保全行政復議申請書

保全行政復議申請書編號：________________保全行政復議申請書第一條申請人信息a.申請人名稱：________________b.申請人地址：________________c.申請人聯(lián)系人：________________d.申請人聯(lián)系電話：________________第二條被申請人信息a.被申請人名稱：________________b.被申請人地址：________________c.被申請人聯(lián)系人：________________d.被申請人聯(lián)系電話：________________第三條事由及請求a.事由概述：________________①____________________②____________________③____________________④____________________c.申請人請求：①____________________②____________________③____________________④____________________第四條證據(jù)材料a.申請人提供的證據(jù)材料清單：①____________________②____________________③____________________④____________________⑤____________________⑥____________________⑦____________________⑧____________________b.申請人提供的證據(jù)材料內(nèi)容①____________________②____________________③____________________④____________________⑤____________________⑥____________________⑦____________________⑧____________________第五條保全措施a.申請人請求采取的保全措施：①____________________②____________________③____________________④____________________b.申請人認為采取保全措施的必要性：①____________________②____________________③____________________④____________________第六條期限要求a.申請人要求行政復議的期限：①____________________②____________________③____________________④____________________b.申請人認為期限合理的理由：①____________________②____________________③____________________④____________________第七條保密條款a.本申請書涉及的信息，包括但不限于申請人、被申請人的信息，以及申請事項的具體內(nèi)容，均為敏感信息。b.雙方對本申請書涉及的信息負有保密義務，未經(jīng)對方同意，不得向任何第三方泄露。c.違反保密義務的，應承擔相應的法律責任。第八條其他a.本申請書一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份。b.本申請書自雙方簽字之日