阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(OSAHS)與心律失常-何權瀛 教授

OSAHS與心律失常北京大學人民醫(yī)院何權瀛OSAHS與心律失常之間存在顯著相關性OSAHS患者夜間心率變異性明顯增加OSAHS患者夜間心律失常發(fā)生率增加OSAHS致心律失常的類型緩慢型心律失?？焖傩托穆墒С＞徛托穆墒С８]性心動過緩、竇性停搏、竇房阻滯房室傳導阻滯長QT綜合征OSAHS致心律失常的類型緩慢型心律失?？焖傩托穆墒С？焖傩托穆墒С８]性心動過速各種早搏：房早、室早（單源、多源、二聯(lián)律、三聯(lián)律等）房顫、房撲室上速、室速AmJRespirCritCareMed，2006，173：910–916.SHHSAmJRespirCritCareMed，2006，173：910–916.SHHSAmJRespirCritCareMed，2006，173：910–916.SHHSOSAHS與房顫（AF）Thorax，2005，60：174Circulation.2004;110:364-367.OSAHS患者室性心律失常發(fā)生率57％－74％室性異位搏動與SaO2明顯相關：

SaO2>60%：室早無明顯增加

SaO2<60%：室早頻繁室性異位搏動與睡眠時相的關系：

Shepard發(fā)現(xiàn)REM和NREM室性異位搏動發(fā)生頻率無差別。（Chest，1995，88：335－340.）

國內有報道：無論輕、中、重度OSAHS患者NREM室性心律失常發(fā)生次數(shù)顯著高于REM期。（新醫(yī)學，2000，11：655－657.）OSAHS致心律失常的機制心臟交感、副交感神經功能失衡心血管系統(tǒng)慢性損害（血流動力學改變、胸腔內負壓、心臟結構、電生理）神經內分泌異常微覺醒、低氧血癥對心率變化的影響炎癥反應心臟交感、副交感神經功能失衡OSAHS患者交感及副交感神經活動均增強，而交感神經活動增強占優(yōu)勢。OSAHS患者心率變異(HRV)的頻域指標顯著高于對照組OSAHS患者的ULF、VLF、LF和LF/HF值都顯著高于對照組；OSAHS患者的夜間平均SDNN,夜間平均RMSSD，夜間平均SDNN指數(shù)，夜間SDANN顯著高于非OSAHS患者。（TexHeartInstJ，2004，31(2)：132－136.）OSAHS患者自主神經功能紊亂的可能機制OSAHS患者睡眠時上氣道狹窄、阻塞,反復出現(xiàn)呼吸暫停伴低氧血癥、高碳酸血癥和(或)酸中毒,刺激主動脈、頸動脈體內的化學感受器,影響腦干心血管中樞,從而引起自主神經調節(jié)功能受損。正常呼吸呼吸暫停

正常呼吸心率減慢心率加快，血壓增高迷走神經張力↑交感神經張力↑以副交感神經張力為主轉為交感神經張力為主的過程是OSAHS患者HRV的特有表現(xiàn)。交感神經張力增加室性異位搏動副交感神經興奮增加各種緩慢性心律失常副交感神經興奮轉化為交感神經興奮時，迷走神經抑制惡性心律失常的保護作用減弱，心室顫動閾值降低，易發(fā)生惡性心律失常。胸腔內負壓的作用OSAHS患者睡眠時上氣道狹窄，呼吸暫停時努力對抗上氣道關閉，吸氣時上氣道塌陷,胸腔內負壓顯著增大，刺激心肺感受器,反射性引起迷走神經張力過高，導致多種緩慢性心律失常的發(fā)生。胸腔內負壓增加使回心血量增多，右心房擴張，激發(fā)心房離子通道，特別是肺靜脈口處離子通道電生理特性的變化，導致房顫的發(fā)生。血流動力學影響OSAHS患者睡眠時存在低氧血癥，高碳酸血癥，進而末梢血管收縮、心動過緩、心輸出量降低，組織灌注不足。同時可引起肺動脈痙攣，導致肺動脈高壓。顯著的胸腔內壓降低可導致右房壓降低，使靜脈回流增加，右心室容量增加，心室間隔向左側移位，左室順應性、左室容量、每搏輸出量降低；左室容量負荷增大、左心室順應性降低，致左室舒張末壓上升，結果左房壓、肺毛細血管壓、肺動脈楔嵌壓上升。上述因素均可促使心律失常的發(fā)生心臟結構和功能的改變OSAHS睡眠中引起的長期、慢性低氧性肺血管痙攣可導致永久性的肺動脈高壓、肺心病等并發(fā)癥;OSAHS是高血壓發(fā)生的獨立危險因素：

長期高血壓可導致心肌肥厚、缺血、冠狀動脈硬化、左室肥厚和勞損以及老年心肌退行性改變,心肌纖維化是心律失常形成的病理基礎。對心臟電生理的影響OSAHS的低氧血癥和高碳酸血癥對心肌細胞鈉離子通道、鉀離子通道和鈣離子通道具有確切影響。胸腔內的巨大的壓力變化可引起壓力敏感性離子通道電生理特性的改變,特別是肺靜脈口處離子通道電生理特性的變化成為OSAHS引起房顫可能的電生理機制。神經內分泌異常腎上腺能神經遞質分泌增多RAAS系統(tǒng)激活ET分泌胰島素抵抗以上因素可引起血管收縮、血管壁平滑肌細胞增殖,導致血壓升高、血壓晝夜節(jié)律消失,促使心血管疾病發(fā)生,進一步引發(fā)心律失常。微覺醒對心率變化的影響微覺醒可直接導致夜間交感神經活動增強，且運動微覺醒獨立于AHI與夜間低氧，使白天交感神經系統(tǒng)活動增強。微覺醒直接參與呼吸暫停時心率的變化：

微覺醒持續(xù)<10s，心率呈心動過緩－心動過速交替型；微覺醒持續(xù)>10s，心率雙峰模型更顯著并出現(xiàn)持續(xù)的心率增快。（ClinNeurophysiol,2004,115(11):2442－2451.）夜間血氧降低越明顯，AF復發(fā)率越高Circulation.2003;107:2589-2594.炎癥反應OSAHS患者具有高水平的炎癥狀態(tài),CRP、IL－6的水平顯著高于對照人群。CRP是AF的獨立預測因素,且持續(xù)性AFCRP水平顯著高于陣發(fā)性AF。AF時存在鈣離子超載，引起心房肌細胞凋亡，CRP可作為調理素參與凋亡細胞的清除，心房肌喪失后形成纖維組織，有利于形成折返,引起心律失常。（JExpMed，2000，192：1353）血清淀粉樣物質A是另一種炎癥標記物，在中到重度OSAHS患者血清淀粉樣顯著增加，淀粉樣物質沉積至心房將影響心房肌的收縮和傳導功能。（Circulation,2003,108:1451）治療的選擇CPAP對OSAHS合并心律失?；颊叩闹委煟走x和最有效

起搏治療OSAHS的研究現(xiàn)狀

nCPAP是通過正壓通氣使上氣道內壓提高到超過咽部或下咽部的跨壁壓，使上氣道擴張，保證睡眠時上氣道開放，消除阻塞性呼吸暫停，改善低氧血癥，提高血氧飽和度，恢復自主神經張力平衡，減少或消除心血管并發(fā)癥的發(fā)生，從而減少心律失常的發(fā)生。治療OSAHS患者有利于心律失常的改善CPAP治療能有效減少80%～90%OSAHS患者心律失常的發(fā)生。（AmJCardiol，2000，86：688-692.；Chest，2000，118：591-595.；PacingClinElectrophysiol，2003，26：669-677.）對OSAHS患者進行nCPAP治療可以減少電復律后AF的復發(fā)Circulation.2003;107:2589-2594.夜間房顫伴長RR間期的患者常常會接受永久起搏器治療，如果在置入起搏器前進行PSG，對OSAHS進行積極治療，可能會避免一部分患者安裝起搏器。一個案報道一位69歲合并房顫的重度OSAS患者，經過6個月的CPAP治療后房顫消失。（InternMedJ,2006,36(2):136－137.）Suzuki等對15位OSAHS患者合并頻發(fā)室性早搏(室性早搏>30次/h)的患者給予CPAP治療,發(fā)現(xiàn)CPAP對部分OSAHS的心律失常治療有效。（CircJ,2006,70:1142－1147.）Litvi等報道OSAHS合并緩慢性心律失常的患者在經過CPAP治療后,觀察到OSAHS患者的平均竇性停搏時間縮短以及>2s的長間歇消失。（TerArkh,2006,78(8):41－47）Simantirakis等觀察到CPAP治療23例OSAHS并緩慢性心律失?；颊?周后，14例患者緩慢性心律失常消失，16例患者竇性停搏消失，每例患者緩慢性心律失常的中位數(shù)也由治療前8周的5.5降至0.5，竇性停搏的中位數(shù)由1降至0；治療10個月后沒有記錄到心律失常。（EurheartJ，2004，25：1070-1076.）治療的選擇CPAP對OSAS合并心律失?；颊叩闹委煟走x和最有效。

起搏治療OSAS的研究現(xiàn)狀利用心房超速起搏可顯著減少OSAHS患者的呼吸事件Garrigue等對15名安置起搏器的OSAHS患者進行了心房超速起搏前后呼吸事件的對比，起搏后的低通氣指數(shù)和呼吸暫停指數(shù)都較起搏前有所下降。（NEnglJMed，2002，346(6)：404－412.）利用心房超速起搏可顯著