危重癥病人護理管理呂琴琴6-18

危重癥病人的護理管理演講者科室：ICU演講者姓名：呂琴琴

案例患者徐茜、女性，29歲，已婚，因“車禍致全身多處疼痛、活動受限2小時，于2015-04-19入院。入院診斷1.骨盆多發(fā)性骨折

2.左股骨中上段骨折

3.右鎖骨骨折

4.L1-4椎體右側(cè)橫突骨折5.L4椎體壓縮性骨折6.左踝關(guān)節(jié)骨折伴脫位，7.全身多處皮膚軟組織挫傷8.雙側(cè)肺挫傷？案例護理查體生命體征示

P145次/分T36.0℃R25次/分

Bp84/54mmHg

氧飽和度98%

患者入時神志清，輕度煩躁，多次主訴口渴，疼痛。觀右肩部腫脹明顯，皮下青紫淤血明顯，雙肺呼吸音弱，左大腿腫脹明顯，皮下無青紫及淤血，右踝腫脹，足背動脈搏動減弱，左足各趾末梢血運好，感覺無減退，腰背部可見一長約12*6cm皮膚擦傷區(qū)域，表面滲血滲液明顯，患者月經(jīng)第一天。19日輸紅細胞懸液8單位，血漿400ml，治療休克，快速補充血容量，晶膠體交替補液8995ml，尿量約2230ml。20日血常規(guī)示Hb78g/L，紅細胞2.16，生化全套示:總蛋白42g/L，白蛋白10.31g/L；主要內(nèi)容危重癥病人的定義、分類危重癥共同特征危重癥病人常見的護理診斷危重癥病人的基礎(chǔ)護理措施危重癥病人效果評價危重癥病人的定義和分類定義病情危重，隨時都有可能發(fā)生生命危險的病人。分類年老體弱型神志不清型高熱譫妄型休克型危重病人的共同特征病情重，身體虛弱病情變化快，幾分鐘內(nèi)可發(fā)生死亡多有不同程度的意識障礙一般都有生命體征的變化多有食欲不振或不能進食如何早期識別危重癥病人皮膚色澤：反應(yīng)皮膚灌注蒼白：全身性-貧血局部性-末梢毛細血管痙攣或充盈不足發(fā)紅：生理-飲酒病理-發(fā)熱，CO中毒紫紺：法洛四聯(lián)癥黃染：肝膽疾病，溶血性黃疸色素沉著：生理-老年斑病理-肝硬化色素脫失：白癜風(fēng)，白化病等如何早期識別危重癥病人貧血黃疸如何早期識別危重癥病人皮疹（斑疹丘疹玫瑰疹蕁麻疹）皮下出血（瘀點紫癜瘀斑血腫）蜘蛛痣肝掌（慢性肝炎、肝硬化）水腫：是皮下組織的細胞或組織間隙體液潴留過多所致皮下結(jié)節(jié)：風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎皮膚出汗（出汗過多盜汗冷汗）皮膚彈性：慢性消耗性疾病及重度脫水如何早期識別危重癥病人一；病人的一般情況神志：反應(yīng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)灌注瞳孔的變化意識狀態(tài)（嗜睡意識模糊昏睡昏迷）GCS評分輕度13-14分中度9-12分重度3-8分如何早期識別危重癥病人尿量：反應(yīng)腎臟的灌注嘔吐物與排泄物引流量;性狀、顏色二：生命體征T:（過高，過低）低體溫凝血功能障礙酸中毒）死亡三聯(lián)征P:對心排出量的影響B(tài)P:收縮壓：保證機體的血供如何早期識別危重癥病人舒張壓;維持冠狀動脈灌注壓平均動脈壓：與心排出量和體循環(huán)阻力有關(guān)R:呼吸頻率的增快或減慢，均提示發(fā)生呼吸功能障礙，呼吸急促是病情危重的獨立指標，是反映肺、全身及代謝異常三：病人的主訴四;常見的化驗結(jié)果血常規(guī)生化常規(guī)生化危重癥病人常見的護理診斷有誤吸的危險--與意識障礙、咳嗽及吞咽反射減弱消失等有關(guān)危重癥病人常見的護理診斷有皮膚完整性受損的危險--與長期臥床、營養(yǎng)不良、意識障礙有關(guān)營養(yǎng)失調(diào)低于機體需要量--與機體代謝增強、攝入量減少有關(guān)自理缺陷--與病人體力及耐力下降、意識障礙等有關(guān)有受傷的危險--與意識障礙有關(guān)危重病人常見的護理診斷尿潴留--與膀胱肌無力，環(huán)境的改變有關(guān)完全性尿失禁--與意識障礙有關(guān)便秘--與攝入量減少、不活動有關(guān)排便失禁--與意識障礙、直腸括約肌失控等有關(guān)焦慮--與面臨疾病的威脅有關(guān)最基本的首要處理措施體位：根據(jù)病情選擇合適的臥位開放氣道：保持呼吸道通暢有效吸氧：鼻導(dǎo)管或者面罩建立靜脈通路：必須保持在位通暢糾正水電解質(zhì)酸堿平衡：重癥病人的基礎(chǔ)護理高熱的護理物理降溫(冰袋，冰帽，溫水擦浴，酒精擦?。┙刹潦眯厍皡^(qū)，腹部。后頸，足心藥物降溫加強病情觀察：每4小時測體溫一次，實行降溫措施后30分鐘測體溫一次，注意觀察出入量。注意補充營養(yǎng)及水分壓瘡的護理壓瘡主要以預(yù)防為主睡氣墊床，每天溫水擦浴，保持全身皮膚清潔干燥每2小時翻身，拍背一次。用50%的酒精按摩受壓的部位及骨隆突處。治療及護理一期（淤血紅潤期）：增加翻身次數(shù)，保持局部的清潔干燥二期（炎性侵潤期）勤換敷料，保持無菌濕潤，促進肉芽組織的生長加速愈合。三期（潰瘍期）清除壞死組織，干燥傷口，進行綜合治療。危重癥病人的基礎(chǔ)護理加強口腔護理及尿道護理病情允許時:早期拔出尿管是預(yù)防尿路感染最有效的方法其他的護理預(yù)防關(guān)節(jié)僵硬，靜脈血栓的形成防止肌肉萎縮，加強功能鍛煉卻保病人的安全，防止墜床，跌倒，對于躁動的病人必要時應(yīng)用約束帶，遵醫(yī)囑進行鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物治療管道的護理氣管插管的護理隨時檢查氣管導(dǎo)管的深度，防滑脫管道的護理頭部稍后仰，以減輕導(dǎo)管對咽喉部的壓迫1~2小時轉(zhuǎn)動變換頭部，避免體表壓傷及導(dǎo)管對咽喉的壓迫導(dǎo)管固定牢靠，避免隨呼吸運動使導(dǎo)管上下滑動而損傷氣管粘膜選擇適當?shù)难缐|，避免病人將導(dǎo)管咬扁保持導(dǎo)管通暢，及時吸出導(dǎo)管，口腔及鼻腔的分泌物管道的護理若氣道阻力大或?qū)Ч苓^細時，可把留在口腔的導(dǎo)管剪除經(jīng)口氣管插管留置3-7天，經(jīng)鼻7-14天，最多可達2個月拔管后注意觀察病人有無咽炎，喉痙攣發(fā)生，及時給予吸氧，防止低氧血癥的發(fā)生。管道護理無菌操作：防止感染后導(dǎo)致敗血癥加壓袋應(yīng)保持壓力在200-300mmHg，壓力過低會導(dǎo)致動脈置管內(nèi)回血，長時間的回血會導(dǎo)致置管堵塞。動脈置管最長留置7天，生命體征平穩(wěn)后及早拔出動脈置管保持肝素液持續(xù)加壓沖洗：防止血栓形成危重癥病人護理效果評價以生物-心里-社會現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式，通過以病人為中心的整體護理是患者病情逐漸好轉(zhuǎn)，減少或盡