醫(yī)技管理制度

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第三章醫(yī)技管理制度

目錄

YJ—001:臨床實(shí)驗(yàn)室工作制度.............................3

YJ—002:生化實(shí)驗(yàn)室工作制度................................4

YJ—003:微生物實(shí)驗(yàn)室工作制度..............................5

YJ—004:免疫實(shí)驗(yàn)室工作制度................................6

YJ—005:HIV檢測(cè)點(diǎn)工作制度................................7

YJ—006:標(biāo)本簽收、處理工作制度...........................8

YJ—007:臨床檢驗(yàn)危急值報(bào)告制度...........................8

YJ—008:標(biāo)本采集及送檢制度...............................11

YJ—009:檢驗(yàn)科報(bào)告單審核、簽發(fā)、登記制度................13

YJ—010:檢驗(yàn)科復(fù)檢制度...................................14

YJ—011:檢驗(yàn)科試劑、校準(zhǔn)品、耗材管理與使用制度.........15

YJ—012:輸血前告知制度...................................19

YJ—013:臨床用血申請(qǐng)分級(jí)管理、審核、報(bào)批制度...........20

YJ—014:輸血前檢測(cè)管理制度............................21

YJ—015:臨床輸血核對(duì)制度................................22

YJ—016:臨床輸血全過(guò)程的血液管理制度...................24

YJ—017:臨床用血不良反應(yīng)與不良事件監(jiān)測(cè)處理及報(bào)告制度

...........................................................................................................25

YJ—018:緊急搶救配合性輸血管理制度.....................26

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YJ—019:圍手術(shù)期血液保護(hù)管理制度......................27

YJ—020:輸血前評(píng)估及用血后療效評(píng)價(jià)管理制度............29

YJ—021:影像科值班、交接班制度.........................30

YJ—022:影像科診斷追蹤隨訪制度.........................30

YJ—023:影像科診斷報(bào)告審簽制度.........................31

YJ—024:影像科增強(qiáng)（造影）掃描檢查制度...............32

YJ—025:影像科醫(yī)學(xué)資料管理制度.........................33

YJ—026:影像科醫(yī)患溝通制度............................33

YJ—027:影像科行政管理制度............................34

YJ—028:影像科消毒隔離、清潔衛(wèi)生制度..................35

YJ—029:影像科設(shè)備及系統(tǒng)操作規(guī)章制度..................35

YJ—030:影像科臨床醫(yī)技聯(lián)席會(huì)議制度.....................36

YJ—031:影像科膠片保管管理制度.........................37

YJ—032:影像科檢查查對(duì)制度............................38

YJ—033:影像科集體閱片制度............................39

YJ—034:影像科急診檢查登記制度.........................40

YJ—035:影像科防護(hù)保健制度............................41

YJ—036:影像科安全保衛(wèi)制度............................43

YJ—037:心電圖室質(zhì)量管理制度...........................44

YJ—038:心電圖檢查管理制度............................45

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YJ—0]:臨檢實(shí)驗(yàn)室工作制度

生效日期：年月日修訂日期：年月日

一、嚴(yán)格遵守醫(yī)院各項(xiàng)規(guī)章制度和崗位職責(zé)。

二、服從科主任工作安排，準(zhǔn)時(shí)上、下班。工作時(shí)間不大聲談笑，不在工作

場(chǎng)所吸煙、吃東西。

三、嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)本查對(duì)制度、報(bào)告簽審制度、可疑結(jié)果復(fù)查制度，防范差錯(cuò)

事故。

四、嚴(yán)格遵守標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程，積極參加室間質(zhì)評(píng)工作，認(rèn)真做好各項(xiàng)目室內(nèi)

質(zhì)控，及時(shí)、準(zhǔn)確地發(fā)出報(bào)告。

五、做好急診標(biāo)本的簽收和報(bào)告發(fā)放以及臨床危急值溝通反饋工作，在規(guī)定

時(shí)間內(nèi)準(zhǔn)確發(fā)出報(bào)告。

六、嚴(yán)格遵守儀器使用SOP文件，做好維修保養(yǎng)工作，每日工作后必須記錄

工作狀況，如發(fā)生故障應(yīng)及時(shí)登記，并通知維修人員。

七、嚴(yán)格執(zhí)行《實(shí)驗(yàn)室的醫(yī)院感染管理》條例，積極預(yù)防傳染性疾病及其它

疾病的醫(yī)院內(nèi)感染。

八、保持實(shí)驗(yàn)室工作環(huán)境整潔，生活垃圾與污染垃圾分開(kāi)放置，對(duì)污染品按

要求消毒處理。

九、對(duì)病友及醫(yī)務(wù)人員的詢(xún)問(wèn)服務(wù)熱情、解釋耐心，不斷提高服務(wù)質(zhì)量。

十、節(jié)約用水用電，每天下班前檢查實(shí)驗(yàn)室水、火、電安全情況，關(guān)好實(shí)驗(yàn)

室門(mén)窗并做好交接班工作。

YJ—02:生化實(shí)驗(yàn)室工作制度

生效日期：年月日修訂日期:年月日

一、嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，每天檢測(cè)之前，先校驗(yàn)所有儀器，及時(shí)準(zhǔn)確無(wú)誤地

發(fā)出當(dāng)日工作報(bào)告。

二、認(rèn)真查對(duì)標(biāo)本信息和標(biāo)本狀態(tài)是否符合要求，及時(shí)向臨床溝通反饋需要

重新采集或結(jié)果與診斷不相符合的檢驗(yàn)結(jié)果。

三、做好急診的簽收及報(bào)告發(fā)放工作，在規(guī)定時(shí)間內(nèi)準(zhǔn)確發(fā)出報(bào)告，及時(shí)向

臨床溝通反饋危急值。

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及時(shí)發(fā)放。

九、實(shí)瞼室內(nèi)的物品要擺放整齊，試劑要定期檢查.

十、禁止在實(shí)驗(yàn)室內(nèi)吸煙、飲食和會(huì)客。

十一、離開(kāi)實(shí)驗(yàn)室之前，要細(xì)心檢查水、電、火和門(mén)窗，防止事故發(fā)生。

十二、嚴(yán)格妥善地做好陽(yáng)性病原體其接觸物的傳遞，消毒防護(hù)，不得在室內(nèi)

排放有毒氣體，不得往下水道排入病原體、有毒有害物質(zhì)，確保環(huán)境清潔。

YJ-04:免疫實(shí)驗(yàn)室工作制度

生效日期：年月日修訂日期:年月日

一、具有高度的工作責(zé)任心和敬業(yè)精神，嚴(yán)格遵守醫(yī)院、科室及

本實(shí)驗(yàn)室各項(xiàng)規(guī)章制度，管理規(guī)定和操作規(guī)程，切實(shí)履行工作人員職

責(zé)。

二、嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)本接收、拒收制度、報(bào)告簽審制度、可疑結(jié)果復(fù)

核制度，防范差錯(cuò)事故發(fā)生。

三、嚴(yán)格按項(xiàng)目SOP文件進(jìn)行操作，認(rèn)真做好室間質(zhì)評(píng)工作，及

時(shí)、準(zhǔn)確地發(fā)出報(bào)告。

四、保持實(shí)驗(yàn)室內(nèi)務(wù)整潔，每天打掃一次室內(nèi)衛(wèi)生，按要求對(duì)工

作臺(tái)面和地面進(jìn)行消毒清理，物品擺放整齊，生活垃圾與污染垃圾分

別放置，嚴(yán)格執(zhí)行實(shí)驗(yàn)室消毒清潔制度。

五、認(rèn)真做好各項(xiàng)檢測(cè)結(jié)果、原始資料、每月工作量報(bào)表的統(tǒng)計(jì)

和保存工作。

六、及時(shí)準(zhǔn)確記錄每日標(biāo)本處理情況、儀器運(yùn)行情況、水浴箱、

冰箱溫度、實(shí)驗(yàn)室內(nèi)溫/濕度、差錯(cuò)事故以及實(shí)驗(yàn)室安全交接。

七、嚴(yán)格遵守儀器使用SOP文件，做好計(jì)量器具的定期校準(zhǔn)、檢

定工作，做好儀器日常維護(hù)保養(yǎng)工作。

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八、節(jié)約用水用電，下班前關(guān)好水電、門(mén)窗、空調(diào)，做好安全工

作。

九、做好實(shí)習(xí)人員帶教工作，以身作則。

十、積極參加各種業(yè)務(wù)學(xué)業(yè)，定期進(jìn)行有關(guān)培訓(xùn)，不斷提高自身

素質(zhì)。

YJ—05:HIV檢測(cè)點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室工作制度

生效日期：年月日修訂日期：年月日

一、具有高度的工作責(zé)任心和敬業(yè)精神，嚴(yán)格遵守醫(yī)院、科室及

本實(shí)驗(yàn)室各項(xiàng)規(guī)章制度及崗位職責(zé)。

二、嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)本接收、拒收制度、報(bào)告簽審制度、可疑結(jié)果復(fù)

核制度，可疑陽(yáng)性樣品送檢制度，防范差錯(cuò)事故發(fā)生。

三、嚴(yán)格按項(xiàng)目SOP文件進(jìn)行操作，認(rèn)真做好室間質(zhì)評(píng)工作，及

時(shí)、準(zhǔn)確地發(fā)出報(bào)告。

四、保持實(shí)驗(yàn)室內(nèi)務(wù)整潔，每天打掃一次室內(nèi)衛(wèi)生，按要求對(duì)工

作臺(tái)面和地面進(jìn)行消毒清理，物品擺放整齊，生活垃圾與污染垃圾分

別放置，嚴(yán)格執(zhí)行HIV實(shí)驗(yàn)室消毒清潔制度。

五、嚴(yán)格執(zhí)行《全國(guó)艾滋病檢測(cè)工作規(guī)范》，做好個(gè)人防護(hù)和工

作環(huán)境保護(hù)，工作過(guò)程中如遇職業(yè)暴露，陽(yáng)性標(biāo)本污染等情況，迅速

啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案。

六、嚴(yán)格執(zhí)行《艾滋病檢測(cè)保密制度》，檢測(cè)報(bào)告單獨(dú)發(fā)放，做

好保密工作。

七、認(rèn)真做好各類(lèi)數(shù)據(jù)、資料、血清樣品存放、月報(bào)表、疫情上

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報(bào)工作。

八、及時(shí)準(zhǔn)確記錄每日標(biāo)本處理情況、冰箱冰柜溫度、實(shí)驗(yàn)室內(nèi)

溫/濕度、差錯(cuò)事故、職業(yè)暴露情況。

九、嚴(yán)格遵守儀器使用SOP文件，做好計(jì)量器具的定期校準(zhǔn)、檢

定工作，做好儀器日常維護(hù)保養(yǎng)工作。

十、節(jié)約用水用電，下班前關(guān)好水電、門(mén)窗、空調(diào)，做好安全工

作。

O

YJ—06:標(biāo)本簽收、處理工作制度

生效日期：2001年6月14日修訂日期:2013年5月25日

一、制定和完善臨床標(biāo)本采集、處理、送檢規(guī)范，及時(shí)進(jìn)行更新及修訂。

二、按標(biāo)本接收規(guī)程操作，對(duì)臨床送檢的標(biāo)本進(jìn)行核對(duì)簽收，雙方簽字確認(rèn),

并同時(shí)檢查標(biāo)本是否符合檢測(cè)要求。

三、加強(qiáng)工作責(zé)任心，如人為造成標(biāo)本損壞、遺失或因標(biāo)本處理原因延誤患

者治療引起糾紛或投訴，追究當(dāng)事者責(zé)任。

四、對(duì)不符合檢測(cè)要求的標(biāo)本（如抗凝血有凝固、溶血、標(biāo)本量不當(dāng)、放置

時(shí)間過(guò)長(zhǎng)等）可以拒收，打上拒簽標(biāo)識(shí)后及時(shí)通知臨床科室再次送檢，書(shū)面登記

拒簽標(biāo)本信息和時(shí)間。

五、簽收合格后的標(biāo)本及時(shí)進(jìn)行檢測(cè)前離心或留樣處理。

六、需要外送檢測(cè)的標(biāo)本按外送要求處理，認(rèn)真填寫(xiě)標(biāo)本交接清單后，交給

收樣工作人員，雙方簽字確認(rèn)。

七、急診檢驗(yàn)標(biāo)本簽收后并做好標(biāo)本交接記錄。

YJ—07:臨床檢驗(yàn)危急值報(bào)告制度

生效日期：年月日修訂日期:年月日

（一）“危急值”的報(bào)告

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1、凡危急值項(xiàng)目達(dá)到規(guī)定的危急值時(shí)，經(jīng)復(fù)查和審核后，檢驗(yàn)

人員立即采用通知相關(guān)臨床科室，并做好詳細(xì)記錄。

2、記錄內(nèi)容包括：時(shí)間、科室、病人姓名、住院號(hào)、檢驗(yàn)項(xiàng)目、

檢驗(yàn)結(jié)果、接收人姓名。

3、檢驗(yàn)報(bào)告人報(bào)告時(shí)，如果無(wú)人應(yīng)答，可打電話至行政總值班,

行政總值班通過(guò)有關(guān)渠道及時(shí)通知相關(guān)臨床科室回檢驗(yàn)報(bào)告人。

（二）“危急值”的接受

1、臨床科室要建立“危急值”記錄本，統(tǒng)一放置，方便記錄，

接收“危急值”必須是本院職工。

2、接收“危急值”，核對(duì)無(wú)誤后按下列內(nèi)容做好完整記錄：通

知時(shí)間、科室、病人姓名、住院號(hào)、檢驗(yàn)結(jié)果、報(bào)告人姓名。

3、護(hù)士接收“危急值”后應(yīng)立即向醫(yī)生報(bào)告，經(jīng)管醫(yī)生需立即

（10分鐘內(nèi)）報(bào)告上級(jí)醫(yī)生或科主任并對(duì)病人采取相應(yīng)的診治措施。

4、經(jīng)管醫(yī)生需6小時(shí)內(nèi)在病程錄中記錄接收到的“危急值”檢

驗(yàn)報(bào)告結(jié)果和診治措施。

5、臨床醫(yī)生和護(hù)士在接到“危急值”后，如果認(rèn)為該結(jié)果與患

者的臨床病情不相符或標(biāo)本的采集有問(wèn)題，應(yīng)重新留取標(biāo)本送檢進(jìn)行

復(fù)查。

（三）“危急值”報(bào)告項(xiàng)目的質(zhì)量控制規(guī)定

分析前質(zhì)量控制是決定檢測(cè)結(jié)果“真實(shí)準(zhǔn)確”的前提。任一環(huán)節(jié)

的疏漏和不規(guī)范均可導(dǎo)致檢驗(yàn)結(jié)果的誤差。為保證檢驗(yàn)結(jié)果真實(shí)可靠

和有效，針對(duì)分析前階段可能影響檢測(cè)的各個(gè)環(huán)節(jié)采取如下措施：

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1、臨床醫(yī)師應(yīng)根據(jù)病人病情，從循證醫(yī)學(xué)角度掌握檢驗(yàn)項(xiàng)目指

征。申請(qǐng)單填寫(xiě)必須字跡清楚，信息詳細(xì)。

2、標(biāo)本的采集：護(hù)理人員根據(jù)醫(yī)生醫(yī)囑正確采集標(biāo)本，貼好標(biāo)

簽，標(biāo)簽要求字跡清楚、工整且不易脫落，做好記錄后由護(hù)理人員或

護(hù)工立即送檢。

3、標(biāo)本的接收與處理，檢驗(yàn)科收到標(biāo)本后，做好記錄，立即處理。

附件：

試驗(yàn)名稱(chēng)項(xiàng)目危機(jī)值范圍備注

全血細(xì)胞分析：

白細(xì)胞計(jì)數(shù)<1.OX109/L;>30.OXIO9/L

（血液病患者中性粒細(xì)胞數(shù)<0.5X10'/L、全血

白細(xì)胞數(shù)"0X107D

血紅蛋白<50g/L：（血液病患者<45g/L）全血

血小板計(jì)數(shù)：<30X107L;（血液病患者〈1OX1O7L;）全血

凝血試驗(yàn)

PT>30秒血漿

APTT>80秒血漿

生化檢驗(yàn)

鉀<2.5mmol/L;>6.5nunol/L血清

鈉<120mmol/L;〉160mmol/L血清

鈣<1.5mmol/L;>4.Ommol/L血清

葡萄糖<2.5nunol/L;>20mmol/L血清

淀粉酶〉500U/L

谷丙轉(zhuǎn)氨酶X000U/L

肌酊：>530umol/L（尿毒癥患者>90Dumol/L）

血?dú)夥治?/p>

PH>7.55;<7.20動(dòng)脈血

PC02〉70mmhg：<20mmhg動(dòng)脈而

P02<45mmhg動(dòng)脈血

HC03>35mmol/L;<10mniol/L動(dòng)脈血

氧飽和度<75%動(dòng)脈血

YJ-08:標(biāo)本采集及送檢制度

生效日期：年月日修訂日期：年月日

一、目的：確保實(shí)驗(yàn)室標(biāo)本的安全、有效，保證檢驗(yàn)質(zhì)量

二、適用范圍：適用于檢驗(yàn)科室全體工作人員。

三、內(nèi)容：

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（一）標(biāo)本的采集

L血液標(biāo)本的采集：靜脈采血時(shí)，除臥床患者，采血時(shí)一般取坐

位，成人多用肘前靜脈，肥胖者可用腕背靜脈，嬰幼兒常用頸靜脈，

偶用前因靜脈。靜脈采血用止血帶應(yīng)一人一用一消毒。使用止血帶的

時(shí)間不應(yīng)超過(guò)一分鐘，穿刺成功后應(yīng)立即松開(kāi)止血帶。正在靜脈輸液

者應(yīng)停止輸液三分鐘，從未輸液的另一側(cè)或輸液部位以下的部位采

血。血清（漿）標(biāo)本的收集各室應(yīng)根據(jù)所檢驗(yàn)項(xiàng)目的要求采用相應(yīng)的標(biāo)

本收集管，并確定采血量。動(dòng)脈采血一般由臨床科室護(hù)士采集。

2.尿液標(biāo)本的采集：一般由患者或護(hù)理人員按醫(yī)囑留取。取樣時(shí)

應(yīng)注意明確標(biāo)記，避免污染，使用合格的一次性潔凈專(zhuān)用尿杯收集尿

樣。中段尿、導(dǎo)管尿等特殊尿樣的采集一般由醫(yī)護(hù)人員行相關(guān)操作留

取標(biāo)本。

3.糞便標(biāo)本的采集：由患者留取后收集于合格的一次性潔凈專(zhuān)用

糞杯送檢。應(yīng)取新鮮標(biāo)本，選取異常成分的糞便，如含有黏液、膿、

血等病變成分的標(biāo)本，外觀無(wú)異常的從表面、深處及糞端多處取材，

取3?5g及時(shí)送檢。

4.陰道分泌物標(biāo)本的采集：一般由婦科醫(yī)師采集。采集陰道分泌

物標(biāo)本前24小時(shí)應(yīng)避免性生活、盆浴。應(yīng)于各種治療、檢查前采集

標(biāo)本，避免陰道沖洗或上藥，被檢者在采樣前2小時(shí)不能排尿?；颊?/p>

取膀胱截石位。用陰道擴(kuò)張器暴露宮頸，采樣前，用棉拭子將宮頸口

過(guò)多的分泌物輕輕搽拭干凈。更換棉拭子，用生理鹽水浸潤(rùn)的棉拭子

伸到宮頸管內(nèi)0.5?2cm；稍用力轉(zhuǎn)動(dòng)兩周，以取得分泌物及脫落細(xì)

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胞。

5.痰標(biāo)本的采集：囑咐患者先行清水反復(fù)漱口，并指導(dǎo)或輔助患

者深咳嗽，從呼吸道深部咳出新鮮痰液于無(wú)菌容器送檢。一般應(yīng)采集

清晨第一次咳出的痰液，采樣時(shí)應(yīng)收集帶血絲部分或有干酪樣顆粒的

部分。痰液極少者可用45,C10%NaCl溶液霧化吸入導(dǎo)痰。痰液收集

于一次性潔凈專(zhuān)用痰杯內(nèi)及時(shí)送檢。

6.其他標(biāo)本的采集：腦脊液、胸腹水、支氣管灌洗液以及組織等

其他標(biāo)本由臨床醫(yī)師按相應(yīng)操作采集。

（二）標(biāo)本的送檢

樣本應(yīng)置于被承認(rèn)的本質(zhì)安全防漏的容器中運(yùn)輸（組織標(biāo)本應(yīng)置

于固定液中）。病房標(biāo)本由后勤服務(wù)中心負(fù)責(zé)運(yùn)送，門(mén)診標(biāo)本由患者

運(yùn)送，標(biāo)本采集后均應(yīng)及時(shí)送檢。運(yùn)送過(guò)程中標(biāo)本管口垂直朝上放置,

避免振動(dòng)、外濺。進(jìn)行微生物檢驗(yàn)的標(biāo)本要防止運(yùn)送過(guò)程中的污染。

（三）標(biāo)本的簽收

所有標(biāo)本均可能具有傳染性，涉及標(biāo)本處理的全過(guò)程均應(yīng)按生物

安全手冊(cè)進(jìn)行。檢驗(yàn)科各室標(biāo)本的接收在指定的區(qū)域內(nèi)進(jìn)行，接收標(biāo)

本時(shí)須檢查標(biāo)本狀態(tài)、核對(duì)標(biāo)本管標(biāo)識(shí)與檢驗(yàn)申請(qǐng)單內(nèi)容的一致性，

如姓名、住院號(hào)、檢驗(yàn)項(xiàng)目等，有不清新情況時(shí)應(yīng)及時(shí)與送檢科室聯(lián)

系核實(shí)。工作人員有權(quán)拒收與檢驗(yàn)申請(qǐng)單不一致的、標(biāo)識(shí)不清的標(biāo)本。

各室應(yīng)根據(jù)檢驗(yàn)?zāi)康膶?duì)標(biāo)本的要求判斷標(biāo)本是否應(yīng)該拒收，如血液凝

固、嚴(yán)重溶血、標(biāo)本量不足等，拒收標(biāo)本時(shí)應(yīng)及時(shí)通知采樣科室。

（四）標(biāo)本的檢驗(yàn)

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嚴(yán)格按標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程開(kāi)展檢驗(yàn)，保證檢驗(yàn)質(zhì)量，及時(shí)發(fā)放檢驗(yàn)報(bào)

告。

（五）標(biāo)本廢棄物的處理按科室制定的相關(guān)規(guī)程處置。

YJ—09:檢驗(yàn)科報(bào)告單審核、簽發(fā)、登記制度

生效日期：年月日修訂日期：年月日

一、根據(jù)室內(nèi)質(zhì)量控制測(cè)定結(jié)果判定是否發(fā)出所檢測(cè)的報(bào)告。

二、由具有豐富工作經(jīng)驗(yàn)的工作人員（如主管檢驗(yàn)技師）審核檢

驗(yàn)報(bào)告。

三、報(bào)告審核者認(rèn)真核對(duì)檢驗(yàn)結(jié)果，需要描述部分按規(guī)范工整填

寫(xiě)檢驗(yàn)報(bào)告單，作好詳細(xì)登記，由操作人員以及審核人員共同審核后

雙簽全名發(fā)出報(bào)告。

四、發(fā)現(xiàn)檢驗(yàn)結(jié)果出入較大或與臨床信息不符，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行復(fù)查

或及時(shí)主動(dòng)與臨床科室取得聯(lián)系，重新采樣檢測(cè)。列入國(guó)家傳染病的

傳染性陽(yáng)性結(jié)果，特殊檢查的陽(yáng)性結(jié)果以及申請(qǐng)單以外的陽(yáng)性結(jié)果應(yīng)

及時(shí)向科主任或有關(guān)部門(mén)報(bào)告，并做好保密工作，任何人不得隨意擴(kuò)

散。

五、特殊、罕見(jiàn)的陽(yáng)性結(jié)果應(yīng)有兩位高年資主管以上工作人員確

認(rèn)（急診除外），取得一致意見(jiàn)后在報(bào)告單上雙簽全名，并及時(shí)向科

主任報(bào)告。

六、檢驗(yàn)報(bào)告單要求格式統(tǒng)一、內(nèi)容完整、字跡清楚、文字描述

準(zhǔn)確無(wú)誤，并附上參考范圍及中英文對(duì)照。

七、檢驗(yàn)報(bào)告單必須清潔后發(fā)出。

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YJ-10:檢驗(yàn)科復(fù)檢制度

生效日期：年月日修訂日期：年月日

一、為了確保醫(yī)療安全，提高檢驗(yàn)質(zhì)量，保證檢驗(yàn)結(jié)果準(zhǔn)確無(wú)

誤，制定檢驗(yàn)科檢驗(yàn)結(jié)果復(fù)檢制度。

二、工作人員按工作規(guī)范檢測(cè)及審定檢驗(yàn)結(jié)果，如遇下列情況

需對(duì)檢驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行復(fù)檢：

1.結(jié)果出現(xiàn)明顯錯(cuò)誤。

2.檢驗(yàn)結(jié)果和臨床矛盾，臨床醫(yī)師對(duì)檢驗(yàn)結(jié)果提出異議或質(zhì)疑。

3.檢驗(yàn)結(jié)果出現(xiàn)危象值。

4.檢驗(yàn)結(jié)果超出線性范圍。

5.檢驗(yàn)結(jié)果和臨近上次結(jié)果相差懸殊。

6.RH血型陰性，HIV抗體、TPPA抗體、HCV抗體、甲肝抗體等

結(jié)果陽(yáng)性者。

7.手工檢驗(yàn)項(xiàng)目和臨近上次檢驗(yàn)結(jié)果不符者。

三、復(fù)檢前仔細(xì)查對(duì)當(dāng)日質(zhì)控及儀器狀態(tài)是否正常，試劑效期

及標(biāo)本采集、運(yùn)行情況是否良好，確認(rèn)無(wú)誤后再進(jìn)行標(biāo)本復(fù)檢。

四、若標(biāo)本復(fù)檢后與之前結(jié)果重復(fù)性良好，則與臨床進(jìn)一步溝

通是否確認(rèn)結(jié)果，或重新采樣復(fù)查。如結(jié)果與之前結(jié)果有差異則進(jìn)

一步查找原因，如找出原因則與臨床溝通是否確認(rèn)結(jié)果，如不能找

出原因，則上報(bào)科主任，同時(shí)與臨床溝通重新取樣復(fù)檢。

五、記錄復(fù)檢結(jié)果及復(fù)檢不符合原因。

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YJ—11:檢驗(yàn)科試劑、校準(zhǔn)品、耗材管理與使用制度

生效日期：年月日修訂日期：年月日

一、目的

保證與檢驗(yàn)結(jié)果相關(guān)的試劑、校準(zhǔn)品、耗材的采購(gòu)、領(lǐng)用和使用

過(guò)程處于受控狀態(tài)，以滿(mǎn)足規(guī)定的要求。

二、范圍

適用于與檢驗(yàn)結(jié)果相關(guān)的試劑、校準(zhǔn)品、消耗材料的使用和管理。

三、職責(zé)

1.檢驗(yàn)科試劑、校準(zhǔn)品、耗材由科主任監(jiān)管。，

2.負(fù)責(zé)該儀器及相對(duì)應(yīng)試劑的人，負(fù)責(zé)試劑、校準(zhǔn)品、耗材的

驗(yàn)收登記入庫(kù)、領(lǐng)發(fā)、保管的工作。

4.檢驗(yàn)科主任對(duì)采購(gòu)提出申請(qǐng)。

5.醫(yī)院器械科和檢驗(yàn)科組織對(duì)供應(yīng)商進(jìn)行評(píng)價(jià)，并由器械科采

購(gòu)和驗(yàn)收。

四、工作程序

（一）申請(qǐng)采購(gòu)

購(gòu)買(mǎi)試劑、校準(zhǔn)品、耗材，由科主任填寫(xiě)采購(gòu)計(jì)劃，包括種類(lèi)、

品牌、規(guī)格、性能、價(jià)格等信息，交分管院長(zhǎng)審核批準(zhǔn)。

（二）供應(yīng)商的評(píng)價(jià)

1.對(duì)提供試劑、校準(zhǔn)品、耗材的供應(yīng)商（包括生廠家和經(jīng)銷(xiāo)商），

由院器械科和檢驗(yàn)科組織對(duì)其進(jìn)行調(diào)查。

2.供應(yīng)商的評(píng)價(jià)應(yīng)包括以下內(nèi)容：

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(1)供應(yīng)商的資信能力；

(2)供應(yīng)商的質(zhì)量保證能力；

(3)技術(shù)支持能力；

(4)價(jià)格；

(5)交貨情況；

(6)服務(wù)情況，如服務(wù)的及時(shí)性；(7)經(jīng)銷(xiāo)商要有廠家的授權(quán)資質(zhì)。

(三)采購(gòu)管理

L器械科或者檢驗(yàn)科應(yīng)按照《檢驗(yàn)試劑、校準(zhǔn)品、耗材申請(qǐng)表》

中要求的交貨日期控制采購(gòu)進(jìn)度，如有延期，需及時(shí)通知檢驗(yàn)科試劑

管理員。

(四)試劑、校準(zhǔn)品、質(zhì)控呂、耗材的驗(yàn)收

L檢驗(yàn)科試劑管理員對(duì)從設(shè)備和領(lǐng)用的試劑、校準(zhǔn)品、耗材核對(duì)

其包裝、數(shù)量、外觀，生產(chǎn)日期，有效期及有無(wú)出廠檢驗(yàn)合格證等內(nèi)

容。

2.驗(yàn)收后，將試劑分類(lèi)入庫(kù)，并做入庫(kù)登記。

(五)供貨清單的建立

檢驗(yàn)科試劑管理員需建立相關(guān)試劑、校準(zhǔn)品、耗材的清單，內(nèi)容

包括批號(hào)、實(shí)驗(yàn)室接受日期、材料投入使用的日期。內(nèi)容來(lái)自

(六)試劑、耗材的領(lǐng)用

根據(jù)工作需要，按規(guī)定領(lǐng)用試劑、校準(zhǔn)品、耗材，做好試劑與校

準(zhǔn)品、耗材出入庫(kù)登記表，以備清點(diǎn)檢查庫(kù)存情況，同時(shí)在包裝盒上

寫(xiě)明啟用日期。

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（七）試劑、耗材的使用

L使用試劑與校準(zhǔn)品、耗材過(guò)程中，認(rèn)真閱讀試劑與校準(zhǔn)品使

用說(shuō)明書(shū)的相關(guān)要求，嚴(yán)格按實(shí)驗(yàn)操作規(guī)程操作，實(shí)驗(yàn)結(jié)束后，應(yīng)

對(duì)試劑與校準(zhǔn)品、耗材的名稱(chēng)、使用量與剩余量等進(jìn)行核對(duì)，確認(rèn)

無(wú)誤后放入指定冰箱或指定位置儲(chǔ)存。

五、試劑的選用原則：

L專(zhuān)用儀器配套試劑。

2.有國(guó)家正式檢定合格批文的試劑，其生產(chǎn)廠家必須有生產(chǎn)許

可證。

3.質(zhì)量符合要求并且適用本室儀器的試劑。

4.經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期實(shí)踐使用市場(chǎng)反映良好的試劑。

5.不輕易變更試劑的品牌，選擇最適合產(chǎn)品的試劑。

六、其它要求

1.建立試劑供應(yīng)商和檢驗(yàn)材料供應(yīng)商的評(píng)審記錄和年審查表，

建立不合格試劑、校準(zhǔn)品、耗材的處置辦法。

2.更換品牌或品種應(yīng)先由使用部門(mén)提出書(shū)面申請(qǐng)和要求更換的

依據(jù)，再由試劑管理小組研究后決定。

3.取得試劑生產(chǎn)廠家的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)許可證、試劑的生產(chǎn)批文，供

貨單位的營(yíng)業(yè)執(zhí)照、經(jīng)營(yíng)許可證等的證件。

4.對(duì)劇毒試劑管理嚴(yán)格按有關(guān)規(guī)定。由科室統(tǒng)一保管，存放于

保險(xiǎn)箱內(nèi)或?qū)Ｓ帽?，取用時(shí)應(yīng)用兩人在場(chǎng)并做好使用記錄。易燃

易爆試劑遠(yuǎn)離水源、火源，強(qiáng)酸強(qiáng)堿試劑也須妥善保存。

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5.做好試劑、校準(zhǔn)品、質(zhì)控品耗材的質(zhì)量管理。

YJ-12.輸血前告知制度

生效日期：年月日修訂日期：年月日

一、對(duì)平診患者和手術(shù)患者，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)積極動(dòng)員患者家屬及

親友互助獻(xiàn)血。

二、臨床醫(yī)師嚴(yán)格把握輸血指征，慎重考慮后給予患者實(shí)施輸注

血液及血液制品治療。為促進(jìn)醫(yī)患溝通，減少糾紛，決定輸血治療前,

經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向患者或其家屬說(shuō)明輸血的必要性及可能會(huì)發(fā)生一些輸

同種異體血的不良反應(yīng)，甚至輸注無(wú)效或經(jīng)血傳播疾病的可能性，征

得患者或家屬的同意；

L患者或其家屬同意實(shí)施輸血治療后，雙方簽定《南康眾和醫(yī)

院輸血治療知情同意書(shū)》。

2.《輸血治療知情同意書(shū)》內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、

科室、住院號(hào)、診斷、輸血指征、擬輸血成分、輸血方式的選擇、輸

血前有關(guān)檢查結(jié)果、輸血風(fēng)險(xiǎn)及可能產(chǎn)生的不良后果、患者或其親屬

簽署意見(jiàn)并簽名、醫(yī)師簽名并填寫(xiě)日期。

3.在緊急情況下，實(shí)施的非同型輸血，在向患者或家屬說(shuō)明可

能出現(xiàn)的不良反應(yīng)后，雙方簽定《南康眾和醫(yī)院特殊輸血治療知情同

意書(shū)》。

4.因搶救生命垂危的患者需要緊急輸血，且不能取得患者或者

其近親屬意見(jiàn)的，經(jīng)院長(zhǎng)或者醫(yī)務(wù)科科長(zhǎng)批準(zhǔn)備案后，記入病歷，方

可實(shí)施輸血治療。

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三、如為本次住院期間第一次輸血，還需對(duì)準(zhǔn)備輸血的患者進(jìn)行

傳染病篩查（ALT、乙肝五項(xiàng)、HCV、HIV.梅毒抗體）的相關(guān)檢測(cè)，

征得患者或親屬同意后進(jìn)行抽血檢測(cè)，如患者或親屬拒絕檢測(cè)，請(qǐng)患

者或親屬在《輸血治療知情同意書(shū)》上注明拒檢并簽名。

四、《南康眾和醫(yī)院輸血治療知情同意書(shū)》或《南康眾和醫(yī)院特

殊輸血治療知情同意書(shū)》隨病歷一起保存。

YJ-13臨床用血申請(qǐng)分級(jí)管理、審核、報(bào)批制度

生效日期：年月日修訂日期：年月日

一、臨床醫(yī)師必須嚴(yán)格掌握用血適應(yīng)證和禁忌證，合理應(yīng)用血液

資源，避免浪費(fèi)，杜絕不必要的輸血，保證臨床科學(xué)、合理、安全、

有效輸血。

二、申請(qǐng)醫(yī)師必須認(rèn)真規(guī)范填寫(xiě)《臨床輸血申請(qǐng)單》，要求信息

準(zhǔn)確、完整。

三、臨床用血申請(qǐng)實(shí)行分級(jí)管理

1.同一患者一天申請(qǐng)備血量少于800毫升的，由具有中級(jí)以上

專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師提出申請(qǐng)，上級(jí)醫(yī)師核準(zhǔn)簽發(fā)后，于預(yù)

定輸血日期前連同受血者血樣標(biāo)本送交輸血科備血。

2.同一患者一天申請(qǐng)備血量在800毫升至1600毫升的，由具有

中級(jí)以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師提出申請(qǐng)，經(jīng)上級(jí)醫(yī)師審核，

科室主任核準(zhǔn)簽發(fā)后，于預(yù)定輸血日期前連同受血者血樣標(biāo)本送交輸

血科備血。

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3.同一患者一天申請(qǐng)備血量達(dá)到或超過(guò)1600毫升的，由具有中

級(jí)以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師提出申請(qǐng)，科室主任核準(zhǔn)簽發(fā)

后，報(bào)醫(yī)務(wù)科門(mén)批準(zhǔn)，于預(yù)定輸血日期前連同受血者血樣標(biāo)本送交輸

血科備血。

4.原則上以紅細(xì)胞用量計(jì)算，一個(gè)單位紅細(xì)胞相當(dāng)于200ml；

如需單獨(dú)輸血漿，則按血漿實(shí)際毫升數(shù)算。

5.緊急用血審批手續(xù)必須于3個(gè)工作日內(nèi)補(bǔ)辦。

四、《臨床輸血申請(qǐng)單》由輸血科存檔保管至少十年。

YJ-14輸血前檢測(cè)管理制度

生效日期：年月日修訂日期:年月日

一、受血者在輸血申請(qǐng)前應(yīng)完成以下檢測(cè)

1.ALT、乙肝五項(xiàng)、梅毒、艾滋病、丙肝抗體檢測(cè)，陽(yáng)性結(jié)果必

須記錄并告知患者或其近親屬；

2.AB0血型正反定型及Rh(D)血型檢測(cè)；

3.將以上檢測(cè)結(jié)果在“臨床輸血申請(qǐng)單”逐項(xiàng)填寫(xiě)，急救用血

時(shí)需在抽取輸血相容性檢測(cè)標(biāo)本之前或同時(shí)抽取上述檢測(cè)項(xiàng)目的標(biāo)

本并送檢，并于臨床輸血申請(qǐng)單上備注“已抽血送檢，結(jié)果未回”。

二、輸血相容性檢測(cè)

1.受血者輸血相容性檢測(cè)標(biāo)本必須是輸血前3天之內(nèi)的；

2.復(fù)檢受血者的AB0血型及Rh(D)血型是否與申請(qǐng)單血型一

致；

3.復(fù)檢供血者ABO血型及Rh(D)血型是否與血袋標(biāo)簽一致；

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4.對(duì)有輸血史、妊娠史、備血、短期內(nèi)需要接受多次輸紅細(xì)胞

的受血者，應(yīng)在交叉配血前進(jìn)行不規(guī)則抗體篩檢，陽(yáng)性結(jié)果應(yīng)進(jìn)行抗

體鑒定試驗(yàn)；交叉配血不合時(shí)也應(yīng)做不規(guī)則抗體篩檢；

5.凡是輸注全血、濃縮紅細(xì)胞、紅細(xì)胞懸液、洗滌紅細(xì)胞、冰

凍紅細(xì)胞、濃縮白細(xì)胞、手工分離濃縮血小板等患者，應(yīng)進(jìn)行交叉配

血試驗(yàn)；

6.輸血科必須嚴(yán)格按《標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程》，認(rèn)真仔細(xì)做好交叉配

血試驗(yàn)，交叉配血必須采用能檢查不完全抗體的試驗(yàn)方法，即鹽水相

與非鹽水相兩種方法配血，如鹽水配血法+凝聚胺配血法或鹽水配血

法+微柱凝膠法。

三、配血后管理

1.血液發(fā)出后，受血者和供血者標(biāo)本于2℃?6℃保存至少7天,

以備對(duì)輸血不良反應(yīng)追查原因；

2.做好各項(xiàng)登記工作，各類(lèi)輸血相關(guān)文書(shū)須保存十年。

YJ-15臨床輸血核對(duì)制度

生效日期：年月日修訂日期：年月日

一、護(hù)理人員接到臨床輸血申請(qǐng)單后，持輸血申請(qǐng)單和貼好標(biāo)簽

的試管，核對(duì)受血者的姓名、性別、科室、床號(hào)、住院號(hào)、血型和診

斷，核對(duì)無(wú)誤后方能采血。

二、由已獲得護(hù)士執(zhí)照的在職護(hù)理人員負(fù)責(zé)采集患者的血樣做輸

血相容性檢測(cè)，只要可能，應(yīng)直接向患者本人再次核實(shí)患者的名字，

絕對(duì)禁止只通過(guò)床頭卡來(lái)核實(shí)患者身份。

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三、由醫(yī)護(hù)人員將《臨床用血申請(qǐng)單》及血標(biāo)本送交輸血科，雙

方進(jìn)行逐項(xiàng)核對(duì)，《臨床用血申請(qǐng)單》與血標(biāo)本標(biāo)簽內(nèi)容不符合、血

標(biāo)本不合格時(shí)，退回申請(qǐng)單，重新采集血標(biāo)本，原標(biāo)本留輸血科保存,

備查。

四、兩人值班時(shí)，交叉配血試驗(yàn)由輸血科兩名工作人員共同核對(duì),

血袋血型復(fù)查是否相符，血樣標(biāo)本血型復(fù)查是否與報(bào)告單相符，供血

者姓名、血袋號(hào)、受血者姓名、標(biāo)本號(hào)是否符合，交叉過(guò)程是否準(zhǔn)確

無(wú)誤，無(wú)誤后雙人簽名。一人值班時(shí)，操作完畢后自己復(fù)核及簽名。

五、醫(yī)院所有的血液均來(lái)自于贛州市中心血站，輸血科工作人員

接收血站的血液時(shí)，應(yīng)當(dāng)對(duì)血袋標(biāo)簽進(jìn)行核對(duì)。血袋標(biāo)簽核對(duì)的主要

內(nèi)容是：血站的名稱(chēng)、獻(xiàn)血編號(hào)或者條形碼、血型、血液品種、采血

日期時(shí)間或者制備日期時(shí)間、有效期、儲(chǔ)存條件。嚴(yán)禁將血袋標(biāo)簽不

合格、有明顯異常的血液使用。

六、配血合格后，由臨床科室醫(yī)護(hù)人員到輸血科取血，取血與發(fā)

血的雙方必須共同核對(duì)患者的姓名、性別、年齡、科室、床號(hào)、住院

號(hào)、血型、血袋號(hào)、發(fā)血量、血液有效期、血液外觀及交叉配血試驗(yàn)

結(jié)果等，準(zhǔn)確無(wú)誤后，雙方共同簽名后方可發(fā)出，血液一旦發(fā)出，原

則上不予退回。

七、血液輸注前，由一名在職的注冊(cè)護(hù)士同另一名在職的注冊(cè)護(hù)

±（單人值班時(shí)與一名值班醫(yī)生）共同對(duì)血液上的信息與發(fā)血單的信

息進(jìn)行三查十對(duì)（三查：查血液的有效期、血液的質(zhì)量及血液的包裝

是否完好無(wú)損。十對(duì)：對(duì)姓名、床號(hào)、住院號(hào)、性別、年齡、血袋條

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碼、血型、輸血相容性檢測(cè)結(jié)果、血液的種類(lèi)、血量）。在病床前再

次復(fù)核患者的相關(guān)信息（包括床頭卡、手腕帶），如果可能應(yīng)直接向

患者本人核實(shí)患者的姓名、性別、年齡、床號(hào)、血型；各核對(duì)人均在

臨床用血發(fā)血單上簽名。

YJ-16.臨床輸血全過(guò)程的血液管理制度

生效日期：年月日修訂日期:年月日

一、臨床科室取回的血液應(yīng)于30分鐘內(nèi)進(jìn)行輸注，原則上不得自行貯血，

如因特殊情況未能及時(shí)輸注，可及時(shí)返回輸血科進(jìn)行暫時(shí)存放。

二、輸血時(shí)，由在職的注冊(cè)護(hù)士在患者床邊核對(duì)患者的科室、床號(hào)、姓名、

性別、年齡、住院號(hào)、血型等，確認(rèn)與臨床用血發(fā)血單相符，再次核對(duì)血液，用

合乎國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)的一次性輸血器進(jìn)行輸血。

三、輸注前將血袋內(nèi)的成分輕輕混勻，避免劇烈震蕩。血液內(nèi)不得加入其他

藥物，如需稀釋只能用靜脈注射生理鹽水。

四、輸血前后用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血管道。連續(xù)輸用不同供血者的血

液時(shí)，前一袋血輸盡后，用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血器，工接下一袋血繼續(xù)輸

注。

五、輸血過(guò)程中應(yīng)慢后快，再根據(jù)病情和年齡調(diào)整輸注速度，并嚴(yán)密觀察

15分鐘。

六、整個(gè)輸血過(guò)程應(yīng)由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的醫(yī)護(hù)人員密切觀察受血者有無(wú)輸血不良反

應(yīng)，如出現(xiàn)異常情況應(yīng)及時(shí)處理。

七、輸血完畢后，醫(yī)護(hù)人員將輸血記錄單貼在病歷中，并及時(shí)將血袋送回輸

血科至少保存一天。

YJ-17.臨床用血不良反應(yīng)與不良事件監(jiān)測(cè)處理及報(bào)告制度

生效日期：年月日修訂日期：年月日

一、臨床用血不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)與上報(bào)

1.監(jiān)測(cè)整個(gè)輸血過(guò)程的醫(yī)務(wù)人員必須經(jīng)過(guò)《識(shí)別輸血不良反應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)和應(yīng)

急措施》（見(jiàn)附件5）的培訓(xùn)與教育，能識(shí)別潛在的輸血不良反應(yīng)癥狀。

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2.如為可疑的輸血不良反應(yīng)時(shí)，應(yīng)立即減慢或停止輸血，并立即報(bào)告主管

醫(yī)師及榆血科，記錄并按規(guī)程對(duì)可疑的不良反應(yīng)迅速調(diào)查和治療處理。詳細(xì)記錄

發(fā)生輸血反應(yīng)患者的姓名、血型、住院號(hào)、科室、所輸血液制品的名稱(chēng)、血液編

碼、輸入量、反應(yīng)癥狀、處理方法、結(jié)果等。

3.接到臨床科室反映有輸血反應(yīng)時(shí)，輸血科工作人員應(yīng)及時(shí)深入臨床科室,

妥善處理并報(bào)告科主任。

4.將檢測(cè)結(jié)果及時(shí)反饋給臨床科室以便臨床醫(yī)師對(duì)癥治療。

5.如果懷疑輸血不良反應(yīng)及因輸血傳播疾病與采血機(jī)構(gòu)有關(guān)，必須書(shū)面報(bào)

告采供血機(jī)構(gòu)。

6.當(dāng)輸血反應(yīng)調(diào)查結(jié)果顯示存在血液成分管理不當(dāng)?shù)韧}時(shí)，輸血科主任

應(yīng)積極參與解決。輸血科主任負(fù)責(zé)解釋試驗(yàn)結(jié)果并永久記錄到受血者的臨床病歷

中。

7.將輸血不良反應(yīng)發(fā)生、處理過(guò)程及結(jié)果詳細(xì)記錄在輸血不良反應(yīng)記錄單

上并送輸血科，輸血科每月統(tǒng)計(jì)輸血不良反應(yīng)后上報(bào)醫(yī)務(wù)科。

8、輸血科工作人員應(yīng)經(jīng)常深入臨床科室，了解輸血治療情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)輸

血反應(yīng)，并積極宣傳教育輸血反應(yīng)防治知識(shí)，各種輸血傳播疾病的預(yù)防，提高臨

床診斷輸血反應(yīng)能力，督促輸血前各種傳染病的檢測(cè)。

二、臨床用血不良事件監(jiān)測(cè)報(bào)告

臨床用血不良事件應(yīng)遵循醫(yī)院《醫(yī)療不良事件報(bào)告制度》O

YJ-18.緊急搶救配合性輸血管理制度

生效日期：年月日修訂日期：年月日

一、非同型輸血是指在緊急情況下，實(shí)施的ABO血型相容性

輸血原則，或ABO血型相同，Rh陰性受血者接受Rh陽(yáng)性血液的輸

血原則。

二、緊急非同型輸血必須同時(shí)符合以下情況：該血型血液庫(kù)

存不足，市中心血站不能及時(shí)提供同型的血液成分，其他醫(yī)療措

施不能替代輸血挽救生命。

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三、決定輸血治療前，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)向患者或授權(quán)委托人說(shuō)明配

合型輸血或非同型輸血的不良反應(yīng)和輸血相關(guān)傳播疾病的可能

性，且因?yàn)槟壳安荒艿玫阶懔康耐脱海渌t(yī)療措施不能替

代輸血挽救生命，需進(jìn)行非同型輸血，取得患者或授權(quán)委托人的

同意，并在《特殊輸血治療知情同意書(shū)》上簽字后，方可輸血。

四、醫(yī)師逐項(xiàng)填寫(xiě)輸血申請(qǐng)單、特殊輸血審批單連同受血者

血樣一同交到輸血科備案。緊急時(shí)可先電話請(qǐng)示，并于輸血后3

個(gè)工作日內(nèi)完成特殊輸血審批單審批。

五、啟動(dòng)緊急用血應(yīng)急預(yù)案。

六、非緊急搶救患者原則上不采用配合性輸血或非同型輸血。

輸血科不得私自以臨床緊急用血的名義將非同型血液發(fā)給臨床科

室，如有違反的，依照相關(guān)法律、法規(guī)給予行政處罰；對(duì)直接責(zé)

任人，由醫(yī)院及其上級(jí)行政主管部門(mén)酌情給予處分，情節(jié)嚴(yán)重構(gòu)

成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。

七、新生兒溶血病進(jìn)行的換血治療所用的0型合成全血或0

型洗滌紅細(xì)胞、Rh陽(yáng)性患者輸Rh陰性紅細(xì)胞、疑難配血者輸0型

洗滌紅細(xì)胞，不列入緊急搶救非同型輸血范疇。

YJ-19,圍手術(shù)期血液保護(hù)管理制度

生效日期：年月日修訂日期：年月日

為了節(jié)約用血，減少輸血不良性事件的發(fā)生，降低手術(shù)患者輸血

風(fēng)險(xiǎn)，確保醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，制定本制度。

一、血液保護(hù)原則

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圍手術(shù)期輸血必須遵循減少同種輸血，減少血液丟失，減少血液

機(jī)械性破壞的原則。

二、嚴(yán)格掌握輸血指征

1.必須進(jìn)行輸血前適應(yīng)證評(píng)估：對(duì)患者的術(shù)前貧血(失血)情

況，血容量情況，Hb/Hct；手術(shù)失血危險(xiǎn)因素，患者重要臟器功能情

況進(jìn)行必要的評(píng)估。

2.把握手術(shù)及創(chuàng)傷輸血指征

(1)Hb>100g/L,不必輸血；

(2)Hb<70g/L,可考慮輸入懸浮紅細(xì)胞；

(3)急性大出血，出血量>2096血容量，可以考慮輸血，并根據(jù)

患者的出凝血狀況及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，輸注新鮮冰凍血漿、血小板和

冷沉淀；

(4)Hb70g/L?100g/L,根據(jù)患者代償能力、一般情況和臟器器

質(zhì)性病變情況而決定是否輸血。血壓穩(wěn)定、神智清醍、無(wú)繼續(xù)失血、

代償能力好者不能輸血。

三、圍手術(shù)期血液保護(hù)措施

(一)手術(shù)方式選擇、手術(shù)性措施

1.根據(jù)患者疾病情況采取微創(chuàng)手術(shù)，選擇小切口，避開(kāi)大血管

入路等手術(shù)措施，減少術(shù)中出血；

2.手術(shù)操作細(xì)致，止血徹底；

3.正確使用止血帶、合理應(yīng)用止血藥物；

4.直視下動(dòng)脈阻斷；

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5.動(dòng)脈內(nèi)球囊阻斷術(shù)（如舐骨和骨盆腫瘤手術(shù)）。

（二）使用血漿代用品：適當(dāng)應(yīng)用低分子右旋糖酎鐵、羥乙基淀

粉、明膠等代血漿補(bǔ)充血容量，以維持正常組織灌注。

1.當(dāng)失血量＜20%血容量時(shí)，可單獨(dú)用代血漿補(bǔ)充；

2.失血量20%?40%血容量時(shí)，代血漿與紅細(xì)胞各輸一半；

3.失血量＞40%血容量時(shí)，則輸代漿1/3,紅細(xì)胞及血漿2/3；

（三）控制性降壓:采用藥物、麻醉措施使平均動(dòng)脈壓降至60mmHg

或?qū)⒀獕嚎刂圃诨A(chǔ)水平下的15%?20%范圍內(nèi)，降低血管內(nèi)壓力，

以減少手術(shù)創(chuàng)傷出血。

O

YJ-20.輸血前評(píng)估及用血后療效評(píng)價(jià)管理制度

生效日期：年月日修訂日期:年月日

一、臨床醫(yī)師在決定對(duì)患者輸血治療前必須根據(jù)患者的病情和/

或?qū)嶒?yàn)室檢測(cè)指標(biāo)進(jìn)行輸血前評(píng)估，輸血治療后要做出輸血療效評(píng)

價(jià)，評(píng)估、評(píng)價(jià)結(jié)果要記入輸血記錄。

二、輸血前評(píng)估的內(nèi)容主要是：

L患者是否符合輸血治療的適應(yīng)證；

2.根據(jù)患者病情及實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)制定個(gè)性化輸血治療方案。

三、輸血療效評(píng)價(jià)：輸血治療患者的經(jīng)管醫(yī)師在輸血治療后應(yīng)根

據(jù)輸血治療目的對(duì)患者進(jìn)行相應(yīng)的實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)、觀察患者病情有無(wú)好

轉(zhuǎn)、臨床癥狀是否改善等，做出輸血治療療效評(píng)價(jià)，并記錄在輸血記

錄中。

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YJ-21.影像科值班、交接班制度

生效日期：年月日修訂日期：年月日

1.除行政工作時(shí)間外，包括非辦公時(shí)間和節(jié)假日，均應(yīng)安排值班

人員，實(shí)行24小時(shí)值班制。

2.值班人員必須堅(jiān)守崗位，履行職責(zé)，不得擅離職守。嚴(yán)禁在科

內(nèi)吸煙。

3.值班人員應(yīng)檢查科室范圍內(nèi)的設(shè)備狀態(tài)及使用情況，值班人員

應(yīng)檢查科室范圍內(nèi)的門(mén)、窗、水、電，保證科內(nèi)安全。

4.值班期間遇緊急特殊情況，應(yīng)及時(shí)向醫(yī)院總值班匯報(bào)并通知科

室主任。第二天交班。

5.嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度，每日晨會(huì)交接上一日工作量，危急癥患

者情況、欠費(fèi)情況、設(shè)備運(yùn)行情況等重要指標(biāo)，重大事件及時(shí)匯報(bào)。

6.對(duì)未按要求交接班造成的后果由交接班人員負(fù)全責(zé)。

YJ-22.影像科診斷追蹤隨訪制度

生效日期：年月日修訂日期：年月日

L病例追蹤隨訪對(duì)象為經(jīng)集體討論的疑難少見(jiàn)病例、典型病例、重點(diǎn)

特殊病例。

2.病例追蹤隨訪責(zé)任人為科室醫(yī)務(wù)人員。第一責(zé)任人為報(bào)告書(shū)寫(xiě)

醫(yī)師；其他醫(yī)師為第二負(fù)責(zé)人。上級(jí)醫(yī)師及科主任負(fù)責(zé)監(jiān)督檢查隨訪

情況。

3.病例追蹤隨訪結(jié)果為手術(shù)診斷、病理診斷、臨床最終診斷等。

并由責(zé)任醫(yī)師負(fù)責(zé)登記。

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4.隨訪方式包括科室隨訪、電話隨訪、書(shū)信聯(lián)系等。

5.科主任對(duì)隨訪情況每月至少檢查一次。對(duì)沒(méi)有按要求進(jìn)行隨訪

的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)進(jìn)行處罰。

YJ-23.影像科診斷報(bào)告審簽制度

生效日期：年月日修訂日期:年月日

1.影像報(bào)告單包括放射、CT、MRI、超聲等科室發(fā)出的診斷報(bào)告單。

2.日常報(bào)告單需要具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師以上職稱(chēng)的醫(yī)師進(jìn)行復(fù)核簽名

后才可發(fā)出。審核人員必須簽全名。

3.審核人員發(fā)現(xiàn)報(bào)告單填寫(xiě)不規(guī)范或診斷有誤時(shí)，有權(quán)責(zé)令書(shū)寫(xiě)

報(bào)告人員重寫(xiě)報(bào)告單。

4.疑難病例影像診斷，須經(jīng)集體討論閱片后，由審核人員根據(jù)集

體討論意見(jiàn)簽發(fā)。

5.夜間急癥病例報(bào)告可由值班人員單獨(dú)發(fā)出，但需留下患者聯(lián)系

方式，第二天有上級(jí)醫(yī)師審核，如有遺漏則聯(lián)系患者收回原報(bào)告后，

再發(fā)出更正報(bào)告。

6.嚴(yán)禁未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的人員單獨(dú)發(fā)影像診斷報(bào)告。

YJ?24.影像科增強(qiáng)（造影）掃描檢查制度

生效日期：年月日修訂日期：年月日

1.影像科醫(yī)技人員必須正確掌握增強(qiáng)（造影）檢查的適應(yīng)證與禁

忌證。

2.影像科增強(qiáng)（造影）檢查前，必須查患者有無(wú)碘/札及其他藥

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物過(guò)敏史；碘劑增強(qiáng)（造影）前必須進(jìn)行碘過(guò)敏試驗(yàn)，并嚴(yán)格觀察過(guò)

敏試驗(yàn)結(jié)果。

3.增強(qiáng)（造影）前，必須做好準(zhǔn)備工作，嚴(yán)格執(zhí)行告知義務(wù)，并

按照各項(xiàng)造影操作常規(guī)進(jìn)行檢查。

4.在診療過(guò)程中，應(yīng)查對(duì)造影劑及藥物的名稱(chēng)、劑量、濃度，用

法；查造影劑及藥物有無(wú)變質(zhì)，瓶口有無(wú)松動(dòng)、裂縫；查使用藥物有

無(wú)配伍禁忌。

5.增強(qiáng)（造影）時(shí)，應(yīng)備有急救藥品和搶救需用器械，并熟悉急

救方法。一旦發(fā)生嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)，應(yīng)迅速對(duì)患者進(jìn)行搶救處理，并請(qǐng)

有關(guān)科室協(xié)助搶救。并注意用后反應(yīng)。

6.造影后，應(yīng)妥善交待注意事項(xiàng)，責(zé)任到人。

YJ-25.影像科醫(yī)學(xué)資料管理制度

生效日期：年月日修訂日期：年月日

1.科室各種原始影像數(shù)據(jù)、膠片、磁光盤(pán)、光盤(pán)、教學(xué)片、制作

幻燈片設(shè)備、參考書(shū)、電腦等均屬公共財(cái)產(chǎn)，不屬某一私人所有。

2.科外及外院因診斷需借用原始數(shù)據(jù)或拷盤(pán)時(shí)，必須嚴(yán)格履行相

應(yīng)手續(xù)，報(bào)科室主任同意后實(shí)行；違規(guī)者按規(guī)定處罰。

3.本院其他科室借相關(guān)影像資料，為科研寫(xiě)文章原則不借；特殊

需要的由主任批準(zhǔn)。否則罰款。

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YJ-26.影像科醫(yī)患溝通制度

生效日期：年月日修訂日期：年月日

1.嚴(yán)格掌握使用檢查的適應(yīng)證和禁忌證。檢查前須與患者及陪同

家屬進(jìn)行溝通交流，告知檢查的環(huán)境情況等，特殊檢查、特殊人群需

簽寫(xiě)患者及陪同家屬知請(qǐng)同意書(shū)。

2.檢查時(shí)密切觀察患者狀態(tài)；并去除有礙檢查的相關(guān)佩物等。

3.檢查完畢后，應(yīng)主動(dòng)告知取結(jié)果時(shí)間，對(duì)病人的配合表示感謝。

YJ-27.影像科行政管理制度

生效日期：年月日修訂日期:年月日

1.目的：規(guī)范日常工作，提高投照質(zhì)量及診斷符合率。適用范圍:

影像科全體工作人員。

2.影像科醫(yī)技人員須經(jīng)過(guò)專(zhuān)業(yè)崗前培訓(xùn)，考核合格后，方可承

擔(dān)各專(zhuān)業(yè)診療或技術(shù)操作工作。

3.科室內(nèi)保持清潔、整齊和安靜。各級(jí)人員在工作時(shí)間應(yīng)穿戴

整潔的工作衣帽和胸牌。

4影像科各種檢查均須由經(jīng)管醫(yī)師詳細(xì)填寫(xiě)影像診療申請(qǐng)單，經(jīng)

登記編號(hào)后，方可檢查。急診患者隨到隨檢。特殊造影檢查均應(yīng)事先

預(yù)約并履行相關(guān)告知制度。

5.推行全面質(zhì)量管理，執(zhí)行影像診療規(guī)程。

6.診療報(bào)告應(yīng)由執(zhí)業(yè)醫(yī)師以上人員復(fù)核后發(fā)出。

7.定期對(duì)手術(shù)或臨床證實(shí)的病例進(jìn)行隨訪，評(píng)定診斷符合率。

同時(shí)，應(yīng)對(duì)漏診、誤診病例進(jìn)行集體討論，不斷總結(jié)提高。

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8.不斷完善系統(tǒng)安全使用規(guī)定，健全登記統(tǒng)計(jì)制度，對(duì)各項(xiàng)資

料詳細(xì)登記，嚴(yán)格資料管理。

9.專(zhuān)人負(fù)責(zé)設(shè)備、儀器、物資和藥品的領(lǐng)取、保管及賬冊(cè)注銷(xiāo)

工作。

10.醫(yī)技人員定期進(jìn)行健康檢查，合理安排休假。嚴(yán)禁在科內(nèi)吸

煙。

YJ-28.影像科消毒隔離、清潔衛(wèi)生制度

生效日期：年月日修訂日期：年月日

1.各診療室定期消毒。在法定傳染病患者診療后，所用器械物

品、診療臺(tái)均應(yīng)嚴(yán)格消毒，房間通風(fēng)或用紫外線照射。

2.需無(wú)菌操作時(shí)，要嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程。

3.為防止交叉感染，提倡使用一次性診療用品（一次性注射器、

一次性口杯、一次性造影導(dǎo)管等）。非一次性診療用品，應(yīng)做到一人

一份，使用后要徹底清洗消毒。

4.機(jī)房?jī)?nèi)必須干燥通風(fēng)，盡量采用干式清掃，或使用吸塵器。

機(jī)器受潮必須經(jīng)干燥處理后方可使用。

5.保持機(jī)器設(shè)備內(nèi)外衛(wèi)生，清潔時(shí)應(yīng)使用吸塵器、細(xì)毛刷、軟

質(zhì)干布等類(lèi)物品?？刂婆_(tái)、影像增強(qiáng)器、電視、熒光屏等應(yīng)備專(zhuān)用布

罩防塵。

YJ-29.影像科設(shè)備及系統(tǒng)操作規(guī)章制度

生效日期：年月日修訂日期：年月日

31

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L科室大型設(shè)備采用專(zhuān)人負(fù)責(zé)制，定機(jī)、定崗監(jiān)護(hù)操作，并與技

術(shù)人員一道認(rèn)真做好醫(yī)療設(shè)備的日常維護(hù)、定期檢修等工作。

2.科室儀器設(shè)備主要用于醫(yī)療工作，兼做部分科研工作。

3.科室工作人員一定要認(rèn)真學(xué)習(xí)操作手冊(cè)，嚴(yán)格遵守操作規(guī)程。

當(dāng)班人員要科學(xué)、合理使用機(jī)器，及時(shí)記錄機(jī)器故障情況。

4.科室設(shè)備及系統(tǒng)的使用人員須取得使用相應(yīng)權(quán)限，遵循儀器設(shè)

備的操作流程規(guī)定，未經(jīng)同意不得隨意使用設(shè)備。

5.各室機(jī)房凡要求達(dá)凈化室標(biāo)準(zhǔn)者，應(yīng)保證達(dá)到恒溫、恒濕、無(wú)

塵要求。非本室醫(yī)技人員未經(jīng)允許不得進(jìn)入設(shè)備控制室。

6.技術(shù)人員定時(shí)檢查、維護(hù)設(shè)備及系統(tǒng)（包括CT、MRI、DR、超

聲、相機(jī)、工作站、登記站、報(bào)告站、打印機(jī)等科內(nèi)的設(shè)備）；并作

相關(guān)記錄。

7.機(jī)器每日開(kāi)機(jī)后應(yīng)連續(xù)使用，為減少機(jī)器耗損，工作完畢關(guān)機(jī)

后，一般不再開(kāi)。急診除外。

8.設(shè)備運(yùn)行故障及時(shí)記錄，并予以排除，解決不了的問(wèn)題及時(shí)匯

報(bào)設(shè)備科，配合專(zhuān)業(yè)人員進(jìn)行維修。

9.由登記臺(tái)統(tǒng)一安排受檢患者。患者家屬、臨床科醫(yī)生不得進(jìn)入

操作室。在操作室內(nèi)不得聊天、大聲喧嘩，注意患者的安全。

YJ-30.影像科臨床醫(yī)技聯(lián)席會(huì)議制度

生效日期：年月日修訂日期:年月日

1.為了加強(qiáng)臨床與醫(yī)技科室的溝通，醫(yī)技科室為了更好地服務(wù)于

臨床，特建立臨床醫(yī)技聯(lián)席會(huì)議制度。

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2.臨床醫(yī)技聯(lián)席會(huì)議每半年必須召開(kāi)一次，具體召開(kāi)時(shí)間和地點(diǎn)

由醫(yī)技科室主任和相關(guān)臨床科室主任商量決定。

3.影像科室主任與臨床科室主任共同協(xié)商確定會(huì)議主題。

4.由臨床科室主任和醫(yī)技科室主任分別負(fù)責(zé)通知本科室人員參

加。

5.參加人員包括影像科室全體人員和相關(guān)臨床科室全體人員。

6.臨床醫(yī)技聯(lián)席會(huì)議由臨床科室主任和醫(yī)技科室主任共同主持。

7.由影像科和相關(guān)臨床科分別安排一至二名醫(yī)師以上職稱(chēng)人員

作專(zhuān)題發(fā)言。要求發(fā)言者作好充分的準(zhǔn)備，查閱有關(guān)資料。

8.影像科和臨床科其他醫(yī)師分別發(fā)言，交流意見(jiàn)，提出今后工作

的要求或設(shè)想，

9.最后由臨床科室主任和醫(yī)技科室主任分別作總結(jié)發(fā)言，提出今

后工作的打算，并提出下次會(huì)議的議題。

10.會(huì)議由影像科和臨床科指定專(zhuān)人分別做好記錄。

YJ-31.影像科膠片保管管理制度

生效日期：年月日修訂日期：年月日

1、不斷加強(qiáng)膠片保管工作，規(guī)范醫(yī)療行為，提高對(duì)妥善保存臨

床資料重要性的認(rèn)識(shí)。

2、按《一次性醫(yī)療用品使用管理規(guī)定》有計(jì)劃向院總務(wù)科申購(gòu)

X光膠片。及時(shí)反饋存在的質(zhì)量問(wèn)題，確保膠片的質(zhì)量，滿(mǎn)足臨床和

患者影像檢查的需要。

3、按膠片保管要求，由專(zhuān)人負(fù)責(zé)保管未曝光的膠片，做好領(lǐng)用

33

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登記。合理使用膠片，杜絕浪費(fèi)，降低成本。

4、膠片是醫(yī)院診療工作中的原始記錄之一，對(duì)醫(yī)療、教學(xué)、科

研等具有重要作用，應(yīng)由專(zhuān)人管理，負(fù)責(zé)登記、歸檔。

YJ-32.影像科檢查查對(duì)制度

生效日期：年月日修訂日期:年月日

L接收影像診療申請(qǐng)單時(shí)，要查對(duì)填寫(xiě)是否符合規(guī)范；查對(duì)患者

的基本資料、檢查部位與方法是否完整、相符；登入系統(tǒng)后須再次核

查；正確書(shū)寫(xiě)檢查號(hào)碼；查對(duì)交費(fèi)手續(xù)是否完備。

2.技術(shù)人員掃描和醫(yī)師進(jìn)行診療及簽發(fā)報(bào)告等各環(huán)節(jié)均需查對(duì)

片號(hào)、姓名、性別、年齡、申請(qǐng)科別、住院號(hào)（門(mén)診號(hào)）、檢查部位、

方法和目的等信息，防止差錯(cuò)。

3.查對(duì)造影劑及需使用藥物的名稱(chēng)、劑量、濃度、用法；查造影

劑及藥物有無(wú)變質(zhì)，瓶口有無(wú)松動(dòng)、裂縫；查患者有無(wú)碘及其他藥物

過(guò)敏史；查使用藥物有無(wú)配伍禁忌。使用大劑量造影劑或危重病例前,

應(yīng)查安全急救措施是否完備，并注意用后反應(yīng)。

YJ-33.影像科集體閱片制度

生效日期：年月日修訂日期：年月日

1、影像科必須堅(jiān)持每天集中集體閱片。由科主任負(fù)責(zé)主持，全

科醫(yī)技人員參加。

2、時(shí)間為每天上午正式工作前。閱片對(duì)象為各室前一天疑難、

少罕見(jiàn)病例、典型教學(xué)病例、有關(guān)責(zé)任重大病例及其他特殊病例（如

誤診病例等）。

3、參加人員為各科室醫(yī)、技人員（當(dāng)班除外），特殊病例可邀

歡迎共閱

請(qǐng)臨床及其他醫(yī)技科室醫(yī)師參加。

4、集體閱片內(nèi)容包括：診斷、鑒別診斷、進(jìn)一步檢查意見(jiàn)等。

5、各室需集體閱片的病例，前一天由責(zé)任醫(yī)師收集齊全病人的

病史、體格檢查及相關(guān)輔助檢查資料。責(zé)任醫(yī)師為負(fù)責(zé)書(shū)寫(xiě)此病例報(bào)

告的醫(yī)師。

6、步驟：責(zé)任醫(yī)師介紹病例基本情況，描述影像學(xué)改變，提出

自己的初步診斷意見(jiàn)一各級(jí)醫(yī)師發(fā)表意見(jiàn)一主持人總結(jié)。

7、各室建立集體閱片記錄本，由各室專(zhuān)人記錄、保管；記錄內(nèi)

容應(yīng)包括：病人姓名、性別、年齡、病人聯(lián)系方式、參加人員、發(fā)言

人意見(jiàn)、集體閱片后最后的診斷及隨訪結(jié)果。

8、凡經(jīng)過(guò)集體閱片后的病例，必須隨訪，隨訪內(nèi)容應(yīng)包括：手

術(shù)結(jié)果、病理診斷、臨床最終診斷。隨訪也由責(zé)任醫(yī)師負(fù)責(zé)。

9、全科各室醫(yī)、技人員必須參加集體閱片并踴躍發(fā)言。無(wú)故不

參加者按曠工處理。

YJ-34.影像科急診檢查登記制度

生效日期：年月日修訂日期：年月日

1、開(kāi)辟綠色通道，實(shí)行24小時(shí)急診服務(wù)，對(duì)急危重患者可先檢

查后補(bǔ)辦手續(xù)。

2、急診病人須由臨床醫(yī)師詳細(xì)填寫(xiě)申請(qǐng)單，影像科做到隨到隨

診。并注明患者聯(lián)系方式，