尿路感染臨床治療策略

尿路感染診斷與治療中國專家共識

（2015版）特殊類型的尿路感染——復(fù)雜性尿路感染——特殊類型尿路感染的治療建議

復(fù)雜性尿路感染中國專家共識

前言尿路感染是臨床常見的感染性疾病，尤其伴有復(fù)雜因素的患者，其尿路感染的發(fā)生率較正常者高12倍。大量抗菌藥物的應(yīng)用也使得尿路感染病原體的分布發(fā)生改變，并誘導(dǎo)耐藥性的產(chǎn)生。本共識制定的目的是對“泌尿系感染診斷治療指南”未盡事宜的補充和細(xì)化。定義和流行病學(xué)臨床評估治療特殊類型的復(fù)雜性尿路感染定義單純性尿路感染:發(fā)生于泌尿系統(tǒng)解剖結(jié)構(gòu)功能正常而又無糖尿病或免疫功能低下等合并癥的患者的尿路感染，短期抗菌藥物治療即可治愈，通常不會對腎臟功能造成影響。

復(fù)雜性尿路感染：伴有獲得感染或者治療失敗風(fēng)險的合并疾病，如泌尿生殖道的結(jié)構(gòu)或功能異常，或其他潛在疾病的尿路感染。診斷標(biāo)準(zhǔn)尿培養(yǎng)陽性以下至少1條合并因素按照伴隨疾病將其分為兩類：尿路感染并發(fā)的因素能通過治療而得以去除的患者，如結(jié)石的去除，留置導(dǎo)管的拔除。尿路感染并發(fā)的因素在治療是不能或者不能完全去除的患者，如永久性留置導(dǎo)管，治療后結(jié)石殘留或神經(jīng)源性膀胱。流行病學(xué)特點抗菌藥物耐藥經(jīng)驗性治療或不規(guī)范的抗菌藥物治療細(xì)菌譜的特點大腸埃希菌感染比例降低，而產(chǎn)超廣譜B內(nèi)酰胺酶

(ESBLs)菌株比例升高

腸球菌感染比例升高定義和流行病學(xué)臨床評估

臨床癥狀

尿培養(yǎng)

影像學(xué)檢查治療特殊類型的復(fù)雜性尿路感染臨床癥狀復(fù)雜性尿路感染可伴或不伴有臨床癥狀（如尿急、尿頻、尿痛、排尿困難、腰背部疼痛、肋脊角壓痛、恥骨上疼痛和發(fā)熱）常伴發(fā)疾病，如糖尿病(10%)和腎功能衰竭。后遺癥較多，最嚴(yán)重和致命的情況一是尿膿毒癥，二是腎功能衰竭。清潔中段尿培養(yǎng)菌落計數(shù)女性>105cfu/ml男性>104cfu/ml導(dǎo)尿留取的尿標(biāo)本>104cfu/ml尿培養(yǎng)超聲腹部平片尿路造影泌尿系CT影像學(xué)檢查定義和流行病學(xué)臨床評估治療抗菌藥物治療外科手術(shù)治療

特殊類型的復(fù)雜性尿路感染抗菌藥物治療根據(jù)尿培養(yǎng)和藥敏試驗結(jié)果選擇敏感抗菌藥物?？咕幬锏慕?jīng)驗治療需要了解當(dāng)?shù)氐牟≡V和耐藥情況，并對基礎(chǔ)泌尿系統(tǒng)疾病的嚴(yán)重程度進(jìn)行評估(包括對腎功能的評估)。經(jīng)驗性治療需根據(jù)臨床反應(yīng)和尿培養(yǎng)結(jié)果及時進(jìn)行修正。輕中度患者或初始經(jīng)驗治療氟喹諾酮類：近期未用過氟喹諾酮類可選擇左氧氟沙星(500mg靜脈或口服，qd)或環(huán)丙沙星(200mg靜滴，q12h)頭孢菌素(2代或3a代)磷霉素氨丁三醇：(3g，口服隔日1次)對復(fù)雜性尿路感染的大腸埃希菌、糞腸球菌、肺炎克雷伯菌等均有很好的抗菌活性，可用于非發(fā)熱性尿路感染的經(jīng)驗性治療。重癥患者或初始經(jīng)驗性治療失敗患者氟喹諾酮類：如果未被用于初始治療。脲基青霉素+β內(nèi)酰胺酶抑制劑:哌拉西林／他唑巴坦(3.375-4.5g，靜滴，q6h)頭孢菌素(3b代)：頭孢他啶(2g，靜滴，q8h)和頭孢吡肟(2g，靜滴，q6h)碳青霉烯類：如亞胺培南、美羅培南、帕尼培南及比阿培南．亞胺培南(0.5g，靜滴，q6h或1g，靜滴，q8h)，美羅培南(0．5～1．0g，靜脈滴注，每8小時1次。如果患者病情嚴(yán)重且尿培養(yǎng)提示革蘭陽性球菌，應(yīng)經(jīng)驗性選擇萬古霉素(1g，q12h)，但應(yīng)檢測血藥濃度，腎功能不全者根據(jù)肌酐清除率調(diào)整劑量一旦培養(yǎng)結(jié)果及藥敏結(jié)果回報，應(yīng)盡可能改為窄譜敏感抗菌藥物。療程：治療至體溫正?；蚝喜Y情況(如尿路導(dǎo)管或結(jié)石)清除后3-5d復(fù)雜性尿路感染一般推薦治療7-14天，療程與潛在疾病的治療密切相關(guān)。伴有下尿路癥狀的患者治療時間通常為7天，有上尿路癥狀或膿毒癥患者通常為14天。根據(jù)臨床情況，療程有時需延長至2l天。對于長期留置導(dǎo)尿管或尿路支架管的患者，應(yīng)盡量縮短治療時間，以避免細(xì)菌耐藥。對于復(fù)雜性UTI患者不推薦預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物防止尿路感染復(fù)發(fā)。外科手術(shù)治療積極手術(shù)治療引起或加重尿路感染的尿路梗阻性疾?。ńY(jié)石、腫瘤、狹窄、先天性畸形或神經(jīng)源性膀胱等。在施行手術(shù)前要控制好感染以免手術(shù)時繼發(fā)尿源性膿毒血癥。定義和流行病學(xué)臨床評估治療特殊類型的復(fù)雜性尿路感染

合并尿路結(jié)石的復(fù)雜性尿路感染尿路結(jié)石相關(guān)手術(shù)的術(shù)后發(fā)熱和尿膿毒血癥尿路導(dǎo)管相關(guān)的尿路感染（一）合并尿路結(jié)石的復(fù)雜性尿路感染結(jié)石合并感染：通常為代謝性結(jié)石(含鈣結(jié)石或非含鈣結(jié)石)同時合并細(xì)菌侵襲出現(xiàn)尿路感染。感染性結(jié)石：尿路感染引起的尿路結(jié)石，感染通常由產(chǎn)尿素酶的革蘭陰性菌引起。感染性結(jié)石通常包含鳥糞石和/碳酸磷灰石和/或尿酸銨。

感染性結(jié)石的形成與產(chǎn)尿素酶的細(xì)菌(主要是變形桿菌、雷氏普羅威登斯菌和摩氏摩根菌，尿路感染常見的大腸埃希菌、腸球菌屬和銅綠假單胞菌極少產(chǎn)尿素酶)水解尿素有關(guān)，尿素酶將尿素分解為二氧化碳和氨，升高尿液pH值，促進(jìn)了磷酸鎂銨和碳酸磷灰石的形成。尿路結(jié)石合并感染的診斷癥狀：單純型：膿尿、尿急、尿頻、腰痛、發(fā)熱

嚴(yán)重型：梗阻性急性腎盂腎炎、尿源性膿毒血癥體征：脊角壓痛、恥骨上疼痛實驗室：尿常規(guī)：中白細(xì)胞對于判斷泌尿系結(jié)石合并感染的作用有限

；尿pH值意義更大，尿pH值為6.8時碳酸磷灰石開始結(jié)晶，尿pH>7.2時磷酸鎂銨結(jié)石開始沉積尿培養(yǎng)血培養(yǎng)炎性指標(biāo)影像學(xué)檢查尿路結(jié)石合并感染的治療感染和梗阻性尿石癥需要即刻的腎臟集合系統(tǒng)減壓（逆行輸尿管插管、經(jīng)皮腎造瘺）收集引流尿液重新進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)和抗菌藥物藥敏分析，并依據(jù)藥敏試驗結(jié)果和患者的療效反應(yīng)重新評估抗菌藥物的應(yīng)用。抗菌藥物治療：在進(jìn)行減壓后立即開始抗菌藥物治療，經(jīng)驗性治療應(yīng)選擇廣譜抗菌藥物．目標(biāo)治療應(yīng)根據(jù)培養(yǎng)及藥敏試驗結(jié)果。

感染性結(jié)石的治療應(yīng)用內(nèi)鏡手術(shù)或體外沖擊波碎石清除所有結(jié)石并做結(jié)石成分分析。抗菌藥物治療：外科干預(yù)前后均應(yīng)進(jìn)行抗菌藥物治療。

術(shù)前需要依據(jù)藥敏結(jié)果進(jìn)行目標(biāo)性抗菌藥物治療，但療程沒有確定（1-3d到1-2周），

術(shù)中廣譜抗菌藥物治療

術(shù)后1-2年低劑量預(yù)防性或抑制性抗藥物治療預(yù)防措施：每天至少2L的液體攝入

乙酰氧肟酸等尿素酶抑制劑

溶腎石酸素溶石甲硫氨酸200-500mg，1—3次/d氯化銨1g，2-3次/d。（二）尿路結(jié)石相關(guān)手術(shù)的尿膿毒血癥尿路感染伴發(fā)SIRS即可診斷通常發(fā)生在結(jié)石相關(guān)手術(shù)術(shù)后6h之內(nèi)術(shù)前尿培養(yǎng)出的各種細(xì)菌均可能為引起術(shù)后發(fā)熱和膿毒血癥的致病菌。（常見的有大腸埃希菌、變形桿菌、克雷伯菌屬、假單胞菌屬和腸球菌屬等）不論結(jié)石成分如何，感染來源皆為結(jié)石本身。在進(jìn)行手術(shù)操作時，感染性結(jié)石和非感染性結(jié)石內(nèi)高水平的細(xì)菌內(nèi)毒素(脂多糖類)被釋放入循環(huán)系統(tǒng)．觸發(fā)系統(tǒng)炎癥應(yīng)答反應(yīng)，這一過程被尿路存在的梗阻性疾病放大。危險因素患者狀況：糖尿病、低齡、女性和截癱。尿路解剖異常：神經(jīng)源性膀胱及尿流改道。結(jié)石特征：腎盂腎盞擴(kuò)張和結(jié)石負(fù)荷較大增加了腎盂尿和結(jié)石內(nèi)存在大量細(xì)菌的可能。術(shù)前：既往同側(cè)的經(jīng)皮腎鏡碎石手術(shù)史、存在腎盂腎盞梗阻擴(kuò)張、術(shù)前有腎造瘺管。術(shù)中：包括腎盂尿培養(yǎng)陽性、結(jié)石培養(yǎng)陽性、多次腎穿刺

術(shù)前應(yīng)用抗菌藥物的指征具有感染高危因素、術(shù)前尿培養(yǎng)陽性、結(jié)石負(fù)荷較大、積水梗阻明顯者。術(shù)前抗菌藥物療程（1-3d至1-2周），抗菌藥物的選擇參照藥敏試驗結(jié)果，尿培養(yǎng)陰性者選用廣譜抗菌藥物。需要注意，即使術(shù)前應(yīng)用了抗菌藥物并且尿液培養(yǎng)無細(xì)菌生長。術(shù)后仍有發(fā)生尿膿毒血癥的可能。術(shù)后的早期預(yù)警術(shù)后2h血常規(guī)白細(xì)胞的下降是尿膿毒血癥的早期預(yù)警因子。（文獻(xiàn)報道尿路結(jié)石術(shù)后2h血白細(xì)胞降至2．85×109／L時，出現(xiàn)尿源性感染中毒性休克的敏感性為95.9%，特異性為92.7%）可以通過監(jiān)測血白細(xì)胞變化來早期發(fā)現(xiàn)并進(jìn)行積極地早期治。治療依據(jù)相關(guān)指南，進(jìn)行病因治療、支持療法和相應(yīng)的輔助治療，需要和重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)生配合共同進(jìn)行治療。(三)尿路導(dǎo)管相關(guān)的尿路感染在泌尿外科及手術(shù)后的患者中．40%的醫(yī)院感染發(fā)生在泌尿系統(tǒng)，其中80%與留置導(dǎo)尿管有關(guān)。大多數(shù)短期置管相關(guān)菌尿由單一病菌引起．15%可能是多病菌引起，表現(xiàn)為院內(nèi)流行菌株或社區(qū)環(huán)境菌株。長期帶管的患者每月尿培養(yǎng)顯示菌株經(jīng)常變換，無論是否應(yīng)用抗菌藥物。導(dǎo)管相關(guān)的尿路感染的診斷超過90%的院內(nèi)導(dǎo)尿管相關(guān)感染菌尿是無癥狀的，無法通過癥狀確定感染情況。菌尿和膿尿的水平及發(fā)展趨勢不能預(yù)測是否將發(fā)展為有癥狀的尿路感染，因此無需對無癥狀的置管患者常規(guī)進(jìn)行尿液分析及尿培養(yǎng)檢查。常見的癥狀是發(fā)熱．其次為上尿路感染或男性生殖系感染(如附睪炎)的癥狀。長期帶管的患者往往情況較為復(fù)雜．出現(xiàn)發(fā)熱反應(yīng)，其原因不一定來于泌尿系，應(yīng)結(jié)合其他指標(biāo)進(jìn)行綜合判定，需進(jìn)行尿培養(yǎng)和血培養(yǎng)。導(dǎo)管相關(guān)的尿路感染的治療大多數(shù)無癥狀者不推薦使用抗菌藥物。以下情況下推薦根據(jù)具體情況應(yīng)用適當(dāng)抗菌藥物：特別有毒力的微生物造成的院內(nèi)感染，作為控制性治療方案的一部分；具有出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)感染風(fēng)險的患者（如粒細(xì)胞減少癥、免疫抑制等）；泌尿系手術(shù)的患者；

患者由引起高菌血癥發(fā)生率的菌株感染，例如粘質(zhì)沙雷氏菌；導(dǎo)管相關(guān)的尿路感染的治療有癥狀感染的治療關(guān)于導(dǎo)管的處理：推薦在取尿樣培養(yǎng)前及應(yīng)用抗菌藥物治療前更換留置時間超過7天的導(dǎo)管。導(dǎo)管的移除推薦作為治療的一部分。如有必要繼續(xù)應(yīng)用導(dǎo)管引流，可更換新導(dǎo)管或采用其他方式，如陰莖套引流、恥骨上引流等。關(guān)于抗菌藥物的應(yīng)用：通常治療5-7天是足夠的，癥狀較重的患者通常治療需要10-14天。不推薦長期無根據(jù)使用抗菌藥物治療。導(dǎo)管相關(guān)的尿路感染的預(yù)防推薦采用封閉引流系統(tǒng)。嚴(yán)格執(zhí)行導(dǎo)管引流的適應(yīng)證和拔除指征，盡量減少不必要的插管和不適當(dāng)?shù)拈L期留管。如果因病情原因?qū)蚬懿荒芤瞥?，除定期更換導(dǎo)管外，推薦恥骨上引流（男性）和間歇導(dǎo)尿。導(dǎo)管材質(zhì)的選擇

導(dǎo)管相關(guān)的尿路感染當(dāng)患者發(fā)熱，不能排除來源于泌尿道的有癥狀感染時，應(yīng)更換導(dǎo)管并進(jìn)行尿培養(yǎng)等相關(guān)檢查。不推薦對導(dǎo)尿管、尿道或集尿袋應(yīng)用抗菌藥物。對于長期留管的患者不推薦進(jìn)行膀胱沖洗。留置尿管10年及以上者應(yīng)行膀胱癌篩查。特殊類型的尿路感染特殊型尿路感染的治療建議

特殊類型的尿路感染

無癥狀菌尿反復(fù)發(fā)作性尿路感染泌尿生殖系真菌感染定義診斷標(biāo)準(zhǔn)無癥狀菌尿又稱無癥狀尿路感染，即尿標(biāo)本中分離出一定量的細(xì)菌，而患者無任何尿路感染的癥狀或體征。性別標(biāo)本菌落計數(shù)（CFU／ml）女性或留置尿路導(dǎo)管≥105男性清潔尿≥103

男性或女性導(dǎo)尿標(biāo)本≥102患病率健康的絕經(jīng)前女性1．0％～5．0％妊娠期女性

1．9％～9．5％絕經(jīng)后女性(50～70歲)2．8％～8．6％糖尿病人群

女性9．0％～27．0％，男性0．7％～1．0％社區(qū)老人

女性>15．0％．男性為3．6％～19．0％長期護(hù)理老人

女性25．0％～50．0％，男性15．0％～40．0％脊髓損傷（間斷導(dǎo)尿管導(dǎo)尿

）23．0％～89．0％括約肌切開術(shù)

57．0％血液透析

28．0％短期留置導(dǎo)尿管

9．0％～23．0％長期留置導(dǎo)尿管

100．0％無癥狀菌尿和膿尿的關(guān)系無癥狀菌尿患者同時伴發(fā)膿尿的發(fā)生率

年輕女性30％

留置尿路導(dǎo)管100％膿尿不是應(yīng)用抗菌藥物的指征

無癥狀菌尿治療

不需要篩查和治療的情況需要篩查和治療的情況絕經(jīng)前、未孕女性糖尿病女性老年人脊髓損傷的患者留置導(dǎo)尿管的病人兒童需要泌尿道手術(shù)操作的患者妊娠期女性反復(fù)發(fā)作性尿路感染

(recurrenturinarytractin—fections，RUTI)

尿路感染6個月內(nèi)發(fā)作≥2次，或1年內(nèi)發(fā)作≥3次RUTIs也常見尿路解剖和功能正常的健康成年女性約27％的泌尿系感染患者可在6個月之內(nèi)發(fā)生再次泌尿系感染6個月內(nèi)3％的患者感染可超過3次反復(fù)發(fā)作性尿路感染分類細(xì)菌持續(xù)存在：由同一種細(xì)菌引起．并且在較短的期間內(nèi)再次復(fù)發(fā)，患者在使用敏感性抗菌藥物治療2周后，尿中仍可培養(yǎng)出同種細(xì)菌。這種情況常見于合并泌尿系統(tǒng)解剖或功能異常．屬于復(fù)雜性尿路感染。再感染：是指患者由不同種類的微生物引起的再次感染?；颊邔儆诜菑?fù)雜性尿路感染，感染的原因是自身抵抗力低下出現(xiàn)的新的感染而不是首次感染治療的失敗反復(fù)發(fā)作性尿路感染診斷發(fā)病的次數(shù)發(fā)作時的癥狀、體征和實驗室檢查均與一般尿路感染類似。影像學(xué)檢查主要包括腹部x線平片、靜脈尿路造影、膀胱尿道造影、泌尿系B超、CT、MRI等。女性患者要行婦科檢查，排除婦科畸形及婦科生殖道感染等疾病。反復(fù)發(fā)作性尿路感染分類治療如果是細(xì)菌持續(xù)存在，則患者多為復(fù)雜性尿路感染，參照復(fù)雜性尿路感染治療原則，采取外科手術(shù)方式去除或治療感染灶并給予相應(yīng)的抗菌藥物治療再感染患者，通常尿路解剖和功能是正常的，治療主要分為以下兩個方面。急性發(fā)作期的治療：同急性非復(fù)雜性膀胱炎的抗菌藥物短程療法。發(fā)作間期的預(yù)防：①行為治療，包括多飲水、性生活后排尿、排便后從前向后擦肛門等；②使用OM一89(Uro．Vaxom@)疫苗(大腸埃希菌溶解物)治療可以明顯減少疾病反復(fù)發(fā)作，但國內(nèi)目前尚無此藥物；③植物藥預(yù)防，主要指通過口服蔓越莓制品減少尿路感染復(fù)發(fā)，療效有爭議；④低劑量、長療程抗菌藥物治療：在急性發(fā)作治療后1～2周，尿培養(yǎng)陰性后可以開始此抗菌藥物預(yù)防療法。持續(xù)預(yù)防性使用抗菌藥物、性交后2h內(nèi)單次使用抗菌藥物可預(yù)防尿路感染的反復(fù)發(fā)作。用藥方案包括：甲氧芐移磺胺甲惡唑(TMP／SMX)40～200mg口服，24小時或48小時1次．甲氧芐氨嘧啶100mg口服，每24小時2次頭孢氨芐125～250mg口服，每日1次頭孢克洛250mg口服，每24小時1次呋喃妥因50～100mg口服，每24小時1次磷霉素氨丁三醇3g口服，每10天1次，以上所有藥物療程為長期服用3～6個月。另一種方案是性生活后單次服用，TMP／SMX40～200mgVI服環(huán)丙沙星125mg口服頭孢氨芐250mgVI服諾氟沙星200mg口服氧氟沙星100mg口服呋喃妥因50～0～100mg口服或磷霉素氨丁三醇3g口服泌尿生殖系真菌感染

念珠菌屬是原發(fā)性累及泌尿生殖道最常見的真菌，其中白色念珠菌是最常見的醫(yī)院內(nèi)真菌尿路感染病原體。危險因素和誘因糖尿病、腎移植、高齡、尿路有創(chuàng)操作、女性性生活、伴隨細(xì)菌尿、長期住院、先天性尿路畸形或結(jié)構(gòu)異常、住ICU病房、廣譜抗菌藥物的使用、尿路內(nèi)置導(dǎo)管、膀胱功能障礙、尿路梗阻性疾病、腎結(jié)石等臨床評估膀胱和前列腺真菌感染多無癥狀，僅4％的患者會出現(xiàn)尿頻、排尿困難、血尿等癥狀，膀胱鏡檢查可發(fā)現(xiàn)膀胱壁白色斑片、黏膜水腫和紅色斑點等；腎臟是念珠菌血癥侵犯的主要靶器官。腎臟念珠菌感染表現(xiàn)為腎盂腎炎的癥狀，有腰部疼痛和發(fā)熱，并可能產(chǎn)生輸尿管梗阻，形