慢性腎衰竭門診報(bào)銷申請(qǐng)書怎么寫_第1頁
慢性腎衰竭門診報(bào)銷申請(qǐng)書怎么寫_第2頁
慢性腎衰竭門診報(bào)銷申請(qǐng)書怎么寫_第3頁
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文檔簡介

慢性腎衰竭門診報(bào)銷申請(qǐng)書怎么寫【慢性腎衰竭門診報(bào)銷申請(qǐng)書】第一條申請(qǐng)事項(xiàng)概述a.申請(qǐng)人基本信息①申請(qǐng)人姓名:_______________________②性別:_______________________③年齡:_______________________④身份證號(hào)碼:_______________________⑤聯(lián)系電話:_______________________b.疾病情況說明①疾病名稱:慢性腎衰竭②診斷時(shí)間:_______________________③就診醫(yī)院:_______________________④就診科室:_______________________c.報(bào)銷需求①報(bào)銷金額:_______________________②報(bào)銷項(xiàng)目:_______________________③報(bào)銷依據(jù):_______________________第二條門診報(bào)銷流程a.提交材料①申請(qǐng)人身份證復(fù)印件②醫(yī)院診斷證明③門診病歷④費(fèi)用清單⑤其他相關(guān)證明材料b.審核程序①甲方收到申請(qǐng)材料后,進(jìn)行初步審核②乙方對(duì)申請(qǐng)材料進(jìn)行詳細(xì)審核③甲方與乙方共同確認(rèn)報(bào)銷金額及項(xiàng)目c.支付方式①甲方將報(bào)銷款項(xiàng)支付至乙方指定賬戶②乙方收到款項(xiàng)后,出具收款憑證第三條保密條款a.雙方對(duì)本申請(qǐng)書及所涉及的所有信息負(fù)有保密義務(wù)b.未經(jīng)對(duì)方同意,不得向任何第三方泄露相關(guān)信息c.違反保密義務(wù)的,應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任第四條爭議解決a.雙方在履行本申請(qǐng)書過程中發(fā)生的爭議,應(yīng)友好協(xié)商解決b.協(xié)商不成的,可向_______________________申請(qǐng)仲裁c.仲裁裁決為終局裁決,對(duì)雙方均有約束力第五條其他約定a.本申請(qǐng)書一式兩份,甲乙雙方各執(zhí)一份b.本申請(qǐng)書自雙方簽字之日起生效c.本申請(qǐng)書未盡事宜,可由雙方另行協(xié)商解決甲方(蓋章):__________乙方(蓋章):__________簽訂日期:_______

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