心力衰竭的外科治療-李占全

心力衰竭的外科治療遼寧省人民醫(yī)院李占全總發(fā)病率0.5～2%，發(fā)達(dá)國家達(dá)10%發(fā)病率、患病率↑與老年化、有效治療有關(guān)半數(shù)4年內(nèi)死亡，重度患者半數(shù)1年內(nèi)死亡心功能Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級(jí)者年死亡率分別為7.1％、17.2%、24.9％猝死率分別為33％、59％和64％、治療費(fèi)用昂貴HF─公眾關(guān)心的主要健康問題心、腎功異常洋地黃利尿劑血流動(dòng)力學(xué)障礙系統(tǒng)紊亂神經(jīng)內(nèi)分泌正性肌力藥血管擴(kuò)張藥ACEIβ受體阻滯劑CHF病理生理機(jī)制、治療手段發(fā)展歷程藥物療法：地高辛、倍他阻滯劑、ACEI、ARB、米利農(nóng)、萘西利肽等。其他心臟同步化治療：CRT、CRTD心力衰竭治療現(xiàn)狀生物學(xué)領(lǐng)域,上一世紀(jì)最重要的進(jìn)展之一,就是臨床醫(yī)學(xué)用了整整50余年的時(shí)間,將心衰的治療從50年前束手無策的狀況提高到當(dāng)今追求理想化的治療.(1)車夫把鞭子抽得更響，讓馬跑得更快，如同內(nèi)科醫(yī)生給心衰患者服用了洋地黃(2)把車上的貨物卸掉一些，減少病馬的負(fù)擔(dān)，就像醫(yī)生給患者服了利尿劑、ACEI等藥物(3)車夫讓有病的馬走得慢一些，就像給心衰的患者服用了β受體阻滯劑(4)把病態(tài)的馬換上一匹健康的馬，即外科醫(yī)生給心衰患者進(jìn)行心臟移植(5)把病態(tài)馬換成一部拖拉機(jī)繼續(xù)拉車向前走，即外科醫(yī)生給心衰患者移植一個(gè)全人工心臟如果把心衰比作一匹已患病的馬拉著一輛貨車上山,臨床治療有以下幾種方法：

心力衰竭的外科治療藥物及病因治療仍是心衰治療的基礎(chǔ)，但非藥物治療特別是外科治療對(duì)晚期難治性心衰治療作用不容忽視心力衰竭的外科治療骨骼肌泵機(jī)械心室復(fù)形裝置心臟移植全人工心臟心力衰竭的外科治療左心室輔助裝置外科心臟同步化治療干細(xì)胞移植短期血流動(dòng)力學(xué)支持措施主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏體外膜肺氧合支持療法血液超濾缺血性心肌病合并室壁瘤患者，單純冠狀動(dòng)脈再血管化治療不能充分改進(jìn)左心室功能，需要冠狀動(dòng)脈再血管化的同時(shí)，處理室壁瘤，左室重建。前壁MI合并心尖室壁瘤對(duì)較大的室壁瘤，不適合直接切除。因?yàn)樾氖壹∪馐怯缮顪\兩層肌肉構(gòu)成，兩層肌肉呈螺旋狀排列。在合并室壁瘤時(shí)正常心肌變薄，心室腔擴(kuò)大，心肌纖維方向無明顯改變，在線狀切除時(shí)，可能使心肌纖維束在縱向或橫向發(fā)生改變，從而使心室?guī)缀涡螒B(tài)受到影響，影響了心功能的恢復(fù)。Jatene提出了左心室成形概念。1958年Cooley體外循環(huán)線形修補(bǔ)切除室壁瘤1985年Jatene等室壁瘤切除后置入心室內(nèi)補(bǔ)片重建左室?guī)缀涡螤?989年Dor等室壁瘤切除后重建心室形態(tài)用于治療缺血性心肌病特別是MI后合并室壁瘤骨骼肌泵治療心衰的機(jī)制：(1)背闊肌的收縮可以幫助心臟收縮；

(2)背闊肌縫在心臟的外面，防止心臟過度舒張；(3)背闊肌包裹心臟后有很多新生血管和新的血液供應(yīng)。適應(yīng)癥：藥物療效差的晚期頑固性心衰患者療效評(píng)價(jià)：（國內(nèi)只完成數(shù)例）1.延遲心臟移植時(shí)間2.死亡率下降3.五年存活率60%以上主要問題

中介的感知和刺激裝置的價(jià)格非常昂貴。機(jī)械心室復(fù)形裝置心臟移植1964年美國，黑猩猩→人原位心臟移植2009年全球總數(shù)＞10萬，5年生存率76%，最長存活30余年心臟移植確定哪些患者屬于終末期心衰的客觀指標(biāo)臨床尚難于界定，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，臨床估計(jì)心衰患者的生存時(shí)間不能維持1年時(shí)，屬于心衰的終末期；還有的學(xué)者認(rèn)為，心衰患者的左心室射血分?jǐn)?shù)值低于25%，肺楔壓高于25mmHg的患者，屬于終末期心衰。原位移植和異位移植全人工心臟全人工心臟是將靜脈血經(jīng)人工心泵系統(tǒng)回輸?shù)絼?dòng)脈，完全代替心臟射血功能，緩解心功能不全適應(yīng)癥：1.準(zhǔn)備心臟移植前臨時(shí)治療過渡2.心臟移植后嚴(yán)重排斥反應(yīng)3.心臟移植前試用，自主心臟無功能才移植動(dòng)物試驗(yàn)和臨床結(jié)果顯示受體生存期延長全人工心臟1982年西雅圖最早人工心臟，存活112天2001年肯塔基州首例Abiocor永久性全植入式人工心臟，存活5月左心室輔助裝置（LVAD)

左心室輔助裝置是把左心房的血流引出，經(jīng)過升壓泵打到主動(dòng)脈內(nèi)；右室輔助裝置是把壓力低的右房血流引出，經(jīng)升壓泵打到肺動(dòng)脈內(nèi)。1964年首次植入LVAD能：逆轉(zhuǎn)心肌重構(gòu)減輕心肌壞死、纖維化、凋亡改善心衰癥狀，提高生存率左心室輔助裝置（LVAD)

心室輔助裝置主要用于以下情況慢性心衰患者準(zhǔn)備做心臟移植，等待供體的過渡期心肌梗死的面積比較大，循環(huán)狀態(tài)不穩(wěn)定時(shí)，臨時(shí)應(yīng)用心臟輔助裝置近年來，心臟輔助裝置的應(yīng)用范圍不斷擴(kuò)大，前述的幾種情況可視為臨時(shí)性心室輔助裝置，目前，慢性心衰的病例已開始應(yīng)用永久性心室輔助裝置，與全人工心臟相比，其結(jié)構(gòu)及功能簡單，造價(jià)低，并發(fā)癥少左心室輔助裝置（LVAD)

并發(fā)癥：出血：40~60%血栓栓塞：2~15%感染：30%管道內(nèi)假內(nèi)膜，造成管道狹窄長期導(dǎo)致心衰或多臟器衰竭右心衰20~30%

外科心臟同步化治療(CRT)心臟收縮不同步，心室舒張充盈時(shí)間縮短，MR，心功能降低促進(jìn)收縮同步，減少充盈時(shí)間，改善MR，改善心功能IIb－1998年ACC/AHA起搏指南

IIa－2002年ACC/AHA/NASPE起搏指南

I

－

2005年5月ESC心衰治療指南

2005年9月ACC/AHA心衰治療指南心臟再同步治療適應(yīng)征演變CRT治療心衰的歷史及適應(yīng)癥演變建立外周靜脈通道冠狀靜脈竇插管

冠狀靜脈竇造影植入左室導(dǎo)線至靶靜脈植入右房/室導(dǎo)線拔除CS長鞘

埋置脈沖發(fā)生器CRT經(jīng)典治療方法CRT經(jīng)典途徑的局限性冠狀竇解剖變化，電極放置困難冠狀竇和靜脈分布同心室收縮最延遲位置不一致存在電極移位風(fēng)險(xiǎn)外科心臟同步化治療(CRT)中華心律失常學(xué)雜志

2010，14（3）

干細(xì)胞移植治療心衰主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏（IABP）短期血流動(dòng)力學(xué)支持措施（1）主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏（IABP）短期血流動(dòng)力學(xué)支持措施（1）

體外膜肺氧合支持療法(ECMO)

是將血液從體內(nèi)引到體外，經(jīng)膜肺氧合再用泵將血液灌入體內(nèi)，可進(jìn)行長時(shí)間心肺支持。治療期間，心臟和肺得到充分的休息而全身氧供和血流動(dòng)力學(xué)處在相對(duì)穩(wěn)定的狀態(tài)。此時(shí)膜肺可進(jìn)行有效的二氧化碳排除和氧的攝取，體外循環(huán)機(jī)使血液周而復(fù)始地在機(jī)體內(nèi)流動(dòng)。短期血流動(dòng)力學(xué)支持措施（2）

體外超濾（Extracorporealultrafiltration,UF）治療，是指用機(jī)械裝置從外周或中心靜脈把血液抽出，通過第二個(gè)泵產(chǎn)生的靜水壓對(duì)血漿進(jìn)行過濾，過濾后再輸送回患者靜脈的過程

血液超濾短期血流動(dòng)力學(xué)支持措施（3）Ultrafiltrationversusintravenousdiureticsforpatientshospitalizedforacutedecompensated

heartfailure,UNLOAD

(急性失代償性心力衰竭的超濾與靜脈利尿劑研究)

JAmCollCardiol.200713;49(6):675-83UNLOAD顯示:與靜脈注射利尿劑相比,高容量負(fù)荷