護(hù)理文件書寫問題-眼、耳鼻喉科11

1護(hù)理文件書寫問題

分析與整改眼、耳鼻咽喉科2－.評(píng)估（資料收集）二.原因分析三.整改措施四.預(yù)期目標(biāo)一、數(shù)據(jù)資料

2016年5月歸檔病歷終末質(zhì)量護(hù)理文件書寫方面常見問題記錄未簽名病歷首頁護(hù)理記錄安全核查表醫(yī)囑首護(hù)圍手術(shù)期護(hù)理計(jì)劃單質(zhì)控責(zé)任02411002缺項(xiàng)+空白三測(cè)單醫(yī)囑首護(hù)護(hù)理計(jì)劃單圍手術(shù)期護(hù)理記錄壓瘡評(píng)估翻身卡21003800缺頁皮試不一致欠規(guī)范其他合計(jì)過期病歷出院病人總數(shù)30113321188說明：三測(cè)單缺項(xiàng)和不一致主要指皮試陽性未錄、術(shù)后生命體征測(cè)量次數(shù)不足、體溫單與護(hù)理記錄不符；缺項(xiàng)和空白主要指圍手術(shù)單麻醉方式、手術(shù)名稱、術(shù)后診斷未完善。數(shù)據(jù)資料圖形對(duì)比缺陷病例占17%缺頁+空白44%其他25%未簽名31%詳情分析----未簽名首頁責(zé)任簽名安全核查表首護(hù)護(hù)理計(jì)劃單護(hù)理計(jì)劃單20%首頁責(zé)任簽名20%醫(yī)囑單10%安全核查表10%護(hù)理記錄40%詳情分析----缺項(xiàng)+空白醫(yī)囑單護(hù)理計(jì)劃單護(hù)理記錄護(hù)理記錄58%圍手術(shù)單21%三測(cè)單14%醫(yī)囑單7%詳情分析----其他缺頁37%不一致13%其他37%欠規(guī)范13%8二.原因分析：1.護(hù)士方面2.醫(yī)生方面3.管理方面

9（一）護(hù)士方面1.部分護(hù)士的法律意識(shí)不強(qiáng)，缺乏自我保護(hù)意識(shí)2.護(hù)士對(duì)護(hù)理書寫的重要性認(rèn)識(shí)不足3.個(gè)別護(hù)士工作責(zé)任心不強(qiáng)4.護(hù)士綜合素質(zhì)偏低5.護(hù)理人員不足、工作量大舉例體溫單1.漏項(xiàng)：新入、手術(shù)、發(fā)熱病人體溫篩查遺漏2.項(xiàng)目填寫不全：如血壓、大小便、體重等未及時(shí)填寫或填寫不全3、皮試陽性未錄首次護(hù)理記錄單1.填寫不及時(shí)：醫(yī)生主訴書寫不及時(shí)2.缺項(xiàng)漏項(xiàng)：如既往史、過敏史、生活習(xí)慣等3、責(zé)任護(hù)士未簽名4.錯(cuò)別字，字跡潦草10醫(yī)囑單1.轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑與執(zhí)行人多為同一人簽名，執(zhí)行時(shí)間與實(shí)際時(shí)間不符2.有涂改，字跡潦草護(hù)理記錄單1.記錄不及時(shí)、不完整，缺乏連續(xù)性，存在回憶錄式的記錄2.缺乏真實(shí)性。存在護(hù)士為親自觀察病人，想當(dāng)然借鑒上一班記錄3.護(hù)理記錄生命體征與三測(cè)單不符4.記錄后忘簽名11（二）醫(yī)生方面1.醫(yī)護(hù)之間缺乏溝通2.習(xí)慣性代替了合理性3.責(zé)任心不強(qiáng)12舉例1.長(zhǎng)期醫(yī)囑開停時(shí)間與實(shí)際不符2.醫(yī)囑內(nèi)容不具體、不規(guī)范、不完整：未及時(shí)更改護(hù)理級(jí)別3·執(zhí)行單打印不及時(shí)4.主訴書寫不及時(shí)13（三）管理方面1.質(zhì)控細(xì)則不夠明確2.質(zhì)控組織不健全3.護(hù)士長(zhǎng)監(jiān)管力度不夠4.未充分發(fā)揮組長(zhǎng)作用14三.整改措施：1.增強(qiáng)護(hù)理人員法律意識(shí)，提高護(hù)理記錄質(zhì)量。積極鼓勵(lì)護(hù)士參加各種形式的學(xué)習(xí)，提高護(hù)士理論水平，同時(shí)加強(qiáng)護(hù)士法律知識(shí)的學(xué)習(xí)，增強(qiáng)法制觀念，讓護(hù)理人員充分認(rèn)識(shí)到護(hù)理記錄在醫(yī)療糾紛舉證中的重要作用。2.加強(qiáng)對(duì)護(hù)士的培訓(xùn)，提高整體素質(zhì)鼓勵(lì)護(hù)理人員參加多種形式的學(xué)習(xí)，提高護(hù)士對(duì)護(hù)理記錄重要的認(rèn)識(shí)、工作責(zé)任心及工作水平，轉(zhuǎn)變服務(wù)理念，變被動(dòng)工作為主動(dòng)工作。153.科室內(nèi)要多次組織針對(duì)護(hù)士在書寫中存在的問題進(jìn)行分析，提出解決方法。比如在護(hù)士業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、業(yè)務(wù)查房、每月質(zhì)量分析時(shí)把護(hù)理文件書寫的相關(guān)問題拿出來討論，并相互交流書寫護(hù)理記錄的經(jīng)驗(yàn)，同時(shí)讓資深護(hù)士檢查指導(dǎo)資歷較淺的護(hù)士書寫護(hù)理記錄。164.加強(qiáng)護(hù)理記錄書寫的質(zhì)量管理。建立“自控—組控---科控”首先加強(qiáng)在架病例的管理：責(zé)任護(hù)士自己先質(zhì)控，然后組長(zhǎng)質(zhì)控！出科病例：哪個(gè)班上出院哪個(gè)質(zhì)控，然后護(hù)士長(zhǎng)或者護(hù)理組長(zhǎng)再次質(zhì)控。轉(zhuǎn)科病例：一般總務(wù)或則護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)理組長(zhǎng)質(zhì)控，夜間的1-3個(gè)工作日內(nèi)護(hù)士長(zhǎng)或護(hù)理組長(zhǎng)追蹤質(zhì)控。175.建立良好的醫(yī)護(hù)關(guān)系掌握良好的溝通技巧，加強(qiáng)與醫(yī)生的溝通。6.依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)和相關(guān)制度，護(hù)士長(zhǎng)和護(hù)理組長(zhǎng)進(jìn)行定期檢查和不定期抽查。18四.預(yù)期目標(biāo)通過采取提高護(hù)士整體素質(zhì)