2024多系統(tǒng)萎縮診斷標(biāo)準(zhǔn)解讀

2024多系統(tǒng)萎縮診斷標(biāo)準(zhǔn)解讀

多系統(tǒng)萎縮(MSA)是一種成年起病的嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)退行性疾病，臨床表

現(xiàn)為進(jìn)展性自主神經(jīng)功能衰竭和帕金森癥狀、小腦癥狀的不同組合，病理

生理學(xué)以紋狀體和橄欖腦橋小腦系統(tǒng)中膠質(zhì)細(xì)胞包涵體形成和神經(jīng)元丟

失為主要表現(xiàn)。自2008年第二版MSA診斷標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用以來，在臨床研究

中得到廣泛認(rèn)可，但對(duì)早期MSA的診斷缺乏敏感性。兩項(xiàng)臨床病理研究

表明，由于MSA與帕金森病(PD)、進(jìn)行性核上性麻痹(PSP)、路易體癡呆

(dDLB)早期臨床表現(xiàn)有很多重疊，通過尸檢證明MSA診斷標(biāo)準(zhǔn)的準(zhǔn)確性

并不理想(62%?78.8%);而且初次就診時(shí),按第二版MSA診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷

為可能的的敏感性為,很可能的的敏感性僅為由

MSA41%MSA18%0

于第二版MSA診斷標(biāo)準(zhǔn)敏感性較差，特異性低于最佳水平，特別是在疾

病早期，將許多早期MSA患者排除在潛在疾病修飾治療藥物的臨床試驗(yàn)

之外,因此,國際帕金森病及運(yùn)動(dòng)障礙協(xié)會(huì)(MDS)MSA研究組開發(fā)了第

三版MSA診斷標(biāo)準(zhǔn)，首次提出前驅(qū)期MSA的診斷標(biāo)準(zhǔn)，目的是臨床實(shí)

踐中提高診斷的準(zhǔn)確性，尤其是在疾病的早期，提高臨床試驗(yàn)的入組率,

并通過診斷標(biāo)志物的驗(yàn)證促進(jìn)研究，這將更有利于患者護(hù)理和咨詢、疾病

修飾治療臨床試驗(yàn)的招募以及診斷工具的開發(fā)和驗(yàn)證?，F(xiàn)將第三版

MDS-MSA診斷標(biāo)準(zhǔn)解讀如下。

一、MSA診斷等級(jí)

第三版診斷共識(shí)中，MDS對(duì)MSA的診斷標(biāo)準(zhǔn)定義了4個(gè)級(jí)別的診斷確定

性，分別為：神經(jīng)病理學(xué)確診的MSA，臨床確診的MSA，臨床很可能的

MSA和可能的前驅(qū)期MSA，見表1。與第二版診斷共識(shí)相比，神經(jīng)病理

學(xué)確診的MSA取代了確診的MSA，但診斷標(biāo)準(zhǔn)不變。臨床確診的MSA

對(duì)應(yīng)第二版很可能的MSA的診斷水平，既確保最大的特異性和可接受的

敏感性，又滿足了臨床工作者和患者對(duì)診斷確定性的需求。臨床很可能的

MSA對(duì)應(yīng)第二版可能的MSA的診斷水平，旨在平衡診斷的敏感性和特異

性。第三版MSA診斷標(biāo)準(zhǔn)引入了一個(gè)新的研究類別，即可能的前驅(qū)期

MSA,其特異性非常低，旨在捕捉超早期的MSA患者，隨著新研究的開

展，特別是來自前瞻性和生物標(biāo)志物研究，診斷標(biāo)準(zhǔn)將得到持續(xù)的更新和

MSA的分型，仍與第二版保持一致，分為MSA-帕金森型(MSA-P)和

MSA-小腦型(MSA-C),兩者之間的區(qū)別取決于主要的運(yùn)動(dòng)表型，以帕金

森樣癥狀為突出表現(xiàn)的為MSA-P亞型，以小腦性共濟(jì)失調(diào)癥狀為突出表

現(xiàn)的為MSA-C亞型。

(一)神經(jīng)病理學(xué)確診的MSA

神經(jīng)病理學(xué)確診的MSA取代第二版診斷標(biāo)準(zhǔn)中確診的MSA，診斷標(biāo)準(zhǔn)仍

保持一致，即腦組織尸檢病理學(xué)證實(shí)中樞神經(jīng)系統(tǒng)中存在廣泛而豐富的包

含8突觸核蛋白的神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞包涵體(GQs)并伴有橄欖腦橋小腦萎縮或

黑質(zhì)紋狀體變性。

(二)臨床診斷MSA的基本特征

與第二版診斷標(biāo)準(zhǔn)一樣，所有確定性MSA臨床診斷的先決條件必須具備:

30歲后起病、陰性家族史和進(jìn)行性病程。

1.臨床確診的MSA:

定義為具有核心臨床特征、至少兩個(gè)支持性運(yùn)動(dòng)特征或非運(yùn)動(dòng)特征、至少

一個(gè)提示MSA的腦磁共振成像(MRI)標(biāo)志物和缺乏排除標(biāo)準(zhǔn)，見表2。核

心臨床特征包括：殘余尿量(PVR)>100ml、急迫性尿失禁、站立3min

內(nèi)或直立傾斜試驗(yàn)(HUT)出現(xiàn)神經(jīng)源性直立性低血壓(nOH)和左旋多巴反

應(yīng)不良性帕金森綜合征或小腦功能障礙，或兩者皆有。臨床確診的MSA

的診斷需要特定的腦MRI標(biāo)志物，通常在病程后期出現(xiàn)。如果符合臨床確

診的MSA的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)但缺乏MRI標(biāo)志物，則應(yīng)診斷為臨床很可能的

MSA。

2.臨床很可能的MSA:

定義為具有至少2個(gè)自主神經(jīng)功能衰竭的核心特征(排尿困難伴隨任何容

量的PVR、急性尿失禁和站立10min內(nèi)或HUT延遲出現(xiàn)的nOH)、帕金

森綜合征(不考慮對(duì)左旋多巴的反應(yīng)性)和小腦功能障礙的任意組合，包括

帕金森綜合征合并小腦功能障礙但無自主神經(jīng)功能衰竭。臨床很可能的

MSA的診斷不需要腦MRI標(biāo)志物。當(dāng)臨床表現(xiàn)診斷為臨床很可能的MSA,

但腦MRI有陽性支持特征時(shí)，仍診斷為臨床很可能的MSA。研究顯示與

第二版診斷共識(shí)相比，臨床很可能的MDS-MSA提高了診斷性能,在疾

病早期表現(xiàn)出良好的特異性、整體準(zhǔn)確性和較好的敏感性，將成為臨床實(shí)

踐和研究的重要診斷工具。

3.臨床確診的MSA和臨床很可能的MSA的核心臨床特征：

⑴泌尿生殖功能衰竭：18%的MSA患者最初唯一的表現(xiàn)為下尿路(LUT)

癥狀,提示泌尿生殖功能衰竭，比運(yùn)動(dòng)癥狀出現(xiàn)早2.8年。在初步評(píng)估疑

似MSA的患者中篩查LUT功能障礙時(shí),建議進(jìn)行以下評(píng)估：①詢問有無

尿潴留和排尿異常的病史。尿潴留癥狀包括：尿急、日間尿頻、夜尿增多、

急性尿失禁，以及統(tǒng)稱為“膀胱過度活動(dòng)”的癥狀。排尿異常癥狀包括：尿

猶豫、尿斷斷續(xù)續(xù)或尿流不暢、感覺膀胱排空不全和尿延時(shí)、尿等待c②

記錄3d膀胱日記：用來評(píng)估LUT癥狀；③男性患者疑似MSA，行直腸

指檢和超聲檢查評(píng)估前列腺增生情況；④測量PVR:最好是通過超聲檢查,

其次可通過尿動(dòng)力學(xué)或留置導(dǎo)管。(2)心血管自主神經(jīng)功能衰竭：nOH的

定義是：在站立3min內(nèi)或HUT后，收縮壓(SBP)下降220mmHg(1

mmHg=0.133kPa)，伴有舒張壓(DBP)下降之10mmHg，和AlL、率(HR)/

△SBP<0.5bpm/mmHg。此外,排除藥物(如如受體阻滯劑)對(duì)心率反應(yīng)

性的損害。由于95%的nOH患者可以通過單獨(dú)的SBP標(biāo)準(zhǔn)來識(shí)別,僅滿

足SBP下降標(biāo)準(zhǔn)，就可以診斷nOHo在直立位3min后但10min內(nèi)發(fā)

生的延遲nOH被列為臨床很可能的MSA的特征。⑶帕金森綜合征:MSA

的帕金森綜合征樣表現(xiàn)是指由運(yùn)動(dòng)障礙專家評(píng)估的運(yùn)動(dòng)遲緩伴隨肌強(qiáng)直

和/或震顫（不包括小腦綜合征患者的意向性震顫）。42.5%?56.7%的

MSA-P患者和12.9%~25.0%的MSA-C患者對(duì)左旋多巴治療有效。左旋

多巴反應(yīng)不艮是運(yùn)動(dòng)障礙專家根據(jù)病史或給予1000mg左旋多巴治療至

少1個(gè)月后，MDS統(tǒng)一帕金森病評(píng)定量表第三部分（MDS-UPDRS皿）改

善率＜30%。左旋多巴反應(yīng)不良是臨床確診的MSA的必要條件,而對(duì)左

旋多巴治療有中等、較好或良好的反應(yīng)則符合臨床很可能的MSA特征。

美多芭負(fù)荷試驗(yàn)結(jié)果陰性并不是早期MSA診斷的可靠指標(biāo)，而且臨床醫(yī)

生也不能因?yàn)樽笮喟头磻?yīng)不良而放棄開始左旋多巴治療。（4）小腦功能障

礙：小腦功能障礙癥狀包括步態(tài)共濟(jì)失調(diào)、肢體共濟(jì)失調(diào)、小腦性構(gòu)音障

礙和小腦性眼動(dòng)障礙，具有2項(xiàng)以上特征診斷為臨床確診的MSA，具有1

項(xiàng)以上特征診斷為臨床很可能的MSA0

4支持臨床確診的MSA和臨床很可能的MSA的運(yùn)動(dòng)特征和非運(yùn)動(dòng)特征:

支持診斷的臨床特征包括運(yùn)動(dòng)特征和非運(yùn)動(dòng)特征兩部分，運(yùn)動(dòng)特征包括8

項(xiàng)：（1）發(fā)病3年內(nèi)快速進(jìn)展的運(yùn)動(dòng)特征；（2）運(yùn)動(dòng)癥狀出現(xiàn)后的3年內(nèi)出

現(xiàn)中至重度的姿勢襁；（3）無肢體運(yùn)動(dòng)障礙時(shí)左旋多巴誘發(fā)或加重的顱頸

部肌張力障礙；（4）運(yùn)動(dòng)癥狀出現(xiàn)后的3年內(nèi)出現(xiàn)嚴(yán)重的語言障礙；（5）運(yùn)

動(dòng)癥狀出現(xiàn)后的3年內(nèi)出現(xiàn)嚴(yán)重吞咽困難；（6）不明原因的巴賓斯基征;（7）

痙攣性肌陣攣性體位性或運(yùn)動(dòng)性震顫；（8）姿勢異常。非運(yùn)動(dòng)特征包括5項(xiàng):

⑴喘鳴；（2）嘆氣樣呼吸；⑶手足發(fā)涼青紫；⑷勃起功能障礙（如年齡低于

60歲,為臨床很可能的MSA）;⑸病理性強(qiáng)哭強(qiáng)笑。多種支持性臨床特

征的存在可能會(huì)增加MSA診斷的敏感性。

5.腦核磁成像標(biāo)志物：

臨床確診的MSA的放射學(xué)特征包括：殼核、腦橋、小腦中腳（MCP）和小

腦的萎縮，“十字征"，殼核和MCP彌散率增加，見表2、圖1,圖2,圖

3,圖4,圖5,圖6,圖7。臨床確診的MSA-C的診斷標(biāo)準(zhǔn)，至少有殼

核萎縮或彌散率增加，腦橋或MCP萎縮，或“十字征”其中一項(xiàng)。孤立小

腦萎縮或MCP彌散率增加并不支持臨床確診的MSA-C的診斷。

6.臨床確診和臨床很可能MSA診斷的排除特征：

排除特征包括8項(xiàng)：（1）對(duì)多巴胺能藥物存在客觀、持續(xù)的反應(yīng)；（2）嗅覺

測試中出現(xiàn)不明原因的嗅覺喪失；（3）認(rèn)知波動(dòng)，注意力和警覺性明顯變化,

視覺感知能力早期下降；⑷發(fā)病3年內(nèi)出現(xiàn)非藥物引起的反復(fù)視幻覺；（5）

發(fā)病3年內(nèi)根據(jù)精神疾病診斷和統(tǒng)計(jì)手冊（DSM-V）診斷的癡呆;（6）向下凝

視核上凝視麻痹或垂直掃視變慢；（7）腦MRI結(jié)果提示不同診斷（如PSP、

多發(fā)性硬化、血管性帕金森綜合征、癥狀性小腦疾病等）；（8）已知可引起

自主神經(jīng)功能衰竭、共濟(jì)失調(diào)或帕金森癥的其他疾病（包括遺傳或癥狀性共

濟(jì)失調(diào)和帕金森綜合征）的記錄，并與患者的癥狀有合理的聯(lián)系。

所有患者都應(yīng)進(jìn)行結(jié)構(gòu)性腦MRI檢查，以排除其他診斷的可能。進(jìn)行常見

的脊髓小腦性共濟(jì)失調(diào)（SCA1、SCA2、SCA3、SCA6、SCA7、SCA12

和SCA17）、Friedreich型共濟(jì)失調(diào)（FRDA）、脆性X相關(guān)性震顫/共濟(jì)失

調(diào)綜合征（FXTAS）和小腦共濟(jì)失調(diào)伴神經(jīng)病變及雙側(cè)前庭反射綜合征

（CANVAS）的基因篩查,尤其對(duì)于具有小腦功能障礙的MSA患者。

（三）可能的前驅(qū)期MSA

可能的前驅(qū)期MSA由基本特征、臨床非運(yùn)動(dòng)特征、運(yùn)動(dòng)特征和缺乏排除

標(biāo)準(zhǔn)組成，見表3。基本特征包括30歲后起病、陰性家族史和進(jìn)行性病

程。診斷可能的前驅(qū)期MSA必須具備以下非運(yùn)動(dòng)特征中的一項(xiàng)：（1）多導(dǎo)

睡眠監(jiān)測（PSG）證實(shí)的快動(dòng)眼睡眠行為障礙（RBD）;（2）孤立的自主功能衰

竭（泌尿系統(tǒng)功能衰竭，伴有PVR>100ml或急性尿失禁）；⑶站立后10

min內(nèi)或HUT后出現(xiàn)nOHo運(yùn)動(dòng)特征中存在輕微的帕金森綜合征或小腦

功能障礙是診斷可能的前驅(qū)性MSA的必要條件。排除標(biāo)準(zhǔn)包括6項(xiàng)：（1）

至少有一個(gè)無法解釋的嗅覺測試證實(shí)的嗅覺障礙或異常心臟交感神經(jīng)成

像（123I-MIBG顯像）；（2）認(rèn)知波動(dòng)，伴隨注意力和警覺性明顯變化,視覺

感知能力早期下降；（3）發(fā)病3年內(nèi)出現(xiàn)非藥物引起的反復(fù)視幻覺；（4）向

下凝視核上凝視麻痹或垂直掃視變慢；（5）腦