體阻滯劑作為二級(jí)預(yù)防性治療可使心肌梗死后存活者全因死亡率減少，該益處與心率減慢具有相關(guān)性KjekshusJK.,AmCardiol,1986;57:43F–9F

心率增快對(duì)正常心肌與缺血心肌的作用灌注正常心肌保持血管擴(kuò)張能力缺血心肌血管擴(kuò)張能力下降心率耗氧量狹窄程度冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張血流血流收縮功能每博舒張期耗氧量心率與心律失常靜息時(shí)心率增快，可增加心臟耗氧量，使心臟應(yīng)激性增強(qiáng)，傳導(dǎo)性加速心率增快可引起小血管病變并促進(jìn)心肌細(xì)胞凋亡，凋亡可導(dǎo)致心肌廣泛纖維化，后者是惡性心律失常和猝死的主要原因之一心率與心衰的流行病學(xué)研究

心功能不全比索洛爾治療研究（CIBIS）顯示治療2個(gè)后心率每減低1次/分生存率提高2.2%多因素顯示心率為最強(qiáng)的生存率預(yù)測(cè)因素CIBISII資料也顯示基礎(chǔ)心率和治療后心率改變均與生存率顯著相關(guān)，基礎(chǔ)心率增加1次/分死亡率提高1.5%，再住院危險(xiǎn)增加1.8%LechatP,Circulation,1997;84:482-492CIBISIITrial

One-yearmortalitywithSDaccordingtoheartratechangeandstudytreatmentgroup

心力衰竭與心動(dòng)過(guò)速

研究顯示：不論在心動(dòng)過(guò)速發(fā)作前是否已經(jīng)存在心臟疾患，慢性心動(dòng)過(guò)速均可導(dǎo)致心臟發(fā)生類似心肌病的組織學(xué)和病理生理學(xué)變化，臨床表現(xiàn)為心臟擴(kuò)大和心功能不全，稱為心動(dòng)過(guò)速性心肌病心力衰竭患者心率偏高,這主要與腎上腺與RAS系統(tǒng)的高反應(yīng)相關(guān)

慢性心衰患者心率改變與死亡率的關(guān)系KjekshusJ,EurHeartJ,Suppl1999;

心率是心衰的一個(gè)合理的治療靶點(diǎn)

β受體阻滯劑治療心力衰竭的研究表明,β受體阻滯劑治療可降低患者病死率35%,并且與患者的心率降低10～15次/min相對(duì)應(yīng)一項(xiàng)卡維地洛治療心力衰竭的研究顯示,基線心率>82次/分的患者,病死率降低最顯著(RR0.26,95%CI012～0.55),并與心衰的病因無(wú)關(guān)FerrariR,EurHeartJ,2003,5(Suppl):G10-G14

治療機(jī)制減低心率增加心肌收縮力改善力-頻率關(guān)系舒張期延長(zhǎng)心肌灌注增加心功能改善心率與腦血管疾病

心率變異性(heartratevariability,HRV)是指逐次竇性心搏間心動(dòng)周期的微小差異反映竇性心律的波動(dòng)變化程度主要機(jī)制是心臟的電活動(dòng)節(jié)律直接受心臟交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)雙重調(diào)節(jié)并相互平衡急性腦卒中患者的自主神經(jīng)活性下降,功能障礙,反映自主神經(jīng)活性的指標(biāo)心率變異性下降腦卒中與心率變異性的相關(guān)研究研究顯示：腦出血組較腦梗死組震蕩起始更大，即期前收縮后心率加速變慢自主神經(jīng)調(diào)節(jié)功能失調(diào)

右側(cè)腦梗死組與左側(cè)腦梗死組比較心率變異的降低更明顯，即心臟自主神經(jīng)受損的程度可能更大孟秀君.中國(guó)心血管病研究雜志,2004,2(5):337-339急性腦卒中患者中生存與死亡患者的TO、TS的比較分組TO/%TS/(ms·RR-1)死亡(20例)1.21±3.4111)2.79±3.10生存(103例)-0.08±1.933.36±2.72與生存者比較,1)P<0.05郗永安.臨床心血管病雜志,2007,23（9）：702-704該研究同時(shí)顯示急性腦卒中患者的TO與TS與單純高血壓組比較均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義提示急性腦卒中患者除血壓的影響因素之外,腦損傷對(duì)自主神經(jīng)調(diào)節(jié)的影響作用是不容忽視的郗永安.臨床心血管病雜志,2007,23（9）：702-704降低心率改善預(yù)后

BeerePA,Science,1984,226(4671):180-182KaplanJR,Circulation,1987,76:1364-1372臨床研究Kjekshus在分析了所有關(guān)于腎上腺素β受體阻滯劑的試驗(yàn)后發(fā)現(xiàn)，安慰劑組與治療組之間心率的差別與死亡率的降低顯著相關(guān)Gunderson等分析挪威多中心噻嗎洛爾試驗(yàn)結(jié)果后指出，心肌梗死后，休息時(shí)心率能預(yù)測(cè)心血管疾病死亡，噻嗎洛爾降低心血管疾病死亡率的益處主要來(lái)自其減慢心率的作用GundersonT,AmJCardiol,1986,58(1):20-24治療藥物具有減慢心率作用的藥物目前主要有β阻滯劑和非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑(地爾硫和維拉帕米)β阻滯劑是抗高血壓治療的第一線藥物，是心肌梗死后2級(jí)預(yù)防及預(yù)防心臟性猝死最有效的藥物之一,還可改善充血性心力衰竭病人(特別是非缺血性心臟病所致者)的癥狀及生存率短效的二氫吡啶類藥